WEBINAR
CÓMO ABORDAR AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Colegio de Médicos de Santa Fe – Primera Circunscripción
Sábado 07 de Octubre del año 2017
PRIMERA PARTE
ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario
PRINCIPALMENTE EL QUIRÚRGICO
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-06752013000100012
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
De todos modos..... Si alguno de ustedes desea ampliar el tema
puede hacerlo en:
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA” Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario
PRIMERA PARTE
SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA” Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario
SEGUNDA PARTE
SEGUNDO CURSO “GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario
TERCERA PARTE
SEGUNDO CURSO “GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario
CUARTA PARTE
SEGUNDO CURSO “GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario
QUINTA PARTE
SEGUNDO CURSO “GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario
SEXTA PARTE
Hospital de Emergencias de Rosario “Dr. Clemente Álvarez” H.E.C.A.
Curso “Dr. Isidoro Rosenberg” del Servicio de Cirugía General. Propuesta académica año 2016
Prof. Dr. Del Río Diez, Luis Dra. Alonso, Encarnación
ABDOMEN AGUDO VASCULAR ISQUÉMICO
ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO Hospital de Emergencias de Rosario “Dr. Clemente Álvarez” H.E.C.A.
Curso “Dr. Isidoro Rosenberg” del Servicio de Cirugía General. Propuesta académica año 2016
Prof. Dr. Del Río Diez, Luis Dra. Alonso, Encarnación
Hospital de Emergencias de Rosario “Dr. Clemente Álvarez” H.E.C.A.
Curso “Dr. Isidoro Rosenberg” del Servicio de Cirugía General. Propuesta académica año 2016
Prof. Dr. Del Río Diez, Luis Dra. Alonso, Encarnación
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
P. U. S. C. A.
LA FELICIDAD
Todo ser humano busca lo P.U.S.C.A.
Psicología Positiva. La “Ciencia de la Felicidad” / Curso “MAYOR FELICIDAD”. Tal Ben Shahar (Universidad de Harvard)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Tal Ben-Shahar, (1970-). Psicólogo. Psicología positiva. En Harvard, su curso “Mayor felicidad”, fue uno
de los más populares y exitosos de la historia de la Universidad.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
P.: PRÁCTICO. U.: ÚTIL. S.: SENCILLO. C.: CLARO. A.: AMENO
Clase de Psicología Positiva. La “Ciencia de la Felicidad” (Universidad de Harvard)
Curso “MAYOR FELICIDAD”. Tal Ben Shahar
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ABDOMEN AGUDO ALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR
PARA PENSAR
DOLOR ABDOMINAL MÉDICO
40% DE LOS PACIENTES …… SIN DIAGNÓSTICO
30% DE LOS PACIENTES …… “NOS EQUIVOCAMOS”
30% DE LOS PACIENTES …… DIAGNÓSTICO DE CERTEZA 40
30 30
sin diagnóstico error diagnóstico diagnóstico correcto
Dra. Silvina Rojas Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ENTONCES, SI EN EL 30% DE LOS
PACIENTES “NOS EQUIVOCAMOS”
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
¿ESTO SIGNIFICA QUE TENEMOS MATRÍCULA 007?
EL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO INTENTANDO UN CONCEPTO Y UNA DEFINICIÓN
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
COMENCEMOS POR AQUÍ
CONCEPTO http://dle.rae.es/?id=A7Kk6Zz
Del lat. conceptus.
IDEA QUE CONCIBE O FORMA
EL ENTENDIMIENTO
REPRESENTACIÓN MENTAL
ASOCIADA A UN
SIGNIFICANTE LINGÜÍSTICO. Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CONCEPTO http://definicion.de/concepto/
EL TÉRMINO CONCEPTO SE REFIERE A LA IDEA QUE FORMA EL ENTENDIMIENTO.
SE TRATA DE UN PENSAMIENTO QUE ES EXPRESADO MEDIANTE PALABRAS, ES POR
LO TANTO, UNA UNIDAD COGNITIVA DE SIGNIFICADO.
NACE COMO UNA IDEA ABSTRACTA (ES UNA CONSTRUCCIÓN MENTAL) QUE
FINALMENTE SE VERBALIZA (SE PONE EN PALABRAS).
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
DEFINICIÓN http://dle.rae.es/?id=C2nxHO5
Del lat. definitio, -ōnis.
Proposición que EXPONE CON CLARIDAD Y EXACTITUD los
caracteres genéricos y diferenciales de algo material o
inmaterial.
Real Academia Española © Todos los derechos reservados Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DEFINICIÓN
“SÍNDROME CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL, ACOMPAÑADO
O NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DE APARICIÓN BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO”
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO DEFINICIÓN
DOLOR ABDOMINAL
DE APARICIÓN BRUSCA
Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
RESUMIENDO
VAMOS ENTONCES A VER COMO
ENCARAMOS UN PACIENTE CON
DOLOR ABDOMINAL
“AGUDO” Prof. Dr. Luis del Rio Diez
EL DOLOR ABDOMINAL ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE CONSULTA QUIRÚRGICA EN LA URGENCIA. EN CASI EL 100% DE LOS CUADROS
QUIRÚRGICOS ABDOMINALES DE URGENCIA EL DOLOR ABDOMINAL ESTÁ
PRESENTE. Prof. Dr. Luis del Rio Diez
EL SÍNTOMA MAS FRECUENTE DEL A.A.Q.
Paciente
LO “IDEAL” ANTE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Medico
clasificador
Internista Cuadro
médico
Cuadro
quirúrgico
Cirujano
Prioridad
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Paciente
LO MÁS IMPORTANTE ANTE UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO, ES PODER DEFINIR SI ES DE TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO
Medico
clasificador
INTERNISTA
Cuadro
médico
Cuadro
quirúrgico
CIRUJANO
Prioridad
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
MENOS DE LA MITAD DE LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO TIENEN UN
CUADRO QUIRÚRGICO
PERO HAY UN PROBLEMA
“NO ES RARO QUE EN UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL, NO PODAMOS
LLEGAR A UN DIAGNOSTICO RAZONABLEMENTE SEGURO DESPUÉS
DE HABER REALIZADO UNA CORRECTA HISTORIA CLÍNICA (ANAMNESIS Y EXÁMENES FÍSICOS REPETIDOS),
EFECTUADO LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO INICIALES Y LOS
IMAGENOLÓGICOS RUTINARIOS”. (NYHUS/CONDON/VITELLO)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Y……… HAY OTRO PROBLEMA
DOLOR ABDOMINAL
40% DE LOS PACIENTES …… SIN DIAGNÓSTICO
30% DE LOS PACIENTES …… “NOS EQUIVOCAMOS”
30% DE LOS PACIENTES …… DIAGNÓSTICO DE CERTEZA
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
TODOS NOS EQUIVOCAMOS!!!!
“ERROR MÉDICO” NO ES IGUAL A “MALA PRAXIS”
NO EXISTE EL “ABDOMEN AGUDÓLOGO”!!!
LA IDEA ES ADQUIRIR HERRAMIENTAS
PARA EQUIVOCARNOS CADA VEZ MENOS Y SI ESTO
SUCEDIERA, ESTAR PREPARADOS PARA ASUMIR Y
SOLUCIONAR LAS POSIBLES CONSECUENCIAS.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
PRIMERO TENGAMOS PRESENTE QUE
ALGUNAS HERRAMIENTAS
COMPRENDER EL VALOR DE LA CLÍNICA
REVALORIZAR UNA CORRECTA Y COMPLETA ANAMNESIS Y
REPETIRLA SI FUESE NECESARIO.
UTILIZAR ADECUADAMENTE LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO
COMPLEMENTARIO. (EN TIEMPO Y FORMA)
APRENDER A PENSAR ANATÓMICA, FISIO Y
ETIOPATOGENICAMENTE.
PENSAR CRITERIOSAMENTE DESDE LO PROBABILÍSTICO. (EL VALOR DE LA
ESTADÍSTICA).
APRENDER A CONJUGAR LA CLÍNICA, (LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN FÍSICO),
CON LA ESTADÍSTICA, SUMARLE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS,
USAR EL SENTIDO COMÚN Y TRATAR DE HACER UN DIAGNOSTICO,
BASADO EN TODO LO QUE TENGO DE “ESE” PACIENTE.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
RECUERDE:
CADA CASO ES PARTICULAR
EL QUE ESTA EN “ESE” MOMENTO ES EL QUE DEBE DECIDIR
LA CONDUCTA DEBE BASARSE EN LA MEJOR OPCIÓN PARA “ESE” PACIENTE
“ES MEJOR CURAR AL PACIENTE EN DOS GESTOS QUE MATARLO EN UNO”
SI NO SABE Y PUEDE HACERLO: DERIVE!!
APRENDAMOS A DECIR “NO SE”
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
OTRAS HERRAMIENTAS
QUE REPASAREMOS….
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
• LA BÚSQUEDA DE OTRA OPINIÓN.
• UNA OPORTUNA INTERCONSULTA.
• EL DIÁLOGO ADECUADO CON EL PACIENTE.
• LA REEVALUACIÓN Y PEDIDOS DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EVOLUTIVOS.
• LA BUENA RELACIÓN CON EL PACIENTE, LA FAMILIA Y EL EQUIPO DE SALUD.
• EL SENTIDO COMÚN
• Y…… LA M.B.E.? ,
•Y …….LA C.B.E.?
¿OPERO O ESPERO?
¿LA DUDA ES QUIRÚRGICA?
¿SI OPERO Y NO ERA QUIRÚRGICO,
SE AGRAVARÁ EL CUADRO?
¿SI NO LO OPERO, Y ERA
QUIRÚRGICO, SE AGRAVARÁ?
PREGUNTAS CLAVES ANTE UN ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
DECIDIR OPERAR ES MUY FÁCIL,
OPERAR ES RELATIVAMENTE FÁCIL,
PERO SABER CUANDO NO HAY QUE
OPERAR Y PODER FUNDAMENTARLO
HABITUALMENTE ES DIFÍCIL.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
EMIL THEODOR KOCHER
Emile Theodor Kocher, medico suizo, nacido en Burgdorf, un cantón de Berna, un 25 de
agosto de 1841 y muerto en la ciudad de Berna el 27 de julio de 1917.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
"EL CIRUJANO ES UN MÉDICO CAPAZ DE OPERAR Y
QUE SABE CUÁNDO NO DEBE HACERLO".
Abdomen Agudo Quirúrgico Se agrupa en 5 grandes grupos
•INFLAMATORIO. (No siempre INFECCIOSO).
•OBSTRUCTIVO.
•PERFORATIVO.
•HEMORRÁGICO.
•VASCULAR O ISQUÉMICO. Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ALGUNOS DESCRIBEN UN SEXTO Y UN SÉPTIMO CUADRO DE ABDOMEN AGUDO O DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUIRÚRGICO
O POTENCIALMENTE QUIRÚRGICO
6. TRAUMÁTICO 7. POST OPERATORIO
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CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN
AGUDO
1. INFLAMATORIO: En general son ptes menores de 30 años:
• Apendicitis Aguda.
• Colecistitis Aguda
• Peritonitis de etiologías variadas.
• Abscesos intraabdominales.
• Pancreatitis.
• Diverticulitis. C.D. Complicada
• Otros
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CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN
AGUDO
2. OBSTRUCTIVO: En general son ptes mayores de 30 años (antecedente de cirugía previa):
• Bridas y/o Adherencias
• Hernias. (Complicadas) • Eventraciones.
• Vólvulos.
• Masas.
• Intususcepción.
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CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN
AGUDO
3. PERFORATIVO: En general son ptes mayores de 60 años (siempre son quirúrgicos):
• Úlcera G.D. perforada.
• C.D. Complicada con perforación
• Colecistitis perforada.
• Neoplasias perforadas.
• Apendicitis perforada.
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CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN
AGUDO
4. HEMORRÁGICO: • Embarazo ectópico complicado. • Aneurisma de aorta abdominal roto. (Primero es
retroperitoneal)
• Ruptura esplénica sobre patologías de base.
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CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN
AGUDO
5. VASCULAR Son patologías vasculares que producen isquemia:
• Accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos.
• Complicaciones de una hernia, con compromiso vascular.
• Bridas o adherencias que lleven a isquemia intestinal
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CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN
AGUDO
6. TRAUMÁTICO: Pacientes con trauma abdominal previo:
• Todas las lesiones abdominales y retroperitoneales
traumáticas.
• Lesión de víscera plena (Hígado, Bazo)
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CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN
AGUDO
7. POST OPERATORIO: • Nunca descartar una posible complicación post
Quirúrgica. No hay que negarla. Los pacientes se pueden
Complicar y debemos estar preparados para primero pensarlo,
sospecharlo, diagnosticarlo y luego saber cual es
la mejor forma de resolverlo.
(Médica, quirúrgica o de otra manera)
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
EL DOLOR ABDOMINAL NO ESPECÍFICO O INESPECÍFICO
Son pacientes con patología dolorosas agudas intraabdominales no traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en los cuales se
descartaron las causas más comunes de abdomen agudo.
D.A.INE. Dolor Abdominal
Inespecífico Pensar siempre en trastornos emocionales
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¿CÓMO ENCARAR EL ESTUDIO DEL PACIENTE
CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA BÚSQUEDA DE UN DIAGNÓSTICO?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Continuemos……..
El diagnóstico en el abdomen agudo quirúrgico es
fundamentalmente clínico.
En definitiva se operan pacientes, no estudios,
ni estadísticas, ni análisis de laboratorio!!!
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
PERO……muchas veces el contexto……
“UNA HISTORIA CLÍNICA
LO MAS COMPLETA
POSIBLE ES LA LLAVE
DEL DIAGNOSTICO”
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
ANAMNESIS DEL DOLOR
•ANTECEDENTES O FORMA DE COMIENZO
• LOCALIZACIÓN O IRRADIACIÓN • INTENSIDAD
•CARACTERÍSTICAS •ALIVIO O EXACERBACIÓN
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EL TIPO DE DOLOR
▫PARIETAL O SOMÁTICO ▫VISCERAL ▫REFERIDO O VISCERO-PARIETAL
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DOLOR VISCERAL: • Originado en las vísceras y el peritoneo visceral.
• Es un dolor de carácter sordo, intensidad variable y
MAL LOCALIZADO.
• Se puede acompañar de sintomatología vagal.
• Ej.: dolor peri umbilical al comienzo de una
apendicitis aguda.
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DOLOR SOMÁTICO: • Originado en las estructuras de la PARED
ABDOMINAL Y EL PERITONEO PARIETAL.
• Es un dolor AGUDO, INTENSO Y
BIEN LOCALIZADO.
• Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.
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DOLOR REFERIDO: • SE PERCIBE EN REGIONES
ANATÓMICAS DIFERENTES A LA
ZONA DE ESTIMULACIÓN.
• Se produce porque esta zona de estimulación comparte
el segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.
• Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis
aguda.
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EL UMBRAL AL DOLOR
•Consumo de analgésicos •Personalidad •Dependencia a drogas • Estados emocionales •Gerontes •Cuadros neurológicos específicos
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EL SINTOMA MAS IMPORTANTE ES EL DOLOR
Preguntaremos según la palabra ALICIA para no olvidar nada
A - APARICIÓN
L - LOCALIZACIÓN
I - IRRADIACIÓN
C - CARÁCTER
I - INTENSIDAD
A - ALIVIO
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A- APARICIÓN INSTANTÁNEO:
Roturas de vísceras
huecas
Embolismos
Extra abdominal:
Infartos miocardio
RÁPIDO:
Estrangulación herniaria
Cólico biliar
Pancreatitis
Extra abdominal:
Infarto
Neumonía
GRADUAL:
Gastritis
Úlcus
Colecistitis
Pancreatitis
Oclusión intestinal
RELACIONADO CON LAS COMIDAS:
Úlcus
Obstrucción de colon
Dispepsias y funcionales digestivas.
RELACIONADO CON ESFUERZOS:
Hernia
Rotura de bazo por tos
Embarazo ectópico.
DESPIERTA POR LA NOCHE:
Apendicitis
Cólico hepático
Enfermedad funcional digestiva
Perforación de úlcus.
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A- APARICIÓN Síntomas vegetativos y shock:
Perforación de Úlcus gástrico y/o duodenal
Pancreatitis
Rotura de embarazo ectópico
Rotura de aneurisma de aorta.
Tiempo de evolución: Recordemos la definición de abdomen agudo (dolor de seis horas
de evolución que no cede) y como pasa de dolor visceral a parietal para poder localizarlo y ponerle una etiqueta.
Cronología:
Recordar las 6 horas en el momento de mandar una hernia que no se puede reducir, un dolor en FID o cualquier dolor abdominal al Hospital de referencia.
CRONOLOGÍA DE MURPHY de apendicitis: dolor
epigástrico seguido de vómitos a las 4 h y luego localización del dolor en FID y leucocitosis con desviación izquierda y febrícula.
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L- LOCALIZACIÓN
Hay una geografía de la localización
Hipocondrio derecho: • Colecistitis aguda
• Colangitis
• Apendicitis subhepática
• Pancreatitis NH
• Absceso pancreático
• Hepatitis aguda
• Absceso hepático
• Úlcus duodenal
• Neumonía con derrame pleural
• Angor
• Pielonefritis
Fosa ilíaca derecha: • Apendicitis aguda
• Adenitis mesentérica
• Ginecológicas por problemas de ovarios
• Hernias inguinales y de Spiegel
• Ileitis
• Perforación de ciego, duodenal, intestinal
• Absceso de Douglas
• Urológicas
• Inflamatoria intestinal
• Otros
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L- LOCALIZACIÓN
Mesogastrio
– Gastritis
– Obstrucción de I. delgado
– Divertículos de delgado
– Cólico intestinal.
– Trombosis mesentérica
– Hernia umbilical estrangulada
– Pancreatitis aguda
–Apendicitis aguda – Rotura de aneurisma de aorta
– Uremia
– Extraabdominales:
– Trombosis coronaria
– Crisis tabética
– Herpes zóster
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L- LOCALIZACIÓN
Hipocondrio izquierdo • Rotura de bazo
• Úlcus gástrico perforado
• Pancreatitis aguda
• Rotura de aneurisma de aorta
• Colon perforado
• Rotura de aneurisma esplénico
• Neumonía
• Infarto de miocardio
• Pielonefritis
• Hernia de hiato estrangulada
Fosa ilíaca izquierda • Divertículos de sigma
• Perforación de colon
• Hernia inguinal o de Spiegel
• Ieitis regional
• Absceso de psoas
• Colitis isquemia
• Rotura de aneurisma de aorta
• Problemas ginecológicos
• Problemas urológicos
• Apendicitis aguda
El Hipocondrio. Izq es el único sitio donde “RARAMENTE” duele una apendicitis aguda
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NUNCA SE DEBE PONER LA APENDICITIS MÁS
ALLÁ DE UN SEGUNDO LUGAR EN EL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ABDOMEN
AGUDO.
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I- IRRADIACIÓN Es consecuencia del REFLEJO VÍSCERO SENSORIAL a nivel de la médula espinal.
Tenemos dolor en:
• Hombro por inundación de cavidad abdominal por:
• Sangre: (hemoperitoneo de diversas causas y embarazo ectópico. Por irritación de frénico)
• Pus: de piosalpingitis perforada
• Líquido ácido: por perforación de estómago.
• Lumbar por:
• Caso de cólico renal (sigue el trayecto de uréter).
• También de rotura de aneurisma aorta.
• Sacro de:
• Procesos rectales y uterinos
• Escapular:
• Cólico hepático
Si hay dolor en la porción superior del abdomen puede también deberse a dolor referido de un problema intratorácico como:
• Neumonía Pericarditis aneurisma disecante
• IAM Trastornos esofágicos Prof. Dr. Luis del Rio Diez
C- CARÁCTER
• URENTE: PERFORACIÓN DE ÚLCUS
• ANGUSTIOSO: PANCREATITIS AGUDA
• CONSTRICTIVO: CÓLICO HEPÁTICO Y CORTA LA RESPIRACIÓN
• DESGARRADOR: ANEURISMA DE AORTA
• RETORTIJÓN DE MUCHAS LESIONES INTESTINALES
• AGUDO CONTINUO: APENDICITIS. PUEDE SER PUNZANTE EN EL MOMENTO
DE LA PERFORACIÓN Y LUEGO DESAPARECER .
• CONSTRICTIVO: PROCESOS VASCULARES ABDOMINALES TIPO
ISQUÉMICO.
• TRANSFIXIANTE: ÚLCERAS PENETRANTES EN PÁNCREAS.
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C- CARÁCTER • Cólico: - Es Intermitente. Espasmódico. Hace retorcer al
paciente.
- Ocurre por contracción peristáltica de un conducto de
musculatura lisa situado en:
Estómago
Intestinos
Conductos biliares
Uréteres
Trompas y útero
- Se asocia a síntomas de shock por estímulo del sistema simpático.
- El cólico dura poco tiempo y tiende a repetirse pero puede desaparecer:
- Por agotamiento (como el dolor de obstrucción intestinal)
- Al cubrirse una perforación intestinal. Lo mismo la
apendicitis perforada.
Pensar en esto y no mandar el paciente a casa sin más.
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I- INTENSIDAD • Muy intenso en cólico renal
• Intenso e inmovilidad en peritonitis
• Espontáneo e intermitente, mas que a la palpación en
la adenitis mesentérica.
• Cada vez más intenso en la apendicitis aguda.
A- ALIVIO • Posturas antiálgicas
• Frío local: Alivia el dolor de las inflamaciones
• Calor local: que alivia los dolores cólicos pero no los procesos inflamatorios
• Preguntar si ha aliviado con medicación y de que tipo:
– Antiácido
– Al comer o tomar leche
– Analgésicos o antiespasmódicos
• Al vomitar (ocluidos o retención gástrica)
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SÍNTOMAS Y SIGNOS
IMPORTANTES
• DOLOR ABDOMINAL
• HIPOREXIA O ANOREXIA
• NÁUSEAS Y VÓMITOS
• ESTREÑIMIENTO - CONSTIPACIÓN
• AUSENCIA DE ELIMINACIÓN DE GASES
• DIARREA
• DISTENSIÓN ABDOMINAL Prof. Dr. Luis del Rio Diez
SÍNTOMAS Y SIGNOS
IMPORTANTES
• SANGRADO DIGESTIVO
• ICTERICIA
• DISURIA - POLIURIA
• DISMENORREA
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SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS
•ANOREXIA •DOLOR •FIEBRE •VÓMITOS •ALTERACIÓN DEL TRÁNSITO
INTESTINAL •ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
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RELACIÓN DE VÓMITOS CON EL DOLOR
• SI HAY DOLOR ANTES DEL VÓMITO EL PROCESO PUEDE SER QUIRÚRGICO.
• SI EL VÓMITO PRECEDE AL DOLOR EL CASO TAL VEZ SEA DE TRATAMIENTO MÉDICO
CRONOLOGÍA DE MURPHY para las apendicitis:
• El dolor precede al vómito en la apendicitis en 4 horas.
El vómito aparece poco después o simultáneamente con el dolor en:
• Cólico renal
• Cólico hepático
• Obstrucción alta digestiva
El vómito alivia:
• En la obstrucción intestinal alta e inclusive en las dilataciones de intestino delgado por válvula ileocecal incompetente.
No alivia en :
• Pancreatitis y vías biliares Prof. Dr. Luis del Rio Diez
¡NO HAY
DOGMAS!
ALTERACION DEL TRANSITO INTESTINAL
»DIARREA
»CONSTIPACIÓN
»FALTA DE GASES
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ANTECEDENTES
• USO DE MEDICAMENTOS: – ANTIBIÓTICOS
– ANTICOAGULANTES
– QUIMIOTERAPIA
– DIURÉTICOS
• PROCEDIMIENTOS PREVIOS: C.P.R.E. – ENDOSCOPÍAS.
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-¿Dónde le duele?
-¿Desde cuándo duele?
- ¿Irradiación del dolor?
- ¿El dolor es continuo o intermitente?
- ¿Cómo se inició? (brusco o progresivo)
- Desencadenante (esfuerzo, ingesta, etc.)
- Modificaciones:
- Influencia que sobre el dolor tiene la
ingesta, la respiración, la micción, la defecación, la menstruación, los decúbitos, otros.
ANAM
NES
IS
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- Síntomas acompañantes: - Náuseas y/o vómitos.
‾ Anorexia o hiporexia
‾ Alteraciones del tránsito intestinal.
‾ Características de las heces.
‾ Hematemesis y/o melenas.
‾ Rectorragias.
‾ Emisión de heces y gases.
‾ Leucorrea.
‾ Metrorragia.
‾ Alteraciones menstruales.
‾ Pérdida de peso.
‾ Otros
- Enfermedades e intervenciones quirúrgicas previas.
- Alergias.
- INGESTIÓN DE FÁRMACOS.
ANAM
NES
IS
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ANAM
NES
IS
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CONTEXTUALIZAR EL DOLOR
PREGUNTAR SI HAY FACTORES EXTERNOS
EMOCIONALES PROBLEMAS PERSONALES
………
¿?
NO SUBESTIMAR ESTE ASPECTO
INSPECCIÓN GENERAL DEL PACIENTE FACIES: De shock inicial de U.G.D. perforada, pancreatitis o
isquemia intestinal (I.I.M.). Facie pálida y sudorosa Facies pálida de hemorragia o del shock Facies de una peritonitis avanzada: Palidez cenicienta con
graves alteraciones electrolíticas. ACTITUD EN LA CAMA: - Desasosiego: Un cólico ureteral. - Posición de Plegaria: Pancreatitis Aguda. - Inmovilidad y piernas encogidas: De peritonitis. Se flexiona
el lado correspondiente a la lesión inflamatoria en contacto con el músculo psoas.
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EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN
1. INSPECCIÓN: valorar movimientos, la
presencia de hernias, eventraciones, cicatrices,
distención, rigidez muscular…….
2. AUSCULTACIÓN: valorar el aumento
(obstrucción intestinal), disminución o ausencia de
ruidos intestinales (íleo paralítico). Buscar soplos
abdominales que indiquen aneurisma o estenosis
arteriales.
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INSPECCIÓN GENERAL DEL ABDOMEN
• Volumen y distensión: Nivel de tórax, circulación
colateral, ascitis, tumor, masas, oclusión.
• Movilidad y respiración abdominal.
• Asimetrías.
• CICATRICES.
• HERNIAS / EVENTRACIONES. • Hematomas y traumatismos.
• Signos de pancreatitis de Grey – Turner
(equimosis en flancos) o de Cullen (equimosis
periumbilical).
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AUSCULTACIÓN ABDOMINAL
Silencio abdominal
Ruidos aumentados
Ruidos metálicos
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EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN
3. PALPACIÓN: iniciar una palpación superficial (hiperestesia) pasando a ser profunda (masas y organomegalias), buscando sitios de máximo dolor y signos característicos:
• Contractura abdominal.
• Signo de Blumberg.
• Signo de Murphy.
• Signo de Rovsing.
• Signo del psoas y signo del obturador.
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LA PALPACIÓN
PALPACIÓN SUPERFICIAL
PALPACIÓN PROFUNDA
CONTRACTURA ABDOMINAL
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•PERCUSIÓN
Timpanismo Matidez cambiante
Matidez hepática Globo vesical
Distensión abdominal. Visceromegalias
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• TACTO RECTAL Puede realizarse de varias maneras:
- Decúbito supino, Decúbito lateral
izquierdo (posición de Sims): - Decúbito
lateral derecho, - Genupectoral: Para
otros procedimientos como patología
anal (no es el caso actual).
Buscamos:
- Existencia de masas: escalón de
Blumer de una carcinomatosis,
neoplasias de recto o de ano, heces,
fecalomas.
- Fondo de saco de Douglas doloroso.
- Se palpan masas?.
- Color de las heces.
- Existencia de sangre .
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HICE UNA MUY BUENA ANAMNESIS
REALICE UNA MUY BUENA
SEMIOLOGÍA
ANALICÉ ADECUADAMENTE AL
“SÍNTOMA” DOLOR <A.L.I.C.I.A.>
ESTAMOS PARADOS EN ESTE PUNTO
PERO…… Prof. Dr. Luis del Rio Diez
NO TODO DOLOR
ABDOMINAL AGUDO
ES QUIRÚRGICO
Pro
f. D
r. L
uis
del
Rio
Die
z
TENER EN CUENTA SIEMPRE
Pero “CUIDADO”, no dejar De operar lo que se deba
Paciente
LO MÁS IMPORTANTE ANTE UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO, ES PODER DEFINIR SI ES DE TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO
Medico
clasificador
INTERNISTA
Cuadro
médico
Cuadro
quirúrgico
CIRUJANO
Prioridad
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ABDOMEN AGUDO CLASIFICACIÓN DE BOCKUS
• GRUPO A. PADECIMIENTOS INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN
CIRUGÍA INMEDIATA
• GRUPO B. PADECIMIENTO ABDOMINALES QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA
• GRUPO C. PADECIMIENTO EXTRA
ABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO
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ABDOMEN AGUDO CLASIFICACIÓN DE BOCKUS
• GRUPO A. PADECIMIENTOS INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN CIRUGÍA INMEDIATA
1) Apendicitis aguda complicada (Absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación 3) Perforación de víscera hueca : Úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno. 4) Colecistitis aguda complicada ( piocolecisto, enfisematosa en el diabético ) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentérica 7) Ginecológicas : quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto 8) Torsión testicular 9) Pancreatitis aguda grave ( necroticohemorrágica) (Hoy ya no…)
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ABDOMEN AGUDO CLASIFICACIÓN DE BOCKUS
• GRUPO B. PADECIMIENTO ABDOMINALES QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA
1) Enfermedad acidopéptica no complicada 2) Padecimientos hepáticos : hepatitis aguda, absceso hepático 3) Padecimientos intestinales ( gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria) 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos : enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontánea ( en cirróticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: Porfiria, saturnismo, vasculitis, etc.
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ABDOMEN AGUDO CLASIFICACIÓN DE BOCKUS
• GRUPO C. PADECIMIENTO EXTRA ABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO
1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda
3) Congestión pasiva del hígado
4) Neumonía
5) CETOACIDOSIS diabética
6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematológicas: anemia de células falciformes,
púrpura de Schonlein Henoch
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ABDOMEN AGUDO MEDICO QUE SE
PUEDE CONFUNDIR COMO A.A.Q.
• DIVERTICULOSIS
• INTOXICACIÓN
• IMPACTACIÓN FECAL
• UREMIA
• HEPATITIS AGUDA
• I.A.M.
• CETOACIDOSIS D.B.T.
• L.E.S.
NEUMONÍA BASAL
ILEO ADINÁMICO
GASTROENTEROCOLITIS
LITIASIS RENAL
PIELONEFRITIS
MENSTRUACIÓN
OVULACIÓN
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CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL
EXTRA ABDOMINAL:
• TORÁCICAS: neumonía, embolia pulmonar, IAM, rotura
esofágica, pericarditis.
• NEURÓGENAS: dolor radicular, tabes dorsal, epilepsia
abdominal. HERPES ZOSTER.
• METABÓLICAS: diabetes, cetoacidosis, uremia, porfiria
aguda intermitente, insuficiencia suprarrenal aguda.
• Otras causas: colagenosis, PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-
HENOCH, anemia hemolítica, intoxicaciones, HEMATOMA
DE LA VAINA DE LOS RECTOS.
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CENTRAL (PERI UMBILICAL)
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. APENDICITIS. PANCREATITIS AGUDA. Trombosis mesentérica. Aneurisma aórtico en proceso de disección o rotura. Diabetes Mellitus Gastroenteritis
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
Úlcera gástroduodenal complicada. Pancreatitis aguda
Patología esplénica Neumonía con reacción. pleural. Pielonefritis aguda Infarto
miocárdico agudo
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
COLOPATÍA DIVERTICULAR SIGMOIDEA COMPLICADA Salpingitis aguda, absceso tubo ovárico Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Hernia inguinal complicada Colopatía complicada (tumor, cuerpo extraño) Ileítis regional Absceso del psoas Cálculo ureteral izquierdo
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
APENDICITIS.
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA
E.P.I.A. SALPINGITIS AGUDA, ABSCESO
TUBO OVÁRICO.
EMBARAZO ECTÓPICO ROTO.
QUISTE OVÁRICO COMPLICADO.
ADENITIS MESENTÉRICA.
HERNIA INGUINAL COMPLICADA
DIVERTICULITIS DE MECKEL.
CÓLICO URETERAL DERECHO.
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
LITIASIS VESICULAR COMPLICADA
COLECISTITIS AGUDA. Úlcera duodenal perforada. Pancreatitis aguda. Hepatitis aguda. Neumonía con reacción pleural. Absceso hepático.
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DOLOR CSD
► VESÍCULA Y VÍAS BILIARES ► Hepatitis ► Absceso hepático ► Hepatomegalia x insuficiencia
congestiva ► Ulcera séptica ► Pancreatitis ► Apendicitis retro cecal ► Dolor renal ► Herpes zoster ► Isquemia miocárdica ► Pericarditis ► Neumonía ► Empiema
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DOLOR CSI
► GASTROPATÍAS
► PANCREATITIS
► Dilatación, ruptura, infarto, aneurisma Esplénico
► Dolor renal
► Herpes zoster
► Isquemia miocárdica
► Neumonía
► empiema
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DOLOR CID
► APENDICITIS ► Obstrucción intestinal ► Enteritis regional ► Diverticulitis ► Ulcera perforada ► Aneurisma disecante ► Hematoma de la pared abdominal ► Embarazo ectópico ► Quiste / torsión ováricos ► Salpingitis ► Mittelschmerz ► Endometriosis ► Uro litiasis ► Dolor renal ► Vesiculitis seminal ► Absceso en el psoas
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DOLOR CII
► COLOPATÍA DIVERTICULAR ► Obstrucción intestinal ► Apendicitis ► Aneurisma disecante ► Hematoma de la pared abdominal ► Embarazo ectópico ► Mittelschmerz ► Quiste / torsión ováricos ► Salpingitis ► Endometriosis ► Uro litiasis ► Dolor renal ► Vesiculitis seminal ► Absceso del psoas.
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DOLOR ABDOMINAL DIFUSO
► PERITONITIS ► Pancreatitis
► Leucemia
► Crisis drepanocítica
► Apendicitis temprana
► Adenitis mesentérica
► Trombosis mesentérica
► Gastroenteritis
► Aneurisma
► Colitis
► Obstrucción intestinal
► Causas metabólicas, toxicas y bacterianas
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COLECISTITIS
Coledocolitiasis
Úlcera péptica
Apendicitis
Absceso
hepático
Hepatomegalia
Metástasis
hepática
Pielonefritis
aguda
Esplenomegalia
PANCREATITIS
Infarto
esplénico
Gastritis
Infarto de
miocardio
Aneurisma
esplénica.
Pielonefritis
aguda
APENDICITIS
Colitis ulcerante
Enfermedad
inflamatoria
pélvica
Rotura de úlcera
péptica
Quiste ovárico
Colecistitis
Cálculos
ureterales
Embarazo
ectópico
Hernias
inguinales
COLOPATÍA
DIVERTICULAR
Cáncer de colón
Embarazo
ectópico
Enfermedad
inflamatoria
pélvica
Colitis ulcerante
Cálculos
ureterales
Quiste ovárico
Hernias
inguinales
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PERO, Y SI ASÍ Y TODO TENGO
DUDAS?
REALICÉ UNA HISTORIA CLÍNICA ADECUADA
Y RECABÉ UNA ANAMNESIS CORRECTA
PRACTIQUÉ UN EXAMEN FÍSICO MINUCIOSO
PENSÉ ANATÓMICAMENTE Y ETIOPATOGÉNICAMENTE
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
“LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES SUFREN LAS ENFERMEDADES MAS
COMUNES”
LAS SITUACIONES CLÍNICAS SON DIFÍCILES DE ESQUEMATIZAR, PUES SI BIEN SON CARACTERÍSTICAS DE CADA PATOLOGÍA, CADA ENFERMO LE
IMPRIME SU PERFIL PROPIO.
DE ALLÍ QUE “NO HAY ENFERMEDADES, SINO ENFERMOS”
LA EPIDEMIOLOGIA NOS ENSEÑA
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CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO SEGÚN LA EDAD
CAUSAS DEL DOLOR < 50 años > 50 años
Inespecífico 40 % 16%
Apendicitis 32 % 15 %
Colecistitis 6 % 21 % Obstrucción intestinal 2 % 12 %
Pancreatitis 2 % 7 %
Enfermedad diverticular 0,1 % 6 %
Cáncer 0,1 % 4 %
Hernia 0,1 % 3 %
Vascular 0,1 % 2 %
EL VALOR DE LA ESTADÍSTICA – LO PROBABILÍSTICO
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EL VALOR DE LA ESTADÍSTICA LO PROBABILÍSTICO
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGÍA)
1.D.A.I.N.E. ……………………………………………… 43%
2.APENDICITIS AGUDA………………………………. 24%
3.COLECISTITIS AGUDA ……………………………. 9%
4.OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (ÍLEO) ………….. 4%
SOLO 4 PATOLOGÍAS REPRESENTARON EL 80% DE LAS CONSULTAS
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CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN UNA GUARDIA HOSPITALARIA
1.D.A.I.N.E. ……………………………. 54%
2.APENDICITIS…………..…….……… 19%
3.COLECISTITIS ……………………… 7%
4.PROBLEMAS UROLÓGICOS…..…. 6%
5.PROBLEMAS GINECOLÓGICOS…. 5%
6.OBSTRUCCIÓN INTESTINAL …….. 3%
EL VALOR DE LA ESTADÍSTICA LO PROBABILÍSTICO
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL QUE REQUIRIERON CIRUGÍA
APENDICITIS AGUDA …………………..… 37%
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL………………35%
ULCERA PERFORADA ……………………… 8%
COLECISTITIS AGUDA ………………..……. 7%
EL VALOR DE LA ESTADÍSTICA LO PROBABILÍSTICO
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ANAMNESIS CORRECTA, HISTORIA CLÍNICA EXHAUSTIVA, EXAMEN FÍSICO MINUCIOSO,
PENSÉ ANATÓMICAMENTE, PENSÉ ETIOPATOGENICAMENTE Y PENSÉ PROBABILÍSTICAMENTE…………..
PERO SIGO TENIENDO DUDAS!!!
ENTONCES? Prof. Dr. Luis del Rio Diez
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