HTA resistente: Definición
PA≥140/90 a pesar de 3 F a dosis plena, y 1 de ellos un diurético
Combinaciones efectivas (distintos mecanismos ) Distribuir tto mañana/noche Triple más efectiva: IECA/ARA+CA+D
Anamnesis de causa de resistencia.
Diuréticos
Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARAII)
Antagonistas delcalcio (ACA)
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA)
Bloqueadores-β
Bloqueadores-α
ESH-ESC Hypertension guidelines
Combinaciones efectivas
HTA resistente: causas (1)
Escasa adherencia al tratamiento. Ausencia de modificación estilo vida:
Ganacia de peso Alta ingesta de sal Consumo alcohol
Consumo drogas aumentan PA: regaliz, corticoides, AINES, cocaina, Vc nasales..
Sobrecarga de volumen : Tto diurético inadecuado Alto consumo de sal Deterioro progresivo de función renal Hiperaldosteronismo 1ª
HTA resistente: causas (2)
HTA de causa secundaria no reconocida :
Apnea obstructiva del sueño. Enfermedad parenquima renal HTA renovascular Hiperaldosteronismo 1ª Coartación aortica Feocromocitoma, Cushing, Hipo/hipertir..
HTA resistente: causas (3)
Causas de HTA resistente falsa:
HTA aislada en consulta (bata blanca) Utilización manguito pequeño obesos Pseudohipertensión ( maniobra Osler )
¿A quién derivar a especializada?
HTA en menores de 40 años. Sospecha de HTA secundaria de causa
no farmacológica (orientada).
Sospecha de HTA aislada en consulta (HTA de bata blanca) cuando no se puede descartar mediante AMPA (derivar para MAPA)
HTA en el embarazo HTA resistente ( PA ≥140/90 a pesar de 3
fármacos a dosis tope , 1 diurético): sumar 4º F y derivar a Especializada.
Prevalencia HTA España: >18 a : 35% > 60 a : 68%
Pacientes tratados controlados: ControlPress 98: 16% Prescap 2002: 36% Prescap 2006: 41% Prescap 2010: 46.7%
< 140/90 población general ≤ 130/80 DM, ECV establecida
FRECUENTE EN PRACTICA CLÍNICA DIARIA
PA > 140/90
( y más en Urgencias, en situaciones de estrés)
1-5 % CRISIS HIPERTENSIVAS
Crisis hipertensiva: Definición
Elevación brusca de PA respecto a las basales del paciente ~ PA ≥ 210/120 (actualmente >180/110)
Urgencia Hipertensiva: Asintomática o síntomas inespecíficos, sin riesgo vital inmediato. Control de la PA en 24-48 horas. Manejo en A.P
Emergencia Hipertensiva: Síntomas de lesión aguda de órganos diana, con riesgo vital inmediato. Control de la PA en 1-2 horas. Manejo en Hospital
(Cerebro, Ojos, Corazón, Riñón, Sistema Vascular )
Urgencias Hipertensivas
PA > 180/110 en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos (cefalea,mareos, epistaxis ) sin signos de afectación orgánica.
Elevaciones agudas de PA por supresión del tratamiento. (β bloqueantes, Vd acción central)
HTA en el preoperatorio o postoperatorio inmediato.
Falsas Urgencias HTA: stress, dolor agudo…
Emergencias Hipertensivas
HTA maligna ( F. Ojo G IV ± I. Renal o encefalopatía). Encefalopatía hipertensiva. ACV hemorrágico o isquémico. Insuficiencia cardiaca. Cardiopatía isquémica clínica. Aneurisma disecante de aorta. IRA (GNA, crisis colagenosis) Eclampsia. Crisis catecolaminérgica (feocromacitoma, Cocaina)
Fisiopatología
Alteración en la autorregulación de ciertos lechos vasculares, en especial los cerebrales y renales
isquemia de estos órganos. La autorregulación es la habilidad que tienen los
vasos sanguíneos para Vd o Vc para mantener la perfusión adecuada en cada momento ( 60-150 mm Hg media ).
Cuando la presión se eleva por encima del rango que permite la autorregulación se presenta daño tisular : LESIÓN ORGANO DIANA
Pacientes hipertensos tienen más tolerancia que los normotensos o que a los que se les eleve rápidamente más riesgo aún con PA más bajas.
“La gravedad no se define por cifras de HTA sino por AFECTACIÓN de órganos diana que ocasiona”
(cerebro, riñón, corazón y retina)
Crisis HTA: Evaluación Inicial
¿Qué órganos diana?
¿Repercusión en órganos diana?
Enfoque del tratamiento.
Urgencia/Emergencia
Velocidad del tratamiento
• Historia.• Exploración.• P. Complementarias.
Historia Clínica:
HTA desconocida: Mayor riesgo de complicaciones
Grado de control habitual de PA
¿Abandono del Tto?: Clonidina, Betabloqueantes.
Stress por problema agudo: Globo vesical, cólico nefrítico, dolor
de muelas, duelo…
Toma de fármacos :
AINES, Vasoconstrictores nasales, ACO, Corticoides,
Antidepresivos tricíclicos, IMAO con tiramina, Cocaína.
Transgresiones dietéticas: sal, alcohol, tabaco, café.
Enfermedades: Enf. Renal, Enf endocrina, Vasculitis.
HC : Anamnesis 5 órganos diana
Cerebro: cefaleas, nivel de conciencia, convulsiones, rigidez de nuca, déficit neurológico, disminución de la visión.
Corazón: dolor torácico, disnea, edemas. Riñón: oliguria, hematuria, ITU, semiología urémica. Ojo: disminución agudeza visual. Grandes vasos: Dolor toráxico, dolor lumbar. Adrenérgico y/o tiroideo: palpitaciones, bocio,
sudoración, temblor. Embarazo.
Exploración Física:
PA y frecuencia cardiaca Cuello: HTY, Soplos carotídeos. Auscultación CP: taquicardia, soplos, 3º ruido,
crepitantes. Exploración Abdominal: masas en flancos, soplos. Extremidades: diferencia pulsos, edemas. Fondo de ojo: Hemorragias, exudados o edema de
papila. Exploración neurológica: nivel consciencia ,
focalidad.
PAS > 180PAD > 110
Reposo 10 minutos
Verificar PAS > 180/110
Valorar lesión órgano diana
SIGNOS DE ALARMA
NO
URGENCIA HTA
SI
EMERGENCIA HTA
Anamnesis:-Dolor precordial-Disnea-Focalidad neurologica
Exploración:-EKG cambios-Asimetria pulsos-Crepitanes-Focalidad neurologica-FONDO DE OJO
Manejo en AP Hospital
Evaluación InicialResumen
Tratamiento: Urgencia HTA
PA <180/110
Control por su médico en 24-48 horas
PA > 180/110
Tto Oral
PA > 180/110
Tto Oral
PA > 180/110HOSPITAL
30 Minutos
30 minutos
Si HTA no conocida,Enviar al Htal
Ajustar tto basal
Objetivo PA < 160/100 horas a dias
Tratamiento oral
IECA: Captopril oral. (evitar en vasculópatas severos o si Crpl > 3)
Calcioantagonista de liberación retardada: Amlodipino (elección en raza negra).
Diurético de Asa: Furosemida (Si edemas).
Contraindicado Nifedipino de acción rápidani Sublingual ni Oral
JNI VI 1997
Tto: Emergencia Hipertensiva
Tto inmediato
APTto oral y remitir al Hospital
(Si ACV, no dar Tto)
HOSPITALTto parenteral (Observación Urgencias)
(Si ACV, primero Tto oral)
Tto Parenteral:
Nitroprusiato
Nitroglicerina
Enalaprilato
Labetalol
Hidralacina
Indicación
Todas
C. Isquémica
Insf. Cardiac.
TodasACV - Eclampsia
Eclampsia
Contraindicación
Embarazo
Embarazo
IC, T. Ritmo, Asma
Angor, ACV
Urapidilo HTA peri-Post Opera. Embar, Estenosis Aor
Tto Parenteral:
Nitroprusiato
Nitroglicerina
Enalaprilato
Labetalol
Hidralacina
Dosis
0,25-10 mcg/kg/mit
5-100 mcg/mit
1-5 mg/6h.
Bolo 20-50mgo 0,5-2 mg/mit
Bolo 5-10 mg/20 mit
(Max 3 dosis)
Inicio/duración
02-5 mit
1-25-10 mit
15 mit
6 hor
5-10 mit
3-6 hor
10-20 mit
4-12 hor
Efectos 2º
Intoxicación teocinato
Cefaleas, tolerancia
Hipotensión si renina alta
Hipotensión ortoestática, βBloq.
Taquicardias(Unir a βBloq)
Urapidilo Bolo 25 mgRepetir a los 5¨
Hipotensiónagitación
Menos5 mit
¿Cuanto Reducir en Emergencias?
Reducción de no más del 25% de la PA media en las 2 primeras horas.
Alcanzar PAS ≅ 160-170 mmHg y/ó PAD ≅ 100-110 mmHg en 2-6 horas.
Objetivo más estricto en disección aortica ( PAS 100 en < 1 h ).
REDUCCIÓN ≠ NORMALIZACIÓN
Mecanismo fisiopatologico autorregulación
P. Complementarias (Hospital)
Bioquímica: Glucemia, urea, Cr, Na, K+, Ca, CPK, Troponina, Gasometría venosa.
Hemograma y coagulación: Frotis si procede. Orina Sistemático: Na, K+, Cr, si procede. EKG. Rx Torax: Índice cardiotorácico, mediastino, vasos
pulmonares. Fondo ojo.
Según Clínica ECO abd, TAC toracoabdominal: Ante sospecha de
disección aórtica. TAC craneal: Ante focalidad neurológica (hemorragia
o isquemia).
Resumen
La gravedad la determina la afectación de órganos diana, Nunca las cifras de PA.
La PA elevada de forma aislada, en ausencia de síntomas o lesión progresiva de los órganos diana, raramente precisa tratamiento de urgencia
Los pacientes con HTA crónica toleran PA más elevadas. Rapidez de instauración.
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