MANEJO DE HIGADO GRASO
LUIS ALBERTO MACIAS GARCIAMEDICINA INTERNA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA #47IMSS
ENSEÑANZA
APRENDER A ENSEÑAR.ENSEÑAR A APRENDER.
LA RUTA DEL CONOCIMIENTO
El conocimiento:No se escatima ni se raciona.No se atesora ni se oculta
Se cuestiona, se valida y se comparte.
Se transforma y regresa.
Cuando regresa; se empodera y se convierte en mas conocimiento
Luis A. Macías García.
HIGADO GRASO
Se aplica a un espectro amplio de condiciones clínicas que resulta en la acumulación hepatocelular.
Triglicéridos (Esteatosis)Enfermedad hepática necro inflamatorio progresivo (Esteatohepatitis)
Descartar el consumo de alcohol para integrarse la definición diagnostica.
Verdelho Machado; Mariana. “Non-alcoholic fatty liver disease: What the clinician need to know”. World j Gastroenterol 2014 September 28; 20 (36): 12956-12980
HIGADO GRASO
ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCHOLICA
Espectro de enfermedades Esteatosis hepáticaInflamación inespecífica leve sin fibrosisNASH (Esteatohepatitis no alcohólica)Insuficiencia hepática y hepatocarcinoma
Verdelho Machado; Mariana. “Non-alcoholic fatty liver disease: What the clinician need to know”. World j Gastroenterol 2014 September 28; 20 (36): 12956-12980
DEFINICION
Hígado Graso no alcohólicoForma simpleInfiltración macrovesicular del hígado (5% hepatocitos)
Esteatohepatitis no alcohólica.Necroinflamacion con daño hepatocelularGrados variables de fibrosis.
Gill, Ryan. “Nonalcoholic Steatohepatitis. Diagnostic Challenges”. Surgical Pathology 6 (2013) 227-257.
DEFINICIONES INTEGRADAS
Chalasani, Naga. Et al. “ The diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease:Practice Gudideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American”. Gastroenterology 2012; 142: 1592-1609.. June 2012.
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente 20% (2.8-46%) de la población tiene EHGNA.
Prevalencia en obesos 75-92%
Población Pediátrica13-14%
600 000 han progresado a cirrosis.
Paredes, Angelo. Et al. “Nonalcoholic Fatty Liver Disease” Clin Liver Dis 16 82012) 397-419.
EPIDEMIOLOGIA
Noureddin, Mazen. “Nonalcoholic Fatty Liver Disease, Diabetes, Obesity, and Hepatocellular Carcinoma”. Clin Liver Dis 19 (2015) 361-379
EPIDEMIOLOGIA
Hombres (68%)Hispanos (36.7 años)Blancos (43.1 años)Afroamericanos (39.5 años)
ProgresiónCirrosis 3-5% en un periodo de 10 años20 años 38-45% de progresión.
Bertolotti, Marco. . Et al. “Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Aging: Epidemiology to Management”. Worl J Gastroenterol 2014 october 21; (20) 39.
EPIDEMIOLOGIA
Larrain, Soledad. “ A Myriad of Pathways to NASH”. Clin Liver Dis 16(2012) 525-548
FISIOPATOLOGIA. NASH
TEORIA “Two Hits”1er Golpe
Resistencia insulinica (Genética y ambiental)Aumento de lipolisis Esteatosis
2do GolpeAumento de estrés oxidativo
Aumento de hierro almacenado.
Aumento de Cyt P450
Disminución de actividad antioxidante
Actividad de células estrelladas hepáticas
Citosinas proinflamatorias
FISIOPATOLOGIA NASH
FISIOPATOLOGIA
METODOLOGIA DIAGNOSTICA
Browning; Jeffrey. “New Iimagingfor Non-Alcoholic Steatohepatits”. Clin Liver Dis 13 (2009) 607-619
BIOMARCADORES DIAGNOSTICOS
Browning; Jeffrey. “New Iimagingfor Non-Alcoholic Steatohepatits”. Clin Liver Dis 13 (2009) 607-619
BIOMARCADORES SEROLOGICOS/PATOLOGIA
Browning; Jeffrey. “New Iimagingfor Non-Alcoholic Steatohepatits”. Clin Liver Dis 13 (2009) 607-619
ESTANDAR DE ORO
Browning; Jeffrey. “New Iimagingfor Non-Alcoholic Steatohepatits”. Clin Liver Dis 13 (2009) 607-619
RM HEPATICA
Browning; Jeffrey. “New Iimagingfor Non-Alcoholic Steatohepatits”. Clin Liver Dis 13 (2009) 607-619
LA IMPORTANCIA DEL MANEJO DE ESTA
ENFERMEDAD
TRATAMIENTO DE NAFLD
Por qué..?
• La causa más común de enfermedad hepática crónica
• Potencial progresión a fibrosis, cirrosis y cáncer hepático
– 673 biopsias hígado :• 66% algún grado de fibrosis• 25% fibrosis septal• 14% cirrosis
– 70% casos de cirrosis criptogénica tienen NASH
– Estadio cirrótico de NAFLD puede ser una condición
pre-maligna
Targher, giovanni. Et al. “ Risk of Cardiovascular Disease in patients with nonalcoholic Fatty Liver Disease” . N Engl J Med 2010; 363: 1341-50.
TRATAMIENTO
Proteger elHígado
Factores de riesgo deltratamiento
Resistenciaa insulina
Vitamina EAUDCDeplesión de hierro
Diabetes
Obesidad
Drogas
DietaEjercicioMeds ?Cirugía
Metformin ?? Tiazolidinedionas Troglitazone Darglotazone Rosiglitazone
Tratamientos
MODIFICACIONES AL ESTILO DE VIDA
Neuschwander, Brent. “ Lifestyle Modification as the Primary Treatment of NASH”. Clin Liver Dis 13 (2009) 649-665.
METAS TERAPEUTICAS
Corrado, Richele. Et al. “ Review of Treatment Options for Nonalcoholic Fatty Liver Disease”. Med Clin N am 98 (2014) 55-72.
TERAPEUTICA BASADA EN EVIDENCIA
Paredes, Angelo. Et al. “Nonalcoholic Fatty Liver Disease” Clin Liver Dis 16 82012) 397-419.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Abdurrahman, Kadayifci. Et al. “Medical Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis”. Clin Liver Dis (2007) 119-140.
MODELO TERAPEUTICO PROPUESTO
Abdurrahman, Kadayifci. Et al. “Medical Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis”. Clin Liver Dis (2007) 119-140.
DECISIÓN TERAPEUTICA
FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
CENETEC. “ Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Hepática Grasa no alcohólica del Adulto” Secretaria de Salud 2014.
FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
CENETEC. “ Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Hepática Grasa no alcohólica del Adulto” Secretaria de Salud 2014.
OTRO FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO
Paredes, Angelo. Et al. “Nonalcoholic Fatty Liver Disease” Clin Liver Dis 16 82012) 397-419.
Cirujano
GRACIASLUIS ALBERTO MACIAS GARCIA
MEDICINA INTERNA IMSS HGZ 47
RESIDENTE DE MEDICINA CRITICAISSSTE HOSPITAL GENERAL FERNANDO QUIROZ
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