CICLO DE CONFERENCIAS MEDICAS XXI
DR. MARCO A. COVARRUBIAS
ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS CON INVOLUCRO OCULAR
DR. SAÚL CORTÉS QUEZADA
INTRODUCCIÓN
Uveítis o Inflamación del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides) es la tercer causa de ceguera.
Inflamación ocular puede ser el primer signo de presentación de una condición reumática
Inflamación ocular tiene un pronóstico malo para la enfermedad sistémica
ARTRITIS REUMATOIDE
Los hallazgos más comunes son Sx de Sjogren en 90 % Queratitis Marginal Queratopatía ulcerativa periférica confiere una mortalidad 30 % Causa más común de escleritis en
enfermedades Reumáticas Vasculitis Retinal en 20 %
OJO SECO
OJO SECO
QUERATOPATIA ULCERATIVA PERIFERICA
ESCLERITIS NECROTIZANTE
ARTRITIS REUMATOIDE
Manejo: Masaje , aseo de párpado, compresas
calientes como medidas generales en queratitis sicca
Lágrimas artificiales Inmunomoduladores e
inmunosupresores si hay datos de escleritis y queratopatia ulcerativa periferica
MANEJO
Quirúrgico: resección conjuntival en caso de queratopatia periférica ulcerativa
Tarsorrafia para ojo seco severo Queratoplastia penetrante o lamelar Escleritis Necrotizante: esclerectomia e
injertos corneoesclerales. Previa inmunosupresión.
ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL
Menores de 16 años y más de 6 semanas de duración
7 subtipos Niña , Tipo pauciarticular, ANA positivo Factor Reumatoide negativo Uveítis Anterior 4 % a 40 % Glaucoma 15 a 45 % Queratopatía en banda 80 % Catarata en 60 %
UVEITIS ANTERIOR EN ARJ
CATARATA Y QUERATOPATIA EN BANDA
MANEJO
Uveitis : esteroides tópicos y cicloplejicos Control de la enfermedad con el uso de
metrotexate y si no hay control usar infliximab
Queratopatía en Banda : debridación y quelación
Catarata: cirugía si ya 3 meses sin inflamación
Glaucoma: uso de agentes tópicos, pero la mayoría requerirá trabeculectomía
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
Espondilitis Anquilosante Síndrome de Reiter Artritis Psoriasica Artritis enteropática ANA y FR negativos HLA B27 positivos
CARACTERÍSTICAS
Uveítis anterior en espondilitis anquilosante Conjuntivitis en Sx de Reiter Retina tiene en un 20 % alteraciones En ocasiones puede haber Edema Macular,
papilitis ó vasculitis retinal
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
PAPILITIS
MANEJO
Esteroides tópicos y cicloplejicos
50 % requerirá esteroide sistémico 30 % biológico para el control total
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Las manifestaciones más comunes son ojo seco y la retinopatía lúpica
La retinopatía es un marcador de actividad Antes de esteroides el 50 % la presentaba Ahora va del 3 % al 30 % Casi siempre inicia la retinopatía y después
ocurre una exacerbación de la enfermedad (renal y cerebral) de 2 a 6 meses
Anticuerpos antifosfolípidos = Retinopatía Vasooclusiva
ANORMALIDADES RETINEALES
Oclusión Arterial: Oclusión de Arteria central de retina
Perdida de visión súbita, indolora, Defecto Pupilar Aferente,
OCLUSIÓN DE VENA CENTRAL DE LA RETINA
Hemorragias intraretineales: aumento en mortalidad
Retinopatia Leve: exudados algodonosos y tortuosidad vascular
Retinopatia Moderada: constricción arteriolar,
Retinopatía Severa: Oclusión arteria central, isquemia retinal, retinopatia proliferativa,
COROIDOPATÍA LUPICA
Desprendimiento CoroideoSon los inmunocomplejos que se depositan en los capilares de la coroidesResponde a la terapia inmunomoduladora
EXUDADOS ALGODONOSOS
Oclusión microvascular = exudados algodonosos = fluxo axoplasmico en capa fibras nerviosas
NEOVASOS EN PAPILA
Retinopatía Vaso-oclusiva
RETINOPATÍA PROLIFERATIVAOBSTRUCCIÓN RAMA RETINAL EN PACIENTE DE LUPUS Y SAF
NECROSIS RETINAL AGUDA
TRATAMIENTO
Neovascularización : Laser Edema Macular : uso de antiangigénicos, así
como ciclosporina sistémica Lubricantes , ciclosporina tópica para
tratamiento del ojo seco Retinopatía : requiere por lo menos
tratamiento con esteroide sistémico, así como el uso de inmunomoduladores
ARTERITIS TEMPORAL
Emergencia Asociación con Polimialgia Reumática La manifestación ocular más común es la NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA ANTERIOR Perdida visual súbita Involucra 1 ojo El segundo ojo se afectara en 2 semanas en
el 70% 25 % de estos pacientes son ciegos
totalmente
NEUROPATIA ISQUÉMICA OPTICA ANTERIOR
MANEJO
Laboratorial: VSG aumentada, así como la biopsia.
Iniciar esteroides sistemicos ante la sospecha Prednisona 60 mg al dia por por 7 días y
despúes dosis decreciente Si ya se ha afectado 1 ojo: mterilprednisolona
1 gr al dia y despues 250 mg cada 6 horas hasta mejoria.
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Vasculitis autoinmune de pequeñas arterias y venas
Triada: Vasculitis granulomatosa de tracto respiratorio,
Glomerulonefritis segmentaria focal y Vasculitis necrotizante de pequeñas arterias Manifestación ocular más común es orbitaria
en el 30 % de los casos : granuloma orbitario
Se caracteriza por proptosis, diplopia, miopatia restrictiva.
Otras: PUK, escleritis necrotizante,
GRANULOMA ORBITARIOPRODUCE PROPTOSIS
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Evaluación : Proteinuria y hematuria Alteraciones en la Radiografía de Tórax
( cavitaciones) VSG y PCR aumentadas ANCA –c positivos Proteinasa 3 positiva Gold: histopatológico, pero hasta el 50 % no
concluyente en pacientes con granulomatosis de wegener.
TRATAMIENTO
Uso de terapia sistémica Corticoides y ciclofosfamida.
POLIARTERITIS NODOSA
Arterias de mediano calibre Afecta áreas de bifurcación Alteraciones oculares en un 20 % La alteración más común: Vasculitis
Coroidea Se observan las manchas de Elschnig Proptosis Parálisis de musculos extraoculares Amaurosis Fugax Síndrome de Horner ó Nistagmus Queratitis Periférica Ulcerativa
SX DE HORNER
ISQUEMIA COROIDEA
MANEJO
Corticoide sistémico más ciclofosfamida Se puede realizar una resección conjuntival
mientras el efecto inmunosupresor toma efecto en un paciente con queratitis periférica ulcerativa
ARTERITIS DE TAKAYASU
Vasculitis autoinmune crónica Afecta vasos grandes Mujeres en la 4ta y 5ta década Se caracterizan por pulsos asimétricos Presión arterial asimétrica Eritema nodoso La manifestación más común: Vasculitis de
Retina con isquemia que produce una retinopatía proliferativa así como glaucoma neovascular.
ARTERITIS DE TAKAYASU
ARTERITIS DE TAKAYASUGLAUCOMA NEOVASCULAR
ADAMANTIADES-BEHCET
Vasculitis de etiología desconocida Afecta arterias y venas de cualquier tamaño Se caracteriza por ulceras bucales,
ulceras genitales y uveítis. Manifestación ocular en un 80 % Uveitis no granulomatosa con Hipopion. Uveitis posterior ó panuveitis Vasculitis Retinal agresiva
BEHCET
INFILTRADOS INTRARETINALES
MANEJO
Cuando hay daño al segmento posterior se necesita terapia inmunosupresora
Uso de inhibidores de TNF , ciclosporina.
SARCOIDOSIS
Las manifestaciones oculares se presentan en el 50 % de los casos.
Manifestación ocular más común: Uveitis granulomatosa Se presenta también una vasculitis retinal Afecta casi exclusivamente a venas
retinales Las arterias casi no se afectan y si las afecta
son en parches.
UVEÍTIS GRANULOMATOSADEPÓSITOS EN GRASA DE CARNERO
ENVAINAMIENTO EN PARCHES DE LAS VENAS
MANEJO
Tratamiento con corticoide sistémico y ciclosporina.
SX DE CHURG STRAUSS
Granulomatosis alérgica Vasculitis de pequeños vasos Tiene características de PAN y GW Pacientes con años de asma Eosinofilia P-ANCA positivo La manifestación ocular más común son los
granulomas en párpado y conjuntiva Otros: Proptosis, neuropatia óptica isqémica,
parálisis nervios craneales especialmente del 4to nervio, panuveitis.
GRANULOMAS
TRATAMIENTO
Remisión con corticoide sistémico y ciclofosfamida.
Después de mantenimiento: azatrioprina, metrotexate, o micofenolato
La PAN, GW y SCC tienen una sobrevida de 10 % a 5 años sin tratamiento cuando hay daño ocular.
GRACIAS