CURSOMANEJOVENTILATORIOENCOVID-19

CLASE5:PROTOCOLOS,CASOSCLÍNICOS31/03/2020

Envistaqueyahemosrevisadoprotocolosdeventilación,yayerrevisamoselprotocolodelasociedadchilenadeintensivoyelde lacatólica,hoyvamosaverelprotocolode laChile.Luegoveremoscasosclínicos.

ProtocoloUChile

EsteeselprotocolodeventilacióndelHCUCH.Notienegrandesdiferencias:enlaprogramacióninicialsevequeelvolumencorrienteloseteande6a8ml/kg,lapresiónmesetabajo30yunapresióndedistensión<15.Recordamosquenosotrosusamoselmodovolumencontrol,yvamosasetearunvolumencorrientecomoprimeravariableinicial.

Una vez que seteamos el volumen, este se vamodificando con las variables resultantes que son laspresiones.

- Presiónmeseta,idealmentebajo30mmdeH2O.- Presióndedistensión,queeslamesetamenoselPEEP,yqueesoseamenorde15.

Lafrecuenciarespiratoriadeberásetearseentre20y30,yevaluarsesuvariableresultante:lapCO2,queasuvezdefineelpH.Enesteprotocolo,ellosseguíanconunpH>7.25,ademásdeagregarlaconstantedetiempo,porloquevamosasetearlaFRparaquelaI:Eseade1:2.Recordemosqueestopermitequeelairealcanceasalirdelosalveolos.

Vale lapenadestacarque todoelmundocuandoseteaunaFRparaunciertopHtieneque tomarenconsideraciónelestadohemodinámico(performanceCV,vasoplejia,disfunciónmiocárdica).

Tienenobjetivosdesaturaciónunpocomásaltos,enelNEJMera88-95%.Acáloseteande92a96%.¿Quégraciatendríaesasaturaciónunpocomásarriba?Estánmásarribadelmargendeladesaturación.

Unasaturacióncercanaa100%podríaserinjuriosa,nosolopordañodeestrésoxidativoenlahiperoxia,sino porque no dificultará darnos cuenta en caso de que ocurra algún problema por el “buffer” quepermiteantesquesealteresignificativamentelasaturación.Estoesdiferentesisebuscansaturacionesmásbajas,dondecualquierproblemaqueocurralovamosanotarrápidamente.

Silasaturaciónbajade100a97%,novaallamarlaatenciónanadie,sillamaríalaatenciónde92a89ode90a87.Entonces,larecomendaciónparanosotrosesnosubirde95%.

AcáelPEEP lopartenentre5a10,parecerazonableyaqueexisteungrupodepacientesquenovaanecesitartantapresión.ConsideralastablasdePEEPbajo.

Loqueacádiceesquesiporalgunarazón, luegodel seteo inicial, laPAFI siguierasiendobajo150,oteniendounCO2porfueradelosrangosqueasumimosopermitiendoconunaFRmásde35,habríaqueconsideraralgunadelasmedidasdeahíabajo.

Haypacientesquepuedendurarhasta80horascontinuasenprono,yhaypersonasque,dadoqueelflujoqueahoravaazonasmejoresventiladasmejoralaoxigenación,lleganaPAFI>300,yalintentar“des-pronar” vuelven a PAFI<200. La mecánica no cambia, pero al pronarse su oxigenación mejorasignificativamente.

Eneldiagramasehacemenciónal “IOX”,queesel índicedeoxigenación.El IOX incluye laPAFIperoademásincluyelapresiónmediadelavíaaérea:daunestimadordeoxigenaciónypresión,seusamásenpediatría.Siesmayora10esunafallarespiratoriasevera,sobre40esunafallacatastrófica.Esuncaráctermásfisiológico,traeintercambioypresión.

Anecdóticamentehaycentroschilenosquehacenpruebadesupinoalas40horas.Silaoxigenaciónnosecaetantoylamecánicanoempeora,podríamosdejarloensupino,sino,volveraprono.Sinembargo,enlaliteraturasedescribenpronosmáscortosde8–12horas.

RespectoalECMO,acátienenunlímiteinferioralaSOCHIMI:PAFI<60por4horasoPAFI<50por3horas,conalgunoscriteriosdepH(pH<7.25yPaCO2>80mmHgpor6horas).

Esteprotocoloincluyemaniobrasdereclutamiento:

Nosotrosnodeberíamoshacermaniobrasdereclutamientosolos,siempreacompañadosdealguienconmásexperiencia.Enesteapuntedescribiremosbrevementedequésetrata,sinbuscarserunaguíasobrecomorealizarunamaniobraenlapráctica.

- Sepasadevolumencontrol(VCV)apresióncontrol(PCV).- Sesetealapresiónen15cmH2O:eselequivalentededefinirunapresióndedistensiónde15,yel

ventiladordurantelainspiraciónvaameter15cmdeH2Osiempre.Estovaaserunperiodoacotado,ycomosabemosquelainspiracióneselperíododemayorpresión,cambiamoslaconstantedetiempoparallevarlarelaciónI:Ea1:1aumentandoasíeltiempodeinspiración.

- LuegoseseteaunaPmaxen40,ysesubeelPEEPprogresivamente(10,15,20)hastallegaralaPmaxseteada.LuegounosevadevolviendoysevareduciendoelPEEPhastallegaraunVCconstantequeenestecasoson6ml/kg.

- TodoesoenFRde15.

Esoesunresumendeloquesehaceenunamaniobradereclutamiento.

Dato:CuandohagamosingresosdeCOVID,consideremoslosdíasdesíntomas.Lospacientesqueestánreciénpartiendo(ej:5díasdesíntomasehipoxemia,sabemosquevaairpormalcamino,encambiosiestáendía10a15,tambiéndebieramerecernuestraatención,peronotantocomoelqueestáreciénpartiendo).

CasoclínicoN1:

Pacientehombrede60años,obeso.Sano,trabaja,activo.Consultócon5díasdesíntomas.Lotrajeronalaurgencia,disneico, saturando60%.FR40y síntomasdehiper-adrenergia (disnea, FC137yPAalta,sudoroso).[Comentario:lapresenciadeadrenergiaesominosaenestospacientes]

AlaportarFiO2al100%,selograronsaturacionesde89%.[Estoesunpacientemuygrave,quetendrámuchoriesgodetenerproblemasenlaintubaciónydemorirse].

Conducta:pasardirectamentealaUCIparaintubación.

Durantelaintubaciónlasaturacióncayoa30%.[Traducealtosnivelesdeshunt]

¿Quésehizo?

- Volumencorriente6ml/kg=>400mL(Estoeslopredichoparalatalla).- FRde22a24(EstaFResconsenso).- PEEPde14(SegúntabladePEEP)- FiO20.6=>SpO292%.PAFI160.

Delpuntodevistaclínico,lascosasrelevantessonevaluarelestadohemodinámico(perfusiónclínica)yrealizar un cálculo del score SOFA . Este paciente tenía un SOFA de 2 al ingreso.

Tomado de https://rebelem.com/episode-37-definitions-identification-sepsis-sepsis-2-0-vs-sepsis-3-0/sofa-score-sepsis-3-0/

Cuandotengamosunpaciente llegando, juntocon lorespiratorio,vamosahablarde laHDNcomounsegundosistemaimportante,porquelaperfusiónclínicaescasitantoomásimportantequeelresto,ylosotrossistemashayqueconsiderarlos.Noeslomismouna“mono-falla”queunafallamultiorgánica.

Hay un perfil de paciente en pacientes jóvenes médicos con alta carga viral, que hacen un perfilfisiopatológicoconaltamicrotrombosisgravísimasintantafallarespiratoria.

Ensuma,debemosidentificarlorespiratorio,lohemodinámicoyelrestodelossistemas.

Volviendoalcasoclínico,asuingresosetomaronexámenes:

- PCRde314(VN5)[Habladepacientesmásgraves.]- Linfopenia(%):Enestecaso4%.[Nonecesariamentepedirelhemogramaadiarioquepuedesermás

caro]- LDH:lactatodeshidrogenasa,habitualmentelatenemoscomounaenzimaquemiderecambiocelular.

Engenerallaquevemoseslatotal,perotienevariasisoformas.Estamosacostumbradosamedirlaisoformahepática.Peroencompromisopulmonartambiénseeleva.Cuandoalguienafectadeestamaneralaisoformapulmonarseeleva(comolohaceelPCP).Sepodríamediradiario.à200-300

para Sala, UTI, >500 UCI habla de compromiso estructural pulmonar.

- Dímero D: Con todas sus consideraciones (uno se acuesta o envejece y sube). 1040 de dímero.

- Ferritina:podríaservirparairsiguiendoelcursodelaenfermedad.

Estepaciente,alpocoandarbajólaFiO2de0.6a0.45conunPEEPde14.PAFIsubea220.

Sesiguiólapautacorrectamente,buenmanejo.

Durantelosdíasdías1y2noselehizonada,seledejódescansar.MantuvosuPAFI>200conunPEEPde14,PCO2de35-43yunaFiO2de0.45–0.4.Haciendoloquehabíaquehacer,aseguramosunabuenaventilación.

Día 3: “Alguien” (puede ser cualquiera: residente, becados, internos, kinesiólogos, enfermeras) y por“algunarazón”,decidióbajarelPEEPde14a10yluegoa8cmdeH2O,peseaestarteniendounpatróndeoxigenaciónbastantebuenoconunPEEPde14conbloqueoneuromuscularysedaciónprofunda.

[ElproblemanoesbajarosubirelPEEP,cualquierapuedetenerunaideadebajarlo.Perocuandounohaceunamedidadeeste tipo,primerosubirobajarde2cmH2Omáximoy luegoveamosqueestápasando,antesdeembarcarnosenunasubidaobajadamásbrusca.]

ConestecambiodelPEEP,cayólasaturacióna86%,debiendoaumentarlaFiO2a0.6,sincompromisodeladistensibilidad.

¿Cómoexplicamosesto?

Unpacientequeestabaconunaaperturaalveolarbuena,bajamoselPEEPylabajadadelPEEPgeneróquehubiera“des-reclutamiento”:secayeronlasvariablesdeoxigenación,tuvimosquesubirlaFiO2.

Tampocohubounfeedbackdirectoenesemismomomento.Sialguienpidegasesyevalúalamecánicaalos30minutos,podríahaberevitadoesto.

LuegolasPAFIempezaronarondarperi140-150,yconestasPAFI,losprotocolosinducenaprofundizarmedidasopronar.Acáestabaladudadesiteníamosquepronaralpaciente.

¿Quésehizo?

Alre-evaluaralpacientesevioque:

- VT6ml/kg.- FR22-24- VentilaciónminutoquedabaunapCO2de40mmHg=>Porlotantolaventilaciónestabacorrecta.- Yluegoseevaluólaoxigenación:

o FiO20.6yPAFIen140.

Se decidió una maniobra de reclutamiento alveolar (MRA) con presión control de 30 segundos,obteniéndosequeelmejorPEEPera14.Losmismos14queelresidentepusoconlatablita.

¿Yquépasó?LaFIO2bajóa0.4,laPAFIsubióa170.

AsícomovimosuncasoenqueelPEEPaltoen14generabaproblemasdequeelCO2empezabaasubiryqueaumentara los requerimientosdeNAD,eneste casoel aumentodelPEEPmejoró la situacióndeoxigenación,yprobablementeesoesloquedeberíamoshabermantenido.

MORALEJA:Sitenemosunacondiciónbuena,preparémonosparaventilacioneslargas.Sivamosahacerretirodemedidas,hacerlaspaulatinas, deapoco, yhaciendo feedback tomandogases ymidiendo lamecánica(hayquevestirseyapretarelbotónparahacerlapausa).Sinhacercambiossinmedir,ypensar:haypacientesquehayquesubirelPEEPobajarlo.

CasoclínicoN2:Pacientede72años,hipertensa,obesa.5díasdesíntomas.2díasdeUCI.

LlegóalSUsaturando84%ambiental,queconunacánulanasalsubiólasaturacióna92%[Acávemosquelasaturaciónno llegóa60,yconnaricerasimple llegóa92.Acá lahipoxemianoesdelmismogrado,quizásestámenosgravequeelotro].

Sehospitalizaensala,ynosllamalaatenciónquedurantetodoeseprocesonohayningunafrecuenciarespiratoriaregistrada.

MORALEJA:MENOSESMÁS,CUANDOVEAMOS20PACIENTES: LAFRDETODOSLOSPACIENTES,ESGRATISMEDIRLA.ALINGRESARALPACIENTE,ESMÁSIMPORTANTEQUEMUCHASOTRASCOSAS.

Laseñoraestuvo24horasensala,cuandoderepentesusaturacióncaea82%consus3litrosdeoxígenoylaFRqueaparecióporprimeravezenlafichasubea35o38.

Sirecordamoslatabladeloscriteriosdeintubación,yacon3litrosmalycontrabajoventilatorioalto,entoncesnocabedudayestepacientesetrasladóaUCIyseintubasinproblemasdesaturación.

Parámetros:

- PAFIpostintubaciónde162.- PCO239- VT3106ml/kg–FR26.ConesoPCO239yunapresióndedistensiónde9a10.Conesolapaciente

teníaunabuenamecánicaporelCO2.- TeníaunPEEPen14.

Enelfondo,eraunapacientequesiguiendolasreglasteníaventilacionesbuenasconpCO2buenasconunPEEPde14.

Huboalgunoscambiosventilatoriosenlossiguientesdíasquenosabemos,peroloconcretoesqueconlamismaventilaciónlapCO2fueaumentando:los39>45>49>52.

- ElpH llegóhasta7.25,SINPROBLEMASHEMODINÁMICOS(quees loquenosgustaríasaber!!=>SiemprealcaerelpHtenemosquepreguntarnosdirigidamentecomoestálahemodinamiaporlosfactoresqueyahemosdescrito:vasoplejia,disfunciónmiocárdica).

- EsodabaunVT370conunaDP9yunaFRde24.- OxigenaciónconFiO2de0.5dabaunaPAFIde220.=>Buenaoxigenación,esposiblequelohayan

reclutado.Además,teníaundestacableaumentodelCO2.

Comoyaaprendimos,cuandoalgoaumentaelCO2estamosgenerandoespaciomuertoporpresiónysobredistensión,yconelvolumencorrientebajosehacemásineficientelaventilación.

¿Quésehizo?

ElhilodepensamientopropuestoporelDr.PatricioVargasesquelospacientestienenunareserva.EllatieneunareservaimportantedeoxigenaciónconunaPAFIde220,sibajaba30a40puntosseguíaigual,esdecir,teníaoxigenación“relativamente”enexcesoensucontexto.Porotraparte,teníaunareservaimportantedemecánica:teníaunapresióndedistensiónentre9-10:debemosrecordarquelapresióndedistensiónnospreocupacuandoestásobre15.

Por lo tanto, tenemos una paciente con una buena reserva de oxigenación y mecánica, pero conproblemasdeeficiencia:conlosmismos9litrosqueventilabaantesteníaunCO2de39,yahoratieneunCO2de52yempeorando.

Enotraspalabras,mesobraventilaciónyoxigenación,perotengoineficiencia.

¿Porqué?=>LológicoespensarenelPEEP.

LoquesehizofueempezarabajarelPEEP:primeroa12,ylosúltimosgasesteníaunpHde7.29yunaPCO2de64:algopasabaqueempeorabaysehacíamásineficiente.Yahoraempezóacaerlaoxigenación.Esdecir,empeoró.Sinembargo,comofisiopatológicamentesesostuvoqueelmecanismoeraelespaciomuertoporPEEP, se siguióbajandoelPEEPde12a10, saliendoporunmomentode la“reglade los6cc/kg”, y lo subieron a un VT de 400 y luego 420. [Subidas de VT corriente de 20 en 20,midiendomecánica]

AlmedirmecánicaconVTde420vieronque lamecánicaestababuena:DP10;y laoxigenaciónFiO2seguía igual,PAFI180-190 (noera tannecesariomantenerlaen220,paraestecasonoestá tanmal).SubimoselVTconelriesgodeaumentarlapresión,peronoafectólaDP.

Yalcontroldegases,elpHerade7.32,Pco252yPAFI170.

LoshoyossonNEUMATOCELES.Segeneranenlospulmonescuandohayinjuriaporpresiónovolumen.Algo que podría haber ocurrido es que el paciente no estuviera tan bien sedado ni relajado, y hayaventiladoporsobreloqueelventiladorleestabadando:

- HabíaunCO2queestabaalto.NosotrosconunCO2de43elcentrogatillamásrespiraciones,con50adrenergia,ysilasedaciónerainsuficiente,sedesadaptó,hizopresiónygeneróinjuria.

Vistopormecánica,loqueleestabanponiendoenelventilador,nogenerabaunapresióndedistensióntanalta.Concepto: loquenosotrosponemosenelventilador,noestodo loquerecibe;sielpacienteventilaenconcomitancia,esogeneradaño.Enunpacienteperfectamentebloqueadogeneraloquehace,perosielpacientesedesaptaesopuedegenerarunapresióndedistensiónnociva.

MENSAJE: TODOS LOS CAMBIOS QUE HAGAMOS PUEDEN ESTAR BIEN O NO, LO IMPORTANTE ESSIEMPREREGISTRARLOENLAFICHA,PARAQUEELQUERECIBATURNOPUEDADARSECUENTADELOQUEPASÓ,YRE-EVALUARLASCOSASQUEESTAMOSHACIENDO.

AcáloquehabíaquehacererabajarelPEEPyaumentarelvolumencorriente.

Amododeresumen,vimosdoscasosclínicos:enuno,unabaja“fortuita”dePEEPllevoapérdidadeoxigenación;yenelotro,otroladoporalgunarazónelPEEPllevóamayorineficiencia,quefuedetectadaycorregida.

Evaluandoel“acoplamiento”alaventilaciónmecánicaSiyoventilouncadáver,(lomássimilaraunpaciente100%sedadoybloqueado), lascurvasdeberíanverseidénticasalasiguienteimagen,esdecir,perfectasysinningunadeflexión.Lomismoconlacurvadeflujo,ininterrumpidahastaelsiguienteciclo.

Eso,engeneral,esunadelascosasquemássirveparasaberqueelpacienteestáadaptado.

Debemos entender que el ventilador solamente da presión positiva, entonces cualquier deflexión oconcavidadqueelmonitormuestraenlacurvadepresión-tiempoesporquehayunafuerzaexterna,queenestecasoeselpaciente.Sevedelasiguientemanera:

Estosignificaqueademásdelapresiónpositivadelventilador,elpacientehaceunvectorqueseoriginaconpresiónnegativaoriginadaeneldiafragma.

Esopuedellegara10cmdeaguahaciaabajo,quesesumaalos10quelegeneramos,conunapresióntotalde20cmsobreelalveolo.EsoproduceelTACconloquevimos(neumatocele,dañogeneradoporpresión).

Trabajoventilatoriohechoporelpaciente

Cuando en la curva de presión tiempo veamos una curva no perfectamente recta, tenemos queimaginarnosentirarunalínearecta,ytodaeláreaachuradaesloquenocubreelventiladoryespurotrabajoventilatoriohechoconelpaciente.Esosevaacondecirconunacontraccióndeldiafragma.

Los órganos huecos tienen presiones transmurales que determinan que estén abiertos o cerrados,calculadaapartirdelapresióninternaversuslapresiónexterna.

Ptm(presióntransmural)=pi–po

Unapresióntransmuralpositivahacequeseabra.Sies3abierto,5másabierto,10superabiertoy15reventado.Ese5,10y15,esqueenVMIconocemoscomopresióndedistensión.

Yestaeslapartemásimportantedelaclase:eselmatchdeconceptofisiológicodepresióntransmural,que define que algo se abra, cierre o se sobre abra. El driving pressure es un reflejo de la presióntransmuraldelosalveolos.

Otroejemplo:sitenemosunalveoloen0,peroelpacientetieneunderramepleuralporque le dejaron un fisiológico demantención. El derrame pleural es unapresión positiva de +3 que presiona elalveolo.

Estealveolovaaestarcerrado,“usandolalíneadecrédito”,yparapodervolveraabrirlovoyatenerquehacermáspresión.

El alveolo lo que define que esté abierto es la presión de distensión, que enfisiología es la presión transmural. Cuando tenemos a alguien en ventilaciónabsolutamentecontrolada,vamosatenerelalveoloen0,laspleuraslevementenegativas(0,-1),ytodoloquehagaelventiladorvaaserunapresióntransmural.

Ahíestáque lapresión transmuralesde15.Siempreycuandonosemetaeldiafragma,perosieldiafragmaestáhaciendopresióndedistensiónde10,ylapleurahacede-10,yahítendría10--10,quees20.

Con 15 la gente se moría, con 20 destruimos el pulmón: no hay cosa máspeligrosaquepensarqueestábienadaptadocuandonoloestá.

Cualquierdeflexiónasídelacurvapresióntiempoesunindicadordequeelpacienteestámaladaptado.

¿Cómosemejora?

- Bloqueoneuromuscular.- Sedación.- Disminuyendolaseddeaire.

Enfisiologíapulmonar,lapresióndelosalveolossellamapresióntranspulmonar,queesigualalapresiónalveolarmenoslapresiónpleural.

En condiciones que el paciente no respira por sí solo, la presión transpulmonar es igual a la presiónalveolar,ylaalveolaresmásmenosigualalapresióndedistensión.

EntoncesunaPdistensiónbajo15,latranspulmonartambiénvaaserbajo15.

LaPTP(presióntranspulmonar)esunapresiónqueelventiladorestimadentrodelventilador,esunapresiónpromediodetodalavíaaérea.EsoquieredecirquesielventiladornosdaunaDPde12o15,eselpromedio,hayzonasquesesometena20yotrasa8.

Deflexióndeldiafragma

Comovimos,elpulmónestáheterogéneamentedañado.Conlasaltaspresiones,eldañoseredistribuye,generandodañoenzonaspreviamentesanas(porquetienenmenorresistencia).

Otra cosa que podemos ver en la curvapresióntiempo,esuncomplejoinspiratorioen ángulo recto, que traduce que se iniciógatilladoportiempo.

A veces pasa que los pacientes hacendeflexionesalprincipiosnegativas:da30de

frecuencia,perosielpacienterompeungatillodeflujoygeneraunflujodeXcantidad,loquehaceelventiladoresapoyarelesfuerzodelpaciente.

Eltriggerdelventiladorpuedeserpor:

- Tiempo(FR)- Flujo:enunpacientesedadonotendríaporquéhacerlo.Entoncesmuchasvecesloqueunoexigees

queseasuperalto,paraqueelpacientenolequedeopciónquedejarsellevarporelventilador.

PERODETODOLOANTERIOR,LOQUEMÁSNOSVAASERVIRPARAVERQUETANBLOQUEADOESTÁUNPACIENTEESLACURVAFLUJOTIEMPO:

Eselmejorsensordequeelpacienteestábloqueado.

Sielpacienteestámediodespiertoodesadaptado:lacantidaddeflujodurantelainspiraciónlevaaserinsuficiente,porloquevaatenerseddeaire,sevaaresistirytratarádeinspirardurantelaespiración,así:

Elpacientetratadehacerunasinspiraciones,queselevanmetiendo.Interrumpenlacurvadeflujo.Deunauotramaneraesacurvadeflujonoescontinua.CUALQUIERCURVADEFLUJOINTERRUMPIDASECONSIDERAINADAPTADO.

ElconsejoesREVISARLACURVAFLUJOTIEMPOENSUSECTORESPRIATORIO:SIESTÁINTERRUMPIDA,ELPACIENTENOESTÁTANADAPTADO.

Otrodato,siestánobstruidos,danunacaídabruscayluegoempiezanasubirlento.

Cuandotengamosunacurvadeflujotiempocondospendientes,unapronunciadayunalentaquenollegaacero,esoestípicodeobstrucciónbronquial.

PREGUNTASDELFINALDELACLASE:

1) ¿Cadacuántotiempocontrolarexámenes?Esrelativo.- Evolucióndelpaciente,yquelosexámenescomplementanlaclínica.Sideundíaaotrocambia la

clínica, tener exámenes pueden servir.

- Lasvariablessimples,comolaLDH,sepuedeusardíaadía,particularmenteenpacientesconaltoflujo.Siestáensalaplayero,lomediríacada2días,perosiestácon2-3litrosoqueestáfluctuandoytienendudas.Losexámenesnohacennadaporsisolos,perosiesaexámendePCRde300queayerestabaconunlitroyahoratiene4litros,haycambios.Estosexámenessoncomplementariosaloqueveo en cada paciente.

- Ahíunquiebreleve:PCR,LDH,lafiebre,unalevepolipnea(atribuibleafiebreoalrestodelcuadro,perohabíamásdeunexamencomplementarioconprogresión),entoncessumandocosasfinalmenteoptaronpordejarloenUPC.Perounpacientequeseveasuperbien,tomarletodoslosdíasnotienemucho sentido.

- LaPCRc/48horas,vaunpocotarde.EldímeroD,másquecomopedirlo,escomointerpretarlo.

2) Laprocalcitoninaengeneralnosirveparatomarmuchasdecisionesyesunexamencaro.Cuandosehace,eseperfildeprocalcitoninabajaconPCRaltayconsospechadeCOVID,habladepacientesqueandanunpocopeor.Yuncovidquereinflamaalos7díasconPCTalta,hablaafavoraantibióticos.Elrolseríaenreinflamaciones:5-7díashacefiebreoelevalaPCRyhaydudadesepsis/sobreinfección.

3) ¿Cómohacerlapausainspiratoria?LOMASFACILESVERELMODELOYBUSCARENYOUTUBE.

4) MIOCARDITISPORCOVID:Noestanfrecuente.Loquehacesospecharqueestéhaciendodisfunción

miocárdica, es que empiezan a requerir NAD o inótropos y problemas de perfusión. Podríamospedirlasalprincipiopara tenerunbasal.Puedenpasardesapercibidos infartos.ESRAZONABLELATROPONINA DE INICIO, y controlar una al tercer quinto día, sobre todo si el paciente muestraelementosdenoestarprogresando.

5) Laferritinapodríaapoyaruncambiodeconducta.