R E S P O N S A B L E S
M R 1 J U A N G A R C Í A
M R 1 J O N A T H A N R O D R Í G U E Z
M R 1 R I T Z I E C R U Z
A S E S O R
D R . H U G O R O D R Í G U E Z
Presentación Clínica
Nombre: I.G.O
Edad 62
Profesión: comerciante
Estado civil: casada
Religión: evangélica
Procedencia: Bo. Buenos Aires
HEA
Historia de presentar edema de miembros inferioresde 4 meses de evolución, el cual es frio no dolorosoascendente; extendiéndose a región inguinal yabdomen lo que le dificulta la de ambulación,acompañándose de edema periorbitario matutinoque mejora con el transcurso del día niega dificultadrespiratoria.
Antecedentes personales patológicos
HTA hace 3 años diagnosticada en IHSS tratada con Enalapril 20mg V.O día ultima cita en diciembre.
Diabetes mellitus hace 6 años diagnosticada en IHSS tratada con metformina 850mg VO día ultima cita en noviembre
IRC hace 3 meses diagnosticada en IHSS tratada con furosemida 2 Tabletas VO al día.
Antecedentes personales no patológicos
Niega alcoholismo tabaquismo
Antecedentes hospitalarios traumáticos y quirúrgicos
Varias hospitalizaciones ultima en el mes de agosto por IRC
Antecedentes inmunoalergicos
Niega alergias a polen polvo medicamentos.
Examen Físico
Paciente femenino en la séptima década de lavida, lucida, consiente, orientada; cuya edad realconcuerda con edad aparente. Biotipopicnico, anasarca
Signos vitales P/A:120/80 FC:78 FR:18
Cabeza: sin anormalidad
Examen Físico
Ojos: sin anormalidad.
Nariz: sin anormalidad.
Oídos: sin anormalidades.
Boca: sin anormalidades.
Examen Físico
Cuello: sin anormalidades.
Tórax: simétrico no uso de músculos accesorios.
Pulmones: murmullo vesicular audible en amboscampos pulmonares, crepitos en base pulmonarizquierda.
Examen Físico
Corazón: choque de punta no palpable ni visible, ritmoregular R1 y R2 de tono e intensidad normal, no soplosni R3 ni R4.
Abdomen: circunferencia abdominal 135cm Globosocicatriz umbilical central pared abdominal dura a lapalpación con fóvea positiva, no masa ni viceromegaliasonda liquida positiva .
Genitales: edema
Extremidades: Edema de miembros inferiores fóveapositiva
Hemograma Química
HB: 11.3
HTC:32
VCM:87.9
HCM:31
Plaquetas: 341,000
Leucocitos:7520
Glucosa:93
Creatinina:2.1
BUN: 35.42
Na:144
K:4.37
Cloro: 114
Exámenes
EGO
LEU:4-6 c
Bacterias: Moderadas
cilindros: Hialinos
Proteínas: 300
gravedad especifica: 1.025
Exámenes
Evolución
5/1/10
Paciente continua con el edema
Peso: 85.2
Se solicita: albumina, globulina, colesterol, triglicéridos, proteinuria 24 horas, Tsgo, Tsgp
Peso diario
Se omite esquema de tratamiento de ingreso
Glucómetro C/6hr
Esquema de insulina
Furosemida 40mg VO c/12hr
Química Proteinuria 24 horas
Colesterol: 278mg/dl
Triglicéridos: 216
Tgo:31 u/l
Tgp:14 u/l
Proteínas totales: 5.1 g/l
Albumina: 1.7 g/l
Relación A/G: 0.50
Proteínas en orina: 6.500 g/dl
Volumen de orina 280
Radiografía de tórax
Rx. bien inspirada poco penetrada sin lesiones en tejidos blandos ni óseos parénquima pulmonar dentro de los limites normales corazón sin alteraciones
7/1/10
Peso: 86.8
se solicita T3, T4, TSH
VES, TP,TPT, INR
Alfa fetoproteina, CEA, CA 19.9
USG abdominal
8/1/10 Peso: 87.1 TSH:92.4 UI/ml T3: 0.69 ng/ml T4: 2.08 ug/dl CEA:2.05 ng/ml CA 19.9: 31.53 U/ml Alfa fetoproteina: 3.9 ng/ml VES: 55 TP:12 TPT: 50 INR: 1
9/1/10
Peso: 87.5
10/1/10
Peso:86.8
Se solicita albumina control
11/1/10 Peso: 86.4 USG: Hígado con parénquima heterogéneo pequeño nodular que
mide 13 cm diámetro longitudinal. vesícula biliar distendida de paredes finas ni lesiones ambos riñones de forma tamaño posición morfología normal sin dilataciones ni lesiones midiendo el riñón derecho 11 por 4.6cm y riñón derecho 10 por 5 cm. útero hipotróficocon calcificaciones vasculares periféricas. Se observa abundante liquido libre en la cavidad abdominal.
Conclusión: hallazgos ultra sonograficos en relación a hepatopatía crónica
Albumina: 2.3 Se realiza nuevas pruebas tiroideas y bilirrubinas.
12/1/10
Peso:86.1 kg
TSH: mayor 100 uUI/ml
T4: 1.57 ug/dl
T3: 0.53 ng/ml
Bilirrubinas totales: 0.3
BI: no reactivo
BD: no reactivo
14/1/10 Peso: 84.8 USG de cuello glándula tiroides de forma, tamaño y ecogenisidad
normal sin lesiones ocupantes de espacio. El resto es normal.
15/1/10 Peso: 85.3
16/1/10 Peso: 85
17/1/10 Peso: 84.6
Tratamiento aplicado
Levotiroxina 100mg VO día
Albumina 1 Frasco IV c/8 horas luego aplicar 20mg de furosemida IV.
Furosemida 40mg IV c/8 horas.
Ranitidina 50mg IV c/12hr
Metroclopramida 10mg IV c/8 horas
Ibersartan 300 mg VO dia