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DR MARTÍNEZ CARA, JUAN GABRIELDR MARTÍNEZ CARA, JUAN GABRIELDR GALLEGO ROJO, FRANCISCO JAVIERDR GALLEGO ROJO, FRANCISCO JAVIER
UNIDAD DE DIGESTIVO. HOSPITAL DE PONIENTE. UNIDAD DE DIGESTIVO. HOSPITAL DE PONIENTE. EL EJIDOEL EJIDO
““ENTEROSCOPIA DE ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN”DOBLE BALÓN”
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ESCENARIOESCENARIO
HOSPITAL ¿COMARCAL?HOSPITAL ¿COMARCAL?
>260000 Habitantes. Población referencia>260000 Habitantes. Población referencia
Población InmigrantePoblación Inmigrante
Unidad clínica de GestiónUnidad clínica de Gestión
Joven y ambiciosa/ CE-EDB......USEJoven y ambiciosa/ CE-EDB......USE
DAR RESPUESTA A LAS DAR RESPUESTA A LAS DEMANDAS DE NUESTROS DEMANDAS DE NUESTROS
PACIENTESPACIENTES
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INTRODUCCIÓN IINTRODUCCIÓN I
EDB
ENDOSCOPIA DE DOBLE BALÓNENDOSCOPIA DE DOBLE BALÓN ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓNENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN
• EnteroscopiaEnteroscopia• ColonoscopiaColonoscopia• CPRECPRE
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INTRODUCCIÓN IIINTRODUCCIÓN II
EL ID UN RETOEL ID UN RETO
TÉCNICAS DE IMAGEN
COVENCIONALES
TAC, RM, TRÁNSITO INTESTINAL
ENTEROSCOPIA DE PULSIÓN
ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA
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INTRODUCCIÓN IIIINTRODUCCIÓN III
2001 YAMAMOTO2001 YAMAMOTO
ENDOSCOPIOENDOSCOPIO
SOBRETUBOSOBRETUBO
BALONESBALONES
ACCESIBILIDAD AL INTESTINO DELGADOACCESIBILIDAD AL INTESTINO DELGADO
PERMITE TERAPÉUTICA Y TOMA DE PERMITE TERAPÉUTICA Y TOMA DE
BIOPSIASBIOPSIAS
HDOO +/- TUMOR PPAL INDICACIÓNHDOO +/- TUMOR PPAL INDICACIÓN
CE + EDB TÉCNICAS COMPLEMENTARIASCE + EDB TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS
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EDB. MATERIAL IEDB. MATERIAL I
EN-450P5 and EN-450T5
NO FUNGIBLE:1. Enteroscopio Fujinon EN-450T52. Bomba de insuflación con sistema de control.3. Sistema de endoscopia Fujinon EPX 4400.
FUNGIBLE:1. Sobretubo para EN-450T52. Sistema de insuflación de sobretubo y del balón del enteroscopio.3. Dispositivo para montaje del balón del enteroscopio.4. Balón del enteroscopio.5. Dispositivos para el montaje del balón del enteroscopio.6. Gomas fijadoras del balón del enteroscopio.7. Capuchón distal del enteroscopio (opcional).
OTROS:1. Recipiente con agua.2. Alcohol 90º3. Gasas.4. Aceite.5. Jeringas de 20 ml con adaptador.6. Esparadrapo quirúrgico.7. Liquido limpiador de lentes.
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EDB. MATERIAL IIEDB. MATERIAL II
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EDB. MATERIAL IIIEDB. MATERIAL III
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EDB. MATERIAL IVEDB. MATERIAL IV
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MODELOS EDBMODELOS EDB
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TÉCNICA EDBTÉCNICA EDB ORAL / ANAL INTRODUCCIÓN- RECTIFICACIÓN CON BALONES INFLADOS INVAGINACIÓN DE ASAS INTESTINALES AVANCE DEL ENTEROSCOPIO REALIZACIÓN PREVIA DE PCOMPLEMENTARIAS CE DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO (variable)
FLUOROSCOPIAFLUOROSCOPIACONTRASTES HIDROSOLUBLESCONTRASTES HIDROSOLUBLESMARCAJE CON COLORANTES MARCAJE CON COLORANTES
CROMOENDOSCOPIACROMOENDOSCOPIA
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TÉCNICA. ConsideracionesTÉCNICA. ConsideracionesInformar adecuadamente al paciente. Consentimiento informado.
Monitorización / Sedación / Anestesista
Fluoroscopia
Control de balones. Comprobar fugas.
No forzar en el paso del EN ni del ST
Minimizar la insuflación
Instilar agua entre el ST y el EN. Pasar hasta la Marca 155cm. No forzar
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EDB ORALEDB ORALAYUNO 12 HORAS
• DISTANCIA:DISTANCIA:• Tiempo de exploraciónTiempo de exploración• Factores anatómicosFactores anatómicos• Longitud del IDLongitud del ID• La propia patologíaLa propia patología
INFLADO DE BALÓN POST-PAPILAR. PREVENIR PA
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EDB RETRÓGRADAEDB RETRÓGRADA
CAMBIAR POSICIÓN DE PACIENTE PARA EXPONER VÁLVULA ILEOCECAL
RETIRADA SUAVE CON BALÓN DEL ST INFLADO EN COLON DERECHO
EXPLORACIÓN COMPLETA DEL ID REQUIERE CASI SIEMPRE AMBAS (40-80%)
CUANDO ESTEMOS EN ILEON INFLAR BALÓN DEL EN
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SEDACIÓN EN LA EDBSEDACIÓN EN LA EDBSEDACIÓN EN PROCEDIMIENTOS
ENDOSCÓPICOS HABITUALES
EXPLORACIÓN PROLONGADAEXPLORACIÓN PROLONGADA INCOMODIDADINCOMODIDAD COMORBILIDADESCOMORBILIDADES
SEDACIÓN PROFUNDA
SEDACIÓN /ANALGESIA PROFUNDASEDACIÓN /ANALGESIA PROFUNDA CON/ SIN INTUBACIÓN OROTRAQUEALCON/ SIN INTUBACIÓN OROTRAQUEAL CONTROL Y MANEJO DE COMPLICACIONESCONTROL Y MANEJO DE COMPLICACIONES
MIDAZOLAM PROPOFOL FENTANILO REMIFENTANILO BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
ANESTESISTAANESTESISTA
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOROBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIORDEPRESIÓN RESPIRATORIADEPRESIÓN RESPIRATORIA
INESTABILIDAD HEMODINÁMICAINESTABILIDAD HEMODINÁMICATAQUITARDIA + HIPERTENSIÓNTAQUITARDIA + HIPERTENSIÓN
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INDICACIONES EDBINDICACIONES EDB
Pohl J, Blancas JM, Cave D et al. Consensus report of the 2ndInternational Conference on double balloon endoscopy. Endoscopy
2008; 40: 156–60.
1. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ID (>50%)HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ID (>50%)a) Sospecha HD sin claro origen. HDOOb) Tratamiento Endoscópico
2. COMPLETAR ESTUDIO DE CECOMPLETAR ESTUDIO DE CEa) Estudio Histológicob) Tratamiento endoscópico.
3. DCO Y TRATAMIENTO DE ESTENOSISDCO Y TRATAMIENTO DE ESTENOSISa) Estudio histológicob) Dilatación.
4. LESIONES TUMORALES Y MASASLESIONES TUMORALES Y MASASa) Estudio histológicob) Marcaje antes de la cirugía.
5. EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOSEXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOSa) Ce retenida
NECESARIASNECESARIAS
INDICACIONES EDBINDICACIONES EDB
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INDICACIONES EDBINDICACIONES EDB
1.1. DCO ENDOSCÓPICO E HISTOLÓGICO DCO ENDOSCÓPICO E HISTOLÓGICO
DE LA EC DE ID Y SEGUIMIENTO.DE LA EC DE ID Y SEGUIMIENTO.
2.2. DCO ENDOSCÓPICO E HISTOLÓGICO DCO ENDOSCÓPICO E HISTOLÓGICO
DE OBSTRUCCIÓNDE OBSTRUCCIÓN
3.3. ACCESO ENDOSCÓPICO EN ACCESO ENDOSCÓPICO EN
PACIENTES OPERADOSPACIENTES OPERADOS.
a) CPRE EN BILLROTH II, Y DE ROUX
4.4. COLONOSCOPIA DIFICILCOLONOSCOPIA DIFICIL
Pohl J, Blancas JM, Cave D et al. Consensus report of the 2ndInternational Conference on double balloon endoscopy. Endoscopy
2008; 40: 156–60.
APROPIADASAPROPIADAS
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INDICACIONES INAPROPIADASINDICACIONES INAPROPIADAS
1. CONTRAINDICACIONES
2. DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
1. No anemia ferropénica
2. No hipoalbuminemia
3. SOH –
4. RFA –
5. No Síntomas obstructivos
Pohl J, Blancas JM, Cave D et al. Consensus report of the 2ndInternational Conference on double balloon endoscopy. Endoscopy
2008; 40: 156–60.
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CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
SIMILARES A LAS DE EDA-EDB
RIESGO DE PERFORACIÓN
TÉCNICA DE DURACIÓN CONSIDERABLE
SEDACIÓN PROFUNDA : ANESTESISTA
ALERGIA AL LÁTEX
CONSENTIMIENTO INFORMADO
RIESGO-BENEFICIO
ABSOLUTASPERFORACIÓN
NEGATIVA DEL PACIENTE (CI)
E. NEUROMUSC.E. NEUROMUSC.AUMENTO PICAUMENTO PIC
INF SEVERA RESPINF SEVERA RESPALERGIAALERGIA
FALLO CARDIO-RESPFALLO CARDIO-RESPANOMALIA VIA RESPANOMALIA VIA RESP
FALTA DE CIFALTA DE CI
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
EDB DIAGNÓSTICA O.8% (COLONO DIAGNÓSTICA 0.02-2.4%)
Mensink PB, Haringsma J, Kucharzik T et al. Complications of double balloon enteroscopy: a multicenter survey. Endoscopy 2007; 39:613-615
EDB TERAPÉUTICA: 4.3% (COLONO TERAPÉUTICA 1.2-2.0%)
EDB ORAL: PANCREATITIS AGUDA : 0.3%EDB ORAL: PANCREATITIS AGUDA : 0.3%
PERFORACIÓN (EN,ST, BALONES, ADHERENCIAS, TTO ENDOSCÓPICO)PANCREATITIS (balones, contrastes...)HEMORRAGIADERIVADAS DE LA SEDACIÓN-Depresión respiratoria-Aspiración-Neumonía
ArgónArgónIny submucosaIny submucosa
2362 EDB2362 EDB
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¿EDB ORAL O ANAL?¿EDB ORAL O ANAL? TÉCNICAS DE IMAGEN: TAC, RM, TI... CE : VALORAR TIEMPO DE TRÁNSITO
EDB ANALEDB ANAL• VARIAS LESIONES ID .NO CLARO• MENOS SEDACIÓN Y COMPLIC.• SI ES NECESARIO, EDB ORAL
EDB ORALEDB ORAL • SOSPECHA DE HD (salvo ileon)• SANGRADO ACTIVO
Li X et al. VCE for prediction of DBE insertion route of DBE. Endoscopy 2009; 41: 762–766
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DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICODIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
BUENA MANIOBRABILIDAD BUENA MANIOBRABILIDAD : EDB / ENTRENAMIENTO
DCO ENDOSCÓPICODCO ENDOSCÓPICO
úlceras, erosiones (HDOO-Japón)
lesiones vasculares (HDOO-Europa/USA)
pólipos
tumores mucosos y subepiteliales (GIST)
patrón vellositario
BIOPSIASBIOPSIAS
CROMOENDOSCOPIACROMOENDOSCOPIA
LOCALIZACIÓN EN IDLOCALIZACIÓN EN ID
ileon: divertículo M / linfomas / carcinoides
yeyuno: adenoca/ GIST
RELACIÓN CON MESENTERIORELACIÓN CON MESENTERIO
Mesentérico: lesiones ulcerosas Crohn
Antimesentérico: Divertículo M, Behçet, TBC
DISTANCIADISTANCIA: PÍLORO / VÁLVULA ILEOCECAL
CONTRASTESCONTRASTES
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LESIONES VASCULARESLESIONES VASCULARES
CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS Y TERAPIA MÁS ADECUADACARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS Y TERAPIA MÁS ADECUADA
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LESIONES VASCULARESLESIONES VASCULARES
Lesión vascular 1bDe Yamamoto et al. (23)
Lesión vascular tipo 2a. Dieulafoy´s
Lesión vascular tipo 3De Yano et al.
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LESIONES NEOPLÁSICASLESIONES NEOPLÁSICAS
DIAGNÓSTICO DIFICILDIAGNÓSTICO DIFICILRAROS <5%RAROS <5%
>60%BENIGNOS>60%BENIGNOS
OHMIYA et al.OHMIYA et al.21.7% HDOO 2ª TUMORES21.7% HDOO 2ª TUMORESGIST-MTX-LINFOMA-ADCGIST-MTX-LINFOMA-ADC
¿QUÉ APORTA LA EDB EN EL DCO DE ESTAS LESIONES?¿QUÉ APORTA LA EDB EN EL DCO DE ESTAS LESIONES?
OBSERVACIÓN DIRECTA DE LA LESIÓN EXTENSIÓN (uso de contrastes) ESTUDIO AP POR BIOPSIA MARCAR LA LESIÓN EFECTOS DE TRATAMIENTOS SOBRE LESIONES TTO ENDOSCÓPICOS : polipectomía/ EMR COLOCACIÓN DE PRÓTESIS ENTERALES
DCO PATOLÓGICO + LOCALIZAMOS + EXTENSIÓNDCO PATOLÓGICO + LOCALIZAMOS + EXTENSIÓN
CIRUGÍACIRUGÍA
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LESIONES NEOPLÁSICASLESIONES NEOPLÁSICAS
Tumor estromal. GIST. De Ohmiya et al
Adenocarcinoma yeyunal y colocación de prótesis. De Hayashi et al
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LESIONES ULCEROSASLESIONES ULCEROSAS
•Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn•BehçetBehçet•AinesAines•Divertículo de MeckelDivertículo de Meckel•TBCTBC• Enteritis isquémicaEnteritis isquémica• LinfomaLinfoma• Úlceras inespecíficasÚlceras inespecíficas
LOCALIZACIÓNCARACTERÍSTICAS
TAMAÑODISTRIBUCIÓNMORFOLOGÍAEVOLUCIÓNHISTOLOGÍA
Úlcera de Crohn activa ileal. Aspecto tras tratamiento con Infliximab.De Sunada et al.
AINES
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LESIONES ESTENÓTICASLESIONES ESTENÓTICASBenignas : Crohn, Aines, Behçet, tuberculosis, anticoagulantes.TumoresAdherencias.
Compresiones extrínsecas
CARACTERÍSTICASNATURALEZA (AP)
LONGITUDCALIBRE
DILATACIÓN CIRUGÍA
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ADHERENCIASADHERENCIAS
CIRUGÍA ABDOMINALCIRUGÍA ABDOMINALRADIOTERAPIARADIOTERAPIA
CUADROS SUBOCLUSIVOSCUADROS SUBOCLUSIVOS
NO AVANCE DEL EDB
NO CÍRCULOS CONCÉNTRICOS
FRUNCIMIENTOS
ESTENOSIS EXTRÍNSECAS
MUCOSA NORMAL
SOSPECHASOSPECHA
DESCARTAR OTRAS CAUSAS
MARCAR ZONAS SOSPECHOSAS
TTO QCO MENOS AGRESIVO
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TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
TRATAMIENTOS ENDOSCÓPICOS Y ESTUDIO AP
MANIOBRABILIDAD / ESTABILIZACIÓN CON STMANIOBRABILIDAD / ESTABILIZACIÓN CON ST
EN-450P5EN-450P52.2mm2.2mm
EN-450T5EN-450T52.8mm2.8mm
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HEMOSTASIAHEMOSTASIALESIONES VASCULARES, ÚLCERAS, EROSIONES Y TUMORESLESIONES VASCULARES, ÚLCERAS, EROSIONES Y TUMORES
TTO ESPECÍFICO DE LA TTO ESPECÍFICO DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD
MÉDICO O QUIRÚRGICOMÉDICO O QUIRÚRGICO
ANGIOECTASIAS: ELECTROCOAGULACIÓN CON ARGÓN GASHABÓN SUBMUCOSO SF + ADRENALINA
LESIONES TIPO 2 (Dieulafoy): CLIP HEMOSTÁTICOMALFORMACIONES AV: CLIP + CIRUGÍA
2l/min
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DILATACIONES CON BALÓNDILATACIONES CON BALÓN
ANTES REQUERÍAN TODAS TRATAMIENTO QUIRÚRGICOANTES REQUERÍAN TODAS TRATAMIENTO QUIRÚRGICODEBEMOS DESCARTAR NATURALEZA MALIGNADEBEMOS DESCARTAR NATURALEZA MALIGNA
DEMORAR SI ULCERACIÓN ACTIVADEMORAR SI ULCERACIÓN ACTIVACI : COMPLICACIONESCI : COMPLICACIONES
CARACTERÍSTICAS DE LA ESTENOSIS: CARACTERÍSTICAS DE LA ESTENOSIS: LONGITUD Y CALIBRELONGITUD Y CALIBREDIBUJAR LA ESTENOSIS CON DIBUJAR LA ESTENOSIS CON CONTRASTECONTRASTE
PASAR PASAR GUIAGUIA POR ESTENOSIS, PASAR BALÓN DILATADOR (CRE WG. BOSTON) POR ESTENOSIS, PASAR BALÓN DILATADOR (CRE WG. BOSTON)CONTROL FLUOROSCÓPICOCONTROL FLUOROSCÓPICO
Secuencia de dilatación con balón de estenosis secundaria a E. de Crohn.De K. Sunada and H. Yamamoto: Double-balloon endoscopy: past, present, and future
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POLIPECTOMÍA Y EMRPOLIPECTOMÍA Y EMR
PÓLIPOS HIPERPLÁSICOSPÓLIPOS NEOPLÁSICOS (adenoma, carcinoma)
HAMARTOMASPÓLIPOS INFLAMATORIOS
SECUENCIASECUENCIAADENOMAADENOMA
CARCINOMACARCINOMA
TÉCNICA COMO EN COLON
HABÓN SM
RIESGO DE PERFORACIÓN
POTENCIA Y DURACIÓN DE
CAUTERIZACIÓN (40w)
MANEJO DE SÍNDROMES DE
POLIPOSICOS (SD P-J)
CE PARA VIGILANCIA
YAMAMOTO et al
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EXTRACCIÓN DE CEEXTRACCIÓN DE CE
CPRE/OPERADOSCPRE/OPERADOS
EN EC-450B15 (152cm-2.8mm)EN-450T5
AGENTES ANTIPERISTÁLTICOS(anticolinérgicos/glucagón)MARCAR CON TINTA ASA
COLONOSCOPIACOLONOSCOPIA
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ENTRENAMIENTO EDBENTRENAMIENTO EDB
SÓLIDA EXPERIENCIA EN ENDOSCOPIA
CONOCER EL MATERIAL
CONOCER EL MONTAJE
COMPROBACIÓN DE DISPOSITIVOS
MODELOS ANIMALES
CENTRO DE REFERENCIA EN EDB
CURVA DE APRENDIZAJE NO CONOCIDA EN LA ACTUALIDAD
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NUESTRA EXPERIENCIANUESTRA EXPERIENCIA
TOTAL (N): 24 EDB (OCTUBRE 08-SEP 09)
HOMBRES 10 (44%) MUJERES 14 (56%)
ORAL 10 (44%) ANAL 14 (56%)
EDADES 25-80 (MEDIA 61.29)
HDOO: 9 (37%)HDOO: 9 (37%)MASA INTESTINO DELGADO: 5 (20.83%)MASA INTESTINO DELGADO: 5 (20.83%)
SOSPECHA CROHN ID: 4 (16.66%)SOSPECHA CROHN ID: 4 (16.66%)COLONOSCOPIA DIFICIL+ POLIPECTOMÍA: 3 (12.5%)COLONOSCOPIA DIFICIL+ POLIPECTOMÍA: 3 (12.5%)
EXTRACCIÓN DE CE: 2 (8.3%)EXTRACCIÓN DE CE: 2 (8.3%)SOSPECHA DE MALABSORCIÓN: 1 (4.16%)SOSPECHA DE MALABSORCIÓN: 1 (4.16%)
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HDOOHDOO9 PACIENTES5 MUJERES 4 HOMBRESEN TODOS EDA (2) + COLONOMEDIA DE EDAD MAYORPLURIPATOLOGÍA DE BASETOMA DE ANTIAGREGANTES Y/ O ACOCEANGIODISPLASIAS CROHN ILEAL
(7) ANGIODISPLASIAS + ARGÓN(7) ANGIODISPLASIAS + ARGÓN(1) CROHN ILEAL(1) CROHN ILEAL
(1) SIN HALLAZGOS(1) SIN HALLAZGOS
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MASA INTESTINO DELGADOMASA INTESTINO DELGADO
•5 PACIENTES 5 PACIENTES (3 MUJERES, 2 HOMBRES)•4 TAC•1 TI (pólipo ileon)
ADENOCARCINOMA DUODENAL DISTAL (2)ADENOCARCINOMA DUODENAL DISTAL (2)BEZOAR DUODENAL (1)BEZOAR DUODENAL (1)
GIST ULCERADO YEYUNAL (1)GIST ULCERADO YEYUNAL (1)PÓLIPO ILEAL ( NO CONFIRMADO CON EDB)PÓLIPO ILEAL ( NO CONFIRMADO CON EDB)
DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOSDIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS
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SOSPECHA CROHN IDSOSPECHA CROHN ID
• 3 HOMBRES, 1 MUJER• SOSPECHA CLÍNICA EICI Y TRÁNSITO INTESTINAL• ESTUDIO EXTENSIÓN EC
ESTENOSIS EC EN DUODENO DISTAL(1)ESTENOSIS EC EN DUODENO DISTAL(1)ILEITIS DE CROHN (3)ILEITIS DE CROHN (3)
YAMAMOTO et al.
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CE RETENIDACE RETENIDA
2 PACIENTES (1 MUJER Y 1 HOMBRE)2 PACIENTES (1 MUJER Y 1 HOMBRE)AMBOS CON ECAMBOS CON EC
INDICACIÓN DE CE (HDOO, SOSPECHA EC)INDICACIÓN DE CE (HDOO, SOSPECHA EC)PATENCY Y TI PREVIOPATENCY Y TI PREVIO
TRAS DILATACIÓN PASO DE CE A COLON (1)TRAS DILATACIÓN PASO DE CE A COLON (1)FRACASO. NECESIDAD DE CIRUGÍA(1)FRACASO. NECESIDAD DE CIRUGÍA(1)
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COLONOSCOPIA DIFICILCOLONOSCOPIA DIFICIL
• 3 PACIENTES 3 PACIENTES (2 MUJERES, 1 HOMBRE)• COLONOSCOPIA DIFICIL• ADHERENCIAS POSTQUIRÚRGICAS• DIFICIL ACCESO A LESIONES POLIPOIDEAS• POLIPECTOMÍA
SOSPECHA MALABSORCIÓNSOSPECHA MALABSORCIÓN
PACIENTE MUJER SOSPECHA DE LINFANGIECTASIA INTESTINALEDEMAS, HIPOPROTEINEMIA, DIARREA LEVEBIOPSIA: NO CONFIRMACIÓN
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CONCLUSIONES Y FUTUROCONCLUSIONES Y FUTURO
DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS EN IDDIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS EN ID
TÉCNICA AMPLIAMENTE RECONOCIDA Y EXTENDIDATÉCNICA AMPLIAMENTE RECONOCIDA Y EXTENDIDA
DESARROLLO PARALELO AL DE LA CEDESARROLLO PARALELO AL DE LA CE
TÉCNICAS COMPLEMENTARIASTÉCNICAS COMPLEMENTARIAS
MEJORA DE MANIOBRABILIDAD Y CAPACIDAD TERAPÉUTICAACCESO A LA VÍA BILIAR Y PANCREÁTICA EN PACIENTES OPERADOS.
TRATAMIENTO DE LA IMAGEN/ MAGNIFICACIÓN
SÍNDROMES DE POLIPOSIS FAMILIAR
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CONCLUSIONES Y FUTUROCONCLUSIONES Y FUTURO
INVESTIGACIÓN EN LA ENFERMEDADES DEL ID
MECANISMOS DE LAS ENFERMEDADES DEL ID (biopsias)
ESTUDIO DE FÁRMACOS
DESARROLLO DEL CONOCIMIENTO SOBRE EL INTESTINO DELGADODESARROLLO DEL CONOCIMIENTO SOBRE EL INTESTINO DELGADOMECANISMOS DE ENFERMEDADMECANISMOS DE ENFERMEDAD
CONCLUSIONES Y FUTUROCONCLUSIONES Y FUTURO
CONCLUSIONES Y FUTUROCONCLUSIONES Y FUTURO
CONCLUSIONES Y FUTUROCONCLUSIONES Y FUTURO
CONCLUSIONES Y FUTUROCONCLUSIONES Y FUTURO
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GRACIAS POR GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNVUESTRA ATENCIÓN