CIRUGIA COLO-RECTAL.
Enfermedad Hemorroidal
• Hemorroides : • Parte de la anatomia normal.• Ocurre a cualquier edad y en ambos sexos.
• El 50% entre los 50 años de edad han presentado síntomas.
• Prevalencia de 4.4% en USA.• Mas frecuente en clase media alta y alta.
Enfermedad Hemorroidal
• ETIOLOGIA• Hereditario• Embarazo• Estreñimiento• Senilidad• Nutrición• Clima
• Alt. Endocrinas• Infección• Alt. Psicologicas• Ejercicio• Ropa ajustada• Vómito• Hipertonia esfínterica• Hay debate
Enfermedad Hemorroidal
• Anatomia
• Cojinetes vasculares
– Lateral izquierdo– Anterior derecho– Posterior derecho
Enfermedad hemorroidal.
ANATOMIA
Enfermedad Hemorroidal
Clasificación:
• Por localización:– Internas (cubiertas por mucosa).– Externas (epitelio escamoso).– Mixtas (internas y externas).
• Prolapso (reductible o irreductible), trombosis, ulceración.
Enfermedad Hemorroidal
Clasificación:
Por tamaño:
Grado I: incremento en número y tamaño.
Hemorragia sin prolapso.
Grado II: presentan prolapso al momento
de la defecación, remitiendoexpontaneamente.
Enfermedad Hemorroidal
Clasificación:
Por tamaño:
Grado IIII: (internas y mixtas) prolapso que requiere reducción manual.
Grado IV: no se logran reducir permaneciendo prolapsadas.
Enfermedad Hemorroidal
• Hemorroides externas– Dos Tipos:
• Dilatación y engrosamiento de las venas.• Trombosis hemorroidal externa
Enfermedad Hemorroidal
• Trombosis hemorroidal externa única.
Enfermedad Hemorroidal
• Dilatación y engrosamiento de las venas.
Enfermedad Hemorroidal
• Colgajos cutáneos secundarios a cuadros de trombosis hemorroidal externa resuelta.
Enfermedad Hemorroidal
• Hemorroides internas.– No se observan en la
exploración visual de la región anal y perianal.
– Se requiere de anoscopia para su valoración.
Enfermedad Hemorroidal
• Trombosis hemorroidal.– Trauma al momento de la defecación o al
introducir objetos, provoca trombosis e inflamación.
– Valsalva al momento de la defecación produce protrusión y estasis venosa desencadenando la complicación.
Enfermedad Hemorroidal
• Trombosis hemorroidal interna lateral izquierda con hemorragia.
Enfermedad Hemorroidal
• Trombosis hemorroidal mixta anterior y posterior derechas, con edema lateral izquierdo.
Enfermedad Hemorroidal
• Trombosis hemorroidal mixta múltiple.
Enfermedad Hemorroidal
• Diagnóstico diferencial.
– Pólipo, carcinoma, se pueden palpar o ver en el conducto anal.
– Todo nódulo que se palpe en el conducto anal y no corresponda a una trombosis hemorroidal debe ser biopsiado.
Enfermedad Hemorroidal
• Dx. Diferencial.
• Tumores de tercio inferior de recto y margen anal.
Enfermedad Hemorroidal
Pólipo rectal, prolapsado
Enfermedad Hemorroidal
• Diagnóstico diferencial.
– Papila anal : hipertrofica: tiene pediculo y generalmente proviene de la linea dentada, con anoscopia se realiza dx diferencial.
– Prolapso rectal: involucra todas las capas pliegues concentricos, no se acompaña de cambios inflamatorios.
Enfermedad Hemorroidal
• Papila anal hipertrofica, observe el pediculo.
Enfermedad Hemorroidal
• Prolapso rectal.
Enfermedad Hemorroidal
• Signos y síntomas
El principal síntoma es la hemorragía, durante o posterior a la defecación, que se incrementa con el estreñimiento.
El dolor no es frecuente a menos que se curse con trombosis ulceración o necrosis.
El prolapso es común.
Enfermedad Hemorroidal
• Signos y síntomas.
Prurito de forma ocsional, no siempre se resuleve con el tratamiento quirúrgico.
Los síntomas se incrementan con la defecación provocando constipación.
Enfermedad Hemorroidal
• Tratamiento.– Escleroteapia.– Ligadura con banda de caucho.– Coagulación infraroja– Trombectomia.– Hemorroidectomia, cerrada, abierta
Enfermedad Hemorroidal
Exploración proctologica completa:
Tacto rectal.
Anoscopia.
Rectosigmoidoscopia.
En pacientes mayores de 50 años con hemorragía se debe realizar una valoración completa del colon.
Enfermedad Hemorroidal
• TRATAMIENTO.– Hemorragía asociada a diearrea o
estreñimiento, corregir causa, valorar dieta rica en fibra.
– Si persiste la hemorragia tratamiento intervencionista.
– Medidas higienico dieteticas, tópicos, etc.
Enfermedad Hemorroidal
• Tratamiento.
– Ligadura con banda de caucho.
Enfermedad Hemorroidal
• Conclusiones.
• Ante hemorragía trans-anal realizar exploración proctologica adecuada.
• Siempre pensar en patología neoplasica.
• Ante la duda enviar al especialista.
Fístula y Absceso.
• La fístula anal y el absceso representan una etapa diferente de una misma enfermedad.
• Los abscesos representan la etapa aguda y la fístula la etapa crónica.
Fístula y Absceso.
• Etiología:– 90% infección criptoglandular inespecifica.– EII. (Crohn, CUCI)– Infección (TB, Actinomicosis, Linfogranuloma)– Trauma ( Qx, Cuerpo extraño, empalamiento)– Neoplasias (Carcinoma, leucemia, linfoma)– Radioterapia.
Fístula y Absceso.
Clasificación abscesos.
– Perianal– Isquiorrectal– Interesfínterico– Supraelevador– Submucoso
Fístula Y Absceso.
• Diagnóstico:
– Dolor anal.– Aumento de volúmen .– En algunas ocasiones fiebre.– Supraelevadores, dolor gluteo.
Fístula y Absceso.
• Exploración Física.– Eritema– Edema– Fluctuasión.
• Interesfintérico y Supraelevador.– No manifestaciones
externas.– Solo al T.R ó T.V.
Fístula y Absceso.
Tratamiento:
Los abscesos se deben de drenar:
CUANDO SE
DIAGNOSTICAN.
Fístula y Absceso
• Tratamiento.– Antibióticos
• Inmunosupresión.• Protesis valvulares cardiacas.• Diabetes.• Célulitis en tejidos del périne.
Fístula y Absceso.
Absceso isquiorrectal complicado por mal manejo inicial.
Fístula y Absceso.
Complicaciones
Sx de Fournier.
secundario a absceso perianal mal manejado.
Fístula y Absceso.
Sx. Fournier.
Desbridación amplia de tejidos blandos.
Fístula y Absceso.
Sx de Fournier.
Región granulando, para su posterior reconstrucción.
Fístula y Abscesos.
• Fístula. – Comunicación anormal entre dos epitelios.
• Fístula anal.– Tracto anormal o cavidad que comunica el
recto o canal anal con una apertura interna generalmente a nivel de la linea dentada.
Fístula y Absceso.
Fístula Interesfinterica
Es la más Común 45%
Fístula y Absceso.
Fístula perianal de origen criptoglandular.
Fístula y Absceso.
Fístula Ano-Vaginal, de origen criptoglandular.
Fístula y Absceso.
Fístula perianal.
Orificio secundario
Fístula y Absceso.
Fístula Transesfintérica
Frecuencia (30 a 40%)
Dificil manejo.
Fístula y Absceso
• Ultrasonido Endoanal
Estudio de gabinete de gran ayuda para identificar el orificio primario en fístulas complejas.
Fístula y Absceso
Fístula ano-perineal.
Observe el orificio secundario en fosa isquiorrectal izquierda.
Fístula y Absceso.
Fístula Supraesfintérica.
Son raras y de dificil manejo (4%)
Fístula y Absceso.
Fístula Extraesfintérica.
Son raras (2%)
Descartar patología abdominal
Fístula y Absceso.
• Tratamiento Fístulas.– Siempre es quirúrgico.
• Fistulotomía.• Fistulectomía.• Avance de colgajo endorrectal.• Seton.• Parche de fibrina.
Fístula y Absceso.
• Tratamiento.
• Ley de Goodsall
Ayuda a identificar el orificio primario
Fístula y Absceso.
TRATAMIENTO
Fístulotomia, se identifica orificio primario y se deja base del trayecto
Fístula y Absceso.
• Tratamiento.
Se reseca el trayecto fistuloso y se verifica orificio primario
Fístula y Absceso.
• Tratamiento.
Se marzupializa la herida y se verifica hemostasia.
Fístula y Absceso.
• Complicaciones.– Tempranas:
• Retención urinaria• Hemorragía• Trombosis Hemorroidal• Impactación fecal• Ocurren 6% de los casos
Fístula y Absceso.
• Complicaciones– Tardías:
• Dolor• Hemorragía• Prurito• Retardo en la cicatrización. 9 %• Recurrencia 0 al 26.5 %• Incontinencia 0 al 40%
Fístula y Absceso.
• Coclusiones:– Los abscesos anorrectales requieren de drenaje
inmediato y no dar tratamiento médico.– Antibioticos solo con inmunocompromiso.– La fístula anal pone a prueba la capacidad del
cirujano.– Se recomienda que el tratamiento de esta
patología se realizada por el Cirujano de Colon y Recto.
Fisura Anal
Es una de las causas mas comunes de dolor intenso en el ano.
Ulceración de forma lineal del epitelio.
Involucra de la linea dentada al margen anal.
5 a 10 % de la consulta al especialista.
10% de las intervenciones quirúrgicas.
Causa mas común de hemorragía en infantes.
Fisura Anal
• Etiologia.– Traumatismo del conducto anal.– Hipertonia en presiones de reposo.– Mala perfusión.– Isquemia.
Fisura Anal
• Clasificación:– Agudas.
• Al momento de que se produce el desgarro en el epitelio, causando espasmo esfinterico y dolor.
– Crónicas.• Papila anal hipertrófica, hemorroide centinela,
colgajo cutáneo.
Fisura Anal
• Clasificación:– Ideopaticas:
• Es el tipo más frecuente.• Afecta a hombres y mujeres por igual.• Es mas frecuente la localización posterior.• En la mujer se presenta hasta en un 10% anterior
contra 1% en hombres.
Fisura anal
• Clasificación:– Secundarias:
• Enfermedad de Crohn y CUCI.• Sifilis.• Tuberculosis.• Leucemia.• SIDA.
Fisura anal
• Síntomas:• Dolor a la defecación.• Hemorragía transanal.• Espasmo del Conducto
anal secundario a dolor.
• Automedicación.• Refieren hemorroides.
Fisura anal
• Dx Diferencial.
Fisura anal.
• Fisura anal atipica secundaria a CUCI.
Fisura anal.
• Tratamiento:– Médico:
Fisuras agudas agentes tópicos anestesicos o esteroides.
Laxantes de volúmen (fibra)
En lactantes y niños cambio de leche.
Fisura anal
• Tratamiento:– Quirúrgico:
• En fisuras crónicas.• Falla al tratamiento médico.• Varias opciones.
– Esfinterotomia lateral interna cerrada y abierta.
– Resección de la fisura.
– Colgajo V-Y
– Dilatación anal ?????????.
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