Universidad Juárez del Estado de Durango.
Facultad de Medicina de Gómez Palacio.
Licenciatura en Psicología.
Conceptos psicoanalíticos básicos.
Mtro. Manuel Fong
“Diagnóstico sintomatológico y estructural de Sybil”
Astrid Celeste Muñoz Yáñez.
Estefanía Alejandra Solorio Cepeda
Elizabeth Rubí Dávila Sánchez
Humberto Eric Esquivel López
Domingo 07 de octubre de 2012.
Torreón, Coahuila.
Introducción.
A través del siguiente trabajo, se intenta dar un diagnostico psicológico claro y lo más preciso posible del personaje central de la película Sybil, de 1976 del director, Daniel Petrie. La película se basó en el l ibro del mismo nombre, quien a su vez se basa en la vida de Shirley Ardell Mason.
Para tratar de dejar más en claro, los diagnósticos psiquiátricos y psicológicos se establecen a partir de los signos y síntomas que las personas manifiestan. Habitualmente se consideran síntomas a aquellos datos que las personas refieren y no pueden ser observados directamente por el clínico, son las descripciones subjetivas que da el paciente, y l lamamos signos a aquellos observables clínicos que no necesitan del relato de la persona y pueden ser percibidos directamente, son hallazgos objetivos, ya sean hechos por un famil iar, un amigo o el terapeuta, como por ejemplo el l lanto o la sudoración excesiva.
En este trabajo será desarrollado como un diagnostico sintomatológico y estructural. Tomando como referencia de la sintomatología, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales número cuatro. De donde se obtuvo la mayor parte de los datos para poder establecer una delimitación y establecer un cuadro diagnóstico. Mientras que el estructural se basará en la teoría de Melanie Klein y Otto Kernberg.
DIAGNOSTICO SINTOMATOLÓGICO
Sybil Dorsette es una joven maestra sustituta que l lego al área de
psiquiatría después de un accidente con una ventana en el que se
cortó la muñeca, tras una revisión general el medico de emergencias
la canaliza con la doctora Wilbur encargada del área. Sybil se
presenta confundida y con actitudes regresivas, más tarde presentó
amnesia por lo que se procedió a una valoración más amplia. A partir
de los síntomas iniciales se puede hablar de un trastorno amnésico
no especif icado, que se caracteriza por el deterioro de la memoria en
ausencia de otros deterioros cognoscit ivos signif icativos. Sin
embargo no se presentó ningún deterioro neurológico o traumatismo
con lesión cerebral, por lo que se consideró la amnesia disociativa
como un síntoma del cuadro. En base a esto y a lo observado
posteriormente se realizaron otras posibles hipótesis que incluyen los
siguientes trastornos:
DELIRUM NO ESPECIFICADO (no se conoce la etiología) : se
caracteriza por una alteración de la consciencia,
alucinaciones vividas, ideas delirantes, deterioro de la
memoria y desorientación. Se descarta debido a que el
delirum se asocia a enfermedades médicas, consumo de
sustancias y se desarrolla en un corto periodo de tiempo.
ESTRÉS POSTRAUMATICO: se caracteriza por la aparición
de síntomas característicos que siguen a la exposición a un
acontecimiento estresante. El acontecimiento traumático es
reexperimentado a través de recuerdos del acontecimiento
traumático recurrentes e intrusos que provocan malestar e
incluyen imágenes, pensamientos o percepciones; se incluye
la sensación de estar reviviendo la experiencia, i lusiones,
alucinaciones y episodios disociativos. No hay criterios para
descartar este diagnóstico. Sin embargo, si el cuadro
sintomático, pese a aparecer como respuesta a un factor
estresante de carácter extremo, reúne los criterios de otro
trastorno mental, en vez de un trastorno por estrés
postraumático, o además de él, debe diagnosticarse el otro
trastorno mental.
ESQUIZOFRENIA: se caracteriza por ideas delirantes,
alucinaciones, disfunción social, disfunción laboral, implica un
abanico de disfunciones cognoscit ivas y emocionales que
incluyen la percepción, el pensamiento inferencial, lenguaje y
comunicación, la organización comportamental, la afectividad,
la f luidez y productividad del pensamiento y habla, la
capacidad hedónica, la voluntad, motivación, atención; debe
tener una duración de al menos 6 meses. A pesar de
presentar los criterios necesarios para su diagnosticó, este
trastorno queda descartado por presentarse desintegración de
la personalidad, síntoma no presente en la esquizofrenia.
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO: la característica
esencial de este trastorno es la existencia de dos o más
identidades de la personalidad que controlan el
comportamiento del individuo de modo recurrente, existe una
incapacidad para recordar información personal importante,
que es demasiado amplia para ser explicada a partir del
olvido ordinario. Esta alteración no es debida a los efectos
f isiológicos directos de una sustancia o a enfermedad médica.
No se ha descartado este diagnóstico.
TRASTORNO FACTICIO: se caracteriza por síntomas físicos
o psicológicos fingidos o producidos intencionalmente, con el
f in de asumir el papel de enfermo. Se pensó en este trastorno
cuando Sybil después de un avanzado número de terapias
manifestó haber f ingido los síntomas. Por la información
obtenida de entrevistas y antecedentes médicos, se descartó
la posibil idad de presencia del trastorno.
En base a lo anterior se concluye que el caso de Sybil se explica
con un trastorno de identidad disociativo, este trastorno refleja un
fracaso en la integración de varios aspectos de la identidad, la
memoria y la conciencia. Cada personalidad se vive como una
historia personal, una imagen, una identidad e incluso un nombre
distintos. Generalmente hay una identidad primaria con el nombre del
individuo, que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva. Las
identidades alternantes poseen habitualmente diferentes nombres y
rasgos que contrastan con la identidad primaria (p. ej., son hosti les,
dominantes y autodestructivas). En circunstancias muy concretas el
individuo puede asumir determinadas identidades que pueden diferir
en la edad, el sexo, el vocabulario, los conocimientos generales y el
estado de ánimo. Las identidades alternantes se presentan como si
se controlaran secuencialmente, una a expensas de la otra, pudiendo
negar el conocimiento entre ellas, ser crít icas unas con otras e
incluso entrar en confl icto abierto. Ocasionalmente, una o algunas de
las identidades más poderosas pueden planif icar el t iempo ocupado
por las otras. Los individuos con este trastorno presentan
frecuentemente lapsos de memoria que afectan a su historia
personal; estos lapsos pueden ser de memoria remota o de memoria
reciente.
Ya que dentro del trastorno de la personalidad disociativa no se
explica el cuadro de estrés postraumático presentado en Sybil se
puede incluir este trastorno dentro del diagnóstico, el cual surge ante
la amenaza contra la vida, que puede ocurrir con ocasión de un asalto
con violencia, una violación, una tortura o un abuso sexual infanti l , el
sujeto con alta probabil idad experimentará una respuesta de intenso
temor, de gran desamparo e indefensión y de horror. Los
acontecimientos traumáticos experimentados por los demás y que al
ser transmitidos al individuo pueden producir en él un trastorno por
estrés postraumático comprenden heridas de envergadura vividos por
un famil iar o un amigo cercano. El trastorno puede l legar a ser
especialmente grave o duradero cuando el agente estresante es obra
de otros seres humanos. La probabil idad de presentar este trastorno
puede verse aumentada cuanto más intenso o más cerca físicamente
se encuentre el agente estresante. Debido a que Sybil muestra este
cuadro durante varios años, es considerado Estrés postraumático
crónico.
DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
EJE I:
F44.81 Trastorno grave de la identidad disociativa.
F43.1 Estrés postraumático crónico.
EJE II:
Ninguno
EJE III:
N00-N99 Lesiones del sistema genitourinario.
EJE IV:
Problemas relativos al grupo primario de apoyo (abuso
sexual y físico).
Problemas relativos al ambiente social (dif icultades para
adaptarse a la cultura y vivir sola).
Problemas laborales (desempleo).
Problemas económicos (economía insuficiente).
EJE V:
EEAG= 50 (en el ingreso) alteración grave de la actividad
social, laboral o escolar.
EEAG= 30 (la mayor parte del tratamiento) incapacidad
para funcionar en casi todas las áreas.
EEAG= 70 (en el alta) algunas dif icultades en la actividad
social, laboral o escolar, pero en lo general funciona
bastante bien, t iene alguna relaciones interpersonales
signif icativas.
DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL
Sybil Dorsette, joven maestra de 29 años es canalizada al
departamento de psiquiatría después de un incidente con una
ventana. Se le encontró confundida y presentando actitudes
regresivas, y más tarde amnesia sobre lo que acababa de suceder.
Poco tiempo después, la doctora recibió una l lamada en la que una
supuesta amiga de Sybil, l lamada Vicky, le informa que ésta corre
peligro. Al l legar al lugar en el que se encontraba, descubre a la
joven intentando suicidarse, sin embargo, se refería a si misma con el
nombre de Marcia. Sybil se encontraba completamente sola y no
había indicios de que alguien más pudiera haber hablado con la
doctora. Un breve periodo de terapia psicológica confirmo las
sospechas de la doctora: Sybil adoptaba diferentes personalidades,
cada una de ellas bien definida, con su propio nombre y
características específicas. A continuación se presenta una
explicación teórica acerca de la patología de Sybil, desde el punto de
vista psicoanalít ico.
Melanie Klein:
Según Melanie Klein para el desarrollo normal del yo es
esencial que en la más temprana infancia tenga lugar la división entre
el objeto malo y el bueno, y la introyección de los mismos, cuando el
confl icto y a la ansiedad es demasiada aguda y el yo no se ha
estructurado o es muy débil se produce una disociación de las f iguras
persecutorias que debieran pasar al inconsciente, este proceso de
disociación es una muestra del instinto de vida y muerte que se
vuelve parte no solo de la vida de fantasía sino también del self. En
el caso de Sybil se observa no solo una disociación de sí misma, sino
también del objeto, así mismo por los antecedentes que se conocen
se puede hablar de una infancia caótica que encajaría con las causas
de la disociación
En los individuos neuróticos, y aún más en los psicóticos, la
lucha contra tales peligros, que amenazan desde las capas profundas
del inconsciente, es en cierta medida constante y parte de su
inestabil idad o enfermedad. Sybil se encuentra en una situación de
ansiedad constante, no tanto por factores estresantes exteriores si no
por sus propias introyecciones disociadas que se manifiestan en
diversas personalidades que actúan en situaciones especif icas
Según Klein la predominancia de los impulsos destructivos,
unidos a una excesiva debil idad del yo produce procesos de
disociación demasiado violentos por lo que la integración y síntesis
de los objetos es impedida en un estadío posterior y la posición
depresiva no puede ser elaborada.
Se puede concluir de acuerdo a Klein que cuando existe una
barrera muy rígida producida por la disociación, debe implicarse que
el desarrollo no ha procedido normalmente e incluso se ha formado
una patología que por su origen en los primeros meses de la infancia
corresponde a una psicosis, para Klein la psicosis se entiende como
una disociación, hendidura o corte en la realidad que se debe a la
agresividad vivida en la posición esquizoparanoide aunque Klein no
realiza una descripción clara de los trastornos, por las características
observadas y la regresión a la etapa esquizoparanoide, Sybil muestra
características de una personalidad de tipo psicótica se puede hablar
de tal diagnóstico.
Otto Kermberg
Este autor realizo una clasif icación de los trastornos de la
personalidad en base a tres criterios, identidad del yo, juicio de
realidad y predominio de los mecanismos de defensa primitivos o
avanzados. En base a esto se analizó a Sybil, quien muestra un
temperamento introvertido, con un carácter e identidad desintegrados
y un bajo concepto de sí misma y del entorno que la rodea, a
consecuencia de sus relaciones tempranas no logra la integración ni
la internalización de sí mismo y de las relaciones objetales. Cuenta
con una organización primitiva de impulsos, es decir, una l ibido y
agresión mal dirigidas.
Identidad del yo: En repetidas ocasiones Sybil se describe a sí
misma como una persona incapaz de realizar sus metas y establecer
relaciones afectivas, incompetente para realizar sus actividades
diarias, así como un desconocimiento de sus propias habil idades. Sin
embargo, a través de sus personalidades más fuertes compensa
estas deficiencias. (por ejemplo, Vicky se muestra como una mujer
madura, sociable e inteligente, poseedora de grandes habil idades
artísticas y gran conocimiento de idiomas, Vanessa representa a una
joven divertida, expresiva y seductora, con dotes musicales y sentido
estético, así mismo, Peggy representaba a una niña simpática y
cariñosa, con una gran necesidad de dar y recibir afecto.) Por lo
tanto, Sybil no posee una identidad integrada, sino fragmentada,
típica de trastornos l imítrofes y psicóticos. En cuanto a las relaciones
objetales puede observarse que sí logra identif icar personas
signif icativas para ella, sin embargo le es imposible integrarlas como
objetos totales.
Juicio de realidad : Sybil se muestra incapaz de diferenciar el yo del
no yo, puesto que no es consciente de las diferentes personalidades
que forman parte de ella. Así mismo, no diferencia el origen de los
estímulos, ya sea intrapsíquico o extrapsíquico. Por ejemplo,
presenta fobias a objetos como ganchos, cuchil los, y manos, y a
colores como el verde y el morado, pero no era capaz de asociar
estos temores a su verdadero origen.
Sin embargo, Sybil es capaz de mantener, aunque no todo el t iempo,
criterios de realidad socialmente aceptados, puesto que, aunque se
presentan constantemente alucinaciones, t iene la capacidad para
recobrar el sentido de realidad.
Mecanismos de defensa: En cuanto a los mecanismos de defensa
predominan en ella los primitivos, tales como la escisión,
identif icación proyectiva, negación primitiva e idealización primitiva.
Por otro lado, Sybil muestra algunos criterios que caracterizan las
estructuras l imítrofes, tales como manifestaciones inespecíficas de la
debil idad yoica (falta del control de impulsos, incapacidad para
tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de sublimación)
y síntomas neuróticos crónicos, polimorfos y difusos (presencia de
angustia, depresión y fobias).
Kernberg menciona que los trastornos disociativos son reacciones
naturales a un estrés mental extremo, tal como al que estuvo
expuesta Sybil durante toda su infancia. Las experiencias
improcesables se quedan indefinidamente congeladas y, dependiendo
de la severidad, separadas en diversos grados de la personalidad.
Esto incluiría hasta partes más o menos autónomas de la
personalidad que son contradictorias y que más tarde pueden
activarse.
Estos trastornos afectan a cada trastorno límite de la personalidad en
diversos grados de severidad y también de diferentes modos. Entre
ellos están la despersonalización, la desrealización, los estados
crepusculares, trastornos de pensamiento y amnesias (parciales),
himnesias, pensamientos obsesivos y pérdida de control cuando las
cargas emocionales fragmentadas se (re)activan.
CONCLUSIÓN:
Desde sus orígenes, los psicoanalít icos han propuesto
diferentes teorías para explicar las diferentes psicopatologías. Una
de las más controversiales ha sido el Trastorno de identidad
disociativo, antes trastorno de la personalidad múltiple. En su obra
“El yo y el el lo” Freud lo explicaba de la siguiente manera: "Cuando
las identif icaciones l legan a ser muy numerosas, intensas e
incompatibles entre sí, se produce fácilmente un resultado patológico.
Puede surgir una disociación del yo, excluyéndose las
identif icaciones unas a otras por medio de resistencias.”
Freud presume que el secreto de los casos l lamados de
personalidad múltiple, quizá reside en que cada una de tales
identif icaciones se concientizan, alternativamente. Pero aun sin l legar
a este extremo, surgen entre las diversas identif icaciones en las que
el yo queda disociado, confl ictos que no pueden ser siempre
calif icados de patológicos.
Melanie Klein, influida por la teoría freudiana, propone que la
raíz de este trastorno surge de la confusión en las primeras
identif icaciones, al ser incapaz de distinguir entre el objeto bueno y el
objeto malo. En el caso se Sybil, se percibe a la madre como un
objeto totalmente malo, encontrando al objeto bueno en otras
personas, como su abuela. Tal confusión hace imposible la
integración de objetos totales, y por ende, la integración de su
propia personalidad, permaneciendo así en la etapa
esquizoparanoide. Según Klein, la naturaleza de este trastorno es
totalmente psicótico.
Por otra parte, Otto Kernberg se ha basado en esta teoría para
realizar su propia clasif icación de los trastornos mentales, y aunque
el trastorno de personalidad múltiple no se encuentra dentro de esta
clasif icación, según los parámetros establecidos por Kernberg , se
ubicaría dentro de los Trastornos l imítrofe bajo.
Aunque consideramos que la explicación Kleniana acerca del
trastorno de personalidad múltiple es bastante acertada, resulta
demasiado general en cuanto a la clasif icación de los trastornos,
siendo la teoría de Kernberg más adecuada para este propósito.
El diagnostico sintomatológico basado en el DSM IV resulta
compatible con el diagnostico estructural de Kernberg, con la
diferencia de que el primero explica la patología a partir de la
sintomatología propia de la enfermedad, y el segundo a partir de la
historia personal del paciente.
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