JORNADAS NACIONALES DEL CENTENARIO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA.
Infectología PediátricaCABA. 14 al 16 de abril de 2011
MESA REDONDAProtegiendo al paciente inmunocomprometido
Infecciones micóticas en pacientes oncohematológicos y con trasplante de órganos: diagnóstico y tratamiento con nuevos
antifúngicosDr. Jorge Finquelievich
Centro de Micología. Departamento de Microbiología. Facultad de Medicina. UBAMedico. Micología
Infecciones fúngicas y hospederos
CandidiasisLeucemias agudas. Linfomas. TCPH. TX órganos sólidos. Trat. con corticoides. Pac en UCI prolongado. Traumatizados.
AspergilosisLeucemias agudas. LinfomasTCPH. TX órganos sólidos. RICHEnf. Granulomasosa crónica
ZygomicosisLeucemias agudas. LinfomasTCPH. TX órganos sólidos.Metabolopatias
FusariosisLeucemias agudas. LinfomasTCPH. TX órganos sólidos.
Hialo y feohifomicosisLeucemias agudas. Linfomas. TCPH. TX órganos sólidos. Trat. con corticoides. Pac en UCI prolongado. Traumatizados
Diagnóstico de las infecciones fúngicas invasoras
Sospecha clínicaImágenes compatiblesExámenes MicrobiológicosMétodos tradicionalesHemocultivosDeterminación de antígenosGalactomananosAntígeno capsular de CriptococcusGlucomananos
Detección de ácidos nucleicos
Diagnóstico de las infecciones fúngicas invasorasCandidiasis I
Sospecha clínicaCusas predisponentes tradicionalesÍndice de mortalidad: 30 a 50 %Costo: incremento de hospitalización 21.1 días.Aumento del gasto U$ 92.266
Imágenes No son características
Exámenes Microbiológicos
Métodos tradicionalesHemocultivos
Conocer la especie Tratamiento racionales
Baja sensibilidad y especificidad
Diagnóstico de las infecciones fúngicas invasorasCandidiasis II
Determinación de antígenos y metabolitosGalactomananos y serología con antígeno micelial(1-3)B D Glucan ???
Mularoni A, Furfaro E, Faraci M, Franceschi A, Mezzano P, Bandettini R, Viscoli C, Castagnola E. ClinVaccine Immunol. 2010 17(5):882-3.
Detección de ácidos nucleicosPCR buena sensibilidad y especificidad en CI. Diagnóstico precoz de especies de Candida. Los resultados clínicos no concluyentes aun.
PCR diagnosis of invasive candidiasis: systematic review andmeta-analysis. Avni T, Leibovici L, Paul M. J Clin Microbiol. 2011 Feb;49(2):665-70.
Zaoutis TE, Heydon K, Chu JH, Walsh TJ, Steinbach WJ . Epidemiology, outcomes, and costs of invasive aspergillosis in immunocompromised children in theUnited States, 2000. Pediatrics. 2006r;117(4):e711-6.
En el año 2000, incidencia anual de 437 /100 000 (0,4%) entre los niños hospitalizados en inmunocomprometidos. Los niños con tumores malignos y la IA se encontraban en mayor riesgo de muerte Los pacientes pediátricos con IA tenía una significativamente mayor duración media de estancia hospitalaria (16 días) La mediana de los gastos del hospital para los pacientes con AI fue u$ 49 309 en comparación inmunocomprometidos sin IA 9.035 dólares.
Diagnóstico de las infecciones fúngicas invasorasAspergilosis I
Sospecha clínicaCausas predisponentes comunesMortalidad: 68% que aumenta al 88% cuando compromiso de SNC
Imágenes TACEn neutropenias prolongadas, uni o bisemanalImágenes compatibles no patognomónicas
Exámenes MicrobiológicosMétodos tradicionalesHemocultivosDeterminación de antígenosGalactomananos de AspergillusGlucomananosDetección de ácidos nucleicos
Diagnóstico de las infecciones fúngicas invasorasAspergilosis II
Exámenes MicrobiológicosMétodos tradicionales: Baja sensibilidad Hemocultivos: >90 negativos.
Determinación de antígenosGalactomananos de AspergillusSon predictivos de AILa determinación en suero es universalmente aceptadaBuena experiencia en Bal, orina, etc.GlucomananosDetección de ácidos nucleicos
William J. Steinbach. Invasive aspergillosis in pediatric patients. Cur Medical Research & Opinion. 2010 26: 7, 1779–1787.Oz Y, Kiraz N. Diagnostic methods for fungal infections in pediatric patients: microbiological, serological and molecular methods. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Mar;9(3):289-98Prospective Monitoring for Invasive Aspergillosis Using Galactomannan and Polymerase Chain Reaction in High RiskPediatric Patients J Pediatr Hematol Oncol 2009;31:920–926
Diagnóstico de las infecciones fúngicas Zygomicosis
Sospecha clínicaTratamientos antifúngicos previos con triazólicos o equinocandinas
Imágenes compatiblesLesiones similares a otras micosis invasoras
Exámenes Microbiológicos
Métodos tradicionalesDeterminación de antígenosNo tienen utilidad
Detección de ácidos nucleicosSolo determinación de PCR con cebadores panfungicos.
Zygomycosis in Europe: Analysis of 230 cases accrued by the registry of the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) WorkingGroup on Zygomycosis between 2005 and 2007.Skiada A, Pagano L, Groll A, Zimmerli S, Dupont B, et al.Clin Microbiol Infect. 2011
Diagnóstico de las infecciones fúngicas Fusariosis
Sospecha clínicaLesiones ungueales y periungueales.Lesiones cutáneas > 50% de los casos
Imágenes compatiblesLesiones similares a otras micosis invasoras
Exámenes Microbiológicos
Métodos tradicionalesDeterminación de antígenosNo tienen utilidad
Detección de ácidos nucleicosSolo determinación de PCR con cebadores panfúngicos.
Drogas antifúngicas
TradicionalesAmfotericina B desoxicolatoAmfotericina en compuestos lipídicos
FluconazolItraconazol
NuevosTriazólicosVoriconazolPosaconazol
EquinocandinasCaspofunginaAnidulafunginaMicafungina
Problemas en relación con los agentes etiológicos
Candida no albicans en infecciones gravesAumento de levaduras emergentes (Trichosporon spp., Saccharomyces)Aumento de resistencia a los antimicóticosAumento de micosis producidas por Aspergillus spp. Y de variantes genotípicas de A fumigatus (A. lentulus)Aumento de micosis por Fusarium y otros agentes de hialo y feohifomicosis.Incremento de zigomicosis en relación con los tratamientos con voriconazol y equinocandinas
Espectro de acción de los antifúngicos “IN VIVO”
Candida spp. C neoformans Aspergillus spp. Zigomycetes Hongos pigmentados
++ ++
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++
++
++
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+++
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Fusarium spp.
AMB +++ +++ +++ +
Fluco ++ +++ ----- +
Itra +++ +++ ++++ ++
Vorico +++ +++ ++++ ++
Posa +++ +++ ++ ++
Caspofungina +++ ------ ++++ --------
Anidu y Micaf +++ ------ ++ ---------
Dosis de antifúngicos en pacientes pediátricos inmunocomprometidosTipo de fármaco Droga Dosis
Polienos D-Anfotericina BL-anfotericina B
1 a1.5 mg/kg/d5 mg/Kg/d
Azoles FluconazolItraconazolVoriconazolPosaconazol
6 a 12 mg/kg/d2.5 a 5 mg/kg/dI 6 S 4 mg/kg/d10 mg/kg/d ?
Equinocandinas CaspofunginaAnidulafungina
I 70 S 50 mg /m2/d1 a 2 mg/kg/d
Blyth, C et al. Pediatrics 2007 119(4): 772-84. Blyth C, Hale K, Palasanthiran P, O'Brien T, Bennett MH.Cochrane Database Syst Rev. 2010
Conducta terapéutica en infecciones documentadasCandidiasis
Tratamiento Primera elección Alternativa
Candidemiasy Candidiasis Diseminadas
CaspofunginaAnidulafunginaMicafunginaLAMB
Fluconazol
Voriconazol
Candidiasis diseminada crónica
Estable InestableFluco 400 LAMB IV(A III) (A III)
Fluco PO(B III)
Equinocandinas IVFluco PO
(B III)
(B III)(B III)(A II)(A II)
CID 2009 48:503-35
Conducta terapéutica en infecciones documentadasCandidiasis
Criterios de elección de drogas de acuerdo a las especies
Tratamiento Primera elección Alternativa
C parapsilosis FluconazolLAMB
Equinocandina
C glabrata EquinocandinaLAMB
Azoles
C krusei EquinocandinasLAMBVoriconazol
(B III)(B III)
(B III)(B III)
(B III)
CID 2009 48:503-35
Conducta terapéutica en infecciones documentadasCandidiasis
Tiempo de tratamiento
Candidemias: 14 días después de la negativización de los cultivos, mejoría clínica y recuperación de neutrófilos (A III)
Otras medidas terapéuticas recomendadas
Remoción de catéteres (B III)
EJC supplements 5.2007. 49-59 CID 2009 48:503-35 Katragkou A, Roilides E. Curr Opin Infect Dis. 2011 Mar 31
Conducta terapéutica en infecciones documentadasLevaduras emergentes
Tratamiento Primera elección
Alternativa Categoría y grado de evidencia
Trichosporon asahii
VoriconazolPosaconazolFluconazolItraconazolLAMB
Asociación de antifúngicosRemoción de
catéteres y prótesisUso de factores
estimulantes de colonias
C III
Conducta terapéutica en infecciones documentadasAspergilosis
Tratamiento Primera elección Alternativa
Aspergilosis Pulmonar
VariconazolLAMB
CaspofunginaPosaconazolItraconazolCaspo+VoriCaspo+Lamb
Aspergilosis diseminada
Voriconazol LAMB
Caspofungina PosaconazolItraconazol Caspo+VoriCaspo+Lamb
AI
BII
AI
BII
EJC supplements 5.2007. 49-59 CID 2009 48:503-35 Katragkou A, Roilides E. Curr Opin Infect Dis. 2011 Mar 31
Conducta terapéutica en infecciones documentadasAspergilosis
Criterios de elección de drogas de acuerdo a las especies
Droga Sensible Resistencia
AMB A fumigatusA flavus
A terreusA lentulusA nidulansA spp
CaspofunginaA fumigausA flavusAterreus
A spp
ItraconazolA fumigatusA flavusAterreus
A fumigatusA lentulusAspp
VoriconazolA fumigatusA flavusAterreus
A spp
EJC supplements 5.2007. 49-59 CID 2008:46, 327-360 Rev Iberoam micol 2003; 20:121-136 **clinical Therap 2007.29 (9):1862-1886
Zygomicosis
CirugíaL-AMB
Posaconazol
Experiencias clínicas con el tratamiento combinado
Equinocandinas en combinación con otros antifúngicos ha sido exitosa en pacientes con
infecciones fúngicas invasoras
Caspofungina+voriconazol: supervivencia mejorada a tres meses en pacientes que no respondieron a amfotericinaCaspofungina + amfotericina B/liposomalamfotericina B: tasa de respuesta general favorable de 60% en pacientes con leucemia aguda que no respondían a amfotericinaCaspofungina + amfotericina B liposomal: tasa de respuesta del 42% en pacientes con neoplasias hematológicas
Adaptado de Marr KA y cols. Clin Infect Dis 2004;39:797–802; Aliff TB y cols. Cancer 2003;97;1025–1032; Kontoyiannis DP y cols. Cancer2003;98:292–299.
Rol de la combinación de antifúngicos en recientes guías de IDSA
Micosis Combinación Grado de recomendación
Criptococosismeningea + HIV
Criptococosis meningea TX
AMB + 5 FCLAMB+5 FCAMB+FluFlu +5 FCLAMB+5 FC
AIBIIBIBIIBIII
CandidiasisCandidemia, osteoart, esoCNSEndoftalmitis
No recomendada
LAMB+ 5FCAMB+5FC
BIIIAIII
AspergilosisPulmonar o invasora
-No se recomienda como terapia de ataque
-Terapia de salvataje
Curr Fungal Infect. Rep 2010 4(2):87-95
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