Diagnòstic, control i seguiment dels nens exposats i infectats pel VIH
Infecció pel VIH a l’edat pediàtrica. Situació actual
Ton Noguera ([email protected]) Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona
Societat Catalana de Malalties Infeccioses i MIcrobiologia Clínica
21 de gener de 2010
Transmissió vertical
• 90% casos de SIDA pediàtrics per trans. vertical• Importància de la serologia VIH embarassada• Tractament antiretroviral
– AZT Triple teràpia – Només durant el part– Tractament del nounat
• Cesària electiva • Evitar lactància materna (programa DIDA)
• Actualment, taxes de transmissió vertical <2%
Diagnòstic
• Nen gran (>18 mesos) o adult– Serològic
• ELISA (+ sensible), cribatge
• WESTERN‐BLOT (+ específic), confírmació
• Fins als 18 mesos– Estudis virològics, PCR
• Detecció d’ARN víric en plasma– Càrrega viral
– Exposició perinatal: 24‐48 hores, 2‐3 setmanes, 6 i 12 setmanes
Diagnòstic en el nen exposat– Positiu
• Test virològic positiu en 2 ocasions
– Negatiu• Test virològic negatiu en 2 o més ocasions
– Realitzats > 2 setmanes
– Un d’ells entre les 6 i 12 setmanes
– Es recomana comprovar seroreversió (~12 a 18 mesos)
El pacient infectat
• Història natural
• Evolució immunològica
• El TARGA: quan? quin?
Infecció VIH de transmissió vertical
• Història natural, resposta immunològica ievolució de la virèmia diferents
• Patologia 2ària a la immunodepressió:infeccions oportunistes i neoplàssies
• Patologia per efecte citopàtic directe:afectació del creixement i desenvolupamentneurològic
Infecció VIH de transmissió vertical
• La majoria dels nounats: asimptomàtics• (algunes com infeccions intraúter: microcefàlia, HEMG, RCI, trombopènia, hipertransaminassèmia…)
• Edat mitjana inici símptomes: 5 mesos• Edat mitjana de SIDA: 4‐5 anys• Als 12 mesos: SIDA, 20% i èxitus, 10%
Infecció VIH de transmissió vertical
• Muguet persistent• Diarrea recurrent, sense gèrmens• Infeccions de repetició de vies altes, pels gèrmens habituals
• HEMG, adenopaties arreu• Corba de creixement “justeta"• Hipertròfia parotídia, des de sempre• Eczemes/dermatitis, NO greus, però de difícil resolució
Infecció VIH de transmissió vertical
Quadres molts suggestius:• Pneumònia per Pneumocystis jirovecii• Pneumònia intersticial limfoidea• Encefalopatia associada al VIH• Infeccions bacterianes greus recurrents• Retard del creixement pondo‐estatural
Categories immunològiques
Cèl.lules CD4
<12 mesos 1-5 anys 6-12 anys
Categoria 1 >25% (>1500) >25% (>1000) >25% (>500)
Categoria 2 15-25%(750-1499)
15-25%(500-999)
15-25%(200-499)
Categoria 3 <15% (<750) <15% (<500) <15% (<200)
¿Quan cal tractar?
Sempre iniciarem TARGA en:
– Menors de 12 mesos
– Criteris de SIDA
• Clínics
• Per immunosupressió
– Quan ho desitgi la família
Objectius del TARGA
1. Millorar la situació immunològica ‐ evitar laprogressió clínica
2. Disminuir al màxim la replicació viral3. Els nens <12 mesos presenten una situació de
primoinfecció i, per tant, tenen la possibilitatd’aconseguir una resposta òptima i perllongada ambla teràpia precoç (absència de marcadors deprogressió)
4. Possibilitat d´interrupció programada del TARGA??
Amb quin tractament?
3TC/FTC + ABC(± AZT)
LPV/rtv o bé
NVP (<3 anys)/EFV (>3 anys)
Calen presentacions galèniques pediàtriques, senzilles d´administrar i dosificables
... I el pacient exposat?
• Teratogenicitat
• Toxicitat hematològica
• Toxicitat mitocondrial / neurològica
• Carcinogènesi
... importància del seguiment a llarg termini
Teratogenicitat
http://www.apregistry.com/forms/interim_report.pdf
Teratogenicitat
Teratogenicitat
Només efavirenz
Teratogenicitat: tenofovir
Squires K. Póster H-917, 49th ICAAC
Toxicitat hematològica
Toxicitat hematològica
• Anèmia grau 1: 25.8%, graus ≥2: 4.3%
• Major risc si TARGA matern amb IPs i/o AZT, i en el prematur
Toxicitat hematológica
També afecta a neutròfils, plaquetes, limfòcits totals i CD4 i CD8
Rarament simptomàtica
En relació a:
• TARGA en l´embaràs, sobretot si inclou AZT
• Temps en TARGA
• Tractaments ARV combinats i/o parenterals en el període neonatal
En la gestant
En el part En el nounat
2009 TARGA amb AZT
AZT ev 4‐6 setm. d´AZT
El futur proper…
¿Evitar AZT? ¿Res? ¿Pautes curtes: 3dies, una setmana?
Toxicitat hematològica
Toxicitat mitocondrial/NRL
• Associada a l´ús d´anàlegs de nucleòssids
• Rarament simptomàtica
• Pot associar una síndrome NRL semblanta a la de les malalties mitocondrials congènites; major incidència de convulsions febrils
• Nivells plasmàtics de lactat o de DNAmt en cèl.lules mononuclears de sang perifèrica
6w 3m 6m 12m 18-24m p < 0.0001 p = 0.12
10
8
6
4
3
2
1
Pacientes expuestosControles sanos
Äci
do lá
ctic
o (m
mol
/l)
Noguera A. 25th ESPID Annual Meeting
Toxicitat mitocondrial/NRL
• Desenvolupament neurològic normal fins als 3 anys (Alimenti A. Pediatrics 2006,118:e1139; Williams P. IAS
2008, abs. MOAB0102)
• Desconeixem el pronòstic a llarg termini
Toxicitat mitocondrial/NRLOBJECTIU: Estudiar el desenvolupament neuropsicològic als
7 anys en nens exposats a ARV, respecte a un grup control
Estudi transversal: bateria de tests neuropsicològics en dos sessions de 90 minuts, por neuropsicòleg infantil cec
Funcions cognitives
• Habilitats intelectuals (WISC‐IV) Memòria visual i verbal (Tomal battery)
• Habilitats del llenguatge (PPVT i ITPA subtests) Capacitat visuoconstructiva (VMI)
• Velocitat motora i habilitats psicomotores complexes
• Funcions executives (FAS) i atencionals (CARAS test)
Comportament i personalitat: qüestionaris d´Achenbach (pares I mestres)
Datos epidemiológicos de la muestra (n=76)
Toxicitat mitocondrial/NRLCasos (n=68) Controles
(n=21)p
Females / males, n 33 / 35 10 / 11 ‐
Age at assessment, years 6.9 7.1 ‐
Maternal age at birth, years 32 31.5 ‐
Gestational age at birth, weeks 37 39 <.0001
Weight at birth, g 2780 3010 ‐
Maternal substance use, n (%) 33 (48) 10 (48) ‐
Methadone, n (%) 13 (19) 4 (19) ‐
Tobacco, n (%) 24 (35) 5 (24) ‐
Multidrug use, n (%) 11 (16) 4 (19) ‐
No differences were neither observed in ethnicity, family composition, education level, employment status or income assistance between groups
Toxicitat mitocondrial/NRLARV‐exposed children (n=68)
Maternal HIV infection B/C CDC category, n (%) 18 (26)
Maternal HIV sexual transmission, n (%) 33 (48)
Maternal HCV co‐infection, n (%) 41 (60)
CD4‐cell count at delivery, cells/mm3 (mean) 540
Undetectable RNA‐HIV at delivery, n (%) 53 (78)
Elective cesarean section, n (%) 50 (73)
HAART / ZDV use during pregnancy, n 60 / 8
Median (range) duration of prophylaxis, weeks 35 (8‐38)
ZDV‐3TC / d4T‐3TC use during pregnancy, n 26 / 17
NVP / PI‐based regimens during pregnancy, n 24 / 36
Most of the mothers (91%) received intrapartum intravenous ZDV, and most of the infants (91%) received the 6‐week oral ZDV regimen
TIQ, total IQ; VCIQ, verbal comprehension IQ; POIQ, perceptual organization IQ; WMIQ, working memory IQ; PSIQ, processing speed IQ
Intellectual abilities (WISC‐IV)
normal values
Abnormal results (total IQ score <85) rates did not differ between groups (8/68 vs 2/21, p>.05)
CasesControls
30
40
50
60
Verbal Visual Verbal Visual
Memory and language skillsCases
Controls
normal valuesnormal values
30
35
40
45
50
55
60
PPDh PPndh PPbhPP assembly PPDh PPndh PPbhPP assembly
30354045505560
F visoconstructives
F visoconstructivesVisuoconstructive abilities
Visuoconstructive abilities and motor speed and complex
psychomotor skills
PPdh: Purdue Pegboard dominant Hand; PPndh: Purdue Pegboard non‐dominant hand; PPbh: Purdue Pegboard both hands; PP assembly: Purdue Pegboard assembly
normal valuesnormal values
30
35
40
45
50
55
60
F visoconstructives F visoconstructives
Executive functions and attention
Abnormality rate (%)
Phonetic verbal fluency test
CasesControls
normal values
Toxicitat mitocondrial/NRL
COMENTARIS• L´ús matern de drogues en l´embaràs no va associar
diferències • Tampoc influència de la durada o el tipus de TARGA• Limitacions: grups petits, factors de confusió difícils de
controlar, i desenvolupament neuropsicològic en curs
CONCLUSIONS
• Desenvolupament neuropsicològic normal en nens de 7 anys
exposats a ARV; importància del seguiment a llarg termini
(funcions executives I atencionals)
CarcinogènesiBenhammou V et al. AIDS 2008, 22: 2165
• Cohort Nacional Francesa; seguiment des de 1984
• N=9127 pacients, edat mediana 5.4 anys; 53052 persones‐any de seguiment
CarcinogènesiBenhammou V et al. AIDS 2008, 22: 2165
Casos observats, n=10
Casos esperats, n=8.9‐9.6
… tot i això:
• Incidència més gran de l´esperada de tumors del SNC, amb AP poc freqüents
• L´exposició a ddI+3TC és un factor de risc per a desenvolupar càncer (OR: 12.5, de 2.4 a 66.1)
p=NS
DIAGNÒSTIC de la TRANSMISSIÓ VERTICAL del VIHBasat en tests virològics (ARN‐VIH)Importància d´”empaitar” el diagnòstic
NEN INFECTATPatologia per IS + patologia per efecte citopàticEvolució natural més ràpidaSeguiment: clínica + nivells % de CD4TARGA al diagnòstic interrupció?
NEN EXPOSAT¿Teratogenicitat?¿Carcinogènesi?Toxicitat hematològica: profilaxis més curtes, còmodes i segures… però igualment eficacesNo afectació del desenvolupament neuropsicològicIMPORTÀNCIA DEL SEGUIMENT A LLARG TERMINI
Top Related