¿¿CCÓÓMO DEBEMOS VALORAR EL MO DEBEMOS VALORAR EL CRECIMIENTO SALUDABLE DEL CRECIMIENTO SALUDABLE DEL
LACTANTE?LACTANTE?MarMaríía Josa Joséé LozanoLozano
Pediatra Pediatra ComitComitéé de Lactancia Materna de la AEPde Lactancia Materna de la AEP
Universidad de Cantabria Universidad de Cantabria
CRECIMIENTO DEL LACTANTE
Tema de gran interés entre pediatras, nutricionistas e investigadores y personal de salud
Importante velocidad de crecimiento
Periodo crítico por el importante crecimiento cerebral
Repercusión de la nutrición del lactante y niño pequeño en lasalud del adulto
CRECIMIENTO DEL LACTANTE
•• PATRONES DE REFERENCIA DE CRECIMIENTOPATRONES DE REFERENCIA DE CRECIMIENTOInstrumentos valiososInstrumentos valiososSu idoneidad Su idoneidad depende de las gráficas utilizadasPuede ser erróneo si no refleja el crecimiento fisiológico de los lactantes
OMS, 1995
CRECIMIENTO DEL LACTANTE
NUEVO PATRON DE CRECIMIENTO DE LA OMS
¿Por qué? Justificación
¿Cómo? Metodología y resultados
¿Para quién? Aplicación
Conclusiones
Justificación de un Nuevo Patrón de Crecimiento
¿POR QUÉ?
OMS 1994
El crecimiento de los lactantes amamantados presentaba una desviación negativa con respecto al patrón NCHS/WHO
Puntaciones Z de los lactantes sanos amamantados comparados con la referencia NCHS/OMS
línea horizontal en Z = 0.0). ▲talla para la edad; ● peso para la edad; ■ peso para la talla.
Grupo trabajo sobre el crecimiento infantil
Incongruencia entre los beneficios de la lactancia materna y las desviaciones
negativas de crecimiento de
lactantes amamantados y sanos respecto a los patrones de
referencia
WHO Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth, 1994, 1995
Dudar sobre la capacidad de las mujeres de producir leche suficienteRecomendar la introducción precoz de suplementos y alimentos complementariosCese de la lactancia materna con posibles efectos devastadores para la salud del lactante
El crecimiento de los lactantes amamantados presentaba una desviación negativa con respecto al patrón NCHS/WHO
GRUPO DE TRABAJO DE LA OMS
Riesgo de un destete
inapropiado
Las características del crecimiento de los lactantes sanos amamantados no se ajusta a las gráficas hasta ahora utilizadas en las revisiones
del niño sano
1991 – 1993 Grupo de trabajo de la OMS sobre el Crecimiento del Lactante
Justificación para la elaboración de un nuevo patrón de crecimiento
Sus deficiencias pueden conducir a tomar decisiones
erróneas en el manejo nutricional
CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADOGrupo trabajo sobre el crecimiento infantil
Conclusiones
La evidencia científica sobrelas ventajas de la lactancia
materna y el crecimiento “deficiente” plantea una
incongruencia
¿ Las referencias de crecimiento actuales reflejan
adecuadamente el crecimiento fisiológico de los lactantes?
Características de la referencia NCHS para menores de 2 años
• Datos longitudinales de hace más de 30 años
• Alimentados fundamentalmente con fórmulas
• Mediciones realizadas cada 3 meses• No incluyó composición corporal• Método analítico inadecuado
CONCLUSIONES
El patrón NCHS/WHO no refleja adecuadamente el crecimiento fisiológico de los lactantesSus deficiencias pueden conducir a tomar decisiones erróneas en el manejo nutricional
Necesidad de nuevas Necesidad de nuevas referencias con sujetos de referencias con sujetos de varios pavarios paííses y con prses y con práácticas cticas de salud recomendablesde salud recomendables
WHO 2004, 2005
CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADOESTUDIOS EN OTROS PAISES
LosLos lactantes sanos lactantes sanos amamantados descienden amamantados descienden por debajo de la media a la por debajo de la media a la edad de 4edad de 4-- 6 meses y 6 meses y permanecen con pesos permanecen con pesos inferiores a los alimentados inferiores a los alimentados con sucedcon sucedááneos hasta los neos hasta los 18 meses18 meses
Dewey et al. Estudio Darling, 1992Kramer et Pediatrics 2002Cole et al Acta Paediatr 2002De Onis et al Acta Paediatr 2003
Divergencia entre patrDivergencia entre patróón n de crecimiento de de crecimiento de lactantes sanos lactantes sanos amamantados y los amamantados y los patrones nacionales de patrones nacionales de crecimiento basados en crecimiento basados en niniñños alimentados con os alimentados con ffóórmulas industrialesrmulas industriales
Dewey et al. Estudio Darling, 1992
CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADOESTUDIOS EN OTROS PAISES
EURO- GROWTH
•• Menos del 20% de los niMenos del 20% de los niñños os fueron amamantadosfueron amamantados
•• LosLos lactantes amamantados lactantes amamantados tienen mayor peso durante tienen mayor peso durante los primeros tres meses y los primeros tres meses y
crecen mcrecen máás lentamente entre s lentamente entre los 6 y 12 meses los 6 y 12 meses
Haschke et al et al. Euro-Growth Study. JPGN 2000
Nuevo Patrón de Crecimiento
¿CÓMO?
MetodologíaResultados
OMS 1994
Nuevo Patrón de CrecimientoObjetivo
Elaborar un estándar más que una referencia (como crecen en un tiempo y lugar determinado)
Como deben de crecertodos los niños cuando se siguen prácticas saludables
De Onis M et al. The WHO MGRS: De Onis M et al. The WHO MGRS: Rationale, planning, and Rationale, planning, and implementation. Food Nutr Bull 2004; implementation. Food Nutr Bull 2004; Suppl 1:15Suppl 1:15--2626
Nuevo Patrón de CrecimientoEnfoque PRESCRIPTIVO
NutriciNutricióón n óóptimaptima–– Lactancia maternaLactancia materna–– AlimentaciAlimentacióón complementaria apropiadan complementaria apropiada
Entorno saludableEntorno saludable–– No contaminaciNo contaminacióón microbioln microbiolóógicagica–– Ausencia de tabaquismoAusencia de tabaquismo
Buena atenciBuena atencióón de saludn de salud–– InmunizacionesInmunizaciones–– AtenciAtencióón pedin pediáátrica normalizadatrica normalizada
De Onis M et al. The WHO MGRS: Rationale, planning, and implementation. Food Nutr Bull 2004; Suppl 1:15-26
¿Representatividad?
Criterios de admisión(poblaciones)
•• NNúúmero suficiente de familias con situacimero suficiente de familias con situacióón n socioeconsocioeconóómica altamica alta
•• PoblaciPoblacióón con bajo desplazamienton con bajo desplazamiento
•• Madre dispuesta a seguir las recomendaciones Madre dispuesta a seguir las recomendaciones
relativas a la alimentacirelativas a la alimentacióón de la OMSn de la OMS•• Existencia de apoyo a la lactancia maternaExistencia de apoyo a la lactancia materna•• Presencia de instituciones de investigaciPresencia de instituciones de investigacióónn
Estudio multicéntrico de la OMS sobre patrón de crecimiento
Criterios de admisión(individuales)
•• Ausencia de condiciones de salud, ambientales o Ausencia de condiciones de salud, ambientales o econeconóómicas que limiten el crecimientomicas que limiten el crecimiento
•• ReciReciéén n nacido a tnacido a téérminormino
•• Embarazo no gemelarEmbarazo no gemelar•• Ausencia de morbilidad perinatal importanteAusencia de morbilidad perinatal importante
•• Madre no fumadora (ni antes ni despuMadre no fumadora (ni antes ni despuéés del parto)s del parto)
Estudio multicéntrico de la OMS sobre patrón de crecimiento
ESTUDIO MULTICENTRICO DE LA OMS
Diseño
Año 1997-2003Diseño Longitudinal 0 - 24 meses
Transversal 18- 71 meses
Seis países Brasil, EEUU, Ghana, India,Noruega, Omán
Muestra final8.440 niños
1743 estudio longitudinal6697 estudio transversal
NUEVO PATRÓN CRECIMIENTOESTUDIO MULTICENTRICO
DE LA OMS
Año 1997-2003Estudio Longitudinal 0 - 24 meses
21 visitasRN, 1, 2, 4 y 6 semanas
Mensualmente: 2 al 12 mesCada 2 meses: de 13 a 24
meses
Cumplimiento Consejera lactancia y teléfono 24 horas
ESTUDIO MULTICENTRICO DE LA OMS
Diseño
Protocolos de medición y normalizaciónAplicación de normas científicas rigurosas en un complejo proyecto transcultural sobre el terreno
NUEVO PATRÓN CRECIMIENTOESTUDIO MULTICENTRICO
DE LA OMS
DATOS ANTROPROMDATOS ANTROPROMÉÉTRICOSTRICOS
•• Peso, longitud/talla, perPeso, longitud/talla, períímetro cefmetro cefáálicolico•• Pliegues tricipital y subescapularPliegues tricipital y subescapular•• PerPeríímetro braquial metro braquial •• Indice de masa corporalIndice de masa corporal•• Curvas percentiles y puntuaciCurvas percentiles y puntuacióón zn z
•• DATOS DESARROLLO MOTORDATOS DESARROLLO MOTOR
www.who.int/childgrowth/standards/en/.
ESTUDIO MULTICENTRICO DE LA OMS
Diseño
Nuevo Patrón de Crecimientode la OMS
La OMS publica las nuevas gráficas de referencia de la OMS en abril 2006
The WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS). http://www.who.int/childgrowth/mgrs/en/
NUEVAS GRAFICAS OMS
NUEVAS GRAFICAS OMS
NUEVAS GRAFICAS OMS
NUEVAS GRAFICAS OMS
ESTUDIO MULTICENTRICO DE LA OMS
Aspectos innovadores
Proporciona datos científicos sobre como deben crecer los niños de todo el mundo en vez de describir como crecen en un tiempo y lugar determinado
Enfoque prescriptivo: define el crecimiento sobre la base de la salud y prácticas de alimentación óptima para promover el crecimiento
Nuevo Patrón de CrecimientoAspectos innovadores
CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADO
Establece la lactancia maternacomo la norma biológica y al lactante alimentado al pecho
como patrón de referencia para determinar el crecimiento
saludableCoherencia entre los
instrumentos utilizados para evaluar el crecimiento y las
directrices nacionales e internacionales sobre nutrición
infantil
Nuevo Patrón de CrecimientoAspectos innovadores
Constituye un medio de defensa de la protección, fomento y apoyo
de la lactancia materna.
Contribuye a la aplicación de la
Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del
niño pequeñoOMS y UNICEF
Nuevo Patrón de CrecimientoAspectos innovadores
• La alimentación del lactante y del niño pequeño es la piedra angular de los cuidados para el desarrollo infantil
• Guía para elaborar políticas relativas a la alimentación y estado nutricional, el crecimiento, la salud y, por tanto, la supervivencia de los lactantes y niños
• La LM es la mejor forma de proporcionar una alimentación idónea para el crecimiento y desarrollo saludables de los lactantes
Estrategia mundial para la alimentación del lactante y el niño pequeño.
OMS.OMS. Estrategia mundial parala alimentación del lactante y el niño pequeño. A54/INF.DOC./4. Mayo 2001A55/15. Abril 2002
Recomendaciones
Lactancia materna exclusiva durantelos primeros seis meses de vida, paralograr un crecimiento, desarrollo y saludóptimos
Después de los 6 meses, para garantizar sus necesidades nutricionales, los lactantes deben recibir alimentos complementarios suficientes e inocuos, al tiempo que continúan recibiendo lactancia materna hastalos 2 o mas años
OMS.OMS. Estrategia mundial parala alimentación del lactante y el niño pequeño. A54/INF.DOC./4. Mayo 2001A55/15. Abril 2002
Estrategia mundial para la alimentación del lactante y el niño pequeño.
ESTUDIO MULTICENTRICO DE LA OMS
Aspectos innovadores
Patrón verdaderamente internacional y con validez mundial tanto en países en desarrollo como industrializados
Confirma que todos los niños, nacidos en cualquier parte del mundo, si reciben una atención óptimadesde el nacimiento tienen el mismo potencial de desarrollo durante los primeros cinco años
Las diferencias del crecimiento hasta la edad de 5 años dependen más de la nutrición y de la atención sanitaria que de factores genéticos o étnicos
Nuevo Patrón de CrecimientoAspectos innovadores
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
Media para la talla desde el nacimiento hasta los 24 meses en los seis países
Proporciona un conjunto de indicadores de crecimiento que permite comparar parámetros como peso y longitud/talla con un valor de referencia óptimo
Permite desarrollo de patrones de velocidad de crecimiento lo que facilitará la temprana identificación de la subnutrición, sobrepeso y obesidad
Nuevo Patrón de CrecimientoAspectos innovadores
El patrón puede aplicarse tanto en países en desarrollo como desarrollados.
En muchos países desarrollados existe preocupación por la obesidad en la infancia, pero manejan curvas de crecimiento locales que no descubren el problema hasta después de que el niño haya desarrollado obesidad.
En estos países, el nuevo patrón será un instrumento útil para determinar la existencia de problemas de sobrepeso y obesidad antes de que su control o prevención sea demasiado difíciles.
Nuevo Patrón de CrecimientoAspectos innovadores
Proporciona pautas de la evaluación del desarrollo motor
Vínculo excepcional entre el crecimiento físico y el desarrollo motor de los niños
Nuevo Patrón de CrecimientoAspectos innovadores
CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADONuevo Patrón de CrecimientoAPLICACIÓN
¿Para quiénes?
Los nuevos patrones son instrumentos fundamentales para:
Vigilar el crecimiento saludable del lactante y niño pequeñoGarantizar la detección y tratamiento temprano de los problemas de salud, Recomendar y aplicar prácticas correctas de alimentación
Medio de defensa de protecciMedio de defensa de proteccióón, fomento y apoyo de n, fomento y apoyo de la lactancia materna y una alimentacila lactancia materna y una alimentacióón n complementaria adecuadacomplementaria adecuada
Nuevo Patrón de CrecimientoAplicación
• Los patrones de referencia existentes en los distintos países, también en España, nos dicen como crecen los niños en un lugar y momento determinado.
• Menos del 20% de los lactantes fueron exclusivamente amamantados
• Datos crecimiento RN, 3, 6 9 y 12 meses
Nuevo Patrón de CrecimientoComparación con otras referencias
• Si comparamos los percentiles 3, 50 y 97 de peso en niños de estudios españoles, en el Euro-growth y en el CDC con el estudio de la OMS vemos una desviación a la baja a partir de los 3 meses
• Las decisiones sobre la idoneidad del desarrollo del lactante y/o la introducción de suplementos serán erróneas si se basan en estudios de desarrollo y crecimiento inadecuados
Nuevo Patrón de CrecimientoComparación con otras referencias
Niñas amamantadas ( OMS 2006)
Percentil 3Percentil 50
NUEVO PATRON DE CRECIMIENTO
Situaciones clínicas
NUEVO PATRON DE CRECIMIENTO
Situaciones clínicas
7.3507.720
8.5208.890
Nuevo Patrón de CrecimientoAplicación
La utilización de los nuevos estándares de la OMS condicionará que un menor número de lactantes de más de 4 meses sean catalogados de bajo peso o de desnutriciónWright et alWright et al Arch is Child 2008; 93: 556Arch is Child 2008; 93: 556--569 569
Pérdidas leves de peso se asocian raramente a problemas médicos y socialesWrigth CM et al. Wrigth CM et al. Arch Dis Child 2006; 91:312Arch Dis Child 2006; 91:312--77
Una “excesiva importancia” conlleva a situaciones de ansiedad innecesariasSpencer NJ. Spencer NJ. Arch Dis Child 2007; 92: 95Arch Dis Child 2007; 92: 95--66
Nuevo Patrón de CrecimientoRealidad
El menor peso de los lactantes amamantados no es debido a que la madre no tenga bastante leche, o a que el lactante no obtenga la suficiente, sino que traduce un diferente patrón de crecimientoDewey et al. Estudio Darling, Pediatrics, 1992Dewey et al. Pediatrics, 1995
Nuevo Patrón de CrecimientoAplicación
La utilización de los estándares de la OMS permite identificar un 34% más de lactantes y niños con “sobrepeso” y “obesidad” lo que refleja el aumento de estas situaciones en lactantes y niños de EEUU y Europa
Wright et al Arch is Child 2008; 93: 556Wright et al Arch is Child 2008; 93: 556--569569
Creciente evidencia de una relación entre la ganancia excesiva de peso en el lactante y el riesgo de obesidad en niños y adultosOng et al. Ong et al. Acta Paediatr 2006; 95:904Acta Paediatr 2006; 95:904--908 908
¿Cómo valorar el crecimiento del lactante?
¿Como es (referencia) o como debería ser (estandar)?
¿Los estándares de crecimiento basados en lactantes amamantados durante seis meses deben constituir la referencia para todos los niños del mundo?
Hill P, Johnson T. Assessment of Breastfeeding and Infant Hill P, Johnson T. Assessment of Breastfeeding and Infant Growth. J Midwwifery WomenGrowth. J Midwwifery Women’’s Health December 2007s Health December 2007
Nuevo Patrón de CrecimientoCuestiones
• “Gold standard” internacional: describe como deben crecer los niños
• Población de referencia : – niños sanos, bien nutridos, con
acceso a cuidados sanitarios, hijos de madres no fumadoras y alimentados con leche materna
Nuevo Patrón de CrecimientoAplicación
Aplicación de los nuevos estándares de crecimiento y desarrollo para valorar el crecimiento de todos los niños del mundo independientemente del tipo de alimentación
Hill et al. Hill et al. J Midwifery and WomanJ Midwifery and Woman’’s Health. 2007; 52: 571s Health. 2007; 52: 571--578578. . Wrigth et al. Wrigth et al. Arch Dis Child 2007Arch Dis Child 2007Academy of Breastfeeding Medicine Academy of Breastfeeding Medicine 20062006
Nuevo Patrón de CrecimientoAplicación
• Desafío y dificultades
• Esfuerzos intensivos de capacitación NEXT
• Bajas tasas de lactancia
• Asesoría en lactancia
• Apoyo familiar, comunitario y político
Nuevo Patrón de CrecimientoAplicación
Capacitación a todos los niveles de actuación para superar las
dificultades que supone el uso y la interpretación de las gráficas
de crecimiento
Nuevo Patrón de CrecimientoAplicación
De Onis M, Garza C. De Onis M, Garza C. III Congreso EspaIII Congreso Españñol ol de Lactancia Materna. Libro de Actas. de Lactancia Materna. Libro de Actas. Madrid: Ediciones Ergon, 2004; p.46Madrid: Ediciones Ergon, 2004; p.46--5050
NEXT
• Desafío y dificultades
• Esfuerzos intensivos de capacitación
• Bajas tasas de lactancia
• Asesoría en lactanciaNEXT
• Apoyo familiar, comunitario y político
Nuevo Patrón de CrecimientoAplicación
La evidencia permite afirmar que el apoyo de los profesionales tiene un impacto significativo sobre la lactancia materna
Sikorski J, et al. Support for breastfeeding mothers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
Hernández Aguilar MT, Aguayo Maldonado J. LM. Ultimas evidencias. An Pediatr Contin. 2003;1:175-80.
Nuevo Patrón de CrecimientoAplicación
• Compromiso político• Prestación de los
servicios de salud• Capacitación
personal• Bajas remuneradas• Condiciones
laborales adecuadas
Por fin una ley de lactancia materna
CONCLUSIONES
Nuevo Patrón de Crecimiento
• Los estándares de crecimiento de la OMS son el mejor conjunto de gráficas de crecimiento.
• Población de referencia: niños sanos bien nutridos, con cuidados sanitarios adecuados e hijos de madres no fumadoras
• Se “normaliza” la desnutrición y talla en los países en desarrollo
• No se “normaliza” el sobrepeso en los países desarrollados.
Nuevo Patrón de CrecimientoConclusiones
• Los estándares de crecimiento de la OMS son el Gold standard internacional
• No deben ser usados sólo para niños y niñas alimentados con leche materna, ni tampoco sólocomo los estándares de referencia de los emigrantes
• Representan el estándar de la situación de salud más adecuada y se debe recomendar su utilización generalizada
Nuevo Patrón de CrecimientoConclusiones
•• El crecimiento del lactante El crecimiento del lactante relacirelacióón directa con su alimentacin directa con su alimentacióón n
•• El lactante alimentado con LM es el patrEl lactante alimentado con LM es el patróón natural del n natural del crecimiento fisiolcrecimiento fisiolóógicogico
•• LM es la mLM es la máás ids idóónea para:nea para:–– el crecimiento saludable el crecimiento saludable –– el desarrollo cognitivo el desarrollo cognitivo –– y la salud a largo plazo y la salud a largo plazo
JustificaciJustificacióón n evidente para evidente para
basar los nuevos basar los nuevos patrones en los patrones en los
lactantes lactantes alimentados con alimentados con
LMLM
Nuevo Patrón de CrecimientoConclusiones
Las evidencias de los beneficios de la alimentación con leche materna para la salud de los niños, de sus madres y de la comunidad, y
los perjuicios del no amamantamiento, justifican la utilizacila utilizacióón del n del
nuevo patrnuevo patróón de la OMS para valorar el n de la OMS para valorar el crecimiento de todos los nicrecimiento de todos los niñños, os,
independientemente del tipo de alimentaciindependientemente del tipo de alimentacióónn
Nuevo Patrón de CrecimientoConclusiones
De Onis et al. De Onis et al. Public Health Nutr 2006, 9: 942Public Health Nutr 2006, 9: 942––947947
ConclusionesConclusiones
• Los nuevos patrones de crecimiento infantil de la OMS son el instrumento de medición y evaluación que necesitan los padres, cuidadores, profesionales de la salud, responsables de la elaboración de políticas y defensores de los derechos del niño para:– vigilar el crecimiento saludable, – garantizar una detección y tratamiento tempranos de los
problemas de salud, y– recomendar y aplicar prácticas correctas de alimentación
Aplicación de los nuevos estándares de crecimiento y desarrollo para valorar el crecimiento de todos los niños del
mundo independientemente del tipo de alimentación
-UN Standing Committee on Nutrition-International Pediatric Association-International Union of Nutrition Sciences -Academy of Breastfeeding Medicine- International Lactation Association-Comité de lactancia materna de la Asociación Española de Pediatría
Nuevo Patrón de CrecimientoConclusiones
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