UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
EFECTOS DE EL NEOSTIGMINE EN LA ANESTESIA CONDUCTIVA
PERIDURAL CON LIDOCAINA AL 2% MAS CLONIDINA EN PACIENTES CESAREADAS
YOLANDA MARGARITA SARABIA MORA
BARQUISIMETO, 2003
ii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
EFECTOS DE EL NEOSTIGMINE EN LA ANESTESIA CONDUCTIVA
PERIDURAL CON LIDOCAINA AL 2% MAS CLONIDINA EN PACIENTES CESAREADAS
Trabajo presentado para optar
al grado de Especialista
YOLANDA MARGARITA SARABIA MORA
Barquisimeto, 2003
iii
EFECTOS DE EL NEOSTIGMINE EN LA ANESTESIA CONDUCTIVA PERIDURAL CON LIDOCAINA AL 2% MAS CLONIDINA
EN PACIENTES CESAREADAS
POR: YOLANDA MARGARITA SARABIA MORA
Trabajo de grado aprobado
_________________________ ___________________ Dr. Manuel Alfredo Alvarado G.
Tutor Jurado
__________________
Jurado
Barquisimeto, de del 2003
iv
Dedico esta tesis a mis pacientes
por su disposición y colaboración.
v
AGRADECIMIENTO
A Dios, y a la Virgen infinitas gracias.
A mis Padres, por su apoyo e incondicionalidad.
A Joel, por su amor, compañía y apoyo en todo momento.
A mis hermanos, por todos los momentos compartidos.
A mis bellos sobrinos por sus sonrisas
Al Dr. Manuel Alfredo Alvarado G., por su interés en al realización de esta
tesis y su valioso aporte a mis conocimientos.
A Cesar por ser mi maestro y amigo en todo este tiempo.
A Massiel, Indira, Joselvy, Soledad y Jesús mis compañeros de postgrado
nunca los voy a olvidar compartimos buenos momentos, gracias por todo.
A Mariana compañera y amiga por siempre.
A mi querido grupo de guardia Mariana y Melvia por todos los momentos
compartidos y por toda la ayuda en este trabajo.
A Jorge Nacero, por ser un gran amigo y padre en esta parte de mi carrera
profesional, gracias por todos sus detalles.
A Rosita, Pachi, Elias, Maria Gracia, y demás adjuntos por su apoyo.
A Aida y Dilcia por ser tan especiales en esta estadía gracias. A Todas las enfermeras que me ayudaron y acompañaron en todo mometo.
A TODOS GRACIAS....
vi
INDICE
PAGINA DEDICATORIA iv AGRADECIMIENTO v INDICE DE CUADROS vii INDICE DE GRAFICOS vii RESUMEN viii INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I EL PROBLEMA
2
Planteamiento del problema
2
Objetivos
2
Justificación e Importancia
3
Alcance y Limitaciones
3
II MARCO TEORICO 4
Bases Teóricas y Antecedentes de la Investigación
4
III MARCO METOLOGICO 9 Tipo de Investigación 9 Población y Muestra 9 Diseño de la Investigación 9 Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos 10 Tabulación y Análisis Estadístico 10 IV RESULTADOS
11
V DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 24 VI RECOMENDACIONES 26
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 27
ANEXOS 28
Curriculum Vitae 28
A. Instrumento de Recolección de Datos 29 B. Clasificación ASA 30
C. Protocolo de Técnica Peridural 31 D. Escala de Bromage 33 E. Autorización del paciente 34 F. Ilustracion 35
vii
INDICE DE CUADROS Y GRAFICOS
CUADROS
PAGINA
1
Distribución de pacientes de acuerdo a la edad , edad gestacional, peso, y duración de la intervención del grupo control (Clonidina) y grupo experimental (Clonidina+Neostigmine)
12
2
Distribución de los valores basales de presion arterial sistólica, diastolica y media y la frecuancia cardiaca en los grupos Clonidina y Clonidina+Neostigmine
17
GRAFICOS
1 Distribución de la comparabilidad estadística de los grupos estudiados según edad.
13
2 Distribución de la comparabilidad estadística de los grupos estudiados según edad gestacional.
14
3 Distribución de la comparabilidad estadística de los grupos estudiados según el peso
15
4 Distribución de la comparabilidad estadística de los grupos estudiados según la duración de la intervención.
16
5 Contraste de promedio de la frecuencia cardiaca entre los dos grupos estudiados
18
6 Contraste de promedio de la presion arterial sistólica entre los dos grupos estudiados.
19
7 Contraste de promedio de la presion arterial diastólica entre los dos grupos estudiados
20
8 Contraste de promedio de la presion arterial media entre los dos grupos estudiados
21
9 Distribución de la comparabilidad estadística de los grupos estudiados según la aparicion del bloqueo motor
22
10 Distribución de la comparabilidad estadística de los grupos estudiados según las reacciones adversas
23
viii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
EFECTOS DE EL NEOSTIGMINE EN LA ANESTESIA CONDUCTIVA PERIDURAL CON LIDOCAINA AL 2% MAS CLONIDINA
EN PACIENTES CESAREADAS
YOLANDA MARGARITA SARABIA MORA MANUEL ALFREDO. ALVARADO G.
RESUMEN
Se realizó un estudio experimental tipo Ensayo clínico controlado simple ciego con el objeto de conocer los efectos en la PAS, PAD, PAM (presión arterial sistólica, diastólica y media) , la Frecuencia Cardiaca, el Bloqueo motor, y las reacciones adversas producidos por el Neostigmine en la anestesia conductiva peridural con lidocaina al 2 % más Clonidina en pacientes cesareadas. Se estudiaron treinta pacientes embarazadas ASA I con edades comprendidas entre 15 y 35 años de edad sometidas a cirugía obstétrica (cesárea), distribuidos aleatoreamente en dos grupos, Grupo A (Control) 15 pacientes a quienes se les aplico anestesia conductiva peridural con 400mg de Lidocaina al 2 % más 150 mcg de Clonidina, y un Grupo B (Experimental) 15 pacientes, se aplicó anestesia conductiva peridural con 250 mcg de Neostigmine y a los quince minutos a través de un cateter peridural 400 mg de lidocaína al 2 % más 150 mcg de Clonidina, se comienza el acto quirúrgico a los 10 minutos aproximadamente. Se evaluó PAS, PAD, PAM, frecuencia cardiaca , el bloqueo motor al finalizar la intervención a través de la escala de Bromage, y las reacciones adversas observados. En relación con la edad, edad gestacional, duración de la intervención y peso del paciente no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p>0,05). En relación con la FC no hubo diferencia estadísticamente significativa respecto al grupo y a la interacción pero si respecto al momento. En cuanto a la PAD, PAS, PAM no hubo diferencia estadísticamente significativa con respecto al momento ni a la interacción pero si respecto al grupo. Respecto al Bloqueo motor y a los efectos adversos no hubo diferencia estadísticamente significativa.Lo que concluye que en ambos grupos no hubo diferencias estadísticamente significativa en general excepto cuando se habla de PAS, PAD y PAM donde si hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo p<0,0001. 1 1 Palabras claves: peridural, clonidina, neostigmine, cesarea.
ix
INTRODUCCION
La administración de anestesia en el espacio peridural se ha transformado en
nuestros días en una práctica habitual no exenta de riesgos y complicaciones,
teniendo entre las más frecuentes los cambios hemodinámicos como hipotensión y
bradicardia, las cuales pueden ser letales por comprometer la función de diferentes
órganos y tejidos.
Es bien conocido que durante la administración de anestesia conductiva
peridural se utilizan diversas drogas y agentes que solos e interactuando entre sí
pueden desencadenar alteraciones.
Entre los medicamentos utilizados están las opioides, lidocaína, Ketamina,
Midazolan, agonistas α2 adrenérgicos, este último representado por la clonidina, la
cual produce hipotensión y bradicardia, complicaciones que pueden ser
contrarrestadas por otros medicamentos al ser administrados por vía intravenosa
como las aminas simpaticomiméticas no catecolaminérgicas, la efedrina, y también
con inhibidores de la colinesterasa como es el neostigmine el cual ha sido
administrado en humanos y en animales por vía peridural contrarrestando la
hipotensión y la bradicardia producidos por la clonidina, aportando una mayor
estabilidad hemodinámica lo que es de valiosa importancia para la oxigenación de los
tejidos para evitar daños irreversibles al paciente por lo que se planteó este estudio
experimental en el que se evaluó los cambios hemodinámicos producidos por el
neostigmine en anestesia conductiva peridural con lidocaína al 2 % más clonidina.
x
I. EL PROBLEMA
A. Planteamiento del problema
Durante los últimos diez años los avances en la anestesia conductiva peridural
han sido en beneficio del paciente, esto ha mejorado con el uso de nuevos
medicamentos. Entre los medicamentos utilizados conjuntamente con los
anestésicos locales tenemos a la clonidina (agonista α2 adrenérgico), la cual
prolonga la duración de la anestesia y la analgesia postoperatoria, teniendo
también sus efectos secundarios como es la producción de hipotensión y
bradicardia pudiendo alterar la perfusión de oxígeno a los tejidos, incluyendo los
órganos blancos, por lo que se han realizado múltiples ensayos clínicos donde se
utilizan medicamentos que contrarresten estos efectos indeseables entre los que
tenemos la efedrina una amina simpaticomimética la cual se administra por vía
intravenosa a una dosis entre 5-25 mgr., en otros estudios se ha utilizado, el
neostigmine, un inhibidor de la colinesterasa por vía peridural, el cual contrarresta
la hipotensión y la bradicardia, teniendo en cuenta que este es pobremente
liposoluble y la clonidina altamente liposoluble, deben ser administrados en
distintos tiempos, primero el neostigmine y luego la clonidina para que produzcan
establilidad de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca, estos estudios son
poco precisos y se han estudiado escasamente en la anestesia conductiva peridural
en pacientes sometidos a cirugía obstétrica por lo que nació la inquietud de
realizar este trabajo con el propósito de determinar los cambios producidos por el
neostigmine en el espacio peridural cuando es utilizado con clonidina con el fin
de alcanzar a determinar cuan beneficioso pueda ser para el paciente, logrando
aportar grandes avances a la anestesiología.
B. Objetivos
B.1 Objetivo general
Determinar los cambios hemodinámicos producidos por el Neostigmine en la
anestesia conductiva peridural con clonidina en pacientes cesareadas entre 15 y 35
años en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante el
periodo julio 2001- noviembre 2002.
xi
B.2 Objetivos específicos
Determinar los cambios en la presión arterial y la frecuencia cardiaca en
anestesia conductiva peridural con clonidina.
Determinar los cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca del
neostigmine en anestesia conductiva peridural con clonidina.
Comparar los cambios de presión arterial y la frecuencia cardíaca en los dos
grupos, anestesia conductiva peridural con clonidina y neostigmine en anestesia
conductiva peridural con clonidina.
C. Justificación e Importancia de la investigación
La presente investigación se realizó con la finalidad de determinar los posibles
cambios hemodinámicos del neostigmine en la anestesia conductiva peridural con
clonidina, lo cual ha sido poco estudiado y la cual proporciona dos grandes
ventajas, que son, contrarrestar la hipotensión y la bradicardia que produce la
clonidina y prolongar la analgesia, aportando una experiencia más a los pocos
ensayos clínicos que se tienen sobre este tema, beneficiando tanto a los pacientes
como al progreso y mejora de la anestesiología.
D. Alcance y Limitaciones
• Una de las limitaciones es el tiempo utilizado para realizar la técnica ya que
como mínimo debíamos tener 30-35 minutos para realizarla.
• La negación de los pacientes ante la técnica.
xii
II. MARCO TEORICO
BASES TEORICAS Y ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
A. ANESTESIA CONDUCTIVA PERIDURAL.
Definición: Es un tipo de anestesia conductiva, producida por la inyección simple o
continua de un anestésico local directamente en el espacio peridural, por la vía
interespinosa lumbar, torácica o cervical, produciéndose principalmente bloqueo
segmentario de las fibras nerviosas sensitivas raquídeas y simpáticas, con bloqueo
parcial de las fibras motoras. (aldrete 1986)
Constituye una de las técnicas de anestesia regional que se utiliza con más
frecuencia para realizar intervenciones quirúrgicas, sobre todo de abdomen, así como,
para el tratamiento del dolor postoperatorio, las numerosas ventajas que ofrece la
aplicación de un bloqueo peridural en estas indicaciones han sido ampliamente
demostradas por diversos autores. (Bromage PR.1975, Covino BG1985)
Referencias anatómicas: Con el objeto de establecer el nivel en el que se va a
realizar la punción del espacio peridural se debe saber que: La línea intercrestal de la
pelvis cruza la apófisis espinosa de la 4ª vértebra lumbar y la línea interescapular lo
hace a nivel de la apófisis espinosa de la 7ª vértebra torácica y que la apófisis
espinosa de la vértebra prominente corresponde a la 7ª cervical. (Hogan QH1991)
El abordaje más fácil es a nivel lumbar, ya que las apófisis espinosas no tienen
una posición tan angulada en relación al cuerpo vertebral y el tamaño del espacio
peridural es mayor (Hogan QH.1991), y la distancia piel-peridural es menor.
Los elementos anatómicos que se atraviesan con la anestesia peridural son de
afuera hacia adentro: piel, tejido celular subcutáneo, ligamento supraespinoso,
ligamento interespinoso, ligamento amarillo, espacio peridural.
xiii
El espacio peridural tiene una presión negativa, que puede ser registrada por
varios métodos, uno de los métodos mas utilizados es la prueba de Nesi o Método N o
Prueba de la resistencia vencida.
En 1958, Nesi introdujo el método de la burbuja, el cual consiste en apreciar,
simultáneamente después de cada avance de la aguja, la resistencia al impulso del
émbolo de la jeringa y la compresión que experimenta una burbuja de aire contenida
en la solución anestésica dentro de la misma; la entrada de la aguja al espacio
peridural se manifiesta por cuatro signos:
-no se siente resistencia al empujar él embolo
-el embolo ya no retrocede al dejar de empujarlo
-el liquido puede ser inyectado fácil y rápidamente
-la burbuja deja de contraerse al presionar sobre el embolo. (Marin,Aldrette. 1986)
Cambios hemodinámicas en la anestesia conductiva peridural: siempre que se
aplica un anestésico local en el espacio peridural se produce un bloqueo simpático, el
cual puede ocasionar alteraciones en el aparato cardiovascular, las que pueden variar
en su intensidad, estos pueden ser: hipotensión arterial, bradicardia, e inclusive
disminución del gasto cardiaco, la incidencia y magnitud de estos efectos colaterales
están relacionados con el nivel del bloqueo simpático, la dosis del anestésico local,
las características farmacológicas del mismo, el estado cardiovascular previo del
enfermo y la adición de otros fármacos a los anestésicos locales como la clonidina y
el neostigmine. (Bromage PR. 1975, Corino BG.1985, Scott DB.1985)
Técnica de la anestesia conductiva peridural : Ver anexo n°D
B. CLONIDINA: Es uno de los medicamentos utilizados en la anestesia conductiva
peridural, el clorhidratro de clonidina es un derivado imidazolínico, químicamente
afín a la fentolamina y a la tolazolina, estimula los receptores α2 en el hipotálamo,
estos receptores son inhibidores y provocan depresión de los impulsos que vienen
desde los centros vasomotores, inhiben el flujo simpático central a través de
xiv
activación de los adrenoreceptores α2 en el centro medular vasomotor en las neuronas
de las astas posteriores de la medula espinal, inhibe la liberación de
neurotransmisores nociceptivos presinápticos como la sustancia P y disminuye la
repolarización postsináptica, prolonga el efecto de la anestesia regional y mejora la
analgesia postoperatoria
Efectos cardiovasculares y neurológicos: la clonidina disminuye la presión
arterial, la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y produce sedación en relación a la
dosis. (Corino BG,Scott DB.1985)
Farmacocinética: la latencia en el espacio peridural es menor de 15 minutos,
el efecto máximo es a los 30-60 minutos, y el efecto analgésico hasta 3-4 horas.
La administración intratecal de clonidina presenta efectos bifásicos en la
presión sanguínea con pequeñas dosis (150 µgr) induciendo hipotensión mientras que
a dosis de (450 µgr) causa hipertensión por vasoconstricción periférica; una dosis
intermedia (300 µgr) mostró pocos efectos sobre la presión arterial probablemente
debido a compensación periférica y efecto central.
La clonidina puede producir hipotensión y bradicardia por efectos en el
sistema nervios central, explicándose por la inhibición del influjo simpático y
potenciación de la actividad parasimpática.
El núcleo solitario es un sitio central importante de acción del α2 agonista,
otro núcleo incluido es el coeruleus, el núcleo dorsal motor del vago y el núcleo
reticular lateral.
Interacciones y toxicidad: Potencia el efecto de los opioides, alcohol y
barbitúricos y aumenta el efecto presor de la efedrina.
Uno de los problemas que ha aparecido con mayor frecuencia en experiencias
anteriores es la hipotensión, que no obstante rara vez representa un problema que
deba recibir tratamiento específico. (Barranco, Luis, F.1996)
xv
En otras experiencias, la clonidina en el espacio espinal produce excelente
analgesia libre de depresión respiratoria, y se han demostrado hipotensión y sedación
dosis dependiente.( Eisenach Jc, Lysak S2, Viscomi CM .1989).
Por todo lo expuesto anteriormente es que se ha experimentado con animales
y humanos medicamentos que pueden contrarrestar todos estos efectos: hipotensión y
bradicardia, ya se conoce la efedrina la cual se utiliza vía intravenosa a la dosis de 5
mg hasta 25 mg. Recientes estudios han encontrado que algunos medicamentos
inhibidores de la colinesterasa específicamente el neostigmine, también puede
contrarrestar estos efectos; aunque no se han realizado estudios que lo demuestren.
B. Neostigmine: esta constituido por una fracción carbamato y un grupo amonio
cuaternario, la primera proporciona enlace covalente con la acetil colinestarasa que
conduce a una inhibición prolongada. El grupo amonio cuaternario vuelve a la
molécula insoluble en lípidos, por lo que no puede pasar a través de la barrera
hematoencefálica
H3C
N C O N+ (CH3)3
H3C O
Características farmacológicas generales: El incremento de la acetilcolina
provocado por los inhibidores de la colinesterasa afecta sólo los receptores
nicotínicos a nivel del músculo esquelético.
Es posible que los inhibidores de la colinesterasa actúen en receptores
colinérgicos de varios aparatos y sistemas como en receptores cardiovasculares: el
efecto muscarínico sobre el corazón es una bradicardia de tipo vagal (Morgan E,
Mikhail,M.1990), claro está que estos efectos no son los mismos cuando el neostigmine es
administrado en el espacio peridural y espinal, como lo demostraron en algunos
ensayos donde la inyección de neostigmine espinal en ovejas aumenta la actividad
preganglionar simpática, produciendo incremento de la presión sanguínea y de la
xvi
frecuencia cardiaca, esto ocurre por la unión de ligandos colinérgicos con células de
la columna intermediolateral y la aplicación ionoforética de los agonistas
muscarínicos en ese sitio, demostrando que el neostigmine si contrarrestaba la
hipotensión y la bradicardia producida por la clonidina.(Eisenach JC, Dewan DM.1990)
Otro aspecto importante en la administración del neostigmine en anestesia
espinal con clonidina es la diferencia en la liposolubilidad que tiene cada una, la
clonidina es altamente liposoluble y puede difundir rápidamente del espacio intratecal
a las células de la columna intermediolateral produciendo en menor tiempo
hipotensión y bradicardia, en cambio el neostigmine es pobremente liposoluble lo que
administrado al mismo tiempo que la clonidina no llegarían al sitio anteriormente
nombrado por lo tanto no contrarrestaría la hipotensión y la bradicardia de la
clonidina y era necesario el uso de infusiones subsiguientes de neostigmine lo que
ocasionaba una serie de efectos colaterales indeseables como son náuseas y vómitos.
(Bonnet,f Boico O, Rostaing .1989)
Por lo que otros investigadores probaron realizar estudios donde el
neostigmine intratecal era administrado un tiempo previo a la clonidina encontrando
que si contrarrestaba la hipotensión y la bradicardia y explicaron que el neostigmine
via espinal incrementa la actividad simpática por liberación de Norepinefrina (Eisenach
JC, Dewan DM1989)(David Hood,Eisenach JC.1990).
Por lo expuesto y por el hecho de haberse realizado pocos estudios en
humanos , nació la inquietud de realizar este estudio administrando en anestesia
conductiva peridural el neostigmine previo al clonidina, observamos los cambios
producidos por el neostigmine lo cual constituyó un aporte valioso e importante para
el avance de la anestesiología y como iniciador de otros posibles estudios en este
ámbito.
xvii
III. MARCO METODOLOGICO
A. Tipo de Investigación:
Se realizó un estudio experimental, tipo ensayo clínico controlado simple ciego.
B. Población y muestra:
El universo estuvo representado por todas las pacientes embarazadas sometidas a
cirugía obstétrica (cesárea) en el Hospital Universitario Antonio María Pineda,
durante el período julio 2001- noviembre 2002.
Muestreo no probabilístico causal ó accidental, la muestra estuvo constituida por:
pacientes embarazadas ASA I (ver anexo N°C), con edades comprendidas entre 15 a
35 años sometidos a cirugía obstétrica (cesárea) durante el mismo período.
Criterios de exclusión: pacientes en las cuales esté contraindicada la anestesia
conductiva peridural, pacientes que no sean ASA I, como enfermedad hipertensiva,
diabéticos y patología vascular.
B. Diseño de la Investigación o Procedimiento:
Previo consentimiento por escrito de cada uno de ellos. La muestra fue dividida
al azar en 2 grupos de 15 personas cada uno.
Al primer grupo control (A) 15 pacientes con anestesia conductiva peridural con
lidocaina 400 mgr + clonidina 150 µgr .
Al segundo grupo experimental (B) 15 pacientes con anestesia conductiva
peridural continua con 250 µgr de neostigmine y a los 15 minutos lidocaina 400 mgr
+ clonidina 150 µgr
Logrado el bloqueo peridural deseado se comienzó el acto quirúrgico a los
aproximadamente a los 10 minutos.
Se monitorizó la presión arterial y la frecuencia cardiaca cada 5 minutos.
xviii
C. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos:
-Técnica de análisis estadístico.
-El instrumento de recolección de datos: los datos fueron obtenidos de la historia
clínica de cada paciente; los mismos se vaciaron en la ficha de recolección de datos
diseñada para tal fin (ver anexo N°B ), constituida por cinco partes, la primera
donde se identifica al pacienta, la segunda el grupo al que perteneció el paciente ya
sea control o experimental y las drogas administradas, la tercera; con las variables
hemodinámicas frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, diastólica y media en
relación con el tiempo cada cinco minutos, la cuarta y quinta parte corresponden a la
recuperación anestésica y las observaciones.
D. Plan de tabulación y análisis:
Con la finalidad de asegurar que las características básicas de ambos grupos
fueran las mismas y, por ende, las diferencias obedecieran a las variables en estudio,
la muestra se distribuyó por azar.
La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables
bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar)
Pese a los criterios de exclusión considerados, para asegurar la comparabilidad de
los grupos, se contrastaron las diferencias que pudiesen existir con respecto a la edad,
duración de la intervención, peso, edad gestacional y parámetros hemodinámicos
basales entre los pacientes de ambos grupos, a través de la prueba t de Student.
Las variables se llevaron a gráficos, según las características presentes.
Para analizar los parámetros hemodinámicos se utilizó el análisis de Varianza de
Dos Vías (two-way ANOVA), también conocido como análisis de dos factores,
correspondiendo los dos factores en este caso al Grupo y al Momento. También se
tomó en cuenta la Interacción.
En el caso de la Aparición del Bloqueo Motor, los pacientes fueron agrupados en
dos categorías, “Presencia” tomando los valores 2 y 3 de la Escala de Bromage y
xix
“Ausencia” los valores 0 y 1. Luego se utilizó el Test Exacto de Fisher para analizar
dichos valores.
Por último, se analizó la aparición de Reacciones Adversas utilizando el Test
Exacto de Fisher para analizar los valores encontrados. Este análisis determinó el
efecto aislado de la droga.
Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft ® Excel 2002
para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p<0,05.
xx
III. RESULTADOS
CUADRO N°1
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA EDAD , EDAD GESTACIONAL, PESO, Y DURACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DEL
GRUPO CONTROL (CLONIDINA) Y GRUPÓ EXPERIMENTAL (CLONIDINA+NEOSTIGMINE)
GRUPO
Clonidina Clonidina + Neostigmine
Promedio DE Promedio DE p
Edad 25,00 5,74 28,09 6,02 0,1638
EG 38,43 1,02 38,08 0,86 0,6810
Peso 69,17 5,39 72,14 6,47 0,1986
DI 45,36 7,71 45,36 13,93 1,0000
EG: Edad Gestacional (semanas) DI: Duración de la Intervención (minutos) DE: Desviación Estándar
xxi
GRAFICO N°1
Clonidina Cl+Neostig0
5
10
15
20
25
30
Grupo
Edad
(año
s)
DISTRIBUCIÓN DE LA COMPARABILIDAD ESTADÍSTICA DE LOS
GRUPOS ESTUDIADOS SEGÚN EDAD.
Con respecto a la Edad al practicar la prueba t de Student, no se encontró diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,1638)
xxii
GRAFICO N°2
Clonidina Cl+Neostig048
1216202428323640
Grupo
Edad
Ges
taci
onal
(sem
anas
)
DISTRIBUCIÓN DE LA COMPARABILIDAD ESTADÍSTICA DE LOS
GRUPOS ESTUDIADOS SEGÚN EDAD GESTACIONAL.
Con respecto a la Edad Gestacional al practicar la prueba t de Student no se encontró
diferencia estadísticamente significativa (p = 0,6810)
xxiii
GRAFICO N°3
Clonidina Cl+Neostig0
10
20
30
40
50
60
70
80
Grupo
Peso
(kg)
DISTRIBUCIÓN DE LA COMPARABILIDAD ESTADÍSTICA DE LOS
GRUPOS ESTUDIADOS SEGÚN EL PESO
Con respecto al Peso al practicar la prueba t de Student no se encontró diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,1986)
xxiv
GRAFICO N°4
Clonidina Cl+Neostig0
10
20
30
40
50
Grupo
Dur
ació
n de
la In
terv
enci
ón(m
inut
os)
DISTRIBUCIÓN DE LA COMPARABILIDAD ESTADÍSTICA DE LOS
GRUPOS ESTUDIADOS SEGÚN LA DURACIÓN DE LA
INTERVENCION
Con respecto a la Duración de la Intervención al practicar la prueba t de Student
no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 1,0000)
xxv
CUADRO N°2
DISTRIBUCIÓN DE LOS VALORES BASALES DE PRESION ARTERIAL SISTÓLICA, DIASTOLICA Y MEDIA Y LA FRECUANCIA CARDIACA EN
LOS GRUPOS CLONIDINA Y CLONIDINA+NEOSTIGMINE
CARACTERÍSTICAS Clonidina Clonidina + Neostigmine p
GENERALES Promedio DE Promedio DE
Presión Arterial
Sistólica 123,00 12,31 118,14 9,16 0,2469
Diastólica 79,21 12,08 73,00 8,24 0,1238
Media 93,81 11,44 88,05 7,97 0,1346
Frecuencia Cardiaca 84,36 8,80 89,71 18,19 0,3304
Otras características basales de la muestra fueron comparadas a través de la
prueba t de Student, los resultados están expuestos en el cuadro N° 2.
xxvi
GRAFICO N°5
Basal 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60'0
ClonidinaCl+Neostig
65
70
75
80
85
90
95
Momento
FC (X
')
CONTRASTE DE PROMEDIO DE LA FRECUENCIA CARDIACA ENTRE
LOS DOS GRUPOS ESTUDIADOS
En relación con la Frecuencia Cardiaca se realizó un análisis de varianza de dos vías
(two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa
respecto al Grupo (p = 0,8022) ni respecto a la Interacción (p = 0,5057) pero si
presenta diferencia respecto al Momento (p = 0,0131)
xxvii
GRAFICO N° 6
Basal 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60'0
ClonidinaCl+Neostig
90
100
110
120
130
140
Momento
PAS
(mm
Hg)
CONTRASTE DE PROMEDIO DE LA PRESION ARTERIAL
SISTÓLICA ENTRE LOS DOS GRUPOS ESTUDIADOS
En relación con la Presión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza de
dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente
significativa respecto al Momento (p = 0,1305) ni respecto a la Interacción (p =
0,1981) pero si presenta diferencia respecto al Grupo (p < 0,0001)
xxviii
GRAFICO N° 7
Basal 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60'0
ClonidinaCl+Neostig
50
60
70
80
90
Momento
PAD
(mm
Hg)
CONTRASTE DE PROMEDIO DE LA PRESION ARTERIAL DIASTÓLICA
ENTRE LOS DOS GRUPOS ESTUDIADOS
En relación con la Presión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza de dos
vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa
respecto al Momento (p = 0,1348) ni respecto a la Interacción (p = 0,0921) pero si
presenta diferencia respecto al Grupo (p < 0,0001)
xxix
GRAFICO N° 8
Basal 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60'0
ClonidinaCl+Neostig
60
70
80
90
100
Momento
PAM
(mm
Hg)
CONTRASTE DE PROMEDIO DE LA PRESION ARTERIAL MEDIA
ENTRE LOS DOS GRUPOS ESTUDIADOS
En relación con la Presión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de dos
vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa
respecto al Momento (p = 0,1115) ni respecto a la Interacción (p = 0,0885) pero si
con respecto al Grupo (p < 0,0001)
xxx
GRAFICO N° 9
��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������
Clonidina Cl+Neostig0
2
4
6
8
10
12
14 Presencia
����������������������
Ausencia����������������������
Grupo
n
DISTRIBUCIÓN DE LA COMPARABILIDAD ESTADÍSTICA DE LOS
GRUPOS ESTUDIADOS SEGÚN LA APARICION DEL BLOQUEO
MOTOR
En relación con la Aparición del Bloqueo Motor, se utilizaron dos categorías,
“Presencia” tomando los valores 2 y 3 de la Escala de Bromage y “Ausencia” los
valores 0 y 1, en consideración se pudo determinar que en el Grupo A (Clonidina)
ningún paciente (0%) presentó bloqueo motor, mientras que en el Grupo B
(Cl+Neostig) 2 pacientes (14,29%) presentaron bloqueo motor y 12 (85,71%) no
presentaron bloqueo motor. Estos valores fueron analizados a través del Test
Exacto de Fisher, el cual no arroja diferencia estadísticamente significativa (p =
0,4815)
xxxi
GRAFICO N° 10
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������
Clonidina Cl+Neostig0
2
4
6
8
10
12 Presencia����������
Ausencia��������������������
Grupo
n
DISTRIBUCIÓN DE LA COMPARABILIDAD ESTADÍSTICA DE LOS
GRUPOS ESTUDIADOS SEGÚN LAS REACCIONES ADVERSAS
En relación con las Reacciones Adversas, en el Grupo A (Clonidina) 2 pacientes
(14,29%) presentaron efectos y 12 (85,71%) no presentaron, mientras en el Grupo B
(Cl+Neostig) 3 pacientes (21,43%) presentaron efectos y 11 (78,57%) no presentaron.
Estos valores fueron analizados a través del Test Exacto de Fisher, el cual no arroja
diferencia estadísticamente significativa (p = 1,00)
XXXII
V.DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El progreso científico de la anestesia conductiva peridural, con el uso de nuevos
medicamentos ha sido de gran beneficio para el paciente.
Se sabe como lo afirman Bromage. 1975, Corino y Scott.1985, que siempre que se
aplique un anestésico local en el espacio peridural se produce un bloqueo simpático,
ocasionando hipotensión arterial, bradicardia, los cuales están relacionados con el nivel de
bloqueo simpático, la dosis del anestésico local, el estado previo cardiovascular del
paciente, como el uso concomitante de otros medicamentos como la clonidina y el
neostigmine.
Covino y Scott en 1985 afirman que la clonidina puede producir hipotensión y
bradicardia por efectos en el sistema nervioso central por inhibición del influjo simpático y
potenciación de la actividad parasimpática en concordancia con el presente trabajo donde
el grupo que recibió sólo clonidina en el espacio peridural presentaron hipotensión y
bradicardia con respecto a los valores basales.
Eisenach, Lysak y Visconi en 1989 afirman que la hipotensión que produce la
clonidina es dosis dependiente y que para contrarrestar estos efectos utilizaron neostigmine
en el espacio peridural demostrado en ensayos con ovejas, que dicho efecto se debía a un
aumento de la actividad preganglionar simpática produciendo incremento de la presión
arterial y de la frecuencia cardiaca, por medio de unión de ligandos colinérgicos con células
de la columna intermediolateral y la aplicación ionoforética de los agonistas muscarínicos
en el sitio, a diferencia del presente estudio donde no hubo diferencia estadísticamente
significativa entre los dos grupos clonidina y clonidina más neostigmine en cuanto a la
frecuencia cardiaca pero si hubo diferencias en cuanto al momento donde se aprecia una
mayor estabilidad de la frecuencia cardiaca en el grupo que recibió neostigmine, y si hubo
diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos refiriéndose a las presiones
arteriales sistólicas, diastólicas y media pero no las hubo al observar la interacción y el
momento.
XXXIII
Eisenach también afirma que el neostigmine para producir sus efectos,
contrarrestando la hipotensión y la bradicardia producida por la clonidina, debe ser aplicado
(el neostigmine) previo a la clonidina por la diferencia en la liposolubilidad, aplicándose
este criterio al presente trabajo y a otros realizados por Julie S Willians et al 1993, quienes
concluyeron que el neostigmine vía espinal contrarresta la hipotensión y la Bradicardia
producida por la clonidina, pero colocado o aplicado (neostigmine) 15 minutos antes que la
clonidina y que aplicado después de 15 no contrarrestaba sus efectos. En contraposición
con nuestro trabajo donde aún aplicado (neostigmine) 15 minutos antes no contrarrestó sus
efectos pero si mantuvo una cierta estabilidad hemodinámica donde no hubo tantos altos y
bajos en los parámetros como en el grupo que recibió sólo clonidina.
Al hablar de bloqueo motor, al finalizar la intervención tomando la escala de
Bromage no hubo diferencias entre ambos grupos estudiados pero dicha comparación no
fué tomada en cuenta en los trabajos anteriores realizados.
Las Reacciones adversas encontradas fueron en su mayoría (100%) nauseas y
vómitos pero se presentó en ambos grupos en una minoría de los pacientes donde no hubo
diferencias estadísticamente significativas, estos efectos están relacionados con el momento
ya que al tener hipotensión se puede manifestar con náuseas y vómito ademas según un
estudio realizado por Hood DD et al en 1995 donde afirma que dosis de neostigmine entre
50 y 750 mcg via peridural en humanos no produjeron náusea . Pero si a dosis mayores de
750 mcg por lo que se concluye que la dosis utilizada en este trabajo está dentro de este
margen por lo que la incidencia de náuseas y vómitos fue baja.
1
V.RECOMENDACIONES Se recomienda ampliar estudios que abarquen otras poblaciones de diferentes
características como sexo, edad, patología y tipo de intervención, así como diferentes
dosis y momento de aplicación del Neostigmine, que aporten datos importantes para
el avance de la anestesiología.
Complementar el estudio realizado tomando en cuenta otras variables tales
como la analgesia postoperatoria la cual ha sido comprobada por múltiples estudios.
Realizar estudios aplicando el neostigmine en otras técnicas anestésicas tales
como en la anestesia subaracnoidea, ya que en otros países se han realizado la
mayoría de los estudios utilizando el neostigmine para contrarrestar la hipotensión y
la bradicardia y prolongar la analgesia postoperatoria de tal manera de proporcionar
no sólo un avance en la anestesiología si no también confort para el paciente
aliviando el dolor.
2
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Bromage PR et al. Mechanism of action of extradural analgesia. 1975.
Anesth,47:199 211.
2. Hogan QH et al. Lumbar epidural anatomy.A new look by cryomicrotome
section. Anesthesiology.1991:75,767,775.
3. Aldrette, A. 1986. Anestesia clínica. 3ra edición. Mc Graw Hill
Interamericana. México.
4. Corino BG et al. Hand book of epidural anesthesia y analgesia.1985, 1ra
Edición Grontand Stratton.
5. Eisenach JC et al. Epidural clonidina Phase I. Anesthesiology 1989, 71:640-
646.
6. Mizobe T et al. α2 adrenoceptor agonista and anestesia. Anesthesiology.
Clínica 33:81-102.1995.
7. Morgan E et al. Anestesiología clínica.Editorial Moderno 1995.
8. Bonnet F. Postoperative analgesia with extradural clonidina .Anesthesiology
63:465-469, 1989.
9. Eisenach JC, Dewan DM. Intratecal clonidina in obstetrics Sheep studes.
Anesthesiology 72:663-668, 1990.
10. Eisenach JC, Lysak SZ, Viscomi. Epidural clonidina analgesia following
surgery: Phase I.Anesthesiology71:640-646.1989.
11. David Hood et al. Microinjection of substance P and Ach into rat
intermediolateral nucleus, cardiovascular response. Physiology 259:r357-
r361, 1990.
12. Ronald D. Miller.Anestesia.4ta Edición 1998. Pág 1020t.
13. Hood DD, et al.Phase I safety assesment of intratecal neostigmine
methylsulfate in humans. Anesthesioloy 82:331-43. 1995
14. Marin Juan.1963. Acta de Anestesiología. Vol. 4 #1. 5-16.1963
15. Julie S Wiliams, MS, et al.Neostigmine counteracs Spinal Clonidine-induced
Hypotension in Sheep. AnestjesiologyV78. N°2. Feb1993.
3
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
Yolanda Margarita Sarabia Mora Medico cirujano Candidato para obtener el Título de Especialista en Anestesiología. Trabajo: CAMBIOS HEMODINÁMICOS DE EL NEOSTIGMINE EN LA
ANESTESIA CONDUCTIVA PERIDURAL CON CLONIDINA.
Postgrado: Anestesiología
IV
ANEXO B: Ficha de Recolección de Datos Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Departamento de Emergencia, Medicina Crítica y Anestesiología
Post-Grado de Anestesiología
1. Datos de Identificación: Nombres y Apellidos: Edad: Sexo: Peso: # Historia: Fecha: Dx:
2. Grupo de Estudio: A(control): B(experimental): Drogas Utilizadas
Lidocaína 2%____________ Clonidina_________ Neostigmine_________ 3. Variables Hemodinámicas:
FC PAS PAD PAM
Basal min 5'
10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60'
15' 30' 45' 60'
4. UCPA Escala de Recuperación Anestésica (Bromage) 5. Observaciones Médico Responsable: 2
2FC: Frecuencia cardíaca PAS: Presión Arterial Sistólica PAD: Presión Arterial Diastólica PAM: Presión UCPA:Unidad de cuidados postanestésicos
V
ANEXO C: Clasificación del Estado Físico, según Commitee of the American
Society of Anesthesiologist (A.S.A.)
FUENTE: Ronald Miller, 4ta Edición. Anestesia. Editorial Harcourt Brace. 1998
A.S.A.I:
Paciente normal y sano
A.S.A. II:
Paciente con enfermedad sistemática ligera.
A.S.A. III:
Paciente con enfermedad sistemática grave, que limita sus actividades, pero que no la incapacita.
A.S.A. IV:
Paciente con enfermedad sistemática incapacitante, que constituye una amenaza para la vida.
A.S.A. V:
Paciente moribundo que no se espera que sobreviva más de 24 horas con cirugía o sin ella.
A.S.A. VI:
Paciente donador de Organos.
URGENCIAS (U):
Pacientes pertenecientes a las clases anteriores y que será sometida a cirugía de urgencias.
VI
ANEXO D: PROTOCOLO DE LA TÉCNICA DE ANESTESIA
CONDUCTIVA PERIDURAL A UTILIZAR:
1. Colocación del paciente en decubitolateral izquierdo con flexión total de la
columna.
2. Se traza una línea entre las crestas iliacas la cual cruza la apófisis espinosa de
L4-L5 , se selecciona el espacio L2-L3.
3. Lavado de manos y antebrazo con cepillo y jabon de Iodovinilpirrolidona
(Betadine)
4. Secado de las manos.
5. Colocación de bata y guantes estériles.
6. Limpieza de la zona de punción con Jabón de Betadine.
7. Preparación de las drogas a utilizar.
8. Secado con gasa estéril del exceso de Iodovinilpirrolidona.
9. Colocación de campos estériles.
10. En el espacio L2-L3 se realiza habón con lidocina al 2% y se infiltran los
ligamentos .
11. Se inserta la aguja de Touhy n°16 en el espacio seleccionado hasta el espacio
peridural,se retira el mandril de la aguja.
12. Se verifica el espacio peridural por medio del Metodo de Nesi (prueba de la
resistencia vencida), con inyectadora de vidrio de 10 ml y 5 ml de solución.
13. Se coloca el catéter peridural n°16 teniendo en cuenta la distancia piel-
peridural.
VII
14. De la mezcla preparada con 500 µgr de Neostigmine en 20 ml de
soluciófisiológica se administran 10 ml y se esperan aproximadamente 15
minutos.(grupo B)
15. Pasados los 15 min se administra por el catéter 400 mgr de lidocaína al 2%
más 150 µgr de Clonidina.
16. Se coloca al paciente en decubitosupino con una cuña de 10 cm de alto.
17. Por el método del pinchazo se verifica el nivel del bloqueo.
18. Al lograr la analgesia se procede al lavado quirúrgico.
19. Al lograr la anestesia se inicia el acto quirúrgico.
VIII
ANEXO E: ESCALA DE BROMAGE:
BROMAGE 0 “EL NO BLOQUEO”: Se define como la
capacidad completa de flexionar rodillas y pies.
BROMAGE 1 “BLOQUEO PARCIAL”: Capacidad para
flexionar rodillas y resistencia a la gravedad con movimiento
completo de los pies.
BROMAGE 2 “BLOQUEO CASI COMPLETO”: incapacidad
para flexionar las rodillas pero con retención de la capacidad de
flexionar los pies.
BROMAGE 3 “ BLOQUEO COMPLETO”: incapacidad para
mover los miembros inferiores o pies
FUENTE: Morgan G. Eduardo y Mikhail M, 1era Edición. Anestesiología Clínica. Editorial El Manual Moderno.1995
IX
ANEXO F: AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE A PARTICIPAR EN EL ESTUDIO (Art. 34 de la Ley del Ejercicio de la Medicina)
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Post-Grado de Anestesiología
AUTORIZACION
Yo, __________________________________, C.I. N°._______________________,
doy mi consentimiento por medio de la presente para participar en calidad de paciente
en el trabajo de investigación titulada: EFECTOS DE EL NEOSTIGMINE EN LA
ANESTESIA CONDUCTIVA PERIDURAL CON LIDOCINA AL 2 % MAS
CLONIDINA EN PACIENTES CESAREADAS.
Hago del consentimiento del autor que si por algún motivo, razón o
circunstancia amerito retirarme de dicho estudio, lo haré previa información dad al
autor de este trabajo sin ninguna obligación de cualquier índole con el mismo.
Firme y C.I. N°
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