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Deprescripción
Vol 20, Nº 8 año 2012
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Sumario
• ¿Qué es la deprescripción?• ¿Por qué deprescribir?• ¿A quién deprescribir?• ¿Cómo deprescribir?• Barreras a la deprescripción• ¿Cuáles son las consecuencias de la
deprescripción?La importancia del seguimiento
• Algunos ejemplos de deprescripción en atención primaria
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¿Qué es la deprescripción? (I)
• Cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico (Couteur y cols.)
• Proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros (Gavilán y cols.)
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¿Qué es la deprescripción? (II)
Debería aplicarse:• Cuando se vayan acumulando medicamentos
en el régimen terapéutico• Cambios clínicos relevantes• Situaciones vitales que modifiquen la
percepción y actitud de la persona ante los medicamentos
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¿Por qué deprescribir? (I)• Puede aplicarse a cualquier paciente pero
adquiere especial relevancia en polimedicados y pacientes frágiles
• La polimedicación se define en:– Términos cuantitativos: según la
cantidad de fármacos (habitualmente 4 ó 5)
– Términos cualitativos: según la utilización de fármacos inadecuados o consumo de medicamentos clínicamente no indicados
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¿Por qué deprescribir? (II)Consecuencias de la polimedicación• Clínicas
– Disminución de la adherencia– EA e interacciones– Mayor riesgo de hospitalización, morbilidad y mortalidad– Mayor riesgo de lesiones por caídas, deterioro de la
funcionalidad física y calidad de vida• Éticas
– Ausencia de beneficio de determinados tratamientos– Daños por EA– Pérdida de autonomía del paciente– Deterioro de la relación clínica– Pérdida de confianza en la asistencia sanitaria
• Económicas– Gasto innecesario– Consultas y hospitalizaciones por EA o cuidados
adicionales
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¿Por qué deprescribir? (III)Fundamentos de la deprescripción• Científicos
– Pacientes ancianos poco representados en los EC
– Las GPC pensadas para el manejo de patologías– Existen muchas guías sobre cómo iniciar o
añadir fármacos pero pocas sobre cómo retirarlos
• Éticos– Fármacos que producen EA molestos y
potencialmente graves– Fármacos que aportan un beneficio dudoso en
población anciana polimedicada– Preferencias de los pacientes no alineadas con
las recomendaciones clínicas
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¿A quién deprescribir?• Pacientes polimedicados (sobre todo ancianos)• Cuando los fármacos producen EA• Cuando los fármacos no han demostrado
eficacia clínica en los EC o no son efectivos en el paciente concreto
• Cuando la expectativa de vida es corta (pacientes terminales, frágiles o con demencia avanzada)
• Cuando hay medicamentos innecesarios o inadecuados (IBP en paciente de bajo riesgo GI)
• Duplicidades, interacciones relevantes, errores de prescripción, medicación inadecuada o incumplimiento “responsable”
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¿Cómo deprescribir? (I)Dos estrategias• Por fármacos: revisar uno a uno a todos los
pacientes que tienen un fármaco inapropiado (criterios de Beers o STOPP-START). Consume menos tiempo y es más eficiente pero tiene menos en cuenta el contexto individual y sociofamiliar.
• Por pacientes: se reconsidera el régimen terapéutico en un paciente concreto, discontinuando lo innecesario y añadiendo lo necesario, según el estado del paciente y su expectativa de vida. Se apoya en el uso de algoritmos que facilitan la toma de decisiones.
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¿Cómo deprescribir? (II)
REVISAR
- Listado completo de medicamentos- Valorar estado físico y aspectos de la persona y contexto sociofamiliar
ANALIZAR
- Evaluar la adherencia, interacciones y EA- Valorar metas de atención, objetivos del tto., esperanza de vida y tiempo hasta beneficio
ACTUAR
- Comenzar por deprescribir fármacos inapropiados, que dañan o no se usan- Paso de escenario preventivo a paliativo o sintomático
ACORDAR- Expectativas, creencias, preferencias- Adaptar el ritmo a las posibilidades reales
MONITORI-ZAR
- Resaltar logros, valorar adherencia a la deprescripción, apoyar- Detectar reaparición de síntomas o agravamiento de la enfermedad de base
Tabla 1. Fases del proceso de deprescripción de medicamentos (Gavilan y cols.)
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¿Cómo deprescribir? (III)Fase de revisión• Método más usado: bolsa marrón (“brown bag”). El
paciente acude a la consulta con toda su medicación, incluyendo plantas medicinales y medicación sin receta.
Fase de análisis• Son de utilidad diversas herramientas que ayudan a la
evaluación sistemática de la adecuación de la medicación– Algoritmo Garfinkel– Monografía de la SEFAP sobre
Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico
– Índice de adecuación de prescripción (MAI)– Cuestionario Hamdy
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Barreras a la deprescripción (I)Barreras del sistema sanitario y de la sociedad• Receta electrónica y otros métodos que reactivan
automáticamente la continuidad de las prescripciones
• Guías clínicas y protocolos intervencionistas• Sistemas de salud impersonales, poco centrados
en los pacientes• Prescripción inducida• Sobremedicalización y mercantilización de la salud• Prescripción íntimamente asociada al acto clínico• Múltiples profesionales involucrados en la atención
del mismo paciente
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Barreras a la deprescripción (II)Barreras del médico• Inercia sobreterapéutica• Educación médica centrada en el medicamento• Falta de destrezas para cambiar actitudes• Reticencias a cambiar medicamentos prescritos
por otros facultativosBarreras en la relación médico-paciente• No discutir posibilidades de deprescripción con
el paciente/familia• No tener en cuenta la perspectiva del paciente
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Barreras a la deprescripción (III)Barreras del paciente• Percepción de abandono• Miedos, vivencias pasadas desagradables• Resistencia a abandonar medicamentos que
viene tomando durante mucho tiempo
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¿Cuáles son las consecuencias de la deprescripción? La importancia del
seguimiento (I)
Consecuencias positivas• Mayor satisfacción del paciente• Mejoras funcionales y de calidad de vida• Reducción del riesgo de EA e interacciones, y
menor coste para el paciente y la comunidad
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¿Cuáles son las consecuencias de la deprescripción? La importancia del
seguimiento (II)
Consecuencias negativas/complicaciones• Síndrome de retirada (BZD)• Efecto rebote (taquicardia e HTA al discontinuar el
beta-bloqueante)• Desenmascaramiento de interacciones (alteración
del INR al discontinuar el acenocumarol)• Reaparición de síntomas (insomnio tras cese de
hipnóticos)
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Algunos ejemplos de deprescripción en atención primaria
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Ideas clave
La deprescripción es un proceso singular, continuo, que necesariamente debe adaptarse a cada persona y circunstancia
La deprescripción adquiere especial relevancia en los pacientes polimedicados y frágiles
La deprescripción es un proceso gradual y debe hacerse fármaco a fármaco
Es importante mantener una actitud de “puerta abierta”, porque ningún cambio es irreversible
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Para más información y bibliografía…
• INFAC VOL 20 Nº8Eskerrik asko!
¡Muchas gracias!
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