NEUROPATIA DIABETICA
MARIA EUGENIA SOTO CAZARESERNESTO EDUARDO HERNANDEZ SANCHEZRICARDO GARCIA ROMANOJULIO ANTONIO VELAZQUEZ BASS
EQUIPO 3
Frecuentes
> 50 años de edad.
síndromes clínicos
aislados o en combinacione
s.
ADAMS Y VICTOR MANUAL DE NEUROLOGIA. MAURICE VICTOR, ALLAN H. ROPPER, SEPTIMA EDICION ED. MC GRAW-HILL PAG. 160
INTRODUCCION
como consecuencia de la disfunción de
los nervios periféricos
Aparición de un tipo específico de dolor
neuropático
ETIOLOGIA Y MANEJO DE LA NEUROPATIA DIABETICA DOLOROSA; SAMPER BERNAL, MONERRIS TABASCO, M HOMS RIERA, REV SOC ESP DOLOR. 2010;17(6): 286-296
SE PRODUCE: SE MANIFIESTA:
Importante Deterioro de la calidad de vida
Altos grados de invalidez
DOLORDimensión
física o sensorial
• DA SOPORTE AL APARATO FISIOLOGICO
Dimensión psíquica o afectiva-
emocional • Repulsión y rechazo, de
carácter inmediato• Otros ligados a las
consecuencias inmediatas y tardías del
daño
• .
DIABETES CARE 33:2285-2293, 2010. DIABETIC NEUROPATHIES: UPDATE ON DEFINITIONS, DIAGNOSTIC, CRITERIA, ESTIMATION OF SEVERITY, AND TREATMENTS
Conductas emocionales de frustración, ansiedad y depresión
Enrarecen la percepción sensorial y aportan elementos complejos y de amplificación
DIABETES CARE 33:2285-2293, 2010. DIABETIC NEUROPATHIES: UPDATE ON DEFINITIONS, DIAGNOSTIC, CRITERIA, ESTIMATION OF SEVERITY, AND TREATMENTS
Ligera o moderada neuropatía difusa sensorial.
•Se acompaña frecuentemente de:
ETIOLOGIA Y MANEJO DE LA NEUROPATIA DIABETICA DOLOROSA; SAMPER BERNAL, MONERRIS TABASCO, M HOMS RIERA, REV SOC ESP DOLOR. 2010;17(6): 286-296
Parestesias dolorosas y quemantes
B S
neuropatías craneales
mono neuropatías de tronco y extremidades
neuropatía motora proximal (amiotrofia diabética)
neuropatía autonómica y poli neuropatía sensitiva o sensitivo-
motora.
NIH PUBLICATION NO. 09-3185 FEBRUARY 2009, DIABETIC NEUROPATHIES: THE NERVE DEMAGE OF DIABETES U.S. DEPARTMENT AND HUMAN SERVICE
Indicará la afectación de fibras de pequeño calibre
60-70%
DEFINICION
Presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las
personas con diabetes, tras haber excluido otras causas*
15%.
ETIOLOGIA Y MANEJO DE LA NEUROPATIA DIABETICA DOLOROSA; SAMPER BERNAL, MONERRIS TABASCO, M HOMS RIERA, REV SOC ESP DOLOR. 2010;17(6): 286-296
La historia natural es variable y su curso
clínico, impredecible.
En algunos pacientes, el dolor puede
mejorar después de meses o años.
El mantenimiento de una hemoglobina
glicosilada entre 6, 5 y 7,5%, enlentece y
puede incluso prevenir la
progresión de la neuropatía
NIH PUBLICATION NO. 09-3185 FEBRUARY 2009, DIABETIC NEUROPATHIES: THE NERVE DEMAGE OF DIABETES U.S. DEPARTMENT AND HUMAN SERVICE
EPIDEMIOLOGIA
Causa una alta morbilidad y mortalidad a través de las complicaciones micro y macro vasculares.
Complicación sintomática más común, con implicaciones directas e indirectas sobre las personas y la sociedad; (DMII)
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Prevalencia e incidencia
• 60%• alteraciones electrofisiológicas
(subclínica).
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ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Daño vascular
Hiper-glucemia
Diabetes Mellitus Tipo I y II
Rosas Guzman J, Odrizola A, Davidson JA. GUIA PRACTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATIA DIABÉTICA. NEURALAD 2012.
Hiperglucemia
Oxidación glucosa/lípidos Formación AGE Daño MTC
Estrés oxidativo
Daño endotelial
Disfunción vascular
Complicaciones diabéticas
TrombosisNF-kB
Vasodilataciónanormal
PDH/NADH
Winkler G, Kempler P.Pathomechanism of diabetic neuropathy: background of the pathogenesis-oriented therapy. orvosi hetilap; 2010. 24. 971–981.
Vìa
de lo
s pol
iole
ssorbitolfructosamio- inositol
Elev
acio
nEstado osmoticoIC
Aum
entoEstrés
oxidativoLESION DEL DNA, TRANSCIPTORES Y
PROTEINAS DEL CITOSOL
Tracy JA, Dyck JB. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 February; 19 (1): 1-V.
Hiper-glucemia
CPKpro-
inflamación
No oxido nítrico
• FLUJO SANGUINEO• PERMEABILIDAD VASCULAR
• ANGIOGENESIS• OCLUSION CAPILAR Y FIBRINOLISIS
Rosas Guzman J, Odrizola A, Davidson JA. GUIA PRACTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATIA DIABÉTICA. NEURALAD 2012.
REDUPLICACIÓN DE MEMBRANA BASAL
OCLUSION MICROVASCULAR DE
ENDONEURIO Y PERINEURIO
HIPERGLUCEMIA
• HIPODENSIDAD EN FIBRAS NERVIOSAS
• DEGENERACION AXONAL• DESMIELINIZACION Y
REMIELINIZACION
Tracy JA, Dyck JB. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 February; 19 (1): 1-V.
1441 pacientes IDP
64% menos neuropatía
clínica
control intensivo vs
control conven-cional
57% más función
autonomica anormal
Tracy JA, Dyck JB. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 February; 19 (1): 1-V.
CLINICA
SINTOMAS TIPICOS
ARDOR
DOLOR QUEMANTE
CALAMBRES HIPERALGESIA
EN LA ZONA DE ANESTESIA
ALODINIA
DOLOR POR ESTIMULO NO
DOLOROSO
+ POR LA NOCHE
- CON ACT. FÍSICA
Rosas Guzman J, Odrizola A, Davidson JA. GUIA PRACTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATIA DIABÉTICA. NEURALAD 2012.
SIGNOS
ABOLICION SENSIBILIDAD DISTAL
TERMICA
TACTIL
VIBRATORIA
DOLOROSA
ABOLICION DE REFLEJOS
TENDINOSOS DISTALES
ABOLICION DE LA FUERZA MUSCULAR
DISTAL
Rosas Guzman J, Odrizola A, Davidson JA. GUIA PRACTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATIA DIABÉTICA. NEURALAD 2012.
Evaluación
Estudio del dolor…
GUÍA PRÁCTICA EN EL MANEJO DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA NEURALAD 2010; Rosas Guzmán J, Odriozola A, Davidson JA; 5-8
Historia clínica El diagnóstico será de exclusión:
DM o intolerancia a glucosa
200 = DM 140 – 199
= IG
ADA. Diabetes Care, vol. 34,Suplem. 1, January 2011
Cuestionario
•DN4•pain DETECT•El grupo de Michigan
Maximo• 38 puntos
> 18 puntos• Probable ND
13 – 18 puntos• ND o causado por otros
mecanismos.
< 12 puntos• ND improbable
S = 85%E = 80%
Quantitative sensory testing in patients with neuropathic pain due to small fiber sensory polineuropathy; Joana mindruta, Bogdan O. Popescu, Mihai Vasile; Romanian Journal of Neurology – Volume VIII, No. 2, 2009
Criterios diagnósticos Puntaje
0 0.5 1Apariencia
del pieNormal Deformado
piel seca infección,
fisurasUlceración Ausente Presente
Reflejo aquileano
Presente Presente con esfuerzo
Ausente
Percepción vibratoria
Presente Disminuida ausente
Using screening tools to identify neuropathic pain; Michael I. Bennett, Nadine Attal, Miroslav M. Backonja et al; Pain 127 (2007) 199–203
Puntaje > 2
S =80%
E =95%
La exploración neurológicaValorará alteraciones en…
The Diagnostic Workup of Patients with Neuropathic Pain; Anesthesiology Clin 25 (2007) 699–708
La evaluación sensitiva…
Identificar déficit en función de la distribución cutáneo-nerviosa
Manejo del paciente con neuropatía diabética Periférica; L. Vicente Fatela, M.S. Acedo Gutiérrez, A. Martínez Salio et al.; Rev Clin Esp. 2007;207 Supl 4:14-22
Pruebas
Primeros
estudios Segund
as prueba
s• Imagen
Neuropad: early diagnostic test for diabetic peripheral neuropathy; Rayaz Malik ; Prescriber 19 November 2008
Protocolo
Hematología BH
completa VSG V. B12 Folato
Orina Glucosa Proteína
Primer escalón
Painful diabetic polyneuropathy: approach to diagnosis and management; Spallone V, Sicuteri R, Marchettini P et al; Clin J Pain;2012 Oct;28(8):726-43
Segundo escalón.
Pruebas neurofisiológi
cas • Determinación de estimulación nerviosa
proximal y distal
Bioquímica • Electroforesis de proteínas séricas • ECA sérica
Inmunología • ANA• Ac contra Ag nuclear antiextractable• Ag contra Ag citoplásmatico
antineutrófilico
Neuropatía Diabética y su Tratamiento, Dr. José Ubaldo Ramírez Delgado. Revista mexicana de algologia; 2002; 03(1); no6
Neuropatía Diabética, Tratamiento y medidas de control.
Introducción
Neuropatía: trastorno neurológico funcional o estructural de fibras o
troncos nerviosos múltiples cuyas causas pueden ser
variadas.
Bibliografia: RevSocEspDolor.2010;17(6):286–296
Motivo más frecuente del dolor neuropático.
Bibliografia: Painful Diabetic Neuropathy: Epidemiology, Natural History, EarlyDiagnosis, and Treatment Options, PAIN MEDICINE Volume 9 Number 2008 660- 673
Los pacientes acuden a consulta sin conocer su problema de diabetes.
Bibliografia: RevSocEspDolor.2010;17(6):286–296
Aunque es muy común observar esta clase de dolor en la práctica clínica, su tratamiento continúa siendo un enorme reto terapéutico
Bibliografia: Painful Diabetic Neuropathy: Epidemiology, Natural History, EarlyDiagnosis, and Treatment Options, PAIN MEDICINE Volume 9 Number 2008 660- 673
Debido a la gran variedad de factores causales y contribuyentes en la patogenia de la neuropatía diabética, no existe un tratamiento único satisfactorio
Bibliografia: RevSocEspDolor.2010;17(6):286–296
Una vez que se ha corroborado el diagnóstico de neuropatía diabética, el tratamiento tiene dos metas fundamentales:
1) Reducir los síntomas y
2) Prevenir la progresión de la neuropatía.
Bibliografia Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
1Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
Metas para el control glucemico1
Glucemia en ayunas 70-120mg/dl
Glicemia posprandial 70-140
mg/dl
Control de la hiperglucemia
Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
Ácido tióctico Reduce los síntomas y mejora los
déficit al reducir el estrés oxidativo celular
Mejora reflejos y sensibilidad al tacto (presión y fino)
Mejora la neuropatía autonómica cardiovascular diabética
(Alpha-lipoic Acid in Diabetes Neuropathy [ALADIN I, ALADIN III], Symptomatic Diabetic Neuropathy [SYDNEY] y Neurological Assessment of Thioctic Acid in Neuropathy [NATHAN II])
Tratamiento dirigido a los síntomas
Control del dolor:
Es uno de los puntos más difíciles de lograr en los pacientes con Neuropatía Diabética
Bibliografia: Painful Diabetic Neuropathy: Epidemiology, Natural History, EarlyDiagnosis, and Treatment Options, PAIN MEDICINE Volume 9 Number 2008 660- 673
Medicamentos para el control del dolor Primera línea:
Antidepresivos Tricíclicos
Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina
Bloqueadores de los canales de calcio α2- δ
Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Neurology; Prepublished online April 11, 2011;
Antidepresivos Tricíclicos: Son los agentes farmacológicos de
primera elección en el tratamiento de la neuropatía diabética.
Empleados desde hace 30 años.
Incrementan el umbral de dolor.
Inhiben la recaptación de noradrenalina/serotonina
Prolongar acción inhibitoria en las neuronas de la médula espinal y el
SNC implicadas en la transmisión del dolor.
= Umbral del dolor aumentado
Bloqueo de receptores
muscarínicos, colinérgicos,
histamínicos H1 y adrenérgicos
Los de mayor efecto serotoninérgico parecen aumentar tanto el número de
receptores opioides como los niveles de opioides endógenos
Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Neurology; Prepublished online April 11, 2011;
Amitriptilina
Dosis inicial
25 mg en adultos jóvenes
10mg en ancianos
progresivamente cada3–7 dıas en 25mg
150 mg/d administrados al acostarse en una dosis única
Inicio de acción tardío
Hasta tres semanas después de empezar la administración.
dolor continuo
(quemante, frío)
lancinante
Nortriptilina Alternativa a amitriptilina en
ancianos o cardiópatas
efecto hipotensor.
iniciar con una dosis de 25 mg por la noche
semanalmente 25 mg 150 mg al día.
Efectos Secundarios Sequedad de boca Mareo Constipación Visión borrosa
Cambios cognitivosTaquicardiaHipotensión
ortostáticaRetención urinaria.
Efectos secundarios menos comunes Aumento de peso Aumento del apetito Aumento de la apetencia
por hidratos de carbono Impotencia Inhibición de la
eyaculación Anorgasmia
Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina son la venlafaxina y la duloxetina.
La duloxetina.
Dosis de inicio30mg/24h
7–15 días de iniciado el tratamiento se asciende 60mg/24h
hasta120mg/ 24 h
Efectos secundarios Hepatotoxicidad
Hipertensión
Inicio de manía
**inhibidores no duales** fluoxetina y paroxetina,
no tienen efecto analgésico
Bloqueadores de los canales de calcio α2- δ
Gabapentina
Pregabalina
**Mecanismo de acción desconocido**
Gabapentina
Dosis: 900 a 3,600 mg/día (oral)
Escalonar en dosis de 300mg hasta llegar 900mg
Es la elección cuando los antidepresivos tricíclicos no son tolerados
Pregabalina
Dosis inicial de 150 hasta 600 mg/día, obtiene hasta 50% en la reducción del dolor
Mejoría desde la primera hasta la 5ª semana
Los efectos adversos son:
Somnolencia
Mareo
Náusea
2da línea de tratamiento
Opioides menores
Opioides Mayores
Tramadol: Dosis de 50 a 400 mg/día (oral).
Morfina 10–20 mg/12h Oxicodona 5–10 mg/12h Metadona 2–5 mg/24h Fentanilo transdérmico 12–25 mcg/h Buprenorfina transdérmica 17,5–35 mcg/h
Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2
Tratamiento de 3era línea
Anticonvulsivantes
Aplicaciones Tópicas
Anticonvulsivantes Disminuyen los niveles de
Glutamato
útiles en el dolor de crisis lancinantes
Inicio de acción 3–4 semanas.
Fenitoína (difenilhidantoína):
dosis (IV) 15 mg/kg
Sus efectos adversos: estado hiperosmolar y cetoacidosis diabética
Fue el primer anticonvulsivo
empleado en dolor neuropático
Carbamazepina
200 mg cada 8 a 12 hrs y como dosis máxima de 400 mg cada 8 a 12 hrs
Vigilar Función Hepática
Ácido valproico.
Dosis inicial 15 mg/kg/día
aumentar 5 a 10
mg/kg/día
60 mg/kg/día, dividida en 8 a
12 hrs
Topiramatobloquea los
canales de sodio
potencia la actividad delGABA
tiene actividad neurotrófica
iniciarcon 25 mg
nocheincrementos
semanales de 25 mg hasta
400 mg al día.
Capsaicina en cremaconcentraciones al 0,025 y al 0,075%
sensación quemante superficial
aplicada3–4 veces al día