Curs d'oncologia per atenció primària
9 de gener de 2014
Mercè Marzo
Vocalia del Vallès de la Camfic
PREVENCIÓ DEL CÀNCERPrevenció primària i cribratges
Granollers
Elements fonamentals de la atenció sanitària de qualitat
• El tractament apropiat de les malalties presents
• Les cures preventives per disminuir les malalties futures.
Durant les últimes dècades, l'assistència mèdica preventiva i la promoció de la salut han contribuït a significatives millores en la salut de la població
Change in the US Death Rates* by Cause, 1950 & 2003
* Age-adjusted to 2000 US standard population.
Sources: 1950 Mortality Data - CDC/NCHS, NVSS, Mortality Revised.
2003 Mortality Data: US Mortality Public Use Data Tape, 2003, NCHS, Centers for Disease Control and Prevention, 2006
21,9
180,7
48,1
586,8
193,9
53,3
190,1
231,6
0
100
200
300
400
500
600
Heart
Diseases
Cerebrovascular
Diseases
Pneumonia/
InfluenzaCancer
1950
2003
Rate Per 100,000
PREVENCIÓ
Incidència del càncer: Catalunya, Espanya i regions d’Europa. Període 1998-2002.
Cada any es diagnostiquen uns 6.000 casos nous
Estratègia càncer SNS, Plans de Salut CCAA, normativa europea
2009
Carcinogènesi
• El càncer és fonamentalment una malaltia de base genètica.
• És un procés progressiu d’acumulació d’alteracions a diferents nivells de l’activitat cel·lular
Carcinogènesi
Sadikovic B, Al-Romaih K, Squire JA, Zielenska M. Cause and consequences of genetic and epigenetic alterations in human cancer. Curr Genomics. 2008 Sep;9(6):394-408.
Mecanismes implicats en el desenvolupament i creixement del tumor:
- Activació d’oncogens (encarregats de la regulació del creixement cel·lular): HER2/neu, RAS, MYC …
- Alteració de gens de reparació de l'ADN: MSH2, MLH1
- Inactivació de gens supressors (encarregats de detenir la divisió cel·lular i de provocar l’apoptosi): APC, p53, BRCA1 i 2
- Mutacions múltiples- Carcinògens no mutàgens- Infeccions- Epigenètica- Clonació- Cèl·lules mare: el gen Bmi-1, la via Sonic
Hedgehog, la via Notch, els gen Hox...
Epigenètica
• Perquè el càncer es desenvolupi, la mutació ha de ser desencadenada per determinades circumstàncies ambientals, que són les que alteren la química de l'ADN (epigenètica).
• L’epigenètica estudia com determinats factors mediambientals, condicionats pels nostres hàbits, són capaços d’interaccionar amb els nostres gens i modificar la seva funció sense alterar la seva composició.
Sadikovic B, Al-Romaih K, Squire JA, Zielenska M. Cause and consequences of genetic and epigenetic alterations in human cancer. Curr Genomics. 2008 Sep;9(6):394-408.
Causas ambientales
Causas genéticas
L'aparició d'un càncer es deu a la combinació de diversos factors que s'engloben en dos grups: l'herència genètica i l'ambient.
Factors de risc i càncer
Càncer hereditari
Càncer hereditari:
mutacions germinals
Càncer familiar: Historia
familiar de càncer
Càncer esporàdic: No
historia familiar de cáncer
• El gen anormal es transmet d'una generació a una altra.
• Un 5-10% dels càncers es consideren hereditaris
• L'agregació familiar (diversos càncers en el si d'una família) no sempre s'associa a la presència d'una mutació de risc, sinó que pot ser deguda a factors ambientals i estils de vida similars compartits pels membres de la família (tabaquisme, obesitat )
• Són la complicació més severa en el curs evolutiu d'un tumor potencialment curat a llarg termini.
• Contribueixen al desenvolupament de la segona neoplàsia:
– Rerefons d'etiologia compartida (síndrome genètica conegut, factors ambientals compartits, susceptibilitat genètica inherent)
– Mutacions genètiques relacionades amb el tractament citotòxic (radioteràpia, quimioteràpia).
– La immunodepressió crònica.
Tomada de López Verde F. Atención al enfermo oncológico. Guía de Actuación en Atención Primaria. 4ª ed. Barcelona: semFYC; 2011. p. 1643-47
Historia natural e intervenciones de control del cáncer.
Adaptado de Marzo-Castillejo M, Vela-Vallespín C, Vilarrubí-Estrella M. Novedades de los cribados del cáncer. FMC. 2011;18(6):330-8
Ausencia de enfermedad
Fase preclínica
Cribados
Atención al paciente superviviente
Identificaciónde signos y síntomas
Atención curativa
Identificación de factores de
riesgo
Prevención factores de
riesgo
Detección precoz
Fase clínica
CronicidadCuración
DisfunciónEnfermedad
Incidencia Prevalencia
Muerte
Historia natural i control del cáncer
Martin-Moreno, 2008
Causes ambientals que produeixen càncer i són potencialment evitables
Context dels determinants en salut: nivells de influencia
La complexitat de les intervencions preventives efectives
• S'ha de prioritzar quines activitats realitzar sobre les moltes intervencions i test disponibles.
• Els professionals han de gestionar la seva consulta perquè les intervencions de prevenció es puguin realitzar de manera eficient dins del context d'una pràctica clínica amb excessiva demanda.
• La població atesa en la consulta també rep intervencions de prevenció des d'altres institucions sanitàries (programes de cribratge poblacional).
• Hi ha contradiccions entre el paper de la curaciótradicional dels professionals sanitaris i larealització de manera sistemàtica d’activitats demedicina preventiva
La complexitat de les intervencions preventives efectives
• Decidir si una intervenció és adequada per a un pacient concret equival a determinar si existeix un grau raonable de certesa que el balanç entre beneficis, d'una banda, i riscos, inconvenients i costos, de l'altra, és prou favorable com perquèmereixi la pena la seva aplicació.
• Els beneficis i riscos de les intervencions de prevenció, i en conseqüència el seu balanç, poden ser jutjats per les persones de manera diferent i per tant qualsevol decisió ha de tenir en compte elsvalors i preferències de les persones.
Les nostres decisions clíniques
RIESGOSINCONVENIENTES
COSTES
BENEFICIOS
2. Margen suficiente1. Balance favorable
3. Ninguna otra intervención con balance mejor
Les nostres decisions clíniques
Diversos grups d'experts, inclòs el grup de càncer del
Programa d'Activitats Preventives i de Promoció de la Salut (PAPPS) de la Societat Espanyola de Medicina Familiar i Comunitària (semFYC), mostren un gran interès per incorporar criteris més explícits a l'horade decidir quines intervencions de prevenció s'han de realitzar, tot i saber que això farà més restrictives les recomanacions.
Les recomanacions dels experts
Criteris a tenir en compte en les intervencions de cribratge
• La magnitud del problema (mortalitat, morbiditat, sofriment)
• La validesa del test de cribratge (sensibilitat, especificitat)
• L'eficàcia del cribratge
• L'efectivitat, seguretat i cost dels tractaments per a la condició identificada a través del cribratge
Situació del càncer a EspanyaIncidència – mortalitat. Homes
Situació del càncer a Espanya.Incidència – mortalitat. Dones
• Detectar una malaltia entre les persones asimptomàtiques ens indica que ens movem en prevalences baixes.
• Per tant, el test de cribratge ha de tenir una sensibilitat molt alta per poder detectar tots els casos, incloent sobretot aquells en estadis inicials, on el tractament serà més eficaç.
• Alhora ha de tenir una especificitat molt alta per reduir el nombre de persones amb un resultat positiu i que requeriria d'una avaluació diagnòstica.
Validesa del test de cribratge
• S'ha de confirmar el diagnòstic en les persones amb el test de cribratge positiu
• S'ha de tenir en compte el temps de seguiment (12 mesos en el cribratge del càncer) que s'aplica a partir de la realització del test a les persones amb un resultat de cribratge negatiu (càncersd'interval), el que ens permetrà distingirentre resultats veritables i falsos negatiusde prova
Validesa del test de cribratge
• Els cribratges són potencialment beneficiosos
• La majoria de persones a les que se'ls realiza no rebran cap benefici i per contra poden estar exposades a riscos per a la salut:– diagnòstic erroni
– proves innecessàries davant els resultats falsament positius
– falsa seguretat d'un resultat falsament negatiu
– efectes psicològics del diagnòstic
– sobrediagnòstic (càncers amb pronòstic bo en els que la seva detecció no beneficia el pacient).
• També els inconvenients de la preparació prèvia a la prova, molèsties, dolor, temps invertit
L'eficàcia del cribratge
Beneficis: Reducció de la mortalitat
Riscos:
Estrès i desconfort dels tests diagnòstics
Danys associats als test diagnòstics complementaris (biòpsies, citologies)
Ansietat causada por un resultat fals negatiu
Intervencions de càncers que mai haguessin causat clínica
Assaig clínic aleatoritzat
• Els programes que han demostrat ser eficaços en el si d'una investigació requereixen d'una obsessió per la qualitat per a ser efectius quan s'ofereixen com a servei.
• Tots els programes ocasionen danys, alguns també poden generar beneficis.
• Els danys d'un programa són immediats, els beneficis triguen més temps a aparèixer.
• Tot programa ha d'equilibrar els falsos negatius i els falsos positius
Aforismes sobre els Programes de Cribratge (Muir Gray)
De l'eficàcia a l'efectivitat
• El cribratge no ajudarà al pacient a menys que disposem d'un tractament efectiu.
• Si balanç entre els beneficis i riscos del tractament és escàs, la decisió sobre la intervenció de prevenció és controvertida.
L’efectivitat, seguretat i cost dels tractaments
INCIDÈNCIA
Font: WHO Mortality Database. Període 1985-2004.
MORTALITAT
MagnitutCàncer de mama.
Mortalidad disminuye• Programas de cribado• Mejora de los servicios sanitarios• Nuevos tratamientos
Incidencia aumenta• Cambios factores de riesgo • Envejecimiento de la población• Programas de cribado
FACTORES DE
RIESGO
• Edad avanzada/ envejecimiento
• Factores reproductivos: menarquia precoz, menopausia tardía, tener el primer hijo a edad avanzada, nuliparidad, no lactancia materna
Causas ambientales
Causas genéticas
• Alcoholismo
• Sedentarismo
• Sobrepeso/obesidad después de la menopausia
• Uso prolongado de la terapia hormonal (combinación de estrógeno y progesterona).
• Densidad mamas determinada por la mamografía
• Antecedentes personales de cáncer de mama
• Antecedentes familiares de cáncer de mama (madre, hermana, hija)
• Alteraciones en los genes BRCA1 y BRCA2
• Radioterapia en la mama
CRIBADO mamografía: ECA
reducción de la mortalidad
Fuente: Kerlikowske K, et al. Efficacy of screening mammography. A meta-analysis. JAMA 1995; 273: 149-54.
20 10.5 1.5
Two Counties
HIP
Malmo
Edimburg
Estocolmo
Goteborg
Canadà
Metanálisis
20 10.5 1.5
Two Counties
HIP
Malmo
Edimburg
Estocolmo
Goteborg
Canadà
Metanálisis
> 50 años < 50 años
• Programas europeos
• Recomendaciones sociedades científicas
• Objetivos de Gobiernos y Planes de Salud
• Programas de les CCAA
CRIBADO poblacional mamografía
La Estrategia en Cancer del SNS incluye como objetivo la deteccion precoz de cancer de mama con las siguientes bases:
– Programa poblacional.
– Población objetivo: 50-69 anos de edad.
– Prueba de cribado: mamografia.
– Intervalo entre exploraciones: 2 anos.
Grupo de edad 50-69: Andalucía, Aragón, Asturias, Baleares,
Canarias, Cantabria, Cataluña, Extremadura, Galicia, Madrid,
Murcia y País Vasco
Grupo de edad 45-69: Comunidad Valenciana, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Navarra, La Rioja, Ceuta y Melilla
CRIBADO poblacional mamografía
2006
2009
Olsen O, Gøtzsche PC. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001877. Review
Revisión sistemática Cochrane
• Es razonable participar en cribados con mamografía, aunque al mismo tiempo podría ser razonable no hacerlo ya que este cribado ha demostrado tener tantos beneficios como riesgos.
• Por cada 2.000 mujeres cribadas durante 10 años, 1 se beneficiará del cribado (se evitará 1 defunción).
• Por cada 2000 mujeres, 10 mujeres sanas serán diagnosticadas como pacientes con cáncer de mama y en consecuencia serán tratadas innecesariamente (mastectomías, tumerectomías, radioterapia, quimioterapia)
• 200 mujeres sanas recibirán una falsa alarma. Tensión psicológicadurante el lapso de tiempo entre saber si tienen o no cáncer y, a veces
después del diagnóstico, puede ser importante.
Revisión sistemática Cochrane
• El cribado con mamografía no reduce la aparición de cánceres avanzados• Los estudios observacionales europeos no han podido demostrar el efecto de
las mamografías de cribado• La mamografía de cribado produce pacientes con cáncer de mama entre las
mujeres sanas e incrementa el número de mastectomías realizadas
• El método más efectivo para reducir la incidencia de cáncer de mama es parar los programas de cribado
1. Recomendar mamografía a partir de los 40 años.
2. Recomendar la mamografía a partir de los 50 años
3. No recomendar mamografías.
El cribado se puede considerar como una especie de seguro. Al igual que con todos los seguros,
hay costos para la protección contra los efectos adversos que tienen una baja probabilidad de
ocurrencia pero podría ser catastrófico si se produjeran sin tener contratado el seguro. En ese
contexto, y ante la evidencia, hay buenas razones para comenzar la investigación en de los 40
años (Robert Smith – American Cancer Society)
Los beneficios de la mamografía de cribado incluyen las muertes de cáncer de mama evitados y
años de vida ganados. Los daños del cribado incluyen falsos positivos, radiación y recitaciones,
procedimientos invasivos y sobrediagnóstico. El balance beneficios-riesgos se inclina a favor de
más beneficio que daño si la mamografía se ofrece a las mujeres con riesgo medio a partir de los
50 años. (Karla Kerlikowske y Diana Migliotti, Universidad de California, San Francisco)
Los beneficios no superan a los riesgos. Los efectos secundarios más importantes son el
sobrediagnóstico, lo cual resulta en un tratamiento innecesario, incluyendo cirugía, radioterapia,
tratamiento hormonal y quimioterapia (Mette Kalager, Telemark Hospital, Norway
Diversos grupos de expertos muestran un gran interés por incorporar criterios más explícitos a la hora de decidir qué intervenciones de prevención se deben realizar, aun sabiendo que ello hará más restrictivas las recomendaciones.
LAS RECOMENDACIONES DE LOS EXPERTOS
• La mamografia de cribado no deberia recomendarse a las mujeres de 40 a 49 anos(evidencia moderada, recomendación débil en contra)
• La mamografia de cribado deberia recomendarse a las mujeres de 50 a 69 anos cada 2 anos (evidencia moderada, recomendación débil a favor)
• La mamografia de cribado deberia recomendarse a las mujeres de 70 a 74 anos cada 2 anos (evidencia baja, recomendación débil a favor)
INCIDÈNCIA
Font: WHO Mortality Database. Període 1985-2004.
MORTALITAT
Càncer de pròstataMagnitut
Càncer de pròstata. Evidències.
Càncer de pròstata. Evidències.
Càncer de pròstata. Evidències.
Càncer de pròstata. Evidències.
Càncer de pròstata. Evidències.
Càncer de pròstata. Evidències.
INCIDÈNCIA
Font: WHO Mortality Database. Període 1985-2004.
MORTALITAT
Càncer de pulmó, homes.Magnitut.
INCIDÈNCIA
Font: WHO Mortality Database. Període 1985-2004.
MORTALITAT
Càncer de pulmó, dones.Magnitut.
La prevalença del consum de tabac en homes decreix de manera mantinguda
des de començament dels anys 90
El consum de tabac en dones comença a disminuir.
%
Evolució de la prevalença del tabaquisme en població entre 15 i 64 anys.
Catalunya 1982-2006
Font: Applying what we know to accelerate cancer prevention. 2012. Colditz GA, Wolin KY, Gehlert S. Sci Transl Med. 2012 Mar 28;4(127):127
Cesación tabáquica y reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón y por todas las causas, según el tiempo de cesación tabáquica.
Cribratge càncer de pulmó
• La radiografia de tòrax, sola o en combinació amb l'esput (6 ACA amb limitacions metodològiques), no redueix la mortalitat
• La Tomografia computada (6 ECA, 14.000 pacients) assenyala que per cada 1.000 persones cribrades es detecten 9 càncers de pulmó de cèl·lules no petites en estadi I, 253 nòduls falsos positius i 4 toracotomies per lesions que van ser benignes
• ECA National Lung Screening Trial (53.000 fumadors i ex fumadors empedreïts de 55 a 74 anys), compara la TC espiral de baixa dosi i la Rx, ha finalitzat abans del previst (octubre de 2010) en demostrar que el grup TC s'havia beneficiat amb una reducció del 20% de la mortalitat.
Càncer de CèrvixFactors de risc
• Infecció pel virus del Papil·loma Humà (VPH)
• Factors reproductius i sexuals: Inici precoç de les
relacions sexuals, tenir o haver tingut diverses
parelles sexuals, i mantenir relacions sexuals amb
persones que tenen o han tingut múltiples parelles
sexuals, multiparitat, anticonceptius orals (ACO).
• Estil de vida: obesitat, tabaquisme.
• Coinfecció pel virus immunodeficiència humana (VIH)
• Nivell socioeconòmic econòmic baix
Heidi et al. Menopausal Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions. A Systematic Review to
Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendations. May 2012
¿Es mejor vacunar frente al virus del papiloma humano (VPH) que cribar el cáncer de cérvix?
Citologia convencional y/o detección de VPH
CÁNCER DE CÉRVIX Y CRIBADOS.
La ausencia de cribado es el factor de riesgo más importante
para el desarrollo de cáncer de cérvix
Cribado previamente normal
Cribado previamente normal
No citología
Estudio realizado en un SAP de Catalunya Central
Neg
ati
ve P
red
icti
ve V
alu
e (
%)
99.0
99.1
99.2
99.3
99.4
99.5
99.6
99.7
99.8
99.9
100.0
Pap alone
HPV + Pap
Germany UK CostaRica
Mexico SouthAfrica
China Baltimore Portland
Gentilesa de C. Meijer
Valor predictivo negativo del Papanicoloau con o sin VPH para CIN3+
La determinació de VPH s'està incorporant de forma progressiva, inclosos els països queporten una llargatrajectòria ambcribratge poblacionalmitjançant citologia, i espreveu que seràl'estratègia recomanadaen els països de la Comunitat Europea.
Cáncer de cérvix. Estrategias propuestas
ESTRATEGIA 1ESTRATEGIA 1
Mujeres de 25 a 65 años: se recomiendaque en el periodo de tres años desde el inicio de las relaciones sexuales se inicie el cribado mediante dos citologías de Papanicolaou en un intervalo de un año. Si las citologías son negativas, se recomienda efectuar una cada tres años hasta los 65 años. A partir de los 25 años de edad toda mujer sexualmente activa tendría que tener la oportunidad de ser cridada
ESTRATEGIA 2ESTRATEGIA 2
Mujeres con un cribado inadecuado:
En mujeres de 40 a 65 años que no se han realizado una citología en los cinco años previosse ofrecerá cribado con una citología dePapanicolaou y una prueba de determinació del VPH de alto riesgo oncogénico.
En mujeres de más de 65 años sin historia previade citologías o en las cuales la última citologia se realizó antes de los 60 años, hace falta efectuar una citología de Papanicolaou y una determinación del VPH. Si las dos pruebas son negativas, la mujer sale del protocolo.
Cáncer de cérvix. Estrategias propuestas
ESTRATEGIA ESTRATEGIA 55
Captación: se refuerza el papel de las Áreas Básicas de Salud (ABS) como promotoras de las actitudes preventivas, de manera que desde las ABS se identifiquen a las mujeres con un cribado inadecuado y que el personal formado efectúe la toma de las muestras
Cáncer de cérvix. Estrategias propuestas
INCIDÈNCIA
Font: WHO Mortality Database. Període 1985-2004.
MORTALITAT
Magnitut.Càncer colorectal, homes.
INCIDÈNCIA
Font: WHO Mortality Database. Període 1985-2004.
MORTALITAT
Magnitut.Càncer colorectal, dones.
La obesidad se asocia a un mayor riesgo de CCR, sobre todo en
varones. La obesidad abdominalse asocia al riesgo de CCR en ambos sexos
La ingesta de alcohol se
asocia a un mayor riesgo de CCR. Gradiente en relación al consumo
El consumo de carne roja y de carne procesada se asocia a un mayor riesgo de CCR
Càncer colorectal.Prevenció Primària
El consumo de tabaco se asocia a un mayor
riesgo de CCR El riesgo parece ser mayor para el cáncer de recto.
La ingesta moderada-alta de leche y productos lácteos muestra un efecto protector en el colon distal
La asociación entre ingesta de fibra y CCR es controvertida. En la población de riesgo medio, el efecto protector desaparece al ajustar por otros factores de riesgo dietético
La ingesta de frutas y vegetales se asocia, aunque no de forma significativa, a reducción de CCR en población de riesgo medio
El ejercicio físico ocupacional y recreativo en varones, y el ejercicio recreativo en mujeres reduce el riesgo de CCR
Càncer colorectal.Prevenció Primària
La dieta rica en folato se asocia a la reducción del riesgo de CCR en población de riesgo medio
Esporádico (65%–85%)
Historia familiar
(10%–30%)
Cáncer colorrectal hereditario no poliposis
(HNPCC) (5%)Poliposis adenomatosa
familiar(FAP) (1%)
Síndromes raros
(<0,1%)
Càncer colorectal.Prevenció Secundaria
Adenomatosos: El 90% de los CCR se
originan en un pólipo adenomatoso
Hiperplásicos: mínimo riesgo de cáncer
Largo período sin síntomas
Riesgo acumulado transformación neoplásica de un adenoma ≥10 mm
2,5% a los 5 años
8% a los 10 años
24% a los 20 años
Càncer colorectal.Pòlip
PRUEBAS DE CRIBADO CCR
Sangre oculta en heces (SOH) annual o bienal
Sigmoidoscopia Flexible (SF) cada 5 años
Colonoscopia cada 10 años
Actualmente hay un gran debate entre diversas sociedades
científicas de prestigio y guías de práctica clínica sobre cuál es
la mejor prueba y con qué periodicidad se debe aplicar.
• Con una espátula se colocan
las heces en cada ventana.
• En presencia de sangre el
guayaco se oxida produciendo
un color azul
SOH CON REACTIVO GUAYACO
RS Cohrane (4 ECA):
reducción mortalidad CCR
Global 16% (RR: 0,84; IC
95%: 0,78-0,90)
Si cribado cada dos años
15% (RR: 0,85; IC 95%:
0,78-0,92)
Si ajustado por participación:
25% (RR: 0,75; IC 95%:
0,66-0,84)
No diferencias mortalidad
global (RR :1,00 IC 95%:
0,99-1,02)
TEST DE GUAYACO (SOH-Q)
INMUNOLÓGICOS (SOH-I)
• Basados en una reacción antıigeno-anticuerpo • Detecta específicamente Hb humana en concentraciones menores (40 a 300 μg de Hb/g)
Análisis automatizado (evita la subjetividad y aumenta
rendimiento )
Permite seleccionar el punto de corte que ofrezca el
mejor balance entre S y E según la disponibilidad de
colonoscopias
Un punto de corte entre 50 y 150 μg de Hb/g detecta el
doble de CCR y adenomas avanzados que los test de
SOH-Q, con una tasa de falsos positivos razonable
Mejora cumplimiento (evitan los inconvenientes de la
restricción dietética y farmacológica, mejoran el
cumplimiento, precisan menor número de muestras).
INMUNOLÓGICOS (SOH-I)
SOH: GUAYACO vs. INMUNOLÓGICO
• ECA que compara SOHg (Hemoccult II®) con la de SOHi (OC-Sensor®)• 20.623 individuos de 50-75 años de edad • SOHi es significativamente más eficaz que la SOHg para la detección de CCR y adenomas avanzados, aunque la especificidad es menor.
Nijmegen, The Netherlands
Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectalcancer in a screening population.
Van Rossum LG, Van Rijn AF, Laheij RJ, Van Oijen MG, Fockens P, Van Krieken HH, et al.
Gastroenterology. 2008;135:82-90
UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial
SOH: GUAYACO vs. INMUNOLÓGICOvs. SIMOIDOSCOPIA
ECA de base poblacional Mayor participación y mejores tasas de detección del CCR mediante el test de SOHi, comparado con SOHg: El test de SOHi debería ser de elección. La sigmoidoscopia muestra un mayor rendimiento diagnóstico (detección de adenomas y de carcinomas) que los test de SOH.
Rotterdam, The Netherlands
SOH: GUAYACO vs. INMUNOLÓGICO
5.000
SOH: GUAYACO vs. INMUNOLÓGICO
COLONOSCOPIA
NO evidencias directas sobre
reducción de mortalidad
Evidencias indirectas de
reducción de incidencia (76-
90%) y mortalidad por CCR
Sensibilidad mayor que SF y
SOH: 97% para adenomas >5
mm y 98% para >10 mm
Protege más de 10 años
ECA en curso: NCI y AEG
(SOHi vs colonoscopia)
Para que se complete con éxito requiere :
Dieta baja en residuos los días previos a la exploración y limpieza
anterógrada del colon con administración de laxantes e ingesta de agua.
Realizar bajo sedación
Llegar al ciego (se consigue en el 80-95% de las exploraciones)
Efectuar una exploración minuciosa durante la retirada (6-8 min. )
El examen dura entre 20 y 40 min.
No es el verdadero“gold standard” No detecta el 5% de las lesiones importantes
Mayor riesgo que SOH para los pacientes: perforaciones
Algunos pacientes prefieren test no invasivos, en la privacidad de su domicilio.
COLONOSCOPIA
RECOMENDACIONES DE 5
SOCIEDADES AMERICANAS.
UPDATE 2008 American Cancer Society
U. S. Multi-Society Task Force on Colorectal
Cancer
American Gastroenterological
Association
American College of Gastroenterology
American Society of Gastrointestinal
Endoscopists
American College of Radiology
* Colonoscopy should be done if test results are positive
** For gFOBT or FIT used as a screening test, the take-home multiple sample method should be used. gFOBT or FIT done during a digital rectal exam in the doctor's office is not adequate for screening.
Empezar a los 50 años
RECOMENDACIONES DE 5 SOCIEDADES
AMERICANAS.
La respuesta al cribado es decepcionante muy baja La evidencia no apoya ningún test sólo en concreto Los valores y preferencias de los individuos son
diferentes Los profesionales de AP difieren en su capacidad
para ofrecer, explicar, o mandar a pacientes a todas las opciones igualmente
Acceso es desigual geográficamente, y en términos(condiciones) de coste y la cobertura de seguros
Incertidumbre acerca ventajas, daños, y costes de los diferentes test
RECOMENDACIONES DE 5 SOCIEDADES
AMERICANAS.
Por qué tantas opciones?
Ann Intern Med. 2008;149:627-637
19 de los 27 estados han aceptado incorporar un programa de cribado del CCR
12 han escogido la prueba recomendada (Bulgaria, República Checa, Finlandia, Francia, Hungrıia, Letonia, Portugal, Rumania, Eslovenia, Espana, Suecia y Reino Unido) 6 utilizan SOH y endoscopia (Austria, Chipre, Alemania, Grecia, Italia y República Eslovaca) pruebas 1(Polonia) utiliza la colonoscopia
5 estados manifiestan tener en funcionamiento un programa nacional: Francia, Finlandia, Reino Unido (SOH), Italia (SOH y sigmoidoscopia)y Polonia(colonoscopia)
EL CRIBADO CCR EN EUROPA
Recomendación del Consejo, de 2 de diciembre de 2003, sobre el cribado del cáncer [Diario Oficial L 327 de 16.12.2003]. Programa de cribado de sangre oculta en heces para el cáncer colorrectal en hombres y mujeres de 50 a 74 años
SANIDAD 2009MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL
EL CRIBADO CCR EN ESPAÑA
2012• La SOH, preferiblemente con el test inmunológico, debería recomendarsecomo prueba de cribado del CCR a las personas de 50 a 74 años, con periodicidad bienal (evidencia moderada, recomendación débil a favor)• La sigmoidoscopia cada 5 años puede recomendarse como método de cribado allí donde esté disponible (evidencia moderada, recomendacióndébil a favor)• La colonoscopia cada 10 años podría recomendarse como prueba de cribado a las personas de 50 a 74 años (evidencia moderada, recomendación débil a favor)• Los profesionales de AP deben garantizar la adecuación y cumplimientode las recomendaciones de las colonoscopias de seguimiento de los pólipos(a los 10 años en los pólipos hiperplásicos, a los 5-10 años en los adenomas de bajo riesgo, a los 3 años en los de alto riesgo y a los 6 meses en casosexcepcionales) (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor)• Los profesionales de AP deben identificar a los pacientes con riesgoelevado de CCR y derivarlos a las unidades especializadas (evidencia baja,
recomen- dación fuerte a favor)
18.646 € 18.489 €
2.305 €
12.647 €
2.369 €1.130 €
0
2.500
5.000
7.500
10.000
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15.000
17.500
20.000
COLONOSCOPIA
cada 10a
CERVIX MAMA PROSTATA COLORRECTAL
SF
cada 5a
SOH-I
anual
CRIBADO POBLACIONAL. COSTE-EFECTIVIDAD en ESPAÑA
En resum...
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