artrosisPatologa articular degenerativa, inflamatoria y crnica
Medical DosPlus, S.L. www.dosplus.es
Dr. Fernando Granell EscobarMdico Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa
El diagnstico es...
Sumario pgina
La artrosis 4
Diagnstico 7
1. Anamnesis 8
2. Exploracin clnica 8 . Caractersticas especficas 9
Rodilla 9
Cadera 10
Mano 11
Pie 12
Hombro 12
Codo 12
4. Pruebas diagnsticas complementarias 13
Datos de laboratorio 13
Radiologa simple 13
Otras pruebas 14
Diagnstico diferencial 16
Seales de alerta 16
Tratamiento 17
Objetivos del tratamiento 17
No farmacolgico 17
Farmacolgico 18
Bibliografa 19
4La artrosisLa artrosis es una patologa articular degenerativa caracterizada por un proceso de deterioro del cartlago, con reaccin proliferativa del hueso subcondral e inflamacin de la membrana sinovial.
Rodilla Normal
Rodilla con afectacin
Su incidencia aumenta con la edad, lo que aadido a su comorbilidad la convierten en uno de los principales problemas sociosanitarios. Es la enfermedad articular ms frecuente. La prevalencia de la artrosis en general, alcanza el 28% en la franja de edad entre los 60 y 69 aos. Si consideramos la artrosis sintomtica de rodilla, se puede afirmar que alrededor del 50% de los pacientes presentan una inflamacin de la membrana sinovial.
Deterioro del cartlago
Inflamacin membrana sinovial
Reaccin proliferativa del hueso
Cartlago
Membrana sinovial
Hueso subcondral
Su fisiopatologa se asienta sobre estos tres elementos fundamentales:
1. El deterioro del cartlago hialino articular
2. La inflamacin de la membrana sinovial o sinovitis, que puede estar presente ya desde la fase inicial y contribuir al empeoramiento de las lesiones condrales por los fenmenos proteolticos asociados a la condrolisis
. La reaccin proliferativa del hueso subcondral
Los dos primeros se potencian mutuamente, amplificando sus consecuencias y compartiendo protagonismo en la progresin de la enfermedad. Junto a la reaccin proliferativa del hueso subcondral, van a constituir el trpode sobre el que asienta y gira la historia natural de la enfermedad.
Los elevados niveles de mediadores bioqumicos de inflamacin hallados en pacientes con artrosis temprana, reflejan la sinovitis, secundaria a fenmenos de condrolisis.
Al afectarse la membrana sinovial se agrava la destruccin del cartlago
Hueso subcondral
Cartlago
Membrana sinovial
ProteasasCitoquinas proinflamatorias
(a)
(b)
(b)
La alteracin producida por el cartlago afecta secundariamente a la membrana sinovial
(a)
Ndulos de Heberden
Ndulos de Bouchard
Rizartrosis
Por otro lado, aunque pueden encontrarse fases evolutivas del proceso inflamatorio sinovial con escasa expresin clnica y en forma de mnimos derrames articulares (a veces solo demostrables mediante ecografa), hay que tener presente que su persistencia contribuir a la destruccin del cartlago articular, al empeoramiento de las lesiones condrales y a una ms rpida progresin del proceso.
Por ello, actualmente, nuestro principal objetivo ante un paciente con artrosis es establecer su diagnstico ya en fases precoces del proceso, valorar su gravedad y extensin y aplicar un tratamiento que, adems de reducir el dolor y mejorar el funcionalismo articular, evite la progresin de la enfermedad.
Todas las articulaciones con movimiento y todas las estructuras articulares pueden verse afectadas por la artrosis.
Extremidades superiores: las localizaciones ms frecuentes son articulaciones interfalngicas distales (ndulos de Heberden) y proximales (ndulos de Bouchard) y trapecio-metacarpiana (rizartrosis). Codo y hombro se afectan raramente.
En las extremidades inferiores se afectan de forma frecuente rodillas, caderas, articulacin metatarsofalngica del primer dedo y ms raramente tobillo y tarso.
Cadera Normal
Cadera con Artrosis
Las articulaciones intersomticas (discartrosis) y las interapofisarias posteriores de la columna vertebral se afectan con frecuencia, especialmente a nivel cervical y lumbar.
Diagnstico 1. Anamnesis 2. Exploracin clnica
. Caractersticas especficas
4. Pruebas diagnsticas complementarias
Inflamacin de la membrana sinovial
Deterioro del cartlago
Reaccin proliferativa del hueso
1. AnamnesisEn la evaluacin clnica del paciente con sospecha de artrosis, es fundamental la historia clnica dirigida a travs de la anamnesis:
1. Edad: aunque la artrosis primaria suele aparecer a partir de los 45 aos, las secundarias a traumatismos o displasias pueden aparecer en pacientes ms jvenes.
2. Factores de riesgo: historia familiar, tipo de actividad (laboral, cotidiana, deportiva), antecedentes traumticos, sobrepeso y obesidad, enfermedades y alteraciones osteoarticulares.
. Tiempo de evolucin del dolor: generalmente el paciente consulta tras meses e incluso aos del inicio de los sntomas
4. Caractersticas del dolor:
Es de caractersticas mecnicas (aumenta con el movimiento y cede con el reposo).
Puede presentar dolor inflamatorio, persistiendo a pesar del reposo. Se acompaa de tumefaccin, derrame sinovial, calor local, traducindose en la inflamacin de la membrana sinovial (sinovitis) y el avance del proceso.
El dolor nocturno es poco frecuente, salvo en artrosis avanzada, y es ms tpico de artritis y patologa periarticular como tendinitis y bursitis.
. Rigidez matutina o al reiniciar la actividad tras permanecer en igual posicin de forma prolongada (ej. sentado)
. Impotencia funcional. En las fases iniciales se debe a los fenmenos inflamatorios y en la artrosis avanzada se suma la deformidad y el dao articular. Segn su localizacin, afectar a las actividades cotidianas del paciente
Artrosis de rodilla: limita la marcha y sobretodo subir y bajar escaleras
Artrosis de cadera: deambulacin, atarse los zapatos
Artrosis de manos: la prensin del pulgar o pinza (coser)
2. Exploracin clnicaHay que tener presente que los pacientes pueden presentar diferentes signos en una o varias articulaciones. Debemos buscar la presencia de:
Durante los movimientos articulares
Provocada por la degeneracin articular o sobrecarga articular (ej: genu varo, genu valgo) Activa o pasiva
Derrame articular, tumefaccin o engrosamiento articular y aumento de temperatura local
Secundaria al proceso artrsico
Signos
Crepitacin o roce Articular doloroso
Deformidad articular
Limitacin de Movilidad articular
Signos inflamatorios en episodios agudos o avanzados
Atrofia muscular
. Caractersticas especficasDependiendo de su localizacin, encontraremos caractersticas especficas:
RodillaLa artrosis puede afectar a todos los compartimentos de la rodilla (femorotibial medial, femorotibial lateral y femoropatelar) o a alguno de ellos.
Artrosis femoropatelar: suele ser bilateral y simtrica. Dolor en regin anterior de rodilla a la extensin de la misma o al subir y bajar escaleras o pendientes.
Artrosis femorotibial: suele ser unilateral, pero con la evolucin de
la enfermedad puede afectar a ambas rodillas. Dolor al levantarse de una silla, subir y bajar escaleras, caminar por terreno irregular y arrodillarse o ponerse en cuclillas. Puede asociarse con la presencia de un quiste de Baker (tumoracin en hueco poplteo).
Artrosis de rodilla grado
Osteofito femoral Osteofito tibial
Pinzamiento interlinea femorotibial interna
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CaderaEl sntoma principal de la coxartrosis es el dolor, de inicio insidioso aunque en algunos casos debuta de forma sbita. El dolor a la deambulacin se localiza en la cara anterior y regin inguinal y puede referirse tambin a la cara anterior de muslo y rodilla. Ello causa limitacin de la movilidad y dificultad para vestirse (atarse los zapatos o ponerse los calcetines) o sentarse cruzando las piernas.
Con cierta frecuencia, podemos encontrarnos en la consulta con pacientes menores de 40 aos y con cierta actividad deportiva que consultan por dolor mecnico en regin inguinal y que se acompaan de limitacin de los ltimos grados de movilidad articular. Radiolgicamente encontraremos ya fases iniciales de coxartrosis en las que es importante su estudio y evitar su progresin.
Criterios de clasificacin de la artrosis de rodilla
Criterios clnicos Criterios clnicos, de laboratorio y radiolgicos
1. Dolor de rodilla* 1. Dolor de rodilla2. Crepitaciones 2. Osteofitos. Rigidez matutina de rodilla . Lquido sinovial de artrosis** 30 minutos4. Edad 38 aos 4. Edad 40 aos. Deformidad sea . Rigidez matutina de rodilla 30 minutos. Ausencia de crepitaciones . Crepitacionesy deformidad seaArtrosis de rodilla s: Artrosis de rodilla s:1, 2, 3, 4 1, 2 1, 2, 3, 5 1, 3, 5, 6 1, 6 1, 4, 5, 6Sensibilidad 89% Sensibilidad 94%Especificidad 88% Especificidad 88%
*Muchos das el mes anterior. **Lquido sinovial < 2000 glbulos blancos/ml, claro, viscoso.
Artrosis de cadera grado 4
Osteofito en fmur Esclerosis y quistesy acetbulo subcondrales
Pinzamiento severo interlinea
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Artrosis de cadera grado 2
Mnimadisminucin espacioarticular Esclerosis subcondral
Osteofitos mnimos
Criterios de clasificacin de la artrosis de cadera
Criterios clnicos Criterios clnicos, de laboratorio y radiolgicos
1. Dolor de cadera* 1. Dolor de cadera*2. Rotacin interna < 15 2. ESD < 20 mm/hora**. Rotacin interna > 15 . Osteofitos en las radiografas (acetbulo y/o fmur)4. ESD 45 mm/hora 4. Reduccin del espacio articular radiogrfico. Flexin de cadera 115. Rigidez matutina 60 minutos. Edad > 50 aosArtrosis de cadera s: Artrosis de cadera s:1, 2, 4, 1, 2, 3, 1, 2, 5, 1, 2, 4, 1, 3, 6, 7 1, 3, 4Sensibilidad 86% Sensibilidad 89%Especificidad 75% Especificidad 91%
*Muchos das el mes anterior. **Eritrosedimentacin (ESD).
ManoLa artrosis interfalngica es frecuente en la mujer, consultando por dolor, motivos estticos y/o impotencia funcional. La afectacin interfalngica distal se asocia a menores signos inflamatorios y mayor deformidad articular (ndulos de Heberden).
En cambio, la artrosis interfalngica proximal con ndulos de Bouchard sigue un patrn clnico ms inflamatorio, con rigidez matutina e impotencia funcional.
Artrosis interfalngica de la mano grado 4
Osteofitos
Reduccin de la interlinea articular
Disminucin del espesor del cartlago hialino
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HombroLa artrosis primaria del hombro se asocia a dolor y, sobre todo, a una marcada limitacin de la movilidad glenohumeral activa y pasiva, con lesiones tendinosas asociadas.
CodoLa artrosis de codo es muy rara y se presenta en hombres de ms de 50 aos con antecedente de sobreuso articular. Suele provocar escaso dolor y se diagnostica, generalmente, por una limitacin a la extensin de la articulacin.
PieLa artrosis de la primera articulacin metatarsofalngica (MTF) es muy frecuente y ocasiona con frecuencia un hallux valgus (desviacin en valgo de la falange proximal) o hallux rigidus (anquilosis de la 1 MTF). El dolor suele aparecer al levantarse por la maana o al final del da. Es frecuente que el paciente no consulte por dolor en la 1 MTF, sino en otras articulaciones MTF (2-4), por la sobrecarga y mal apoyo plantar (el paciente evita apoyar el primer dedo y sobrecarga las MTF medias).
Hallux valgus y bursitis metatarsofalngica
Criterios de clasificacin de la artrosis de mano1. Dolor o rigidez de la mano, muchos das en el mes previo2. Deformacin sea en 2 de las 10 articulaciones seleccionadas*. Tumefaccin de 2 MCF4. Deformacin sea en 2 IFD (2a y 3a IFD pueden ser contadas en 2 y 4). Deformidad de 1 de las 10 articulaciones de la mano seleccionadas*Diagnstico de artrosis de mano s:1, 2, 3, 41, 2, 3, 5Sensibilidad 93%, especificidad 97%
*2a y 3a interfalngica proximal (IFP), 2a y 3a interfalngica distal (IFD) y 1a carpometacarpiana de ambas manos. MCF: metacarpofalngicas.
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4. Pruebas diagnsticas complementariasDatos de laboratorioNo hay datos analticos especficos de artrosis primaria. Los estudios de laboratorio sirven, fundamentalmente, para realizar el diagnstico diferencial con otros procesos reumticos. Algunas artrosis de rodilla, cadera y hombro pueden evolucionar de forma rpida: en estos casos las articulaciones afectas presentan un mayor grado de inflamacin y en la analtica pueden detectarse discretos aumentos de velocidad de eritrosedimentacin (VSG) y protena C reactiva (PCR).
Los resultados de estudios inmunohistolgicos de tejido sinovial han evidenciado ttulos ms elevados de marcadores de inflamacin (TNF), en aquellos pacientes con artrosis inicial y, por tanto, el tratamiento dirigido a su control e inhibicin mediante frmacos de accin sintomtica lenta podra reducir la inflamacin sinovial crnica y evitar el progreso de la enfermedad.
Radiologa simpleEs la principal exploracin complementaria validada para el diagnostico y aunque la disociacin clnico-radiolgica est ampliamente documentada, recientes estudios demuestran la asociacin entre intensidad del dolor e impotencia funcional con la presencia de signos radiolgicos. En los primeros estados las alteraciones son mnimas o inexistentes pero, segn progresa la enfermedad, aparecen los hallazgos caractersticos:
Disminucin del espacio articular
Esclerosis subcondral: aumento de la densidad sea del hueso subyacente al cartlago articular, como respuesta reactiva del hueso.
Geodas e irregularidades corticales: en artrosis evolucionadas, traducen la aparicin de cavidades seas en las zonas de mayor sobrecarga articular.
Presencia de osteofitos: es el hallazgo ms especfico de la artrosis. Son proliferaciones seas que nacen en los mrgenes osteoarticulares, y causadas por la neoformacin sea secundaria al estrs repetitivo, sobre el hueso articular.
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Artrosis de rodilla grado 4
Condromas libres
Disminucin espacio articular Osteofito
Esclerosis subcondral
La clasificacin radiolgica ms utilizada es la Escala de Kellgren-Lawrence, basada en la presencia de los hallazgos antes mencionados:
Grado Descripcion
0 Ausencia de osteofitos
1 Osteofitos dudosos
2 Osteofitos mnimos, posible disminucin del espacio articular, quistes y esclerosis
Osteofitos moderados o claros, con pinzamiento moderado de la interlnea
4 Grandes osteofitos y claro pinzamiento de la interlnea
Otras pruebas La clnica y exploracin fsica junto con la radiologa son esencia-les para el diagnstico. En casos dudosos, se pueden solicitar:
Pruebas reumticas
Anlisis del lquido sinovial
La ecografa, dada su inocuidad y precisin, es una prueba cada vez ms utilizada al permitir la identificacin de la inflamacin sinovial y el derrame articular y monitorizar su evolucin. Tambin es una tcnica til para visualizar el estado del cartlago articular.
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Ecografa normal de rodilla
Lquido sinovial
Hueso subcondral
Cartlago
La Resonancia Magntica, aunque es ms sensible incluso en estados tempranos de la enfermedad, su coste y disponibilidad, enfocan su uso hacia Atencin Especializada. Permite visualizar tanto estructuras de partes blandas como meniscos, ligamentos y cartlago articular.
RM de cadera afecta de coxartrosis inicial
Derrame articular
Inflamacin membrana sinovial
Lesin del cartlago
Ecografa en artrosis
Derrame articular
Lesin cartlago articular
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Diagnstico diferencialManos y
muecas
Dedos
Caderas
Rodillas
Columna
EMG: electromiograma; FR: factor reumatoide; HLA: antgenos de histocompatibilidad; MCF: Metacarpofalngicas; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
Artritis reumatoide
Artritis psorisica
Espondiloartropatas
Tofos gotosos
Necrosis asptica
Artritis inflamatorias
Condrocalcinosis
Osteocondritis
Partes blandas: meniscos,
ligamentos, tendones
Aplastamiento vertebral:
osteoporosis, metstasis
Neuropatas/radiculo-
patas
Clnica: predileccin por MCF y carpo
Analtica: VSG y FR (+)Rx: artritis erosiva
Clnica: dermatitis, sacroiletis, uvetis
Analtica: VSG y HLA-B27 (+)Clnica: podagra, diurticos, enolismo,
Analtica: uratos
Pruebas de imagen. Rx, TC, RM
Analtica: VSG
Rx: calcificaciones meniscales
Rx: necrosis avascular
Exploracin fsica y RM
Historia clnica
Pruebas de imagen. Rx, TC, RM
Analtica, EMG.
Seales de alertaA tener en cuenta ante un paciente que presente factores de riesgo de proceso artrsico y que pueden orientar al diagnstico:
a. Dolor de caracteristicas mecnicas, al movimiento articular
b. Rigidez matutina o tras sedestacin prolongada
c. Tumefaccin o hinchazn articular. En muchas ocasiones podemos encontrarnos con subderrames articulares, que aunque no sean llamativos clnicamente, contribuyen a
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la persistencia y evolucin del proceso. En estos casos la ecografia, nos permite valorar la inflamacin de la membrana sinovial e iniciar el tratamiento.
d. Sensacin de roce o crujido doloroso durante los movimientos articulares
e. Localizacin ms frecuente en articulaciones interfalngicas distales, trapeciometacarpiana, rodillas o caderas
Tratamiento
Objetivos del tratamiento
Aliviar el dolor
Mejorar la capacidad funcional y la movilizacin articular
Retrasar la evolucin de la artrosis
Minimizar la probabilidad de efectos secundarios.
No farmacolgico
Educacin del paciente: actuacin sobre los factores de riesgo
Higiene postural y descarga articular (reduccin de peso en pacientes con sobrepeso)
Ejercicios fsicos aerbicos de baja intensidad, para mantener la movilidad articular y el tono muscular
Fisioterapia y electroterapia, manteniendo un balance equilibrado entre ejercicio y reposo
1
Teniendo en cuenta los elementos fisiopatolgicos de la artrosis (deterioro del cartlago hialino articular, sinovitis y reaccin proliferativa del hueso subcondral), es recomendable, ya en fases precoces de la enfermedad, la utilizacin de frmacos de accin sintomtica lenta (SYSADOA), como el Condroitn Sulfato que acta en estas tres estructuras afectadas en la artrosis. La accin teraputica de este frmaco en la artrosis puede estar relacionada, al menos, con 3 mecanismos principales:
1. Actividad antiinflamatoria, ms manifiesta en los mecanismos celulares de la inflamacin y desprovista de los efectos secundarios de otros antiinflamatorios
2. Efectos metablicos sobre la sntesis de cido hialurnico y proteoglicanos del cartlago
. Inhibicin de la actividad de enzimas proteolticas y, por tanto, de sus efectos perjudiciales sobre la matriz cartilaginosa
Acido hialurnico
Accin rpida
Accin lenta
SYSADOA DMOAD
Tratamientos de base
Paracetamol AINEs
Corticoides i.a
Condroitn Sulfato
Sulfato de glucosamina
Diacerena
SYSADOA: SYmptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis DMOAD: Disease Modifying OsteoArthritis Drugs
Las Guidelines EULAR y OARSI individualizan la eleccin del tratamiento en funcin de los hallazgos clnicos y el tipo de enfermo
Modificador del curso de la enfermedad
Sintomticos
Farmacolgico
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