TRASTORNO DE LA CONCIENCIA Y COMAS U S A N A F E R R E I R A
R E S I D E N T E I M E D I C I N A I N T E R N A
OBJETIVOS
• Identificar aspectos fisiológicos de la conciencia.
• Reconocer las causas de coma.
• Como realizar el abordaje inicial del Paciente con alteración de la conciencia
CONCIENCIA
Es la capacidad que tiene un individuo de reconocerse a si mismo y a su ambiente.
El individuo reacciona por completo a los estímulos, con percepción de los externos e internos.
• Medicina Interna de Harrison 17ª edición cap. 268, Coma
Componentes:
• El contenido : representa la suma de las funciones mentales cognoscitivas y afectivas
• Nivel o grado de alerta
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• La calidad de estar conciente, supone una integridad fisiológica de los mecanismos neuronales que posibilitan estar alerta, y una integridad anatómica y funcional de las estructuras que posibilitan al individuo dar sentido y contenido a sus percepciones.
Fundamentos de Medicina: Neurología 6ª edición Cap. 7, trastornos de la conciencia.
ESTRUCTURAS QUE REGULAN LA CONCIENCIA
1.Hemisferios Cerebrales con zonas de asociación primaria y secundarias.
2.Sistema Reticular Activador.
GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
• Estado Confusional -Delirio
• Somnolencia
• Estupor
• Coma
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CONFUSIÓN
• Incapacidad para pensar la claridad y rapidez ordinarias, asociado a falta de atención y desorientación.
• No reconoce que esta enfermo , no sabe fecha lugar, pierde el pudor.
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• Dura minutos horas o días y frecuentemente es consecuencia de lesiones toxicas, metabólicas o traumáticas.
• Delirium: mayor trastorno de atencion y desorden del comportamiento
• Se asocian a enfermedad cerebrovascular, demencia , desequilibrio hidroeelctrolitico.
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SOMNOLENCIA
• Incapacidad para sostener el estado de vigilia sin estímulos externos
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ESTUPOR
• Sueño profundo, comportamiento sin respuesta y del cual el sujeto se puede despertar sólo con estímulos vigorosos y repetidos.• Se acompañan de comportamientos motores que
buscan evitar los estímulos incómodos y molestos
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COMA
• Paciente es incapaz de despertarse mediante estímulos externos o como consecuencia de sus propias necesidades
• Superficial: Se preservan reflejos de tallo con respiración lenta, rápida o alterada.
• Profundo: Sin ningún tipo de reflejo hipotonía generalizada
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SUB SÍNDROMES DEL COMA
• Estado vegetativo:
- El individuo está despierto pero no reacciona.- Persisten reflejos como el bostezo, la tos y deglución,
también movimientos de la cabeza y las extremidades
- Estado vegetativo persistente: varios meses de evolución
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MUERTE CEREBRAL
• Ausencia de funciones cerebrales.• Ausencia de las funciones de tallo cerebral –
APNEA• Irreversibilidad• EEG: “Silencio eléctrico• Cesación de la función cerebral mientras se
mantiene la función somática por medios artificiales.
ETIOLOGIA
• Lesiones Estructurales• Hemisferios cerebrales • Tallo cerebral • Mesencéfalo • Protuberancia • Bulbo raquídeo
• Metabólicas
LESIONES ESTRUCTURALES
• Hematomas intracraneanos.• Infarto cerebral • Infarto Tálamico.• Tumor encefálico• Absceso cerebral• TCE cerrado• Lesiones cerebelosas.
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METABÓLICAS
• T. de regulación de la temperatura• Encefalopatía hepática• E. urémica• Enf. Pulmonar• T. Endocrinos
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• Hipoxia• Hipoglicemia• Estados hiper o hipoosmolar• Acidosis o alcalosis• Hipokalemia – Hiponatremia o hipocalcemia.• Intoxicación por fármacos o sustancias
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DX DIFERENCIAL ENTRE COMA
ESTRUCTURAL Y METABÓLICO TOXICOMETABÓLICO
• Progresivo• Coma Superficial• Fluctuante
• Ausencia de focalización
• Pupilas simétricas, pequeñas y reactivas (excepto bloqueo farmacológico)
• Movimientos Oculares conservados
• Inquietud motora, temblores y mioclonías
• Tono muscular normal o disminuido, simétrico
ESTRUCTURAL
• Comienzo súbito• Coma Profundo• Constante o progresivo
• Signos de Focalización
• Fondo de ojo patológico, hemorragia y edema
• Asimetría en la motilidad ocular
• Asimetrías motoras
• Asimetrías del tono muscular
HISTORIA CLÍNICA
• Interrogatorio parientes y amigos
• Principio de coma: abrupto, gradual
• Quejas recientes: cefalea, debilidad focal, vértigo.
• Enfermedades medicas previas: D.M. e HTA
• Historia Psiquiátrica previa
• Acceso a drogas
• Examen físico general:
• Signos vitales
• Pruebas de traumatismo
• Datos de ingestión de drogas: marcas con agujas, aliento a alcohol
• Rigidez de NUCA
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
1.Nivel de Conciencia
2.Pupilas
3.Patron Respiratorio
4.Reflejos de Tallo cerebral
5.Respuestas Motoras.
• Paciente normal 15• TCE leve: 14 -15• TCE moderado: 9 - 13• TCE severo: ≤8 de mal pronóstico, requiere:
Intubación y reanimación inmediata
• Pupilas mióticas intoxicaciones (opiáceos, organofosforados, barbitúricos.
• Pupilas midriáticas: medicamentos con efecto atropínico (anticolinérgicos, antidepresivos,...) , drogas (anfetaminas, cocaína, ) traumatismos craneoencefálicos.
• Pupilas areactivas: Son signo de mal pronóstico (lesiones cerebrales severas), en muchos casos con secuelas irreversibles
3.ALTERACIONES RESPIRATORIAS
• Respiración de Cheyne-StokesTodavía no se ha producido una lesión permanente en el tronco cerebral.
Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con tronco cerebral intacto.
En 1818, Cheyne describió a un paciente del siguiente modo: “durante varios días su respiración fue irregular, se interrumpía
por completo durante 15 seg., a continuación era perceptible y muy lenta, luego se hacia rápida y mas intensa gradualmente, y al final nuevamente volvía a interrumpirse. Durante este ciclo respiratorio, que duraba aproximadamente un minuto, el paciente hacía unas 30 acciones de respiración” patrón respiratorio “INCRESCENDO-DECRESCENDO”
John Cheyne (1777-1836)
2.- Respiración de Cheyne-Stokes
Tiene un ritmo y frecuencia irregulares alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios
Respiración atáxica o de Biot
La respiración neurógena central 40-70 min hiperventilación con inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida
Afeccion del mesencefálo o protuberancia alta, descartar acidemia grave o hipoxemia
Respiración neurógena central: Respiración Kussmaul
4.REFLEJOS DE TALLO CEREBRAL
a)El reflejo oculocefálico:( ojos de muñeca)
b) Reflejo oculovestibular
c)Reflejo corneal
d) Reflejo nauseoso
e) Reflejo tusígeno
EL REFLEJO OCULOCEFÁLICO:( OJOS DE MUÑECA)
Tallo encefálico intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza.
Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo) Vía eferente: III, y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común, y Motor Ocular Externo).
REFLEJO OCULOVESTIBULAR:
Tallo encefálico intacto el paciente reaccionará con una desviación conjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo el agua
Vía aferente: VIII par craneal (nervio Auditivo) Vía eferente: III y VI par craneal (nervio Motor Ocular Común y Motor Ocular
Externo).
REFLEJO CORNEAL
• Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con una gasa estéril.
Se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo encefálico está intacto
• Vía aferente: V par craneal (nervio Trigémino) • Vía eferente: VII par craneal (nervio Facial)
REFLEJO NAUSEOSO
Tocar ambos lados del paladar blando con una espátula.
• Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo)
• Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago)
• Reflejo tusígeno
• Vía aferente: IX par craneal (nervio Glosofaríngeo) • Vía eferente: X par craneal (nervio Neumogástrico ó Vago
5.RESPUESTAS MOTORAS
• Al dolor :• Localización• De retiro• Flexión anormal• Extensión anormal• Respuesta plantar
POSTURA DE DECORTICACIÓN
Flexión de brazos, extensión de piernas
Los brazos están doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y las muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el pecho
Lesiones hemisféricas difusas o diencefálicas
Tallo cerebral preservado
POSTURA DE DESCEREBRACIÓN
Extensión de las piernas y los brazos
Implica daño a las vías motoras aparece en lesiones del Tallo cerebral
MANEJO INICIAL
• Control de la vía aérea: La obstrucción parcial de la vía aérea es la causa más común de daño en pacientes comatosos. La permeabilidad de la misma debe ser asegurada inmediatamente. • Hiperextensión del cuello (precaución en
politraumatizados). • Aspiración de secreciones. • Administración de oxígeno por mascarilla. • Valorar si precisa respiración mecánica
• Control hemodinámico: • Monitorización cardiaca (EKG, frecuencia). • Monitorización respiratoria (frecuencia y saturación
periférica ). • Tensión arterial y temperatura.
• Asegurar vía de perfusión: Periférica de calibre adecuado que permita la administración de medicamentos y fluidos.
• Colocación de SNG: Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos propios, sinusitis...), se procederá a colocar una SNG destinada a evacuar y lavar el contenido gástrico con el fin de evitar una posible aspiración pulmonar.
• Sonda vesical: El sondaje vesical permite: • Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede
estar anulado en un paciente en coma profundo. • Obtener muestras para analítica. • Controlar el volumen de diuresis emitido horario. • Establecer balances hídricos con exactitud.
LABORATORIOS
• Glucometría y Glucosa central • Electrolitos• Bun• Creatinina• Gasometría• LCR• Electrocardiograma• Rx de Tórax, cervical, columna y abdomen, sí
sospecha de trauma
• Detección de drogas sedantes
• Pruebas función hepática
• Hemograma y tiempos de coagulación
• Función tiroidea
• Cultivos sanguíneos
TRATAMIENTO
• Asegurar la oxigenación.
• Mantener la circulación.
• Bajar la presión intracraneana
• Detener las convulsiones
• Tratar la infección
• Considerar antídotos específicos si hay intoxicaciones.
• Flumazenilo 0,25 mg i.v. intoxicación BDZ• Naloxona 0.4 mg i.v, intoxicación por opiáceos
• Restaurar el equilibrio acido base.
• Ajustar la temperatura corporal.
• Restaurar el equilibrio electrolítico.
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