Cáncer de pulmón
35% de todas las muertes por cáncer
1er causa de mortalidad por Ca
Cirugía torácica y
transplante pulmonarB. Vassallo
Cáncer de pulmón
Supervivencia global comparativa a 5 años
Ca. Próstata 96%
Ca. Mama 86%
Ca. Colon 61%
Ca. Pulmón 13-14%
Cirugía torácica y
transplante pulmonarB. Vassallo
Cáncer de pulmón
Supervivencia global a 5 años
Estadíos “tempranos” 60-70%
Sólo el 15% de los pacientes diagnosticados
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transplante pulmonarB. Vassallo
Cáncer de pulmón
2/3
1/3Tamaño
1 cm
0Tiempo de evolución
Muerte
Perfil fenotípico
Cirugía torácica y
transplante pulmonar B. Vassallo
Período de prevención Rx
clìnica
Tumor primario Metástasis
Diagnóstico
Tamaño del
tumor
Displasia
Ca in
situ
Invasión
AngiogénesisHerencia
Riesgo adquirido
Cáncer de pulmón
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Cáncer de pulmón
Adquisición temprana de fenotipo invasor y angiogénico
30% pacientes son quirúrgicos
30-40% vivos a 5 años
Cirugía torácica y
transplante pulmonarB. Vassallo
Cáncer de pulmón
Pacientes resecados EIy E
II
60-70% están vivos a los 5 años
30%-40% presentan Mts contemporáneas
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Cáncer de pulmón
1. Qué pacientes se beneficiarán de la resección
quirúrgica?
2. Cuál será su pronóstico?
3. Debe recurrirse a otras terapéuticas
complementarias ?
Cirugía torácica y
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Cáncer de pulmón
Estadificar: Cuantificar la extensión anatómica de
una neoplasia en un paciente determinado.Agrupar racionalmente por estadíos
de extensión anatómica similar.
1. Establecer un esquema terapéutico adecuado
2. Augurar un pronóstico
3. Evitar resecciones innecesarias
4. Índice de resecabilidad
5. Definir protocolos de investigación clínica
6. Comparar resultados
Permite:
Cirugía torácica y
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Cáncer de pulmón
Estadificación
Debe ser: ÚtilSimple
Confiable
Permitir agrupar pacientes con similar
pronóstico
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transplante pulmonarB. Vassallo
Cáncer de pulmón
Estadificación
Cómo estadificamos?
1. Descripción lesión primaria
2. Evaluación ganglios loco-regionales
3. Determinación metástasis alejadas.
Cirugía torácica y
transplante pulmonar
Cáncer de pulmón
Estadificación - Resumen histórico
1946 P. Denoix propone el sistema TNM
1973 Se adoptan los estadíos de la AJCC (I; II y III)
1966 La UICC recomienda el TNM para Ca de pulmón
1978 Se reemplaza por el de la UICC (IA; IB; II; III y IV)
1986 1era modificación de Mountain (I; II; IIIA; IIIB y IV)
1996 Última modificación de Mountain y Dressler (IA;
IB; IIA; II B; IIIA; IIIB y IV)
Cirugía torácica y
transplante pulmonar B. Vassallo
Cáncer de pulmón
Denominaciones estadificatorias
A) Estadificación clínica (cTNM; cE)
B) Estadificación quirúrgica (qTNM; qE)
C) Estadificación anat. patológica (pTNM; pE)
D) Estadificación de retratamiento (rTNM; rE)
E) Estadificación de autopsia (aTNM; aE)
Cirugía torácica y
transplante pulmonar B. Vassallo
Cáncer de pulmón
Denominaciones estadificatorias
A) Estadificación clínica (cTNM; cE)
B) Estadificación quirúrgica (qTNM; qE)
C) Estadificación anat. patológica (pTNM; pE)
D) Estadificación de retratamiento (rTNM; rE)
E) Estadificación de autopsia (aTNM; aE)
Cirugía torácica y
transplante pulmonar B. Vassallo
Cáncer de pulmón
Denominaciones estadificatorias
A) Estadificación clínica (cTNM; cE)
B) Estadificación quirúrgica (qTNM; qE)
C) Estadificación anat. patológica (pTNM; pE)
D) Estadificación de retratamiento (rTNM; rE)
E) Estadificación de autopsia (aTNM; aE)
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transplante pulmonar B. Vassallo
Cáncer de pulmón
Estadificación – Mountain 1986
EI EII
EIIIA EIIIB
TTT
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transplante pulmonar B. Vassallo
Cáncer de pulmón
Estadificación - Mountain y Dressler - 1996
MA
VBPT
VIACI
ASI
MA
PT
PE
VCSTRES
VCS
TR
ES
MAAO
AP
PT
AO
AO
AOBFDAP
MA
H
BEF
ESAZ
SCPE
AO
B. Vassallo
Cáncer de pulmónEstadificación ; N=4607
Clinics in Chest Medicine 2002. Vol. 23; 1:103-121
Meses posteriores al tratamiento
Po
rcen
taje
de s
ob
revid
a a
cu
mu
lati
vo
Meses posteriores al tratamiento
Po
rcen
taje
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Clínica Anat-Patológica
P<0.05
P<0.05
Cáncer de pulmón
Estadificación - Supervivencia a 5 años
N =5. 319 pacientes (Htal. Anderson)
EIV 1%
EIA 61%
EIB 38%
EIIA 34%
EIIB 24%
EIIIA 13-9%
EIIIB 7-3%
Cáncer de pulmón
Estadificación - Diagnóstico de mts. óseas
Centellograma óseo
• La búsqueda de metástasis óseas debe ser sistemática en el pre-op.
Silvestri y cols. VPN 89%
Ichinose y cols. FN 55%
De Meester y cols. FP 35%
•El centellograma óseo es muy inespecífico y con alto FP
•Nunca establecer M1 por centellograma óseo sin confirmación
histológica excepto situaciones muy obvias
M1
Cáncer de pulmón
Estadificación - Rol de la mediastinoscopía
• Permite la exploración bilateral
• Pueden ser biopsiadas casi todas las escalas mediastinales
• Procedimiento extrapleural
• Posee elevada exactitud, sensibilidad y especificidad
• Bajas complicaciones
• Aumenta el índice de resecabilidad
• Evita toracotomías exploradoras
Cirugía torácica y
transplante pulmonar B. Vassallo
Cáncer de pulmónEstadificación - Rol de la mediastinoscopía
Nuestra experiencia: N = 355
Evaluativas 224 M+ 42.8%
Diagnósticas 131 M+ 82%
En pacientes con TAC sin adenomegalias
25.7% M+ (N2)
16.9% M+ (N3)
Sensibilidad 90.5%
Especificidad 100%
FN 7.8%
FP 0Rev. Argent.Cirug. 1994;67:140-148
Ca avanzado
Cáncer de pulmón
Estadificación
Mediastinoscopía: criterios de inoperabilidad
• Adenopatías mediastinales altas (N2)
• Invasión extranodal
• Adenopatías contralaterales (N3)
• Metástasis en tejido célulo-adiposo del mediastino
• Mediastino “congelado”
• Metástasis de “oat cell” carcinoma
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transplante pulmonar B. Vassallo
Cáncer de pulmón
Estadificación - Mediastinotomía anterior
Mc Neill-Chamberlain
Cirugía torácica y
transplante pulmonar
Cáncer de pulmón
Estadificación - PET
Hipercaptación de 18FluoroDeoxiglucosa
Imagen metabólica
N2M1
Glucolisis
Transp. glucosa
Cirugía torácica y
transplante pulmonar
Cáncer de pulmón
Estadificación
• Ultrasonografía endoscópicaUETE
UEETB
Detección independiente del tamaño
Punción-biopsia con aguja fina
Pared
indemne
Mediastinoscopía UEETB
TAC + PET
Chest 2003; 123:442-451
Cáncer de pulmónEstadificación - Lavado pleural
Spjut y cols. 1958
46% LP+
Cirugía torácica y
transplante pulmonarB. Vassallo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 año 3 años 5 años
LP -
LP +
Supervivencia en El+ E
ll
SM: 47 meses
SM: 38 meses
Su
pe
rv. A
cu
mu
lCáncer de pulmón
Estadificación - Lavado pleural – Nuestra experiencia
N = 64 pacientes
B. Vassallo
Cáncer de pulmón
Estadificación intraoperatoria
• Evaluación de los ganglios hilio-mediastinales
• Linfadenectomía
• Muestreo
• Ganglio centinela?
Tc 99
Isosulfan azul
Cirugía torácica y
transplante pulmonar
Genes de
supresión tumoral
Proto-oncogenes
Anormalidad funcional
Mutación
Eliminación de alelos
TUMOR
Cáncer de pulmón
Estadificación – Marcadores Biomoleculares
ras erb
P53
RB
Crecimiento
Proliferación
DiferenciaciónG0
G1
S
G2
M
Marcadores
biomoleculares
Cirugía torácica y
transplante pulmonarB. Vassallo
Cáncer de pulmón
Estadificación – Marcadores Biomoleculares
• Proto-oncogenes erb-B2 P185 ; K-ras
• Genes de supresión tumoral P53 ; RB
• Marcadores de propensión metastásica FVlll ; ICAM; nm23
• Marcadores de proliferación KI-67 ; Telomerasa; PCNA
• Marcadores de crecimiento EGF
• Otros biomarcadores: BCL2 (antiapoptoico); VEGF (proAng.)
Ac.polisiálico ; Fluidez de la membrana celular
• Marcadores de micrometástasis PCR ; Inmunohistoquímica
Algoritmo
Cáncer de pulmón probado o sospechado
TAC
Ausencia de
adenomegalias (E I – II?)
Adenomegalias
1 cm (E III?)
Mediastinoscopía
Positiva
(EIII)
Quimio
Cobalto
Neoadyuv ?
Negativa
ToracotomíaEvaluación
mediastinal
Mediastino
normal
Mediastino
patológico (EIII)
Quimio
Cobalto
Búsqueda
metástasis
Evaluación
síntomas clínicos
Ausencia de
síntomas (EI y EII)
Presencia de
síntomas
No requiere
investigar mts.
extratorácicas
Requiere
investigar mts.
extratorácicas
Tc cerebro
Tc abdómen
Centelleo óseo
Ecografía
hepática
PET
Mediastinoscopía
Mediastinotomía
anterior
Toracotomía
Toracotomía
Normal Patológico
Quimio
Cobalto
Neoadyuv?
Confirmación
histológica
Mediastinoscopía
Punción biopsia
Etc...
Ausencia mts. Confirma mts. (EIII-IV)
Toracotomía
PET
B. Vassallo
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