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ENTEROCOLITIS
NECROZANTE (ECN)
Dr. Luis M.
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ENTEROCOLITIS NECROZANTE
Síndrome clínico-patológico de “necrosis de coagulación einflamación” idiopática del intestino del recién nacido.
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ENTEROCOLITIS NECROZANTE Primer caso descrito por Generish en 1891
Reconocido como síndrome por Mizrahi en 1965 En 1978 Bell y col. Propusieron un sistema para su
clasificación
En 1986 Walsh Kliegman modificaron los criterios
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEEpidemiología
Predomina en prematuros de menos de 1500 grs.
Incidencia del 2% como en Japón hasta de 28% enHong Kong
Aparece por lo general entre el 3o y 10o día vida
Se presenta tardíamente (a los 20 días) enmenores de 30 sem. y en mayores de 34 sem. a los5 días en promedio
Mortalidad de un 10% a 40%
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEEpidemiologíaEn los de término ocurre en un 5% a 25%del total de casos de ECN
En Mérida Yuc. durante 1994 a1996, el91.5% solo presentaron sospecha y 8.5%
cayeron en estadios más avanzados. Conuna incidencia de 6.67 x 1000 n.v.
Al excluir estadios de sospecha laincidencia disminuye a 0.6 x 1000 n.v.
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ENTEROCOLITIS NECROZANTE
CesáreaCesárea Síndrome de dificultadSíndrome de dificultad
respiratoriarespiratoriaPresentación pélvicaPresentación pélvica Asfixia Asfixia
Hemorragia maternaHemorragia materna ChoqueChoque
Ruptura prematura deRuptura prematura de
membranasmembranas
Apneas recurrentes Apneas recurrentes
Bajo peso para edadBajo peso para edadgestacionalgestacional
Cateterización de vasosCateterización de vasosumbilicalesumbilicales
Factores de riesgo
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ENTEROCOLITIS NECROZANTE
RN de muy bajo peso (<1500RN de muy bajo peso (<1500
grs)grs)
Persistencia de conductoPersistencia de conducto
arteriosoarterioso
PoliglobuliaPoliglobulia Alimentación a volúmenes Alimentación a volúmenesincrementados rápidamenteincrementados rápidamente
Uso de fórmulas hipertónicasUso de fórmulas hipertónicas Embarazo múltipleEmbarazo múltiple
Edad gestacional de menosEdad gestacional de menosde 34 semanasde 34 semanas
ExanguinotransfusiónExanguinotransfusión
Factores de riesgo
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEFactores involucrados
Prematurez
Isquemia intestinal
Colonización bacteriana
Alimentación enteral
Mediadores inflamatorios
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEPrematurez
Inmadurez en general del intestino Vulnerabilidad al daño tisular por toxinas, nutrientes,
insuficiencia circulatoria, éstasis y proliferación bacteriana ytraslocación bacteriana.
Deficiencia de factores inmunológicos como la IgA secretoria
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEPrematurez
Baja secreción de ácido clorhídrico
Motilidad intestinal deficiente
Aumento de la permeabilidad del intestino a CHO, proteínas
y bacterias.
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEIsquemia
Vasoespasmo
Trombosis
Estados de bajo gasto cardiaco con reducido flujo
mesentérico.
Fenómeno de reperfusión: liberación de radicales libres.
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEColonización bacterianaNo hay un germen directamente relacionadoProducción de H+ por bacteriasDaño parecido al Pigbel por toxina del C.perfringes tipo C
Se aísla un germen solo en 30% a 35% de loscasos
Puede no ser el factor iniciador Menor cantidad de anaerobios: B. infants
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ENTEROCOLITIS NECROZANTE Alimentación enteral Alimentación con fórmula agrava el daño a lamucosa intestinal
Bajos niveles de lactasa aumenta lafermentación con producción de H+
Caseína mal absorbida inicia respuestaalérgica Acidos grasos de cadena larga incrementan lapermeabilidad y necrosis hemorrágica
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ENTEROCOLITIS NECROZANTE Alimentación enteral
Fórmulas hiperosmolares Volúmenes de fórmula rápidamente incrementados
Períodos de ayuno prolongados
Factores protectores en la leche materna: IgA, factores decrecimiento, componentes anti-inflamatorios, lípidos menos
tóxicos.
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEMediadores inflamatorios
FAP
Lipopolisacárido de endotoxina
Factor de necrosis tumoral
Alta respuesta de IL-8 IL-1 por el tejido inmaduro
Aumento de producción de óxido nítrico
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEMediadores inflamatorios
Triple factor intestinal
Factor de crecimiento epidérmico
Factor de crecimiento hepático
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEDos tipos de pacientes:
Prematuros
De término
Dos tipos de presentación:
Súbita
Insidiosa
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ENTEROCOLITIS NECROZANTE Más frecuente la súbita en pacientes de término
Más frecuente la insidiosa en prematuros
La edad de inicio guarda relación inversa con la edad
gestacional.
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEManifestaciones gastrointestinales
Distensión abdominal en 70% a 90%
Sangre oculta en heces
Eritema u otros cambios de coloración en la pared abdominal
Asa distendida palpable o masa abdominal
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEManifestaciones gastrointestinales
Intolerancia alimentaria: residuos gástricos
Vómitos
Cambios del patrón de las evacuaciones: diarrea
Hipersensibilidad intestinal
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ENTEROCOLITIS NECROZANTE
Manifestaciones sistémicas
Letargia
Apneas y/o dificultad respiratoria
Inestabilidad térmica
Acidosis metabolicaTrastornos vasomotores
CID
Hipo o hiperglicemias
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ENTEROCOLITIS NECROZANTE
Hallazgos radiológicos
Idealmente solicitar simple de pie o de frente en posición
supina y una lateral en decúbito dorsal
Distensión intestinal
Edema intramural (edema de asa)Líquido libre en cavidad abdominal
Asa fija
Disminución de gas intestinal a cambio de líquido
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEHallazgos radiológicos
Neumatosis intestinal: quística, linear difusa o anillosradiolúcidos
Afecta todo el tracto GI excluyendo duodeno
La región ileocecal la más afectada
Gas en sistema venoso portal
Neumoperitoneo
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Radiografía normal en un RN prematuro de 1 día de edad
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Distensión de asas en el niño a los 5 días
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Asas intestinales tensas por mayor
contenido de gas
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Paciente después de CPAP que no
desarrolló ECN
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Patrón gaseoso intestinal asimétrico:
escasez de aire en lado derecho y asas
distendidas en el izquierdo
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Aire subseroso vista como radiolucidez
curvilínea en cuadrante sup. izq. y patrón
de burbujas o quistes en cuadrante inf.
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Neumatosis intestinal subserosa lineal
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Neumatosis notable en cuadrante sup izq.,
patrón gaseoso asimétrico y dilatación de
asa en cuadrante inf. derecho
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Asa fija A. Patrón asimétrico de gas intestinal con asa dilatada en CID.
B. Un día después el asa dilatada no ha cambiado mucho y en la cirugía se encontraron
múltiples perforaciones en colon derecho
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ECN avanzada A. Distensión difusa del intestino y neumatosis en el CID
B. A los dos días no se ve neumatosis; distribución asimétrica del gas y hay
escasez de aire en el CID con asas dilatadas en lado izquierdo. En la cirugíatodo el colon estaba necrozado
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ECN avanzada A. Distensión difusa del intestino y neumatosis
B. y C. Horas después hay asimetría del patrón gaseoso con asa dilatada fija en parte
superior. En la cirugía había múltiples perforaciones de ileon y colon. Ya no hayneumatosis
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Neumoperitoneo
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Neumoperitoneo
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Neumoperitoneo
Flechas: ligamento falciforme
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Secuelas: estenosis intestinal
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Secuelas: estenosis intestinal
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ENTEROCOLITIS NECROZANTELaboratorio
No hay una prueba específica
Leucocitosis o leucopenia
Aumento de formas inmaduras
Trombocitopenia, acidosis, hiponatremia
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEOtros estudios
Resonancia magnética
Administración enteral de solución yodada de contraste
(Iohexol)
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ENTEROCOLITIS NECROZANTE
ETAPA I A
CLASIFICACIONCLASIFICACION SIGNOSSIGNOS
SISTEMICOSSISTEMICOS
SIGNOSSIGNOS
INTESTINALESINTESTINALES
SIGNOSSIGNOS
RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS
Sospecha de ECNSospecha de ECN InestabilidadInestabilidadtérmica, apnea,térmica, apnea,
bradicardia, letargiabradicardia, letargia
Aumento de Aumento deresiduos gástricos,residuos gástricos,
distensióndistensiónabdominal leve,abdominal leve,
vómito, sangrevómito, sangreoculta en hecesoculta en heces
Normal o dilataciónNormal o dilataciónintestinal leveintestinal leve
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ENTEROCOLITIS NECROZANTE
ETAPA I B
CLASIFICACIONCLASIFICACION SIGNOSSIGNOS
SISTEMICOSSISTEMICOS
SIGNOSSIGNOS
INTESTINALESINTESTINALES
SIGNOSSIGNOS
RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS
Sospecha de ECNSospecha de ECN Igual que el anterior Igual que el anterior Salida de sangreSalida de sangrerojo brillante por elrojo brillante por el
rectorecto
Igual que el anterior Igual que el anterior
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEETAPA II A
CLASIFICACIONCLASIFICACION SIGNOSSIGNOS
SISTEMICOSSISTEMICOS
SIGNOSSIGNOS
INTESTINALESINTESTINALES
SIGNOSSIGNOS
RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS
ECN confirmada:ECN confirmada:enfermedad leveenfermedad leve
Igual que anterior Igual que anterior Igual que anterior,Igual que anterior,más ausencia demás ausencia de
ruidos intestinales,ruidos intestinales,concon
hipersensibilidadhipersensibilidadabdominal o sin ellaabdominal o sin ella
Dilatación intestinal,Dilatación intestinal,íleo, neumatosisíleo, neumatosis
intestinalintestinal
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEETAPA II B
CLASIFICACIONCLASIFICACION SIGNOSSIGNOS
SISTEMICOSSISTEMICOS
SIGNOSSIGNOS
INTESTINALESINTESTINALES
SIGNOSSIGNOS
RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS
ECN confirmada:ECN confirmada:enfermedadenfermedadmoderadamoderada
Igual que anterior Igual que anterior más acidosismás acidosismetabólica ymetabólica y
trombocitopeniatrombocitopenia
levesleves
Igual que anterior Igual que anterior más falta de ruidosmás falta de ruidos
intestinales,intestinales,hipersensibilidadhipersensibilidad
abdominal definida,abdominal definida,con celulitis o masacon celulitis o masa
en el cuadranteen el cuadranteinferior derecho oinferior derecho o
sin ellasin ella
Igual que IIA, másIgual que IIA, másgas en la venagas en la vena
porta, con ascitis oporta, con ascitis osin ellasin ella
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ENTEROCOLITIS NECROZANTEETAPA III A
CLASIFICACIONCLASIFICACION SIGNOSSIGNOS
SISTEMICOSSISTEMICOS
SIGNOSSIGNOS
INTESTINALESINTESTINALES
SIGNOSSIGNOS
RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS
ECN avanzada:ECN avanzada:enfermedad grave,enfermedad grave,
intestino intactointestino intacto
Igual que II B, másIgual que II B, máshipotensión,hipotensión,
bradicardia, apneabradicardia, apneagrave, acidosisgrave, acidosis
respiratoria yrespiratoria ymetabólicametabólica
combinadas, CID ycombinadas, CID yneutropenianeutropenia
Igual que la anterior Igual que la anterior más signos demás signos de
peritonitisperitonitisgeneralizada,generalizada,
hipersensibilidadhipersensibilidadnotoria y distensiónnotoria y distensión
del abdomendel abdomen
Igual que II B másIgual que II B másascitis definidaascitis definida
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ENTEROCOLITIS NECROZANTE
ETAPA III B
CLASIFICACIONCLASIFICACION SIGNOSSIGNOS
SISTEMICOSSISTEMICOS
SIGNOSSIGNOS
INTESTINALESINTESTINALES
SIGNOSSIGNOS
RADIOGRAFICOSRADIOGRAFICOS
ECN avanzada:ECN avanzada:enfermedad grave,enfermedad grave,intestino perforadointestino perforado
Igual que III AIgual que III A Igual que III AIgual que III A Igual que II B másIgual que II B másneumoperitoneoneumoperitoneo
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ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento en I A
Medidas de apoyo en general Ayuno y antibióticos por 48 a 72 hrs.Sonda orogástrica a derivación o succiónSi hay evolución clínica y por lab. con cultivos
negativos, se suspenden antibióticosSi no hay mejoría clínica, radiológica o cultivospositivos o índices de sepsis anormales se dejaayuno y antibióticos por 7 a 10 días
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ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento I B
Igual que anterior solo que ayuno inicial por 7 a 10 días y seprolonga hasta 14 días si los resultados de cultivos e índices
de sepsis positivos
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ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento II A
NPT Soporte ventilatorio de acuerdo a condición clínica
Expansores de volumen y dopamina
Valorar corrección de anemia y coagulación
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ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento II B
Igual que anterior Corrección de acidosis metabólica
Corrección de plaquetopenia
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ENTEROCOLITIS NECROZANTETratamiento III A
Valorar paracentesis
Tratamiento III B
Se agrega metronidazol
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ENTEROCOLITIS NECROZANTE
Tratamiento y seguimiento
Los controles radiológicos deben ser seriados
cada 6 a 8 hrs.
Controles de laboratorio según sea necesario
El manejo quirúrgico puede incluir derivación,resección de pequeños o grandes segmentos
intestinales e ileostomía o colostomía.
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ENTEROCOLITIS NECROZANTE
Secuelas
Síndrome de intestino corto
Estenosis o atresia
Quiste entérico
Síndrome de mala absorciónRecurrencia
Fístula enterocólica
Alteraciones del desarrollo
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ENTEROCOLITIS NECROZANTERealimentación
Leche materna o fórmula diluida en pequeños volúmenes Incrementos en menores de 1000 grs. no mayores de 15
ml/kg/día
En niños mayores incrementos no mayores de 20 a 30
ml/kg/día
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