ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Módulo I. Cirugía Bariátrica.
Coordinador Dr. Carlos Zerrweck López
Estado actual de los procedimientos endoscópicos primarios para el
tratamiento de la obesidad y diabetes
Dra. Luz Sujey Romero Loera
Las terapias bariátricas endoscópicas (TBE) son dispositivos que requieren de
endoscopia flexible para su colocación y retiro; se utilizan para el tratamiento de la
obesidad y trastornos metabólicos. Las TBE abarcan un amplio espectro de
dispositivos y procedimientos que varían en mecanismo, resultando todas en una
menor ingesta de calorías. Las TBE han demostrado mayor pérdida de peso
comparadas con cambios en hábitos higiénico-dietéticos en estudios controlados
no aleatorizados, sin embargo, son menos efectivas que los procedimientos
quirúrgicos. Las TBE primarias representan una alternativa atractiva en pacientes
que no son candidatos o que no desean ser sometidos a cirugía.
TBE Gástricas
Las TBE gástricas son dispositivos que se colocan en el estómago y que pueden
ocupar espacio, causar retraso en el vaciamiento, aspirar los alimentos ingeridos o
alterar la anatomía para reducir el volumen intraluminal (plicatura y sutura).
Balones intragástricos
Los balones intragástricos (BIG) son dispositivos que ocupan espacio en el
estómago. Estudios sugieren que tengan un volumen de al menos 400 ml para
favorecer pérdida de peso. Además de ocupar espacio, algunos BIG alteran la
motilidad gástrica; lo anterior demostrado por retención de alimento radiomarcado
2 horas posteriores a su ingesta comparados con controles sanos (p=0.0003) en
estudios controlados aleatorizados. También se ha demostrado que la
colecistocinina de ayuno y post-prandial se encuentra disminuida en pacientes con
BIG, lo que podría correlacionarse con el retraso en el vaciamiento gástrico. A
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diferencia del efecto de re-ganancia posterior a suspensión de medicamentos
adyuvantes para pérdida de peso (66-90%), los pacientes portadores de balón
presentaron reganancia sólo en un 50% a los 18 meses posteriores a su
colocación.
Durante 2017 la FDA aprobó el uso de 3 BIG‟s en Estados Unidos de América
(ReShape Integrated Balloon System®, Orbera® y Obalon Balloon System®) y
dos más están en proceso de ser aprobados (Spatz3 Balloon® y Elipse Balloon®).
Las indicaciones para su colocación es tener un IMC >30 kg/m2 y ser mayor a 22
años de edad. De los sistemas que cuentan con aprobación de la FDA, se ha
observado mayor pérdida de peso en los pacientes con Orbera comparado con
pacientes Reshape y Obalon, pero ello puede deberse a que cuentan con mayor
número de visitas al equipo multidisciplinario y ello aumenta su pérdida de peso en
un 40%. Los principales eventos adversos observados han sido náusea, vómito y
dolor en los primeros 3-7 días de colocación del balón, pero también se han
descrito perforaciones esofágicas, sangrado, gastritis difusa, oclusión, perforación
gástrica asociada a sepsis y neumonía por aspiración. En el largo plazo se ha
observado que el balón Reshape ocasiona ulceraciones gástricas en el 10% de los
pacientes, mientras que el Orbera favorece el desarrollo o empeora el ERGE en el
30% de los casos. Se ha requerido retiro temprano en 18.8%, 15% y 9.6% en
Orbera, Reshape y Obalon respectivamente.
Los BIG‟s que se encuentran actualmente en investigación son el Spatz3
Adjustable Balloon System® y el Elipse Balloon®. El nuevo balón Spatz3 cuenta
con un tubo flexible de instilación elástico/retráctil que permite realizar ajustes al
volumen del balón; actualmente se está llevando a cabo un estudio para
determinar su seguridad y eficiencia. El balón Elipse es un sistema ingerible que
cuenta con una válvula interna de liberación que se abre espontáneamente a los 4
meses de su colocación, lo que permite el vaciado del balón y su salida del
organismo por las heces fecales; actualmente un estudio en dos centros de
Europa ha reportado 10% de EPP a los 4 meses en 25 individuos que han
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completado el protocolo de estudio. Se planea realizar un estudio multicéntrico en
los E.U.A.
Regulador Transpilórico
El regulador transpilórico (Transpyloric Shuttle), no ocupa demasiado espacio pero
genera retraso en el vaciamiento gástrico. Un estudio de 20 individuos demostró
un 8.9% de EPP a los 3 meses (n=20) y 14.5% a los 6 meses (n=10). La
complicación más frecuente es el desarrollo de ulceras gástricas. Se han realizado
cambios en su diseño, que actualmente se están evaluando en un estudio clínico
multicéntrico aleatorizado en E.U.A.
Terapia de Aspiración
La terapia de aspiración (AspireAssist System®) remueve una porción del
contenido gástrico posterior a una comida a través de un tubo, por ende
disminuyendo la cantidad de quimo que alcanza el intestino para su absorción. Se
aprobó su uso en E.U.A. para pacientes con IMC entre 35-55 kg/m2 en junio de
2016, posterior a un estudio multicéntrico controlado aleatorizado de 171
individuos. El tiempo medio de colocación del sistema fue de 15+/-7 minutos. El
porcentaje de pérdida de peso total a los 12 meses del estudio fue de 14.2%
comparado con 4.9% de los sujetos control. Estos datos son similares a estudios
realizados en E.U.A. y México (no publicados) de 18.6% y 15.9% a las 52
semanas. Los eventos adversos reportados son dolor periestomal, ulceras
gástricas, granulación periestomal, náusea e infección periestomal. El retiro
temprano durante el primer año de terapia fue de 26.1%.
Plicatura y sutura
Se han desarrollado dos procedimientos para modificar la anatomía gástrica y
disminuir la ingesta de alimento: „Primary Surgery Obesity Endolumina‟ (POSE) y
la gastroplastía en manga endoscópica. Los dispositivos utilizados para estos
procedimientos son el „Incisionless Operating Platform‟ (IOP®) y el Overstitch®
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respectivamente, ambos con aprobación de la FDA. Se ha demostrado una menor
ingesta de calorías de 901 a 574 calorías a 6 meses posterior al POSE.
El POSE fue evaluado en un estudio multicéntrico, con 332 pacientes. El tiempo
de medio de procedimiento fue de 40+/- 12 minutos con un porcentaje de éxito de
99.5%. El porcentaje total de peso perdido se reporte de4.94 +/-7.04% a los 12
meses, comparado con 1.38 +/-5.58% de pacientes control. Actualmente la FDA
está analizando las indicaciones específicas para el POSE como una terapia
endoscópica primaria para obesidad.
La gastroplastia en manga endoscópica asistida por Overstitch fue estudiada en
dos centros de E.U.A. con 242 pacientes. Se reportó un porcentaje total de peso
perdido de 16.8%, 18.2% y 19.2% a los 6, 12 y 18 meses respectivamente. No se
han realizado estudios controlados aleatorizados. Actualmente la FDA no ha
aprobado al Overstitch para el afrontamiento de tejido en el tracto gastrointestinal.
TBE intestinales
Buscan asemejar el efecto de exclusión de asa biliopancreática y de llegada
rápida de nutrientes al yeyuno distal que presenta un paciente posterior a bypass
gástrico en “Y” de Roux.
Bypass duodeno-yeyunal ‘recubierto’
El Endobarrier® funge como un dispositivo que favorece un bypass duodeno-
yeyunal hecho de teflón, que recubre el interior del lumen intestinal y se ancla del
bulbo duodenal mediante ganchos de nitinol y se extiende 60 cm hasta el yeyuno
distal. Pocos estudios han investigado el efecto de este dispositivo en hormonas
intestinales, aún sin resultados concluyentes.
La eficiencia y seguridad del Endobarrier se ha investigado en múltiples estudios
internacionales. Un metanálisis reciente reveló un %EPP de 35.4% a los 12 meses
de haber implantado el dispositivo (IC 95%) y hemoglobina glicosilada disminuida
en -1.5% (IC 95%). Se han observado efectos adversos como migración (4.9%),
sangrado (3.9%), obstrucción (3.4%), abscesos hepáticos (0.13%), colangitis
(0.13%) colecistitis aguda (0.13%) y perforación esofágica (0.13%). Se han
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reportado retiros tempranos en 11.7% de los pacientes. Actualmente se están
llevando a cabo estudios para evaluar mejorías en diseño, prevención de efectos
adversos y resultados a largo plazo.
Ablación de mucosa duodenal
La ablación de mucosa duodenal se hace mediante fulguración hidrotérmica de la
mucosa del duodeno utilizado el Revita DMR®, hasta la extensión deseada por el
endoscopista. Esta terapia no se ha relacionado a pérdida de peso significativa,
pero mejora el control glicémico. Hipotéticamente, la destrucción de la mucosa
duodenal enferma y su subsecuente reepitelización con mucosa normal, mejora
los patrones de control glucémico.
En el primer estudio piloto de DMR, con 39 pacientes diabéticos con
hipoglucemiantes orales fueron tratados con 3-15 cm de ablación circunferencial.
Se apreció una reducción absoluta de 1.2% de HbA1c a los 6 meses (p>0.001).
Estos resultados son interesantes, ya que la mejoría ocurrió en el contexto de un
%PPT de 3% a 6 meses. Se necesitan estudios más extensivos para confirmar
estos resultados y dilucidar los mecanismos subyacentes al control glicémico
posterior al DMR.
Otros dispositivos intestinales
Actualmente se están llevando estudios pilotos en seres humanos con una
prótesis autoexpandible que asemeja un bypass gastro-yeyunal (ValenTx®) y con
imanes auto-ensamblables para la construcción endoscópica de un bypass
entérico (Incisionless Anastomosis System®). Ambos han demostrado pérdida de
peso corporal total posterior a su colocación, sin embargo, se requieren estudios
multicéntricos para valorar su efecto a largo plazo y evaluar su seguridad.
Conclusiones
Las TBE son una nueva opción de tratamiento de los pacientes con obesidad y
trastornos metabólicos. Se han desarrollado múltiples dispositivos, de los cuales
ya muchos cuentan con aprobación para su uso y otros están en camino de
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obtenerla. Las TBE han demostrado ser razonablemente seguras, pero se
requiere mayor experiencia en su uso y seguimiento a largo plazo. Para optimizar
el efecto de las TBE se sugiere la intervención de un equipo multidisciplinario. En
conjunto con cambios en el estilo de vida, estos dispositivos nos brindarán nuevas
opciones de tratamiento y ampliarán el algoritmo de manejo del paciente con
obesidad.
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Resultados a largo plazo y estado actual del bypass gástrico de una
anastomosis
Dr. Miguel A. Dorantes Lagos
Introducción.
En 1967 Mason describió un “Bypass Gástrico en Asa” como tratamiento para la
obesidad mórbida en el que se realizaba un reservorio con predomino en el fondo
gástrico al dividir el estómago en la unión fundus-cuerpo. Un asa de yeyuno se
anastomosaba (usando una engrapadora intestinal y suturas) con el reservorio
gástrico. Este procedimiento tenía la ventaja de requerir sólo una anastomosis.
Derivado de una modificación al Bypass Gástrico en Asa de Mason, en 1997
Rutledge describió el Mini Bypass Gástrico (MGB). Carbajo y García-Caballero
realizaron modificaciones a la técnica y describieron el Bypass Gástrico de Una
Anastomosis (OAGB). En esencia, el estómago se divide en la unión del cuerpo y
antro para crear un reservorio gástrico largo y delgado que después se
anastomosa al yeyuno aproximadamente a 200 cm del ligamento de Treitz
(variando de 150 a 300 cm). El reservorio gástrico ofrece un componente
restrictivo y el intestino delgado excluido contribuye a un efecto de malabsorción.
Características propias.
Ventajas del procedimiento, al realizar una sola anastomosis, ofrece simplicidad
técnica y el beneficio de menos sitios de fugas anastomóticas, aun cuando en un
bypass gástrico convencional una fuga anastomótica contiene solo saliva y acido
del reservorio gástrico y en el OAGB contiene además fluidos intestinales, la
experiencia publicada no ha documentado factores inusuales con el manejo de las
fugas.
La hernia interna también es una complicación inquietante asociada al Bypass
Gástrico en Y de Roux (RYGB) que los cirujanos intentan prevenir al cerrar los
defectos potenciales. Esto se presenta frecuentemente con sintomatología no
específica que puede ser difícil de diagnosticar clínicamente en el paciente obeso,
esta complicación puede requerir tomografía computadorizada con alta calidad de
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imágenes o laparoscopia. Debido a la presencia de una sola anastomosis el
número potencial de sitios para hernias internas se reduce solo al defecto de
Petersen y las revisiones sistemáticas no realizadas no presentan reportes
La formación de sólo una anastomosis reduce la complejidad técnica del
procedimiento al compararlo con el RYGB y se asocia a una curva de aprendizaje
más corta y a una reducción del tiempo quirúrgico. Además se han descrito otras
ventajas como reversibilidad y facilidad de revisión.
Se han publicado experiencias de este procedimiento en más de 6000 pacientes
realizados en periodos de más de 16 años por cirujanos de varios países y los
resultados a la fecha demuestran datos equiparables cuando se compara este
procedimiento con el RYGB considerado como el “estándar de oro” en términos de
mortalidad, pérdida de peso, resolución de comorbilidades y calidad de vida.
Inconvenientes del procedimiento. La gástro-entero anastomosis en asa presenta
riesgo potencial de reflujo biliar. Los pacientes con reflujo sintomático pueden
requerir una entero-entero anastomosis de Braun o conversión a RYGB, sin
embargo se debe hacer notar que ningún estudio a la fecha ha demostrado
relación entre el MGB-OAGB y reflujo biliar sintomático.
En estudios de laboratorio con animales se ha demostrado una asociación entre el
reflujo biliar y cáncer de esófago. Hay también una teoría de riesgo al aumento de
la irritación gástrica y ulceras marginales. Las experiencias publicadas en
humanos con el MGB han demostrado que la mayoría de los casos de ulceras
marginales han respondido al tratamiento médico en cifras similares a otros
procedimientos. Además un estudio sistemático reciente no documento casos de
cáncer gastroesofágico en el contexto del MGB-OAGB. Sin embargo ninguno de
estos estudios demostró más de 10 años de seguimiento.
Resultados a largo plazo.
Carbajo y cols. Publicaron en mayo de 2017 el seguimiento más prolongado
reportado a la fecha con resultados en 1200 pacientes con OAGB de 2002 a 2008
que se analizaron con un seguimiento entre 6 y 12 años, con promedio de edad 43
años (12-74) IMC: 46 kg/m2 (33-86), con resultados en el seguimiento acumulado
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de 87 y 70% a 6 y 12 años. El porcentaje de pérdida de peso más alto fue de 88%
(en 2 años) después 77 y 70% 6 y 12 años de postoperatorio, el promedio de
índice de masa corporal disminuyo de 46 a 26.6. El control y mejoría de las co-
morbilidades se logró en la mayoría de los pacientes, el índice de calidad de vida
se reportó como satisfactorio en todos los parámetros a partir de los 6 meses del
postoperatorio. Con respecto al reflujo biliar 2% de los pacientes refirieron
sintomatología esporádicamente (2-3 veces al año) generalmente después de la
transgresión dietética que fue controlado con tratamiento médico conservador. En
esta serie no se ha reoperado ningún paciente por reflujo biliar intratable. Los 20
primeros pacientes se estudiaron con endoscopia y pHmetria de 24 horas a los 12
y 18 meses después de OAGB con resultados normales. Se propuso el mismo
seguimiento a todos los pacientes después de 5 años y el 80% no acepto debido a
permanecer asintomáticos. Los hallazgos incluyeron gastritis del reservorio de leve
a moderada en 8% y HP 3%.
Estado actual.
Aun cuando se han publicado cientos de caso de MGB-OAGB, esta cirugía
continua siendo tema de controversia y muchas asociaciones nacionales en
diferentes países no lo consideran todavía como un procedimiento bariátrico de
primera elección, de hecho muchas sociedades lo ignoran por completo, otras
como las sociedades de Italia y Gran Bretaña sugieren un seguimiento minucioso
de estos pacientes, esto es curioso ya que a otros procedimientos bariátricos con
resultados menores no han sido revisados con tal detalle. El MGB-OAGB ha
demostrado buenos resultados a corto plazo en términos de seguridad y eficacia.
No es inferior a otros procedimientos bariátrico. Existe solo una variable: el asa
bilio-pancreática.
Mahawar y cols hacen un a revisión explicando que no existe argumento científico
claro significativo para evitar la aceptación general del MGB-OAGB, mencionan
que las asociaciones nacionales están privando a los cirujanos y pacientes de una
alternativa efectiva. Consideran que es tiempo de incluir al MGB-OAGB en la lista
de cirugías bariátricas disponibles en la actualidad.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
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ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
¿Remisión de Diabetes realmente existe?
Dr. Nelson R. Rodríguez Huerta
La cirugía metabólica se define como una variedad de procedimientos quirúrgicos
que consisten en la modificación del tracto gastrointestinal al paso de los
alimentos, los cuales, además de inducir pérdida de peso en pacientes obesos,
condicionan una variedad de cambios neuroendocrinos y metabólicos. Estos
cambios mejoran dramáticamente la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión y
dislipidemia, y reducen la mortalidad -en general- de estos pacientes. El enfoque
de la cirugía metabólica consiste en mejorar el control glucémico y metabólico de
los pacientes con DM y síndrome metabólico y no únicamente en la pérdida de
peso.
Las características de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que los
hacen candidatos a una cirugía metabólica son:
- Obesidad clase III (IMC >40 kg/m2
), sin tener en cuenta el nivel de control
glucémico o complejidad de los regímenes de tratamiento para la glucosa. (Grado
de evidencia ALTA).- Obesidad clase II (IMC 35-39,9 kg/m2
) con hiperglucemia
mal controlada a pesar de los cambios al estilo de vida y la terapia médica óptima.
(Grado de evidencia ALTA).- Obesidad clase I (IMC 30-34,9 kg/m2
) con
hiperglucemia mal controlada a pesar de los cambios al estilo de vida y la terapia
médica óptima. (Grado de evidencia ALTA).**- Anticuerpos anti GAD, IA2, ICA
negativos en pacientes de inicio temprano (<45 años de edad al momento del
diagnóstico de la DM2). (Grado de evidencia BAJA).- Obesidad clase I (IMC 30-
34,9 kg/m2
) con hiperglucemia mal controlada a pesar de los cambios al estilo de
vida y la terapia médica óptima.
Son contraindicaciones para la cirugía metabólica: (grado de evidencia ALTA).
- Diagnóstico de diabetes tipo 1.- Presencia de anticuerpos positivos anti
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GAD, IA2, ICA en pacientes con diabetes tipo 2 de inicio temprano (<45 años de
edad al momento del diagnóstico).- Abuso actual de drogas y/o alcohol.-
Enfermedad psiquiátrica no controlada.- Falta de comprensión de los
riesgos/beneficios.- Falta de compromiso con la administración de suplementos
nutricionales a largo plazo así como del seguimiento necesario para la cirugía.
**Los pacientes con obesidad clase I pueden ser considerados candidatos, deberá
establecerse en las guía de tratamiento que la cirugía metabólica es una más de
las herramientas a considerar para su control.
¿Cómo se define la remisión de la diabetes?
El diagnóstico y los tipos de remisión se han establecido de acuerdo a los criterios
de la American Diabetes Association (ADA) en 2009. Estos criterios toman en
cuenta las cifras de HbA1c, glucosa plasmática de ayunas, necesidad de
tratamiento farmacológico y un tiempo mínimo de duración.
Remisión completa: se define como la presencia de HbA1c <6,0%, una glucosa
basal menor a 100 mg/dl y ausencia de tratamiento farmacológico -al menos- en
un año de seguimiento.
Remisión parcial: se define como una cifra de HbA1c no diagnóstica de diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) (<6,5%), glucosa basal entre 100 y 125 mg/dl y ausencia de
tratamiento farmacológico -al menos- durante un año de seguimiento. Se
considera remisión prolongada de la DM2, cuando la remisión se prolonga durante
un período mínimo de 5 años.El porcentaje de pacientes con remisión de DM2
después de cirugía bariátrica es muy variable, depende de la técnica quirúrgica
empleada, del tiempo de evolución y severidad de la DM2, del tiempo de
seguimiento de los pacientes y de las definiciones de remisión. Muchos de los
estudios presentan problemas metodológicos, pocos son los estudios
aleatorizados y con grupo control, pues en la mayoría un elevado porcentaje de
pacientes abandonan durante el seguimiento.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
En cuanto al procedimiento quirúrgico, la derivación bilio-pancreática y el bypass
gástrico mostraron más remisiones de DM2 que los procedimientos restrictivos.
Poires y col. fueron los primeros en mencionar la remisión de la DM2 con cirugía
bariátrica y mostraron 83% de remisión completa con bypass gástrico, en un
período de seguimiento de 12- 168 meses (GRADE muy baja). Dixon y col.
diseñaron uno de los pocos ensayos clínicos aleatorizados que demostró que la
remisión de la DM2 era posible en un 73% de los pacientes tratados con banda
gástrica ajustable, respecto a un 13% en el grupo control, en un seguimiento de 24
meses (GRADE alta).En el metanálisis de Buchwald y cols., 78% presentaron
remisión completa y 86% remisión parcial, cifras constantes tanto en el
seguimiento menor o mayor a 2 años. En la derivación bilio-prancreática: 95,1%,
en el bypass gástrico: 80,3%, en la gastroplastía: 79,7%, y con banda gástrica
ajustable por laparoscopía: 56,7% (GRADE moderada).Aterburn y cols., en una
cohorte retrospectiva y con la técnica de bypass gástrico, reportaron remisión
completa en 68,2% de los pacientes dentro de los primeros 5 años de
seguimiento, con recidiva de 35,1%, y remisión parcial en 76,9%. (GRADE baja).
Brethauer y cols. informaron remisión completa de la DM2 en 24% y parcial en
26% en un período de seguimiento promedio de 6 años, con un 19% de recidiva.
Las técnicas empleadas fueron: bypass gástrico, banda gástrica, manga gástrica
(GRADE baja).
Mingrone y col. en un ensayo prospectivo aleatorizado reportaron remisión a 2
años de 75% con bypass gástrico y 95% con derivación bilio-pancreática en
comparación con el grupo control (tratamiento convencional de la DM2).Dado que
distintos estudios han utilizado distintas puntos de corte de HbA1c (sobre todo los
iniciados antes de las definiciones precisas de la ADA de 2009), se recomienda al
lector de artículos sobre el tema el considerar las definiciones de remisión
utilizadas en cada uno de ellos. La mayoría de los estudios refieren que los
factores predictores de la remisión son: DM2 de poco tiempo de evolución,
porcentaje de exceso de peso perdido y ausencia de tratamiento con insulina
antes de la cirugía.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Resultados de la Cirugía Bariátrica
En los últimos años se ha demostrado con un nivel alto de evidencia, que la
cirugía bariátrica es más efectiva que el tratamiento médico para lograr una
pérdida de peso sostenida que tenga un impacto positivo en las comorbilidades
asociadas en pacientes con obesidad mórbida como es el caso de la diabetes
mellitus tipo 2 (DM2). En un metanálisis reciente en más de 6000 pacientes, con
seguimiento a 17 meses, se encontró que la cirugía lograba significativamente
mayor pérdida de peso y una mejoría sustancialmente mayor en las cifras de
glucosa en ayuno y de hemoglobina glicosilada, encontrando que las posibilidades
de remisión de la DM2 eran entre 9 y 18 veces mayores para el grupo quirúrgico
comparado con el de tratamiento médico. El impacto de la cirugía en la DM2 va
disminuyendo conforme es menor el sobrepeso del paciente; sin embargo, parece
tener el mismo efecto en pacientes con IMC entre 30 y 35 kg/m2 que en aquellos
con IMC superior a 35 kg/m2.
La eficacia de los distintos tipos de procedimientos quirúrgicos en el control y
resolución de la DM2 varía dependiendo de los mecanismos fisiopatológicos de
cada procedimiento y, en general, se ha utilizado la derivación gastro-yeyunal
(DGY) como el estándar de oro para comparar el resto de los procedimientos. Los
estudios que analizan los resultados de la banda gástrica ajustable (BGA) con la
DGY tienen un nivel de evidencia muy bajo, aunque el control metabólico y de la
glucosa es mejor con la DGY que con la BGA, incluso cuando la pérdida de peso
es similar.
En un metanálisis reciente de pacientes con más de 2 años de
seguimiento, la DGY logró un 66,7% de remisión de la DM2 y la BGA solamente el
28,6%.
Existen varios estudios que comparan la DGY con la gastrectomía
longitudinal o manga gástrica (MG), con resultados disímbolos y con un nivel de
evidencia bajo, en estos estudios los resultados de pérdida de peso y control
metabólico parecen ser similares. Schauer et al, demostraron remisión de DM2 en
42% de pacientes sometidos a DGY y en 37% en pacientes con MG. Lee y
colaboradores reportaron remisión de la DM2 en 93% y de los pacientes operados
de una variante de la DGY (MiniDGY) y sólo el 47% en los pacientes con MG, al
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final de este estudio el 60% de los pacientes con MG continuaba presentando
síndrome metabólico y solamente el 6,6% de los pacientes operados del MiniDGY.
Los estudios que comparan la DGY con la derivación bilio-pancreática con o sin
switch duodenal (DBP) muestran que la DBP es más efectiva para el control
metabólico y la resolución de la DM2 que la DGY. Mingrone y colaboradores
encontraron una remisión de la DM2 a dos años en 95% de los pacientes con DBP
y 75% en los pacientes con DGY, y al seguirlos a más largo plazo (5 años)
reportaron una resolución de la DM2 en 63% de los pacientes con DBP y 37% en
pacientes con DGY; sin embargo, la incidencia de complicaciones y reoperaciones
fueron mayores en la DBP y la calidad de vida mejor en el grupo de la DGY.
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ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Resultados a largo plazo de cirugía bariátrica en el manejo de la diabetes
mellitus
Dra. Adriana Díaz-Coppe
Dr. Miguel F Herrera
Introducción
La demostración contundente de que la cirugía metabólica produce mejor control
de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2) cuando se compara con el tratamiento
médico, hizo que se incorporara dentro del algoritmo de tratamiento de estos
pacientes (1). El interés por el tema ha aumentado y se ha generado una cantidad
significativa de investigación al respecto. Durante el congreso de la IFSO realizado
en el mes de Septiembre en Londres, se presentaron varios trabajos sobre el
tema. A continuación analizaremos los de mayor interés.
El Dr Tan y colaboradores de Singapore (2) presentaron el segundo análisis de su
ensayo clínico controlado tendiente a evaluar de manera comparativa el Bypass
en Y de Roux (RYGB) y el tratamiento médico óptimo en la pacientes asiáticos con
DM-2 e índice de masa corporal entre 27 y 32 Kg/m2. Reclutaron 40 enfermos
entre 21 y 65 años con HbA1c mayor de 8% y los aleatorizaron.
El grupo de RYGB presentó mayor pérdida de peso y disminución superior de la
HbA1c, los cuales se mantuvieron por más de 30 meses. La variabilidad de las
cifras de glucosa, evaluada mediante monitorización contínua fue también superior
en brazo quirúrgico. Estos resultados son de gran importancia, ya que pudieran
extrapolarse a otras etnias similares.
En el Hospital Clinic de Barcelona, el Dr. Corcelles y colaboradores (3) realizaron
un estudio retrospectivo en 137 pacientes con Síndrome metabólico diagnosticado
utilizando los criterios de la ATPIII, los cuales fueron intervenidos quirúrgicamente
mediante RYGB (61) y manga gástrica (76). La media de edad grupo total fue de
45±10.9 años y el IMC 45±5 Kg/m2. Seis años después del procedimiento, la
prevalencia global del Síndrome metabólico disminuyó de 62% a 16% (p<0.01),
con una tasa de remisión de 73%.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Tabla 1
RYGB SG
Prevalencia de SM, % 3.7 23
IMC, Kg/m2 30 34.3
Triglicéridos, mg/dL 82 106
HDL, mg/dl (mujeres) 66.1 59
HDL, mg/dL (hombres) 45 56
Glucosa 94 98
El RYGB mostró resultados superiores a la SG tanto en la reducción en la
prevalencia de Síndrome metabólico, como en la mejoría de las otras variables. La
principal relevancia del estudio consiste en que la remisión del Síndrome debería
disminuir el riesgo cardiovascular y aumentar la supervivencia de los pacientes a
largo plazo.
La tasa informada de remisión de DM-2 después de un RYGB alcanza 80% de
manera global, sin embargo, estos resultados podrían ser diferentes en pacientes
con DM-2 de larga evolución, o con pobre reserva pancreática. El Dr. Carmeli y
sus colaboradores del Rabin Medical Center en Israel (4), realizaron un estudio en
el que analizaron los resultados a largo plazo de diferentes procedimientos
bariátricos en pacientes obesos con DM-2 de más de 10 años de evolución.
Se incluyeron de manera restrospectiva 91 pacientes con una media de edad de
55 años (36-74), 63% hombres, 37% mujeres, con una duración media de la
diabetes de 17 años. Las intervenciones quirúrgicas analizadas fueron RYGB en
40, SG en 33 y derivación biliopancreática con switch duodenal (DS) en 14. La
glucemia promedio en ayuno antes de la intervención fue de 190 mg/dl, la HbA1c
de 8.8% y la dosis diaria de insulina de 113 unidades.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
El seguimiento a 3 años fue de 92% y a 5 años de 80%. La tasa de remisión
completa de DM-2 a 3 y 5 años fue de 7% y 15% respectivamente, la de remisión
parcial de 8% y 3%, el control glicémico se logró en 40% y 31%, la frecuencia de
diabetes descontrolada a 3 años fue de 45% después de RYGB, 53% después de
SG y 18% de DS.
Este estudio confirma el hecho de que los pacientes obesos con DM-2 de larga
evolución poseen una tasa baja de respuesta a la cirugía bariátrica/metabólica.
De manera similar a lo que ocurre con la DM-2 de larga evolución, se ha
hipotetizado que los pacientes con DM insulino-dependiente pudieran tener una
tasa baja de remisión con cirugía metabólica. El Dr. Khan y cols (5), utilizando el
Registro Nacional Bariátrico de Reino Unido analizaron pacientes con DM insulino-
dependiente operados entre 2009 y 2014. Recolectaron información de 927
pacientes, de los cuales a 120 se les había colocado una banda gástrica ajustable
(LAGB), a 647 se les había practicado un RYGB y a 138 una SG. Cerca de 50%
de los pacientes tenían 10 años o más desde el diagnóstico de la DM.
El seguimiento de los pacientes fue entre 460 y 680 días, el porcentaje de
pacientes que dejaron de utilizar medicamentos para la DM fue de 14% con la
LAGB, 33% con SG, y 34% con RYGB. El porcentaje de pacientes que
continuaron recibiendo insulina posterior a la intervención fue de 63% con la
LAGB, 34% con SG y 27% con RYGB.
La cirugía metabólica ha demostrado ser efectiva en el manejo de la diabetes
mellitus en pacientes con obesidad mórbida, sin embargo, su uso en pacientes
con índices de masa corporal menores a 35 kg/m2 continúa en etapas
experimentales.
El Dr. Taskin y colaboradores en 3 centros de Turquía, realizaron un estudio en el
que compararon 3 procedimientos bariátricos no convencionales y sus resultados
a corto plazo en pacientes con índice de masa corporal entre 28 y 32 Kg/m2. Los
tres procedimientos fueron bypass de una sola anastomosis (SAGB), anastomosis
yeyuno-ileal latero lateral (STGB) y división del tránsito intestinal (SSJIA).
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Se evaluaron a 90 pacientes con DM-2 mal controlada a pesar del uso de
antidiabéticos o insulina. Los resultados comparativos se muestran en la tabla 2
No encontraron diferencia estadística entre los grupos.
Tabla 2.
SAGB STGB SSJIA
Edad, años 46 50 48
10.2 8.3 9.2
Remisión de DM-2, % 86 84 78
Existen varias teorías sobre los mecanismos de acción de los procedimientos
bariátricos. El bypass gástrico está asociado fuertemente a cambios en las
hormonas intestinales que favorecen los cambios metabólicos observados en el
paciente desde el corto plazo posterior al evento quirúrgico.
Guimaraes y sus colaboradores (7) realizaron en Portugal un estudio comparativo
en 41 a quienes se les realizó un bypass convencional, con una longitud del asa
biliopancreática de 84 cms, y 73 pacientes en quienes el asa biliopancreática tenía
200 cm. Se compararon resultados a 5 años.
La tasa de remisión fue significativamente superior en los pacientes del grupo de
asa larga (73% vs 55%, p: <0.05), con una tasa menor en recaída (11% vs 32% p:
<0.05) y con una mejora en el control metabólico traducida en disminución del
número de medicamentos antidiabéticos en los pacientes que no lograron la
remisión (p:<0.05). Posterior a una prueba de comida, ambos grupos tuvieron
curvas similares de glucosa; sin embargo, el grupo del asa larga obtuvo un GLP-1
más alto a los 45 minutos postprandiales, con un área bajo la curva también
mayor. Los niveles de GIP 15 minutos, y los niveles de insulina y péptido C a los
30 minutos fueron menores en el bypass de asa larga que en el bypass clásico
(p:<0.05).
Las operaciones estándar y procedimientos primarios, han sido considerados muy
agresivos como tratamiento de una entidad endocrinológica como la diabetes
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
mellitus. Existe una tendencia importante a desarrollar nuevos procedimientos
experimentales, menos invasivos, pero que pudieran impactar en la homeostasis
de la glucosa.
La universidad de Michigan en conjunto con el Dr. Fried (8), realizaron un estudio
donde reclutaron a 15 pacientes diabéticos no controlados, con HbA1c de 8 -11%,
índice de masa corporal 27-40 kg/mt2, péptido-C mayor a 3ng/ml, y se les sometió
a una derivación yeyunal parcial (PJD). Construyeron una yeyuno-yeyuno
anastomosis latero lateral a 100 cms del ángulo de Treitz y a 250 cms de la
válvula ileocecal.
El grupo se conformó por 7 mujeres y 8 hombres con una duración media de DM-2
de 10.9 años (4-26), edad 52.7 años (36-60), IMC 34 kg/mt2 (27.4-39.8), HbA1c
9.4% (7.8-10.7), glicemia en ayuno de 233 mg/dl (151-338). 14 de 15 sujetos
tomaban más de 1 antidiabético, 12 de ellos usaban insulina, 11 antihipertensivos
y 10 medicamentos para tratar dislipidemias.
A los 12 meses las reducciones de las medias fueron de HbA1c -2.3 (p: 0.001),
glucosa en ayuno -92 mg/dl (p:0.001), peso -10.3% (p: 0.001). 13 de ellos
persistieron con por lo menos 1 antidiabético, 8 siguieron con insulina, y 12 y 9
sujetos recibían antihipertensivos y medicamentos para dislipidemia,
respectivamente.
Los cambios en la ingesta de medicamentos no reflejaron un cambio importante,
sin embargo, el 46% (n=7) tuvo HbA1c <7% a los 12 meses postoperatorios. El
20% (n=3) tuvieron HbA1c < 6.5% y manejo con antidiabéticos, y el 6% (n=1)
<6.5% sin medicamento. La PJD no tuvo complicaciones, y fue bien tolerada por
los pacientes. Se confirmó su permeabilidad en todos los pacientes por medio de
una tomografía. La PJD es un procedimiento pequeño, con aparente baja
morbilidad, que probablemente podría beneficiar a un subgrupo de pacientes con
diabetes mellitus tipo 2.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Se han demostrado resultados aceptables con el paso de los años de la eficacia y
seguridad del minigastric bypass, sin embargo, quedan aún muchas preguntas por
contestar.
El Dr. Mohammed (9), de la India, envío un estudio, con seguimiento a dos años
en el que incorporó 28 hombres y 18 mujeres entre 30 y 60 años de edad. La
media de la edad fue de 43, la media de HbA1c de 9.4% (6-14.7), con IM entre 31
y 40 kg/m2. Reporta una tasa de remisión completa de 56% (n=27), y 39% tuvieron
una reducción en sus requerimientos posterior al procedimiento.
Continúa pendiente los resultados a largo plazo, y las características del candidato
idóneo para este procedimiento, así como los efectos secundarios relacionados a
la sobreexposición de los jugos gastrobiliares.
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