Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
Identificar todos los procesos involucrados en la gestión de riesgos y mejora de
la seguridad del paciente en el conjunto del Hospital resulta una actividad
enormemente compleja máxime en el aspecto concreto de la medicación.
Nuestro propósito, en este ejercicio, es centrarnos en la minimización de los
riesgos asociados al uso del medicamento en el Hospital analizando todas
aquellas áreas o procesos involucrados en dicho circuito.
Desde nuestro punto de vista, el circuito de uso del medicamento en un
Hospital comprende los siguientes procesos y las siguientes interacciones con
pacientes y personal sanitario. El proceso de utilización del medicamento es
complejo y comprende una serie de pasos, desde la adquisición del fármaco
hasta su administración después (¿existe el seguimiento adecuado del
tratamiento?, ¿Se realizan las oportunas monitorizaciones plasmáticas en los
casos onde esté indicado?, ¿se evalúa la adherencia?…). Hay que ser
conscientes que en cualquiera de estos pasos, o en varios de ellos, puede
surgir el error de medicación.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 2
Explicaremos brevemente cada uno de estos puntos, pondremos algún ejemplo
en cada caso y valoraremos con posibles medidas a implementar cara a la
prevención de errores de medicación.
ADQUISICIÓN: la posibilidad de errores de medicación debe considerarse
desde el momento en que el Hospital plantea la posibilidad de adquirir un
medicamento concreto. El grupo de evaluación de novedades, estandarización
e investigación en selección de medicamentos (grupo GENESIS) de la
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) considera obligatorio
evaluar esta posibilidad en los informes técnicos presentados a la Comisión de
Farmacia y Terapéutica para cada medicamento con solicitud de inclusión en
la GFT del centro. Estos informes son elaborados por el Servicio de Farmacia y
en este sentido se recomienda la aplicación dentro del informe del siguiente
“checklist” (MJ Otero et al: Importancia del proceso de selección de
medicamentos en la prevención de errores de medicamentos. Farm Hosp.
2003, 27,4: 264-70). Este checklist, en nuestro caso, es aplicado por el Servicio
de Farmacia a nivel interno no siendo reflejado en el informa final a no ser que
el índice de riesgo obtenido arroje un resultado elevado. Desde 2007 ha sido
aplicado a un total de 15 fármacos con solicitud de inclusión en la Guía
Farmacoterapéutica del hospital.
PRIMERA PARTE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 3
ANÁLISIS DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL MEDICAMENTO
OBSERVACIONES
1. ¿El nombre del medicamento es similar al de otro ya incluido en la Guía
Farmacoterapéutica (GFT)?
� Cuando se escriba el nombre del medicamento, se podrá equivocar con otro.
� Cuando se pronuncie el nombre del medicamento, se podrá equivocar con otro.
� Otros factores pueden contribuir al error: mismas indicaciones, misma dosis e
intervalo, etc.
2. ¿El envasado o el etiquetado del medicamento es similar al de otro medicamento ya
incluido en la GFT?
� Envasado similar en tamaño, diseño, color, etc.
� Etiquetado similar en tamaño, diseño, color, etc.
� Otros factores pueden contribuir al error: proximidad de almacenamiento, misma
dosis, etc.
3. ¿El etiquetado del medicamento es correcto?
� Indica el nombre de la especialidad, principios activos y dosis.
� La composición cuantitativa indica la dosis y el volumen total de la ampolla o vial y
además se expresa la concentración por unidad de volumen.
� Se indica la vía de administración.
� Indica las condiciones de conservación: en nevera, protegido de la luz, etc.
� Otros factores pueden contribuir a error en la interpretación de los datos del
etiquetado: tamaño de los caracteres, símbolos, etc.
4. ¿Se debe establecer la dosis de una forma especi al?
� Es necesario calcular la dosis por Kg de peso o según superficie corporal, etc.
� Es necesario ajustar la dosis según parámetros bioquímicos, hematológicos u otros
datos del paciente: ClCr, INR, edad, etc.
� La dosis varía según la indicación.
� Es necesario controlar y ajustar la dosis según progresa el tratamiento.
5. ¿Se debe tener especial precaución con la prepar ación del medicamento?
� Es incompatible con alguna solución inyectable habitual (G-5% o ClNa-0,9%).
� Es incompatible con otros medicamentos.
� Es necesario observar alguna otra precaución especial: se reconstituye con un
disolvente especial, la concentración de la solución preparada debe estar entre
determinados límites, se debe usar filtro, se debe evitar el PVC, etc.
6. ¿Se debe tener especial precaución con la admini stración del medicamento?
� No se pueden fraccionar o triturar las presentaciones orales.
� Se debe considerar el horario de administración respecto a las comidas o el tipo de
alimentos.
� Es preciso utilizar algún dispositivo especial para la administración.
� Es necesaria una determinada velocidad de infusión.
� Es necesario considerar alguna otra precaución especial: administrar por vía central,
usar filtros, etc.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 4
7. ¿Se debe prestar especial atención a las posible s reacciones adversas asociadas con
el medicamento (RAM)
� Es necesario monitorizar estrechamente al paciente para detectar las posibles
RAM.
� Hay algún grupo de pacientes que presentan mayor riesgo de presentar RAM y que
conviene identificar.
� Es necesario aplicar medidas específicas para prevenir la aparición de RAM
� Es necesario administrar otros medicamentos para prevenir la aparición de RAM.
8. ¿Se debe prestar especial atención a las posible s interacciones del medicamento?
� Es necesario evitar su uso concomitante con algunos medicamentos.
� Es necesario tener precauciones especiales o ajustar la dosis si se usa
concomitantemente con algunos medicamentos.
� Es necesario realizar un análisis detallado de la medicación concomitante del
paciente para evitar interacciones debido al elevado riesgo y gravedad de sus
consecuencias
� Es necesario evitar su administración concomitante con algunos alimentos.
9. ¿Está contraindicado su uso en determinados paci entes o situaciones?
� Es necesario evitar su uso en determinados paciente s: niños, pacientes con
insuficiencia renal o hepática, etc.
� Es necesario evitar su uso en determinadas situacio nes: embarazo, lactancia,
etc.
SEGUNDA PARTE
ANÁLISIS DEL CIRCUITO DE UTILIZACIÓN DEL
MEDICAMENTO
MODOS DE
FALLO
PROBABILIDAD
Y GRAVEDAD
DEL POSIBLE
ERROR*
MEDIDAS A
TOMAR
PARA
PREVENIR
LOS
POSIBLES
FALLOS
1. ¿Quién prescribirá el medicamento?
� Podrán prescribir el medicamento todos los médicos.
� Sólo podrán prescribir el medicamento determinados
especialistas.
2. ¿Cómo se prescribirá el medicamento?
� Prescripción manual.
� Prescripción manual y transcripción electrónica en el
Servicio de Farmacia
� Prescripción médica electrónica.
� Ordenes preimpresas: protocolos de uso, uso
restringido, etc.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 5
3. ¿A qué pacientes se prescribirá el medicamento?
� A todos los pacientes que cumplan los criterios de
indicación.
� Sólo a subgrupos de pacientes que, además de estar
incluidos en la indicación aprobada, reúnan una serie de
requisitos adicionales exigidos por la Comisión de
Farmacia y Terapéutica: medicamento restringido,
protocolo de uso, etc.
4. ¿Está el medicamento incluido en el Programa de
Intercambio Terapéutico?
� No está incluido.
� Sí está incluido y requiere cambio de dosis o de
frecuencia de administración.
� Sí está incluido, pero con excepciones al intercambio.
5. ¿Cómo se dispensará?
� Siempre validará la prescripción un farmacéutico antes
de la dispensación.
� En algunas ocasiones se podrá dispensar el
medicamento sin que un farmacéutico valide la
prescripción: medicamento disponible en el botiquín de
planta, en armarios automatizados de dispensación, etc.
� No se validará la prescripción por un farmacéutico.
6. ¿Dónde se almacenará el medicamento?
� Se almacenará sólo en el Servicio de Farmacia.
� Estará disponible en los botiquines de planta.
� Estará en los carros de urgencias.
� Se almacenará en armarios automatizados de
dispensación.
� Necesita condiciones especiales de almacenamiento
(nevera, protección de la luz, etc)
7. ¿Dónde se preparará el medicamento?
� En el Servicio de Farmacia.
� En las unidades de hospitalización.
� En el domicilio del paciente.
8. ¿Dónde recibirá el paciente el medicamento?
� Se administrará en muchas unidades de hospitalización.
� Se administrará sólo en ciertas unidades especiales.
� Se administrará en el servicio de urgencias.
� Se administrará en el hospital de día.
� Se administrará en consultas externas.
� Se administrará en el domicilio del paciente.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 6
9. ¿Quién administrará el medicamento?
� Lo administrará cualquier enfermera.
� Lo administrará una enfermera adscrita a una unidad
especializada: neonatología, oncología, etc.
� El propio paciente o un familiar o cuidador.
10. ¿Quién y cómo se controlará el tratamiento?
� El seguimiento del tratamiento lo efectuará un especialista.
� El seguimiento del tratamiento lo efectuará un médico
general.
� La institución dispone de medios para efectuar la
monitorización que se precisa.
Puntuación según grado de Probabilidad : 1=remota (improbable que ocurra/ puede que ocurra alguna
vez en 5-30 años); 2= rara (posible que ocurra/ puede que ocurra alguna vez en 2-5 años); 3= ocasional
(probable que ocurra/ puede que ocurra varias veces en 1-2 años); 4= frecuente (probable que ocurra
inmediatamente o dentro de un corto periodo de tiempo/ puede ocurrir varias veces en 1 año).
Puntuación según nivel de Gravedad : 1= leve (no causa daño, no incrementa la estancia, no precisa
monitorización); 2= moderada (aumenta la estancia o precisa monitorización (1 ó 2 pacientes)); 3= grave
(aumenta la estancia o el nivel de cuidados (3 o más pacientes), precisa intervención quirúrgica o causa
daños permanentes menores); 4= catastrófica (causa la muerte o daños permanentes importantes).
Índice de riesgo = probabilidad x gravedad . Si el índice de riesgo es ≥8 el problema debe ser
considerado prioritario a la hora de tomar medidas de prevención (12).
ENVASADO
(Procedimiento ISO I.MED-FAR 03, reenvasado de medicamentos)
Un reenvasado incorrecto de un medicamento para su acondicionamiento en
formato “unidosis” constituye el error más grave que puede cometer un Servicio
de Farmacia Hospitalario. En nuestro centro, con el 100% de las camas con
implantación de un sistema de dispensación de medicamentos en dosis
unitaria, es común que muchos fármacos no vengan acondicionados
adecuadamente y la necesidad de reenvasado es continua. Personal del
Servicio de Farmacia, es estos casos, debe retirar los comprimidos o forma
farmacéutica de que se trate y reenvasarla en envases unitarios mediante
máquinas semiautomáticas destinadas a tal fin. Cada envase unitario, debe ir
etiquetado, al menos, con el nombre del medicamento, principio activo, dosis,
lote y fecha de caducidad.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 7
Cuando se emplea la máquina reenvasadora, habitualmente se acondicionan
distintos medicamentos en formato unidosis de forma secuencial existiendo el
riesgo de confusión de que uno o varios comprimidos se “reenvasen” por error
con nombre de otro. Evitar estos errores (tremendamente difíciles de detectar
a posteriori), exige personal de farmacia especialmente entrenado así como un
procedimiento escrito que especifique diáfanamente la forma adecuada de
realizar la labor, chequeos a realizar y registros oportunos que aseguren la
trazabilidad.
También a este nivel, dentro del circuito de utilización de medicamentos en el
Hospital, podríamos incluir la elaboración de medicamentos en el propio
Servicio de Farmacia (formulas magistrales, preparados medicinales…),
elaboración y acondicionamiento de fármacos estériles (mezclas intravenosas,
fármacos citostáticos, nutriciones parenterales..). Todos estos procesos tienen
sus procedimientos específicos, basadas en GMPs, donde se establecen las
medidas oportunas destinadas a minimizar el riesgo de errores que acaben
alcanzando al paciente.
PRESCRIPCIÓN
Podríamos extendernos enormemente en la descripción de las características
de los errores de medicación asociados a fallos en la prescripción (en el anexo
reflejado en el ejercicio anterior se han incluido los obtenidos a través del
sistema de notificación). Existen infinidad de errores diferentes y las causas
que los motivan así como el abordaje a realizar para su prevención puede ser
muy variado. Vamos a ver algunos errores reales.
Las alergias son uno de los problemas más importantes en relación a la
seguridad de los medicamentos. En este caso, a un paciente alérgico a las
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 8
penicilinas se le pauta Tienam®, un carbapenem, con reactividad cruzada con
las penicilinas. Este error no se detectó en la farmacia al validar el tratamiento,
ni por parte de la enfermera al pasarlo a su libro, ni al administrarlo en varios
turnos, ni en la revisión de los carros. Es decir, saltó todos los controles (no
sólo no sería un error de prescripción, sino también de transcripción, validación
y administración) y alcanzó al paciente quien, afortunadamente, resulto no ser
alérgico a imipenem/cilastatina.
La prescripción electrónica, presumiblemente, acaba con la aparición de estos
errores, porque un mensaje de alerta aparece cuando se prescribe una
medicación a la que el paciente es alérgico (siempre que esta información esté
metida en el programa). En nuestro caso específico, esto es así y se ha
reducido prácticamente a cero la prescripción de fármacos a pacientes
alérgicos a los mismos. Únicamente, en caso de alergias incorrectamente
introducidas en el sistema (de forma genérica), puede no “saltar” la alergia y
prescribirse un medicamento al que un paciente es sensible sin una alerta
asociada. En este caso la validación farmacéutica resulta esencial para reducir
el riesgo de que dicho fármaco acabe alcanzando al paciente.
Otro error de prescripción frecuente son los que motivan duplicidades
terapéuticas o interacciones farmacológicas.
Nuevamente, la disponibilidad de un programa de prescripción electrónica
asistida (PEA) suficientemente trabajado y potente, conjuntamente con la
validación farmacéutica, puede contribuir decisivamente a minimizar la
incidencia de estos errores. No obstante, un programa que muestre excesivas
alertas y advertencias a los prescriptores (por ejemplo interacciones no
relevantes clínicamente o únicamente teóricas, puede terminar causando más
desventajas que beneficios, “fatigue alert”). Desde nuestro punto de vista la
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 9
posibilidad de “trabajar” dichas alertas a nivel local y de forma centralizada por
los Servicios de Farmacia Hospitalaria contribuiría a maximizar la rentabilidad
de estas herramientas de PEA. En otros casos, los errores se producen a
consecuencia de despistes o confusiones, por ejemplo siguiente (el médico
confunde un corticoide con otro).
En este caso, el error conlleva la prescripción de una dosis muy elevada de
dexametasona, en otros casos, como el siguiente, el “despiste” puede significar
una infradosificación (se prescribe Foscavir® a una dosis 10 veces inferior a la
necesaria).
Podría pensarse que estos “despistes” no pueden evitarse con un sistema de
prescripción electrónica puesto que no serían lo “suficientemente inteligentes”
para adivinar qué es lo que realmente querría el facultativo prescribir. No
obstante, estos sistemas permiten “cargar” protocolos predefinidos que
minimizan el riesgo de estas confusiones así como alertas para “dosis
máximas” que en este caso concreto de la dexametasona hubiese podido
advertir al facultativo de su error. En este caso el error fue detectado y
corregido en la validación farmacéutica de la prescripción.
Otro clásico error de prescripción es el que se produce a consecuencia de una
legibilidad deficiente.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 10
Existen normas de correcta prescripción que conviene difundir y exigir que se
cumplan (prescribir lo más claramente posible, utilizar mayúsculas
preferiblemente, separando bien los ceros, los decimales, las unidades,
cuidado con la U de unidades después de una cifra, puede confundirse con un
cero fácilmente…). La legilibilidad deficiente se elimina mediante programas de
prescripción electrónica. No obstante, la prescripción electrónica no es la
panacea y no termina con la posibilidad de que se sigan produciendo errores
de prescripción. Más aún, diferentes autores, han demostrado como la
prescripción electrónica posibilita la desaparición de ciertos errores de
prescripción pero favorece la aparición de otros nuevos.
¿Cuántas ampollas de seguril® se han prescrito?. ¿Son 3 ampollas al
desayuno y otras 3 a la comida o son 2 al desayuno y una a la comida?. En
estos casos, el segundo filtro que implica la validación farmacéutica resulta
esencial para contactar con el prescriptor y aclarar la prescripción.
Analizaremos en profundidad en el siguiente apartado la prescripción
facultativa en un sistema de prescripción electrónica asistida.
TRANSCRIPCIÓN
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 11
Posteriormente analizaremos más en detalle este proceso del circuito de
utilización de medicamentos.
PETICIÓN/RECLAMACIÓN
Toda reclamación de un medicamento debe realizarse en base a una
prescripción escrita (salvo situaciones de urgencia, claramente definidas,
donde sea pertinente la “orden verbal”). La petición de fármacos,
especialmente de alto riesgo, al Servicio de Farmacia debería ser realizada por
escrito y no verbalmente debido al aumento en la probabilidad de error que
conlleva la petición oral. El Servicio de Farmacia debe comprobar que el
medicamento reclamado corresponde al paciente para el que se solicita, la
dosis y vía de administración es coincidente y éste no ha sido ya administrado.
En este caso, una prescripción perfectamente legible también dio lugar a un
error. La enfermera reclama medio comprimido de Sintrom® sin especificar la
dosis. Dado que la presentación más habitual que se utiliza del Sintrom® es la
de 4mg existe el riesgo de que se dispense 1/2 comprimido de 4mg y al
paciente se le administre el doble de la dosis prescrita.
DISPENSACIÓN (Procedimientos ISO I.MED-FAR 05/ I.MED-FAR-07/ I.MED-FAR-08) Los errores de dispensación son característicos y específicos de los Servicios
de Farmacia. Son numerosos y de diverso tipo los factores que condicionan la
aparición de errores de dispensación; pueden producirse a raíz de errores de
transcripción pero en muchas veces se producen en el proceso de llenado de
los carros de medicación (“despistes”, personal poco entrenado y con
inexperiencia, inadecuada colocación de los medicamentos en la “U” o en el
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 12
almacén...). También podrían considerarse como errores de este tipo, la
dispensación de medicamentos caducados o almacenados en inadecuadas
condiciones ambientales (luz, temperatura, humedad…).
Es siguiente es un error de dispensación causado por la colocación de dos
medicamentos muy diferentes pero con un aspecto externo muy similar uno al
lado del otro en la “U” de Farmacia.
Para minimizar este tipo de errores es crucial disponer en el Servicio de
Farmacia de personal auxiliar específico, cualificado y con experiencia en la
labor de llenado de los carros de medicación. La revisión de los carros de
medicación una vez preparados, previamente a su subida a planta, es un filtro
sencillo de aplicar para minimizar estos errores. Disponer de procedimientos de
revisión de caducidades, medición de temperatura, humedad y protección de
medicamentos sensibles la luz contribuye a la correcta conservación de los
fármacos. La disponibilidad de un software de Farmacia interconectado a la
herramienta de Historia Clínica electrónica sería lo solución más útil para evitar
aquellos errores de dispensación fruto de errores de transcripción.
ADMINISTRACIÓN
Los errores de administración son frecuentes y pueden tener consecuencias
fatales (por ejemplo al administrar fármacos/soluciones enterales por vía
parenteral).
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 13
Un antifúngico resulta ineficaz al administrarse en suero glucosado donde se
inactiva en lugar de suero fisiológico.
En este otro caso, la adición de bicarbonato a un vial de ciprofloxacino provocó
la precipitación del antibiótico (lo que pudo tener consecuencias fatales para el
paciente si llega a ser administrado).
Una situación particular, a la que se asocia una elevada tasa de errores, es
cuando se deben administrar medicamentos a través de una sonda enteral.
En este caso se prescribe y se administra una formulación “retard” a través de
una SNG.
Además de prescribir claramente el fármaco y la dosis, especificar cómo
administrar ese medicamento reduce la incidencia de errores. La labor del
Servicio de Farmacia a este nivel también resulta relevante: elaboración y
difusión de guías administración de fármacos por vía parenteral, oral y sonda,
incorporación de notas específicas en la historia clínica electrónica de cómo
administrar determinados fármacos, disponibilidad de guías de compatibilidad y
estabilidad para fármacos parenterales diluidos, difusión de recomendaciones
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 14
específicas de administración de medicamentos para minimizar el riesgo de
errores (por ejemplo: http://www.ismp-espana.org/ficheros/index/3).
Nuestro centro ha sido uno de los hospitales participantes en el estudio
EMOPEM (Estudio multicéntrico por observación de prevención de errores de
medicación). Se trata de un estudio prospectivo observacional donde en
nuestro caso, se efectuaron 800 observaciones repartidas en todos los
servicios del hospital y en todos los turnos de administración.
Metodológicamente, el estudio es sencillo de realizar pero exhaustivo ya que se
revisaron todos los pasos del proceso: prescripción, dispensación y
administración
Concretamente, en el año 2008 se realizaron 803 observaciones “a pie de
cama” de otras tantas administraciones de fármacos, en 113 de las mismas se
detectó algún tipo de error asociado a la administración del fármaco (tasa de
error de 14,07).
INFORMACIÓN
(Procedimiento ISO I.MED-FAR-09)
En el estudio EMOPEM, anteriormente citado, se consideraba como error no informar al paciente del tratamiento prescrito que se le iba a administrar. La escasa cultura existente en nuestro país en esta práctica hizo que la mayor parte de los hospitales participantes decidiesen no considerar este aspecto, solamente uno lo hizo, llegando a ser para este hospital la tasa de error del 70%.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 15
Ya hemos hablado de la importancia de informar al paciente sobre su
tratamiento farmacológico en ejercicios anteriores. En este sentido, los
Servicios de Farmacia Hospitalaria tienen larga experiencia en prestar atención
farmacéutica e información farmacoterapéutica, verbal y escrita, a pacientes
externos (VIH, Hepatitis B y C, Esclerosis Múltiple, Artritis Reumatoide, ELA,
hipertensión Pulmonar, Fibrosis Quística…). No obstante, también a este nivel,
pueden cometerse errores:
En este caso, el Servicio de Farmacia dispensa un antirretroviral (Viread® –
tenofovir) que el paciente debe tomar una única vez al día y siempre
coincidiendo con la ingesta de comida. Al paciente se le da información escrita
específica sobre este fármaco y debido a una incorrecta redacción (“Se toma
un comprimido al día con comidas”) en la misma toma un comprimido con las
principales comidas diarias (desayuno, comida y cena). El servicio de Farmacia
se percata del error al acudir el paciente a por más medicación 20 días antes
de la cita correspondiente.
En cualquier caso, a pesar de errores como el descrito, la información
farmacoterapéutica específica, tanto verbal como escrita, se asocia a menor
tasa de errores de medicación y mayor adherencia con relación a la ausencia
de la misma. De echo, la AHA (American Hospital Association), AHSP
(American Society of Health System Pharmacy), IHI (Institute of Health Care
Improvement), IOM (Institute of Medicine), MHA (Massachusetts Hospital
Association), ISMP (Institute for safe medication practices), JCAHO (Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) y NQF (National
Quality Forum) consideran la educación a los pacientes como una
recomendación fundamental para la reducción de errores de medicación.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 16
MONITORIZACIÓN
La monitorización de concentraciones plasmáticas de fármacos está indicada
en caso de medicamentos específicos con estrecho margen terapéutico
(inmunosupresores, digitálicos cardiotónicos, aminoglucósidos, glucopeptidos,
antiepilépticos, citostáticos…) y en grupos concretos de pacientes. La
monitorización no sólo implica proporcionar el valor de concentración del
fármaco en un líquido biológico sino también asesorar al clínico acerca de
ajustes posológicos pertinentes y nuevas recomendaciones de monitorización
para garantizar la máxima eficacia del fármaco con la mínima incidencia de
efectos secundarios. Los errores de medicación por no monitorizar
adecuadamente tratamientos específicos son frecuentes y pueden tener
consecuencias graves.
En este paciente, no determinar las concentraciones plasmáticas del
glucopéptido y no realizar la recomendación de ajuste posológico pertinente en
base a los mismos, condujo tras 5 días de tratamiento a unas concentraciones
tóxicas de 30mcg/mL (a pesar de tratarse de una dosis baja de vancomicina) y
toxicidad renal (Cr sérica de 5mg/dL).
En este otro caso, prolongar durante un tiempo excesivo una dosis de carga de
digoxina y no realizar una determinación de niveles plasmáticos para poder
pautar dosis de mantenimiento, condujo a unas concentraciones plasmáticas
de 5,5 ng/mL.
La monitorización de fármacos es una labor realizada, actualmente, en algunos
Servicios de Farmacia Hospitalaria. Esta labor, es enfocada de forma proactiva
durante el proceso de validación farmacéutica, informando al médico
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 17
prescriptor de la necesidad de monitorización en pacientes específicos y
realizando las recomendaciones posológicas oportunas.
ADHERENCIA
La adherencia es otro punto clave, frecuentemente olvidado dentro del circuito
de utilización de medicamentos y al igual que otras etapas del mismo no está
exenta de potenciales errores. Queda alejada de la perspectiva de este trabajo
puesto que se presupone que la adherencia en el medio hospitalario es total y
es a nivel del paciente no hospitalizado donde se producen los errores de
medicación asociados a una mala adherencia (por exceso o defecto). Es
interesante su evaluación ya que compromete principalmente al paciente quien
debe ser también responsable de su tratamiento. Está íntimamente relacionada
con la información suministrada sobre el tratamiento habiéndose demostrado
que una buena información (en cantidad y calidad) contribuye a optimizar la
adherencia. Los servicios de Farmacia Hospitalaria, a nivel de pacientes
externos, están interesados en la adherencia en tanto en cuanto resulta clave
en patologías como el VIH, esclerosis múltiple o Hepatitis B y C existiendo
diferentes herramientas validadas para verificar esta.
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
Se han realizado dos diagramas de pescado, a nivel de dos procesos
específicos dentro del circuito de utilización del medicamento en el Hospital. El
primero, a nivel de la prescripción facultativa, que en nuestro caso concreto se
realiza a través de un programa de prescripción electrónica asistida (PEA), el
segundo, acerca del proceso de transcripción de las órdenes de tratamiento
farmacológico englobándolo conjuntamente con el de la validación
farmacéutica porque en muchos casos se realiza de manera secuencial.
1. Prescripción mediante un programa de Prescripción E lectrónica
Asistida (PEA)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 18
� Factores estratégicos o de organización:
- Seguimiento insuficiente del funcionamiento del Sistema de PEA
por parte del proveedor del mismo.
- Respuesta inadecuada (lenta o nula) del proveedor a las
deficiencias técnicas del programa.
- Respuesta inadecuada a las opciones o posibilidades de mejora
planteadas desde el propio dentro Hospitalario y usuarios del
sistema.
- Lentitud en la renovación y mantenimiento hardware y redes wifi
por parte del Servicio de Salud del Principado de Asturias a través
de la empresa contratada para tal labor.
� Factores ligados a las tareas o actividades
- Ausencia guías/recomendaciones de prescripción completas y
actualizadas.
- No se refleja el peso de los pacientes dentro de los datos
específicos básicos. Esto minimiza la posibilidad de realizar
cálculos relevantes desde el punto de vista de la prescripción
como la superficie corporal o el aclaramiento de creatinina.
� Factores de máquinas y recursos
- Mejora del software de la herramienta de PEA. Necesita de
nuevas versiones que eliminen las deficiencias detectadas en la
versión actual e implemente las mejoras planteadas.
- Fallos en el servidor (caídas del sistema).
- Programa de prescripción excesivamente lento y farragoso (los
tiempos de carga para cualquier acción que se desee realizar son
cada vez mayores).
� Condiciones de trabajo
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 19
- Carga de trabajo (dificultad para encontrar tiempo y trabajar con
la versión de pruebas disponible y así mejorar las habilidades
individuales con el sistema de prescripción).
� Factores del paciente
- Desconocimiento de su tratamiento habitual. Obliga al facultativo
a prescribir de forma defensiva (utilización dosis más baja ya que
el paciente no recuerda la que toma, retraso en la introducción del
tratamiento hasta que el familiar no acuda al domicilio y confirme
todos los medicamentos que el paciente sigue y que este no
recuerda…).
- Comorbilidades, polifarmacia... Incrementan la posibilidad de error
de prescripción por aumento del riesgo de interacciones
farmacológicas, efectos secundarios, contraindicaciones…
� Factores individuales
- Falta de motivación para trabajar con la herramienta.
- Edad elevada en parte del personal implicado que provoca un
cierto estrés al trabajar con nuevas tecnologías.
� Factores de formación y conocimientos
- Falta de formación específica en prescripción.
- Inexistencia de formación continuada con la herramienta.
� Factores de comunicación
- Comunicación nula o prácticamente inexistente con el proveedor
del programa.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 20
- Comunicación interna mejorable: falta información específica
paciente, por ejemplo no disponemos de comunicación con
equipos de atención primaria ni capacidad de acceder a las
prescripciones ambulatorias del paciente.
� Factores sociales y de equipo
- Los facultativos médicos no se responsabilizan de modificar los
tratamientos farmacológicos de otros compañeros.
- Ausencia de coordinación/sistematización: horarios normalizados
para la prescripción y envío de órdenes médicas a Farmacia,
horarios de administración de fármacos (comentado en un
ejercicio anterior), forma de prescripción (por principio activo, en
unidades de masa para los fármacos de alto riesgo…).
- Conflictos entre diferentes estamentos (médicos, enfermería,
farmacia…) en relación al uso correcto de la herramienta.
2. Trancripción/validación farmacéutica
� Factores estratégicos o de organización:
- Ausencia total de integración entre herramienta de PEA y
software del Servicio de Farmacia.
- Respuesta inadecuada a las opciones o posibilidades de mejora
planteadas desde el Servicio de Farmacia del Hospital al
proveedor del programa de PEA para implementar las ayudas de
Farmacia específicas (por ejemplo, equivalentes terapéuticos y
homólogos ligados a línea farmacológica y no como notas de
evolución clínica, recomendaciones de administración
directamente en agenda de actividades de enfermería y no como
nota, alertas automáticas para duplicidades terapéuticas a nivel
de clasificación ATC)…
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 21
- Ausencia de Atención Farmacéutica permanente (presencia
únicamente de farmacéutico, de lunes a viernes por la mañana).
� Factores ligados a las tareas o actividades
- Actividad de trascripción repetitiva y en muchos casos mecánica.
- Necesidad de trabajar con dos software informáticos diferentes de
manera simultánea (cambios de pantalla, búsqueda del mismo
paciente en los dos) conjuntamente con la orden de tratamiento
en formato papel al no existir la interconexión entre ambos
programas.
- Búsqueda complicada y lenta de datos específicos necesarios
para la validación del tratamiento (determinados datos analíticos,
notas de evolución clínica, registros de administración en agenda
de actividades de enfermería).
- Contacto complicado con el prescriptor en algunos casos para
alertas especialmente relevantes (prescripción de fármaco al que
el paciente es alérgico y que obliga a buscar telefónicamente al
prescripto y contactar con la planta para bloquear la
administración hasta que aquel modifique el tratamiento).
- Complejidad para el procesado de los datos de las intervenciones
farmacéuticas realizadas por el Servicio de Farmacia.
� Factores individuales
- Reticencia de algún profesional facultativo a la notificación por
parte de Farmacia de recomendaciones concretas para optimizar
el tratamiento farmacológico de pacientes específicos.
� Factores sociales y de equipo
- Ausencia de feed-back o respuesta en un porcentaje importante
de las recomendaciones realizadas durante el proceso de
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 22
validación farmacéutica para la optimización de la farmacoterapia
de pacientes específicos
- Reacción negativa (sensación de que la validación farmacéutica
implica acusar o corregir fallos del prescriptor).
- Los facultativos médicos no se responsabilizan de modificar los
tratamientos farmacológicos de otros compañeros.
- Ausencia de coordinación/sistematización: horarios normalizados
para la prescripción y envío de órdenes médicas a Farmacia,
horarios de administración de fármacos (comentado en un
ejercicio anterior), forma de prescripción (por principio activo, en
unidades de masa para los fármacos de alto riesgo…).
- Conflictos entre diferentes estamentos (médicos, enfermería,
farmacia…) en relación al uso correcto de la herramienta.
� Factores de formación y conocimientos
- Desconocimiento por parte de algunos prescriptores y personal
de enfermería de cómo visualizar las notificaciones del Servicio
de Farmacia.
- Falta de homogeneidad en la categorización de las notas de
Farmacia (seguridad, ajuste riesgo, ajuste ineficacia…)
� Factores de equipamiento y recursos
- Software específico del Servicio de Farmacia obsoleto (en MS-
DOS, 25 años de antigüedad).
- Fallos en el servidor (caídas del sistema).
- Falta de mejoras en la herramienta de Historia Clínica Electrónica
que permita mayor rendimiento intervenciones Farmacia
- Fallos en conexión censo de pacientes con Sinphos® (Grifols,
software específico del Servicio de Farmacia)
� Factores de comunicación
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 23
- Comunicación nula o prácticamente inexistente con el proveedor
del programa.
- Comunicación interna mejorable: dificultad para localizar
información específica del paciente (datos analíticos previos,
resultados laboratorio hematología...).
- Ausencia total de comunicación con los datos de Atención
Primaria del paciente.
� Condiciones de trabajo
- Ambiente de trabajo no aislado, con ruidos, interrupciones
(teléfono, visitas, otro personal de Farmacia) que posibilita los
errores durante el proceso de transcripción.
- Personal temporal.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar
riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA).
• En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 24 de 26
Faltan nuevas versiones PEA
No reflejo del peso
Factores estratégicos o de organización
Condiciones de trabajo
Factores comunicación
Desconocimiento tratamiento habitual
Factores del paciente
Factores ligados a tareas/actividades
Factores formación y conocimientos
Falta de motivación
Factores de máquinas y recursos
Factores individuales
Seguimiento insuficiente proveedor
No respuesta a
opciones de Respuesta inadecuada a deficiencias técnicas detectadas
Ausencia guías prescripción
Fallos del servidor
Herramienta lenta y farragosa
Carga de trabajo elevada
Comorbilidades
Polifarmacia Edad elevada parte de los prescriptores
Falta formación específica en prescripción, motivación
Inexistencia formación continuada
Comunicación nula con proveedor
Comunicación interna mejorable
Factores sociales y de equipo de trabajo
No modificación tratamiento compañeros
Ausencia coordinación, sistematización
Conflictos entre estamentos
Prescripción mediante PEA
Lentitud en renovación y mantenimiento hardware y wifi
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 25 de 26
Uso simultaneo softwares distintos
Factores estratégicos o de organización
Condiciones de trabajo
Factores comunicación
Factores del paciente
Factores ligados a tareas/actividades
Factores formación y conocimientos
Factores de máquinas y recursos
Factores individuales
Ausencia respuesta a opciones de mejora planteadas por farmacia
Inexistencia Atención Farmacéutica continuada
Actividad repetitiva y mecánica
Falta mejoras Historia Clínica Electrónica
Reticencia algún profesional actuación Farmacia
Desconocimiento visualización Notas Farmacia
Falta homogeneidad categorización Notas Farmacia
Comunicación nula con proveedor
Comunicación interna mejorable
Factores sociales y de equipo de trabajo
No modificación tratamiento compañeros
Falta feed-back
Ausencia total integración PEA-software Farmacia
Busqueda complicada y lenta datos clínicos Contacto difícil
con prescriptor
Complejidad explotación intervenciones Farmacia
Reacciones negativas
Ausencia coordinación, sistematización horarios
Conflictos entre estamentos
Transcripción y validación farmacéutica
No comunicación con A. primaria
Fallos en el servidor
Fallos conexión con censo Software Farmacia
obsoleto
Ambiente trabajo no aislado, interrupciones
Personal temporal
Top Related