Dr. José Gerardo González González.Servicio de Endocrinología
Fac. de Medicina UANL.
HIPERTENSIÓN ARTERIALCLASIFICACIÓN
PAS PAD(mmHg) (mmHg)
Normal < 120 < 80
Prehipertensión 120 – 139 80 – 89
Hipertensión arterial = > 140 = > 90
HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA
• HTA es el diagnóstico primario más frecuente en América (35 millones de visitas en consulta como dx. primario).
• Afecta 1 billón de personas en el mundo.
• Responsable de un 6% de todas las muertes en adultos en el mundo.
• Relación TA con riesgo CV: continuo, consistente e independiente de otros factores.
HIPERTENSIÓN ARTERIALDAÑO A ÓRGANOS BLANCO
• Corazón:– Hipertrofia de ventrículo izquierdo.– Angina e IAM.– Insuficiencia Cardíaca.
• Cerebro:– ACV isquémico y hemorrágico.
• Enfermedad Renal Crónica.• Enfermedad Arterial Periférica.• Retinopatía.
HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA
• En individuos entre 40 y 70 años:
– Un incremento de 20 mmHg en la PAS ó 10
mmHg en PAD duplica el riesgo de Enf. CV en
el rango de 115/ 75 mmHg a 185/115 mmHg.
HIPERTENSIÓN ARTERIALEPIDEMIOLOGÍA
• El tratamiento antihipertensivo reduce:
– Riesgo de ACV: 35 – 40%
– Riesgo de IAM: 20 – 25%
– Riesgo de ICC: > 50%
HIPERTENSIÓN ARTERIALETIOLOGÍA
• Primaria ó Idiopática:– 95 – 99% de los casos.– Solamente se controla.
• Secundaria:– 1 – 5% de los casos.– Potencialmente curables.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA¿ Cuándo sopecharla ?
– Menores de 30 años.– Enfermos sin factores de riesgo para ECV.– HTA acelerada.– HTA inestable.– HTA + otros síntomas ó signos:
Debilidad muscular, poliuria, calambres, parestesias, paroxismos de cefalea, disnea, diaforesis y palpitaciones, hallazgos de hipercortisolismo, hipertiroidismo, acromegalia, uso de medicamentos (OCP´s).
HIPERTENSIÓN ARTERIALCAUSAS SECUNDARIAS
• Enf. Renal Crónica.– Parenquimatosa.– Vascular.
• Aldosteronismo Primario.• Feocromocitoma.• Síndrome de Cushing.• Anormalidades aóricas:
– Coartación, aortitis (Takayasu), aneurismas.
• Apnea del sueño.• Enf. Tiroidea.• Hipercalcemia.• Medicamentos.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIAMEDICAMENTOS
• Anticonceptivos orales.• Corticoesteroides.• Ciclosporina.• Eritropoyetina.• Regaliz.• Simpaticomiméticos (descongestivos)• Simpaticomiméticos (anoréxicos).• AINES, Inhib. de la COX.• Cocaina y anfetaminas.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
SIST. RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
H IGADO Angiotensinógeno
REN INA R IÑON Angiotensina I (Pro-renina) Angiotensina II Angiotensina III Aldosterona CORTEZA ADRENAL
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
Definición:• Síndrome clínico que resulta del aumento
en la secreción de aldosterona en presencia de activ. de renina plasmática suprimida.
GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO SECUNDARIO
Definición:
• Síndrome clínico que resulta del aumento en la secreción de aldosterona secundario a un aumento en la actividad de renina plasmática. - Insuf. cardiaca congestiva - Hipertensión portal. - Sd. nefrótico.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
• Hipertensión arterial.• Hipokalemia.• Supresión de PRA.• Elevación de aldosterona.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
ETIOLOGIA:• Aldosteronoma (Sd. de Conn).• Hiperplasia adrenal bilateral.• Hiperaldosteronismo suprimible con
glucocorticoides.• Carcinoma adrenocortical.• Producción ectópica de aldosterona.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
CUADRO CLINICO:
• Sx. hipertensión arterial:– Cefalea.– Disnea de esfuerzo.– Palpitaciones.
• Sx. hipokalemia:– Debilidad muscular.– Calambres musculares.– Polidipsia.– Nocturia.– Poliuria.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
SIGNOS:– Hipertensión arterial moderada - severa:
• X = 184 / 112 mmHg, (n= 262)– No retinopatía hipertensiva.– Edema periférico raro.– Hipertrofia de ventrículo izquierdo raro.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
HALLAZGOS DE LABORATORIO:• Hipokalemia.• Hipernatremia.• Alcalosis metabólica.• Hiperglucemia.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
ELECTROCARDIOGRAFIA:
• Prolongación segmento ST.• Ondas U.• Inversión de onda T
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
DIAGNOSTICO:
• Pruebas de detección.
• Pruebas de confirmación.
• Pruebas de localización.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
PRUEBAS DE DETECCION:• Potasio sérico.• Potasio urinario.• Aldosterona plasmática de pie.• Actividad de renina plasmática de pie.
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
PRUEBAS DE DETECCION:• Hipokalemia espontánea.• Potasio urinario > 30 mEq/L, asociado a hipokalemia.• PRA de pie < 3 ng/ml/hr.• PAC/PRA de pie > 20.
– Dos pruebas de detección (+)
GLANDULAS ADRENALESALDOSTERONISMO PRIMARIO
PRUEBAS DE CONFIRMACION:
Carga de NaCl:– Oral: 5 - 6 gr VO por día por 5 días.– IV: 1 - 2 L. Sol. salina por día por 5 días.– NaU > 200 mEq / día.– Aldosterona urinaria > 10 ugr / 24 horas.– Mantener potasio sérico > 3.5 mEq/L.
GLANDULAS ADRENALES ALDOSTERONISMO PRIMARIO
PRUEBAS DE LOCALIZACION:• Evaluación clínica.• Muestreo venoso adrenal selectivo.• Venografía adrenal.
• Gamagrama adrenal iodo-colesterol (NP-59).• TAC adrenal.• MRI adrenal.• Prueba de cambios posturales.
GLANDULAS ADRENALES
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
• Tratamiento:
- Hiperplasia adrenal bilateral: Espironolactona - Amilorida. - Adenoma: Adrenalectomía unilateral.
OTROS ESTUDIOS NP-59 CATETERISMO
GLANDULAS ADRENALES
ALDOSTERONISMO PRIMARIO CONFIRMADO
CT o MRI ADRENAL
NORMAL ANORMAL
ESTUDIO DE POSTURATUMOR < 1 cm TUMOR >1 cm
ALDOSTERONOMA
CIRUGIA
ESTUDIO DE POSTURA
ALDOSTERONA
ALDOSTERONA
HIPERPLASIA ADRENAL IDIOPATICA
MEDICAMENTO
ALDOSTERONAALDOSTERONA
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
DEFINICION:• Neoplasia secretora de catecolaminas originada de las
celulas cromafines del sistema simpático adrenal.
Norepinefrina = 85%
Epinefrina = 15%
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
HISTORIA:• Fraenkel (1886):
– Hallazgos de autopsia de esta enfermedad. (Mujer 18 años con tumor adrenal bilateral).
• Poll (1905): – Acuñó el término feocromocitoma.
• Labbe (1922): – Describió las características clínicas.
• Roux (1926): – Extirpación exitosa de feocromocitoma.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
INCIDENCIA:
• 0.95 por 100,000 personas por año.
• Incidencia en autopsias: 0.1 - 0.3%.
• 0.1 - 1% de los individuos hipertensos.
• Máxima incidencia: 30 - 50 años.
• Relación hombre : mujer = 1 : 1
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
PRESENTACION CLINICA:
• Familiar.• Bilateral.• Maligno.• Extra-adrenal.
} 10%
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
PRESENTACION CLINICA:
• Esporádico.• Unilateral.• Benigno.• Adrenal.
} 90%
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
ENF. ASOCIADAS:• Neoplasia endócrina múltiple II y III.• Neurofibromatosis (5%).• Enf. von Hippel-Lindau (1%).• Leiomiosarcoma epitelioide gástrico +
condroma pulmonar.
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE
TIPO I
• Tumores hipofisiarios.
• Tumores pancreáticos.
• Tumores en paratiroides.
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLETIPO II
• Carcinoma medular de tiroides.
• Feocromocitoma.
• Hiperplasia de paratiroides.
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLETIPO III
• Habitus Marfanoide.
• Neuromas mucocutáneos.
• Carcinoma medular de tiroides.
• Feocromocitoma.
• Hiperplasia de paratiroides ( muy raro ).
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
LOCALIZACION.-• ADRENALES: 90%.• EXTRA ADRENALES: 10%.
– Intraabdominales: 9%.• Organo de Zuckerkandl.• Vejiga.• Sacro.• Vagina.
– Extraabdominales: 1%.• Torax.
–Mediastino.–Corazón.
• Cuello.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
HALLAZGOS CLINICOS:• Asintomáticos < 5%.
• Hipertensión arterial– Paroxistica 40%.– Sostenida con paroxismos 55%.
• Cefalea.• Palpitaciones.• Diaforesis.• Dolor torácico.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
HALLAZGOS CLINICOS:• Angor pectoris, IAM, edema pulmonar.• Cardiomiopatía.• Arritmias ventriculares.• Ansiedad.• Temblor.• Constipación.• Pérdida de peso.• Int. a CHO’s.• Policitemia.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
¿ Cuando sospecharlo ?
• Hipertensión arterial lábil.• Paroxismos de hipertensión y taquicardia.• Crisis de cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis.• Hipertensión acelerada.• Hipertensión arterial + pérdida de peso.• Hipertensión arterial + int. a CHO’s.• Hiper o hipotensión arterial durante inducción
anestésica.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
DIAGNOSTICO:
• Confirmar la presencia de secreción
excesiva de catecolaminas y sus
metabolitos en orina y sangre.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
PRUEBAS BIOQUIMICAS:
• Catecolaminas urinarias.• Catecolaminas plasmáticas.• Metabolitos de catecolaminas en orina:
– Acido vanil mandélico.– Metanefrinas.
• Pruebas farmacológicas:– Provocativas:
• Tiramina, histamina, glucagón.– Supresivas:
• Fentolamina, clonidina.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
DIAGNOSTICO:Localización anatómica.-• Estudios radiográficos simples:
– Tele de torax.– Simple de vientre.
• Urografía excretora ( 70%).• Ultrasonido de abdomen ( 80%).• Tomografía axial computada ( 90%).• Resonancia magnética ( 90%).• I131 MIBG ( 94%).
– Análogo de guanetidina similar a la norepinefrina.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
METAS TERAPEUTICAS:
• Control de la hipertensión arterial.
• Prevención de crisis hipertensiva.
• Preparación para cirugía.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
MANEJO PRE-OPERATORIO:• Bloqueo alfa adrenérgico.
– Control de la hipertensión arterial.– Prevención de crisis hipertensiva.
• Feoxibenzamina: Primer elección.– Bloqueador alfa adrenérgico no competitivo.– Inicio 2 - 3 semanas pre-ope.– Dosis promedio: 20 - 80 mg/día.
• Prazosina: Segunda elección.– Bloqueador alfa adrenérgico + vasodilatador.
GLANDULAS ADRENALES
FEOCROMOCITOMA
ANESTESIA :• Monitorización cardiovascular: - EKG PVC, línea arterial, Swan-Ganz.
• Premedicación: - Tranquilizantes menores. - Barbitúricos - Contraindicados: atropina y morfina.
• Anestésico: - Inducción: Tiopental. - Mantenimiento: Oxido nitroso, Enflurane, Isoflurane. - Halotane: no recomendado (arritmias).
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
ANESTESIA:• Medicamentos para el trans-operatorio.-
– Fentolamina: 2 - 5 mg.
– Nitroprusiato: 0.5 - 1.5 ug/kg/min.
– Lidocaina: 50 - 200 mg.
– Propranolol: 0.5 - 1 mg.
GLANDULAS ADRENALESFEOCROMOCITOMA
TUMORES NO QUIRURGICOS:• Bloqueo alfa y beta adrenérgico crónico.
• Malignos:– Embolización.– I 131 MIBG– Quimioterapia.