Soluciones compuestas de moléculas de tamaño variable en medio salino, balanceadas o no. Utilizadas como fluidos de reemplazo de perdidas de sanguíneas, plasma u otros fluidos extracelulares
DEFINICION
La tonicidad es el gradiente de presión osmótica de dos soluciones separadas por una membrana semipermeable
Influenciada sólo por solutos que no pueden cruzar la membrana, ya que estos ejercen una presión osmótica
• HIPOTONICA
• HIPERTONICA
• ISOTONICA
La tonicidad es la osmolaridad de la solución comparada con la osmolaridad del plasma
COLOIDES
Presión coloidosmotica
X
capilar
Volemia mantenida
Espacios intercelulares
COLOIDES
MECANISMO DE ACCION
Suspensión de moléculas grandes en una fase líquida (usualmente incapaces de atravesar la membrana capilar)
Monodispersos: Mw=Mn (albúmina)Polidispersos Mw: PM, Mn
1. Presión oncótica
2. Infección e inflamación
3. Integridad de la pared vascular
4. El estado de la hemostasia
5. Características de los líquidos infundidos
6. Duración del tratamiento
El movimiento de las soluciones a través de las membranas. Dependen de
ley de Starling y
Osmolaridad
coloides
Natural
Albumina humana
Sintético balanceado
GelatinaAlmidones
Sintético no balanceado
Dextrano
COLOIDES NATURALES
Derivados del plasma
• Albúmina *Plasma fresco congelado *Plasma *plasma seco en frío
COLOIDES NATURALES
ALBÚMINA Hipo-oncotica al 4% Isooncotica 5% Hiperoncotica al 20%
Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925
COLOIDES NATURALES
ALBÚMINA
Actualmente considerado como el coloide idea
Indicado
Situaciones clínicas de hipoalbuminemia Ascitis (después de paracentesis) Transplante hepático Falla hepática Peritonitis bacteriana espontánea
COLOIDES NATURALES
Tienen riesgo de transmisión de infecciones
Mayor costo que los fluidos cristaloides o coloides sintéticos
Hipocalcemia, alteraciones en la agregación plaquetaria y reacciones
alérgicas
COLOIDES SINTETICOS
COLOIDES SINTETICOS
Gelatinas
Dextranos
Hidroxietilalmidones
Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925
SINTETICOS BALANCEADOS
Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925
osmolaridad de 274 mOm/l
Gelatinas
Las más utilizada es la succinilada, Gelafundina
Gelatinas
• Urea o colágeno bovino
• Relativamente economicas
• Vida media corta (2 horas) (desventaja?)
• Reacciones alérgicasColloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925
SINTETICOS BALANCEADOS
Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925
HIDROXIETILALMIDON (HES)
Peso molecular, el grado de sustitución y la relación de hidroxilación C2/C6
Expresa el número medio de grupos hidroxietilo por unidad de glucosa
HIDROXIETILALMIDON (HES)
• Rápidamente degradables
• El peso molecular varía desde 70 hasta 670 kDa
• Mejora la respuesta inflamatoria.
• Presenta menor frecuencia de efectos adversos sobre la función renal y reacciones alérgicas
• Efectos sobre la coagulación.
Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925 4 generación
COLOIDES SINTETICOS
Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925
DEXTRANOS
DEXTRANOS
• Polimeros de glucosa PM 70-40 kDa
• Efecto en la funcion plaquetaria sobre el factor de Vw
• Reacción de hipersensibilidad
Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913–925
Solución iso-oncótica 6% o Solución hiper-oncótica 10%
La dosis máxima recomendada de dextrano es 1,5 g / kg / día.
Uso actual para experimentación en laboratorios
Peso molecular medio/grado de sustitución
Determina la viscosidad del coloide Mw
Número de peso molecular promedio: determina presión oncótica. (Mn)
Sangrado activo
Pérdida proteica importante
Expansor de volumen efectivo
Mantiene la presión oncotica
Menor cantidad de fluido
PRO
Rápida disponibilidad
Fácil de almacenar
Fácil de administrar
Expansión intravascular
CONTRAS
ALTERACION EN LA CUAGULACION
INSUFICIENCIA RENAL
REACCIONES ANAFILACTICAS
COSTO
PRURITOPeso molecular, el grado de sustitución y la relación de hidroxilación C2/C6
N Engl j med 350;22 www.nejm.org may 27, 2004
• Comparó el efecto de la administración de albúmina 4% vs SSN 0.9% durante la reanimación en UCI
• 6.997 pacientes 3.497 recibieron albúmina y 3500 SSN 0.9%
Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego
• No hubo diferencias significativas entre los días de estancia en UCI (6,5 albúmina y de 6,2 SSN 0.9%)
• Los días de ventilación mecánica (4,5 y 4.3)
• Días de terapia de reemplazo renal (0.5 y 0.4)
• La mortalidad a los 28 días fue de 3.2% albumina y 2.5% SSN 0.9%.
Resultados similares a los 28 días
N Engl j med 350;22 www.nejm.org may 27, 2004
(RR) de muerte fue de 0.99 (IC 95% 0.91-1.09, p: 0.87)
En conclusión, la albúmina y la SSN 0.9% deben ser considerados clínicamente como tratamientos equivalentes para la reanimación con volumen intravascular en la UCI.
• Pacientes con lesión cerebral severa 61 de 146 (41,8%) murieron a la terapia con albúmina , comparado con 32 de 144 (22,2%) con SSN 0.9%.
• A los 24 meses, 71 de los 214 pacientes en el grupo de albúmina (33,2%) murieron, en comparación con 42 de 206 en el grupo de solución salina (20,4%)
Albúmina se asoció con tasas de mortalidad más altas durante la reanimación comparada con la SSN.
Estudio prospectivo, multicéntrico, doble ciego controlado, aleatorizado
• Tiempo para llegar a estabilización hemodinamica fue de 11,8 para HES frente a 10,1 horas para NaCl.
• Fluido administrado 1.379 ± 886 ml en el grupo HES y 1.709 ± 1.164 ml en el grupo de NaCl
• La insuficiencia renal aguda en 24 pacientes con HES (24,5%) y 19 (20%) NaCl.
196
• La tasa de mortalidad hasta el día 28 fue HES (31,0%) vs. (25,3%) NaCl
• La tasa de mortalidad hasta el día 90 fue HES 40% frente a 34% NaCl
• 3 pacientes en el grupo de HES (3,0%) y 3 pacientes en el grupo de NaCl (3,1%) experimentaron prurito
HES 6% 130 / 0.4, no tuvo efectos negativos sobre la mortalidad, función renal, coagulación o prurito
Limitaciones del estudio
• Ningún algoritmo exacto para evaluar la respuesta a fluidos
• El estudio no fue diseñado ni capacitado para evaluar efectos sobre la mortalidad.
• El análisis objetivo sobre efectos de la función renal no tuvieron el poder para evaluar el efecto.
La administración de HES 130/0.42 en la reanimación en sepsis incrementa la mortalidad o diálisis a los 90 días
28 dias : 38.5 vs. 36.0%90 dias : 50.3 vs.43.0%
Mortalidad
51 Vs 43% Terapia dialítica
n engl j med 367;20 nejm.org november 15, 2012
CHEST Ensayo clínico controlado randomizado, multicéntrico
Compara la seguridad y efectividad del HES 130/0.4 Vs la SSN 0,9% durante la reanimación en pacientes en UCI
7000 pacientes
La mortalidad a los 90 días fue de 18% grupo HES Vs 17% en el grupo de solución salina
Estudio CHEST
La terapia de reemplazo renal se utilizó en 235 (7,0%) en el grupo de HES y 196 (5,8%) en el grupo de solución salina.
No existe diferencia significativa en la mortalidad con el uso de HES o SSN. Pero el uso de del HES durante la reanimación tiende a producir lesion renal (34,6%) e insuficiencia renal (10%) posterior a la reanimación
Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado estratificado por caso (sepsis, trauma o shock hipovolémico)
2.857 pacientes
JAMA November 6, 2013 Volume 310, Number 17
1414 pacientes manejo con gelatinas, dextranos, HES, albumina 4% o 20% vs cristaloides 1.443 pacientes con SSN isotónica , hipertónica o lactato de Ringer)
Febrero de 2003 y agosto de 2012
Se incluyeron pacientes con choque séptico, cardiogénico e hipovolémico.
Pacientes con insuficiencia renal crónica, trastorno hereditarios de la coagulación y enfermedades hepáticas avanzadas fueron excluidos del estudio
Estudio CRISTAL - mortalidad
A 28 días, 359 muertes (25,4%) con coloides vs 390 muertes (27,0%) con cristaloides
Estudio CRISTAL - mortalidad
Pacientes de UCI con hipovolemia, el uso de coloides vs cristaloides no dio como resultado una diferencia significativa en la mortalidad a los 28 días. A los 90 días la mortalidad fue menor entre los pacientes que recibieron coloides.
A 90 días, 434 muertes (30,7%) grupo con coloides vs 493 muertes (34,2%) en el grupo cristaloides
Estudio CRISTAL –insuficiencia renal
• La terapia de reemplazo renal en 156 (11,0%) en el grupo coloides vs 181 (12,5%) en el grupo cristaloides.
• Menor numero de dias con ventilación mecánica y terapia vasopresora en el grupo coloides vs el grupo cristaloides por 7 días.
La elección del fluido no se cegó en este estudio y los fluidos que se comparan no se especificaron porque cada sitio se le permitió elegir una alternativa local
LIMITANTES
September 2014, Volume 119, Number 3, Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center; and †Durham VAMC, Durham, North Carolina
• Durante décadas se ha presentado un debate para la elección del fluido cristaloides vs coloides
• Ensayos clínicos han encontrado modestos beneficios hemodinámicos en pacientes críticos
• Varios artículos sobre HES han tenido que retractarse
Ofrece un punto de vista cuestionable . si la suspensión de HES de la práctica clínica es la mejor solución a los problemas de seguridad
6S- escandinavo Sepsis grave / choque séptico
Almidones intravenosos: es la suspensión la mejor solución?
Hay que tener en cuenta
Es diferente utilizar HES 130/04. 6% en glicocalix intacto durante cirugía mayor a los riesgos asociados con sepsis severa donde glicocalix se encuentra afectado
Karthik Raghunathan, MD, MPH Intravenous Starches: Is Suspension the Best Solution? September 2014 • Volume 119 • Number 3, Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center; and †Durham VAMC, Durham, North Carolina
Por que la diferencia?
September 2014, Volume 119, Number 3, Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center; and †Durham VAMC, Durham, North Carolina
LR SSN0.9%
HES es ampliamente utilizado en Europa pero no en EEUU
Otros rechazan el uso de tetra almidon
Algunos clínicos apoyan el uso de tetra almidón
Junio de 2013, la FDA emitió el aviso de seguridad citando una mayor mortalidad y el riesgo de lesión renal grave en la sepsis con el HES
Actualmente, la FDA recomienda evitar HES en falla renal prexistente , monitorización de la función renal durante al menos 90 días y descontinuar HES ante el primer signo de lesión renal o coagulopatía.
Karthik Raghunathan, MD, MPH Intravenous Starches: Is Suspension the Best Solution? September 2014 • Volume 119 • Number 3, Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center; and †Durham VAMC, Durham, North Carolina
Karthik Raghunathan, MD, MPH Intravenous Starches: Is Suspension the Best Solution? September 2014 • Volume 119 • Number 3, Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center; and †Durham VAMC, Durham, North Carolina
Estudios controlados, aleatorizados randomizados carecen de poder estadístico para resultados de eficacia a largo plazo para sacar conclusiones definitivas sobre los riesgos con HES
F. van Haren, K. 278 Zacharowski / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 28 (2014) 275e283
La Reanimación con soluciones de almidón modernos, ha demostrado que puede proporcionar resultados mas eficaces en las horas doradas de la reanimación.
La elección, cantidad y administración de un fluido, deben basarse en la composición y la fisiopatología subyacente del paciente
No recomienda un fluido especifico
Durar lo suficiente intravascularmente sin alterar funciones normales de la sangre.
Fácilmente disponible y barato.
No toxico.
Libre de reacciones alérgicas y riesgos de infección.
Metabolizado en el compartimiento o eliminado por el cuerpo.
COLOIDE
IDEAL
Conclusiones
1. El volumen total administrado puede ser más importante que el tipo de fluido
2. Objetivos de la reanimación con fluidos deben ser individualizados conociendo la fisiopatología del choque
3. Manejo adecuado de la precarga para lograr un estado de euvolemia.
Conclusiones
4. Liquido “ideal” varia acorde a la condición del paciente y el entorno clínico
5. El objetivo final es restaurar o mantener un adecudo aporte de oxígeno a los tejidos evitando el daño a tejidos
6.Los ensayos clínicos respecto a la respuesta hemodinámicas de los coloides han mostrado resultados variables
SOLUCION VENTAJAS DESVENTAJAS
Coloides
• Mayor duración y acción.
• Se requiere menos fluido para corregir hipovolemia
• Menos peso
• No hay evidencia de que sean clínicamente
más efectivos.
• Mayor costo.
• Pueden causar sobrecarga de volumen.
• Puede interferir con la coagulación.
• Riesgo de reacciones anafilácticas.
• Terapia temprana dirigida por metas • El objetivo final es restaurar el oxígeno
adecuado entrega, insuficiencia orgánica evitando.
• Los ensayos clínicos de las respuestas hemodinámicas de coloides han mostrado resultados variables
VENTAJAS DESVENTAJAS
• Rápida disponibilidad
• Fácil de almacenar
• Fácil de administrar
• Expansión intravascular
No trasporta oxigeno
No capacidad de cuagulacion
Reaccion alergica
Infecciones
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