N° DOCUMENTO TIPO DOC.

NUIP C N T E P R

DV PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

FECHA NACIMIENTO1º y 2º NOMBRE

TRASLADO DE OTRA EPS

N° DOCUMENTO

REPUBLICA DE COLOMBIA

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL EN SALUDFORMULARIO UNICO DE AFILIACION E INSCRIPCION A LA E.P.S. - REGIMEN CONTRIBUTIVO - PARA

TRABAJADORES DEPENDIENTES Y SERVIDORES PUBLICOS

CONSECUTIVO

FECHA RADICACIONEPS DE LA CUAL SE TRASLADA CODIGO

I. INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO FAMILIAR

TIPO DOC. NUIP C N T E P R

TIPO DE AFILIACION: INDIVIDUAL COLECTIVA FECHA DE AFILIACION AL SISTEMA

DV PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

FECHA NACIMIENTO1º y 2º NOMBRE

DIRECCIONRESIDENCIA

SEXO M F

DEPARTAMENTOMUNICIPIO

DIRECCIONDONDE LABORA

TELEFONOTRABAJO

FAX TELEFONORESIDENCIA

IPS QUE LE PRESTARA LOSSERVICIOS DE SALUD

II. INFORMACION DE BENEFICIARIOS

1er. BENEFICIARIO

PARENTESCO: CONYUGE COMPAÑERO PADRE HIJO HIJO INV. HERMANO INV. HERMANOSEXO M FABUELO BISABUELO SOBRINO TIO NIETO BISNIETO MENOR 12 AÑOS

IPS

DIRECCIONRESIDENCIA

FIRMA Y N° DOC. TRABAJADOR

DECLARACION JURADA: BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO DECLARO QU E EL (LOS) COTIZANTES Y BENEFICIARIOS REPORTADOS NO ESTAN AFILIADOS A OTRAEPS

III. INFORMACION PARA SER DILIGENCIADA POR EL EMPLEADOR O MUTUAL

RAZON SOCIAL O NOMBRE

TELEFONO TRABAJO

FAX

DIRECCION PRINCIPAL

ACTIVIDADECONOMICA

SUCURSAL

CODIGO

CODIGO ARPADMINISTRADORA DERIESGOS PROFESIONALES

INFORMACION SOBRE EL EMPLEADO COTIZANTE

FECHA DE INGRESOINGRESO BASECARGO

VI. INFORMACION PARA SER DILIGNECIADA POR LA EPS

ESTRATOSOCIOECONOMICO

FIRMA AUTORIZADA CIUDAD Y FECHA

PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS

REVISADO APROBADO GRABADO VALIDADO

CIUDAD Y FECHA

FIRMA EMPLEADOR O PERSONA AUTORIZADA

F:IRC 001

CODIGO 006

Salud

DEPARTAMENTOMUNICIPIO

DEPARTAMENTOMUNICIPIO

DEPARTAMENTOMUNICIPIO

CLASE DE DESAPROBACION:TELEFONOCOTIZA

SI NO

N° DOCUMENTO TIPO DOC.

NUIP C N T E P R

DV PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

FECHA NACIMIENTO1º y 2º NOMBRE

2º. BENEFICIARIO

PARENTESCO: CONYUGE COMPAÑERO PADRE HIJO HIJO INV. HERMANO INV. HERMANOSEXO M FABUELO BISABUELO SOBRINO TIO NIETO BISNIETO MENOR 12 AÑOS

IPS

DIRECCIONRESIDENCIA

DEPARTAMENTOMUNICIPIO

CLASE DE DESAPROBACION:TELEFONO COTIZA

SI NO

N° DOCUMENTO TIPO DOC.NUIP C N T E P R

DV PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

FECHA NACIMIENTO1º y 2º NOMBRE

3er. BENEFICIARIO

PARENTESCO: CONYUGE COMPAÑERO PADRE HIJO HIJO INV. HERMANO INV. HERMANOSEXO M FABUELO BISABUELO SOBRINO TIO NIETO BISNIETO MENOR 12 AÑOS

IPS

DIRECCIONRESIDENCIA

DEPARTAMENTOMUNICIPIO

CLASE DE DESAPROBACION:TELEFONO COTIZA

SI NO

OBSERVACIONES

N° DOCUMENTOTIPO DOC. NUIP C N T E P R

DV

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