Las desigualdades sociales desde la consulta: la necesidad de enfocar de
cerca y de lejos.
JavierPadillaBernáldez
Médico de familia y comunidad.
MIR Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital de Valme.
@javierpadillab
medicocritico.blogspot.com
Historia de dos mujeres…
Lucía tiene 45 años, madre de una niña de 18, vive con su marido en una casa baja de 2 plantas; trabaja
en la banca y en un reconocimiento de empresa le han detectado el “colesterol malo” un poco elevado y la tensión un poco alta (“aunque yo lo que tengo es mucho estrés”), va al gimnasio a hacer step 4 veces a la semana y
toma leche desnatada y pan integral “porque ya hay que ir
cuidándose”.
Historia de dos mujeres…
Vanessa tiene 45 años, madre de un niño y una niña, de 25 y 23 años respectivamente,
acude a la consulta cada 6 meses “para hacerse un chequeíto”, aunque nunca ha
salido nada alterado además de una tensión arterial sistólica con cifras aisladas en el límite
de la normalidad. Su marido está en paro desde hace 2 años, ella no trabaja desde que se casaron; él bebe “algo más de lo normal, doctor”, ella no sale de casa más que para ir
al mercado durante 30 minutos por la mañana; a él le han diagnosticado cáncer de
estómago hace 2 meses y no le han dado muchas esperanzas, ella es la que habla con los médicos, él no sabe la gravedad; los hijos
dejaron de estudiar cuando cumplieron la mayoría de edad y aún viven en casa.
¿Cuál de las dos tiene más cabida en nuestra consulta?
El punto de partida.
Existen dos grandes campos de juego de la desigualdad en salud –visto desde la consulta-:• La influencia de los determinantes sociales de
salud en la salud y la enfermedad.• La influencia de los determinantes sociales de
salud en nuestra forma de tratar a los/as pacientes.
PROFESIONAL SANITARIO
PACIENTE
Políticas de bienestar
Mercado de trabajo
Valores
colectivos
políticos
y
culturales
Género
Marco ético y de construcción cultural de tolerancia a desigualdad
Clase social
TerritorioFactores psicosociales
Servicios sanitarios
Condiciones laboralesTrabajo doméstico y de cuidados
Recursos habitacionales
Medio físico residencial
Medidas macropolíticas
ACTIVOS EN SALUD
DETERMINANTES ESTRUCTURALES DETERMINANTES INTERMEDIOS
Edad
Grupo étnicoRe
laci
ones
de
pode
rFactores biológicos y conductuales
Ingresos y situación económica
Marco de determinantes sociales y generación de las desigualdades en salud. Adaptación a partir de Borrell et al (2010). Tomado de Padilla J. López V. FMC. 2015 (en prensa).
Estado de salud físico y mental.
Condiciones materiales
Condiciones físicas
Condiciones psicosociales
Condiciones conductuales
Condiciones biológicas
Renta y estatus familiar
Formación y educación Profesión Ocupación
laboral Renta
Red social
Condicionales estructurales y servicios de protección social
Bienestar
Ruta causal entre renta y estado de salud. Basado en Benzaval et al. 2014. Tomado de Padilla J, López V. FMC. 2015 (en prensa).
PROFESIONAL SANITARIO
PACIENTE
PROFESIONAL SANITARIO
PACIENTE
Características sociodemográficas no modificables
(género, orientación sexual, raza)
“El discurso de los profesionales muestra sesgos de género. El más destacable es la creencia de que hay una subjetividad femenina patológica fruto de las características biológicas de ser mujer y no de consecuencias sociales.”
Gil García E, Romo Avilés N, Poo Ruiz M, Meneses Falcón C, Markez Alonso I, Vega Fuente a. Género y psicofármacos: la opinión de los prescriptores a través de una investigación cualitativa. AtenciónPrimaria. 2005;35(8):402–7.
PROFESIONAL SANITARIO
PACIENTE
Características sociodemográficas no modificables (género,
orientación sexual, raza)
...We chose an obstetrician who hadn’t had a gay couple before…he said don’t bring any of your friends back... when he rang pathology or other services, the same man would say ‘I’ve got the same sex couple’ and when she asked him about that he said ‘oh I don’t know’, leaving the question open about whether he was actually homophobic or simply out of his depth?... Chapman R, Wardrop J, Freeman P, Zappia T, Watkins R, Shields L. A descriptive study of the experiences of lesbian, gay and transgender parents accessing health services for their children. J Clin Nurs. 2012;21(7-8):1128–35.
PROFESIONAL SANITARIO
PACIENTE
Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza)
Características socioeconómicas
En los pacientes de clase social más baja…
Anamnesis más biomédica. Estilo de consulta más directivo. Menor toma de decisiones compartida. Menor prioridad en las derivaciones a atención
hospitalaria.
Verlinde E, De Laender N, De Maesschalck S, Deveugele M, Willems S. The social gradient in doctor- patient communication. Int J Equity Health [Internet]. BioMed Central. 2012;11(1):12.Abásolo I, Negrín-Hernández M a, Pinilla J. Equity in specialist waiting times by socioeconomic groups:evidence from Spain. Eur J Health Econ. 2013
PROFESIONAL SANITARIO
PACIENTE
Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza)
Aspectos clínicos del paciente
Características socioeconómicas
Diagnósticos psiquiátricos. Obesidad. Toxicomanías. Discapacidades. …
Lawrence D, Kisely S. Inequalities in healthcare provision for people with severe mental illness. JPsychopharmacol. 2010;24(4 Suppl):61–8. 12 Russell N, Carryer J. Living large: the experiences of large-bodied women when accessing a generalpractice services. J Prim Health Care 2013;5(3):199-205
PROFESIONAL SANITARIO
PACIENTE
Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza)
Aspectos clínicos del paciente
Características socioeconómicas
INTERSECCIO
NIALIDAD
Crenshaw K.Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics". University of Chicago Legal Forum 1989: 139–67
Los factores que median en el trato inequitativo.
PROFESIONAL SANITARIO
PACIENTE
Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza)
Aspectos clínicos del paciente
Características socioeconómicas
Falta de sentido de control
Problemas en la comunicación
PROFESIONAL SANITARIO
PACIENTE
Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza)
Aspectos clínicos del paciente
Características socioeconómicas
Falta de sentido de control
Problemas en la comunicación
Lo que conocemos (y lo que no)
Universal <-> concreto
El cuerpo y la persona
Charon R. Narrative evidence based medicine. The Lancet 2008;371(9609):296-7
PROFESIONAL SANITARIO
PACIENTE
Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza)
Aspectos clínicos del paciente
Características socioeconómicas
Coincidencia médico-paciente (raza, enfermedad, clase social…)
Falta de sentido de control
Problemas en la comunicación
Incapacidad de generar empatía
PROFESIONAL SANITARIO
PACIENTE
Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza)
Aspectos clínicos del paciente
Características socioeconómicas
Coincidencia médico-paciente (raza, enfermedad, clase social…)
Falta de sentido de control
Problemas en la comunicación
Incapacidad de generar empatía
Social Class as Culture: The Convergence of Resources and Rank
in the Social Realm (Association for Psychological Science,
2011)
¿Qué nos toca hacer –además de cambiar visión-?
Ni socializar lo médico ni medicalizar lo social.
• El domicilio como la forma inmediata de hacer salud comunitaria.
• ¿Quién es esa persona a la que llamamos trabajador/a social?
• La utilidad de diagnosticar con códigos Z.
¿Qué nos toca hacer –además de cambiar visión-?
Contextualizar para relativizar responsabilidades
• Explorar estructura de cuidados familiares en mujeres obesas vs consejo breve anti-todo (tabaco, grasas, sedentarismo, dulces,…).
• ¿Es la persona capaz de decidir hacernos caso o no?
¿Qué nos toca hacer –además de cambiar visión-?
¿Tenemos ley de cuidados inversos en nuestra consulta?
• Auditar cribado de cáncer de cérvix en función de nivel educativo (oportunista en consulta)
• Auditar HbA1c según red sociofamiliar y nivel de instrucción.
¿Qué nos toca hacer –además de cambiar visión-?
¿Y si hacemos un “cribado” de pobreza en nuestra consulta?
• “¿alguna vez tiene dificultades económicas para llegar a fin de mes?” (S98% E64%)
• De recetar medicinas a recetar recursos conocer primero esos recursos mapeos.
Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto. 2013.
Concluyendo…
1. Dos ámbitos de desigualdad:1. En el desarrollo de los estados de salud.2. En el trato dentro de la consulta.
Concluyendo…
1. Dos ámbitos de desigualdad:1. En el desarrollo de los estados de salud.2. En el trato dentro de la consulta.
2. Importancia de la Atención Primaria como puerta de entrada de la desigualdad
Concluyendo…
1. Dos ámbitos de desigualdad:1. En el desarrollo de los estados de salud.2. En el trato dentro de la consulta.
2. Importancia de la Atención Primaria como puerta de entrada de la desigualdad
3. ¿Qué es tener una visión de desigualdades en la consulta?1. Ni socializar lo médico ni medicalizar lo social.2. La mirada a la comunidad a través de la
mirilla de la consulta (Turabián).3. La Ley de cuidados inversos en nuestra
consulta.4. ¿Preguntamos por la pobreza en la consulta?
Las desigualdades sociales desde la consulta: la necesidad de enfocar de
cerca y de lejos.
JavierPadillaBernáldez
Médico de familia y comunidad.
MIR Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital de Valme.
@javierpadillab
medicocritico.blogspot.com
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