Microsoft Word - Tesis Final 9 enero.docxPOSGRADO EN
PEDIATRÍA
“ESTUDIO DESCRIPTIVO PARA IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE HOSPITALIZACIÓN
DE LOS
RECIÉN NACIDOS PREMATUROS TARDÍOS EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA
DEL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EN EL AÑO 2013”
Trabajo de graduación sometido a la consideración de la Comisión
del Programa de Estudios de Posgrado en Pediatría para optar al
grado y título de Especialista en Pediatría.
DRA. MARÍA FERNANDA MONTERO HERRERA
MÉDICO RESIDENTE DE PEDIATRÍA III AÑO
HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS
ii
Investigadores Autora principal Dra. María Fernanda Montero Herrera
Médico general Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz
Herrera” Correo electrónico:
[email protected] Tutor Dr. Miguel
Ángel Altamirano Quijano Pediatra Neonatólogo Servicio de
Neonatología Hospital San Juan de Dios Correo electrónico:
[email protected]
iii
Dedicatoria
Primero a Dios, por haberme permitido cumplir un sueño más. A mi
familia porque de todos
ellos aprendí y heredé valores que me han ayudado a salir adelante
con este gran reto, por los
consejos y el apoyo que me han brindado a lo largo de este camino.
A mi madre por ser mi
mejor amiga y ser mi mayor ejemplo. A mi esposo, mi amigo y
compañero incondicional de
viaje, quien me ha acompañado en muchos momentos importantes de mi
vida, por sus
palabras de aliento en momentos difíciles, su paciencia y
motivación para siempre seguir
adelante. A mi hermano quien es una persona trabajadora, dedicada y
que siempre ha estado a
mi lado. Y finalmente a todas las personas que creyeron en mí y que
me han ayudado a crecer
día con día así como a todos mis profesores quienes han compartido
su conocimiento todos
estos años esperando poder convertirme en un futuro en uno de ellos
y así poder devolver lo
que con mucha dedicación me han trasmitido.
iv
Agradecimientos
Para la realización de este trabajo de investigación fue necesaria
la participación de muchas
personas. Agradezco a mi tutor el Dr. Miguel Ángel Altamirano
Quijano por su preocupación,
por todos los consejos durante el proceso y por su gran
colaboración desde el inicio hasta la
conclusión.
Al Dr. Manuel Soto Martínez, Dr. Arturo Abdelnour Vásquez, Dra.
Adriana Yock Corrales y Dra.
Lydiana Ávila de Benedictis por todas las enseñanzas en
investigación. A todos los médicos que
forman parte de este posgrado en pediatría, en especial a la
coordinadora Dra. Ana Laura
Jiménez por su preocupación por el aprendizaje de todos los
residentes de pediatría. Al Servicio
de Neonatología por la ayuda en la recopilación de datos para
llevar a cabo este proyecto.
Sistema de Estudios de Posgrado (SEP)
Universidad de Costa Rica
San José, 12 de Enero del 2015
Por medio de la presente hago constar que la investigación: Estudio
Descriptivo para identificar
las causas de hospitalización de los recién nacidos prematuros
tardíos en la Unidad de
Neonatología del Hospital San Juan de Dios en el año 2013, sus
resultados, discusión y
conclusiones son obra de mi persona, por lo tanto sus derechos de
propiedad intelectual me
pertenecen.
Este estudio fue aprobado en el Comité Loca l de Bioética e
Investigación del Hospital San Juan
de Dios con el código CLOBl-HSJD-36-2014
Sin otro particular, se suscribe atentamente
Dra . M aría Fer a Montero Herrera
Cédula 1-1129-0304
Código 10226
ACTA DE REVISIÓN DEL PROYECTO DE GRADUACIÓN
Estudio Descriptivo para identificar las causas de hospitalización
de los recién nacidos
prematuros tardíos en la Unidad de Neonatología del Hospital San
Juan de Dios en el año
2013
Trabajo de Graduación aceptado por la Comisión del Programa de
Estudios de Posgrado en
Pediatría de la Universidad de Costa Rica como requisito parcial
para opta r al grado y título de
Especialista en Pediatría
Especialista en Pediatría
Sub-Especialista en Neumología
Hospital Nacional de Niños
Coordinadora Posgrado en Pediatría
H;~"t\ ~ - fl\tQMfO.~O QJ}vM Dr. iguel Angel Altam irano
Quiiano
Especia lista en Pediatría
Tutor académico
Médico Residente de Pediatría riosp1ta Naciona r'de N(ñbs
Autora principal
Lista de Abreviaturas
..……………………………………………………………………………………………….........
ii
iii
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vi
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x
1
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viii
1. Resumen Los pretérminos tardíos corresponden a aquel grupo de
recién nacidos con edades gestacionales entre 34 semanas y 36
semanas con 6 días, definidos así desde el 2005 por el Instituto
Nacional de la Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD, por sus
siglas en inglés) y la OMS. Su importancia radica en que,
actualmente, representan el segmento con crecimiento más rápido
dentro del grupo de prematuros nacidos, constituyendo más del 70%
de los prematuros nacidos vivos.1-4 Usualmente se incurre en el
error de manejar a estos pacientes como recién nacidos de término
pues tienen un adecuado peso, así como una apariencia más madura.
No obstante, se sabe que tienen mayor riesgo de pérdida excesiva de
peso, problemas de succión, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia,
hipotermia, dificultad respiratoria, apnea e intolerancia la vía
oral. En general, tienen una tasa de morbimortalidad que es
significativamente menor a la de los prematuros de edad gestacional
más corta; sin embargo, sus complicaciones en el periodo neonatal
no son despreciables, con mayor incidencia de problemas
respiratorios, enfermedad de membrana hialina, hipertensión
arterial pulmonar persistente y síndromes de aspiración. Existe
evidencia creciente que indica que esta población no es tan sana
como se pensaba anteriormente. El desarrollo cerebral inmaduro de
los prematuros tardíos muchas veces se pasa por alto, sin tomar en
cuenta que el volumen cerebral, a las 34 semanas, representa tan
solo el 65% del volumen que alcanzará a término. Se menciona que
este grupo de pacientes presentan pobres resultados a nivel de
neurodesarrollo, con mayor incidencia de parálisis cerebral,
retardo mental, problemas psicológicos, de comportamiento y
emocionales, así como otras discapacidades. En cuanto a mortalidad,
en su mayoría esta se debe a anomalías congénitas letales así como
a encefalopatía hipóxica severa. En nuestro país no existen
estudios que describan a esta población, las principales
complicaciones que presentan así como las causas más frecuentes de
mortalidad; lo que resulta importante a fin de valorar la necesidad
de establecer un seguimiento más cercano que permita el diagnóstico
más temprano de dichas complicaciones.
ix
2. Lista de Tablas Tabla 1. Antecedentes ginecoobstétricos en las
madres …………………………………………………. 23
Tabla 2. Antecedentes ginecoobstétricos patológicos en las madres
…………………………….. 23
Tabla 3. Características de la población de pretérminos tardíos
……………………………………… 24
Tabla 4. Procedimientos de reanimación …………………………………………………………………………
24
Tabla 5. Puntaje de APGAR de pretérminos tardíos
…………………………………………………………. 25
Tabla 6. Procedencia al ingreso de pretérminos
tardíos…………………………………………………… 25
Tabla 7. Diagnósticos durante el internamiento en pretérminos
tardíos …………………………. 25
Tabla 8. Diagnósticos de dificultad respiratoria en pretérminos
tardíos …………………….……. 26
Tabla 9. Modalidades de terapia respiratoria utilizadas
……………………………………………..……. 26
Tabla 10. Causas de ictericia en pretérminos tardíos
………….……………………………………………. 27
Tabla 11. Tratamiento de ictericia
………………..………………………………………………………………….. 27
Tabla 12. Diagnósticos infecciosos con uso de antibióticos
………………………..……………………. 27
Tabla 13. Causas de fallecimiento
…………………………..……………………………………………………….. 28
x
CAF: Cánula de alto flujo
CO2: Dióxido de carbono
ETT: Exanguineotransfusión
HTA: Hipertensión arterial
NICHD: Instituto Nacional de la Salud Infantil y Desarrollo
Humano
NSC: Nasocánula
RNT: Recién nacidos de término
RPM: Ruptura prematura de membranas
SNC: Sistema nervioso central
VMC: Ventilación mecánica convencional
1
Los pretérminos tardíos representan actualmente el segmento con
crecimiento más rápido dentro
del grupo de prematuros nacidos en Estados Unidos. La literatura
concuerda en que estos
representan más del 70% de los prematuros nacidos vivos. 1-4
Usualmente estos pacientes son manejados por el personal de
enfermería como recién nacidos de
término pues tienen un adecuado peso así como una apariencia más
madura. No obstante,
comparados con los niños de término, los pretérminos tardíos tienen
mayor riesgo de pérdida
excesiva de peso, problemas de succión, hiperbilirrubinemia,
hipoglicemia, hipotermia, dificultad
respiratoria, apnea e intolerancia la vía oral; todo lo anterior
debido a su inmadurez tanto fisiológica
como metabólica. 1,3,4
En el año 2005, el NICHD y la OMS, recomiendan el uso de
“Pretérmino Tardío” para describir a
aquellos recién nacidos con edades gestacionales entre 34 semanas y
36 semanas con 6 días.5 Lo
anterior se basa en la consideración de que la semana 34 marca la
fecha límite recomendada para
la administración de esteroides prenatales. Tienen una tasa de
morbimortalidad que es
significativamente menor a la de los prematuros de edad gestacional
más corta; sin embargo, sus
complicaciones en el periodo neonatal no son despreciables, con
mayor incidencia de problemas
respiratorios secundarios al retraso en la reabsorción del líquido
pulmonar fetal, enfermedad de
membrana hialina, hipertensión arterial pulmonar persistente y
síndromes de aspiración; es
frecuente también que presenten apneas, inestabilidad térmica,
hipoglicemia así como dificultades
en la alimentación. En estos recién nacidos sigue siendo, con
frecuencia, poco valorada su mayor
fragilidad y se considera que pasar la barrera de los 34 semanas de
gestación garantiza una
maduración completa de todos los órganos y funciones del recién
nacido. 2,6 Existe evidencia
creciente que indica que esta población no es tan sana como se
pensaba anteriormente. 2
Este grupo recibe varios nombres “cercanos al término”,
“moderadamente pretérmino”, “mínima o
marginalmente pretérmino”, estos términos son confusos, pues
implican que los pretérminos
tardíos son niños sanos, sin embargo ahora se sabe que tienen una
morbilidad y mortalidad
aumentadas asociadas con su prematuridad.2
El aumento en el número de pretérminos tardíos se atribuye, en gran
medida, al creciente aumento
en partos prematuros médicamente indicados como lo son la inducción
del parto o bien cesáreas
electivas; contribuyen también la edad materna avanzada en
primíparas, técnicas de reproducción
asistida y embarazos múltiples.2,6,7 Se estima que,
aproximadamente, 25% de los prematuros tardíos
2
son productos médicamente indicados y el restante 75% nacen de
labores espontáneas.4 No
obstante, no se ha observado que la vía de parto, ya sea vaginal o
por cesárea, impacte en la
duración de la hospitalización.7
Se ha descrito que muchos de estos productos prematuros son hijos
de madres con condiciones
médicas, dentro de las cuales se incluyen los desórdenes
hipertensivos del embarazo, diabetes o
asma, lo que se asocia a un mayor riesgo de labores espontáneas o
inducidas.4,8,9
Varios estudios han demostrado, de manera consistente, que este
grupo tiene un alto riesgo de
presentar TTRN, EMH, HTAP y fallo respiratorio comparados con los
niños de término, siendo menos
frecuentes causas como el Síndrome de Aspiración de Meconio.2,10 La
reabsorción del líquido que
se encuentra a nivel pulmonar en el feto, tradicionalmente se ha
atribuido a la compresión torácica
que ocurre durante el parto vaginal, sin embargo, actualmente se
sabe que esto solo contribuye
solo en una parte. Se ha descrito la presencia de canales de sodio
a nivel del epitelio pulmonar
(ENaC) los cuales juegan un papel importante a nivel de el
movimiento transepitelial del líquido
pulmonar fetal. El pico de expresión de estos ENaC ocurre al
término del embarazo; los pretérminos
tardíos nacen con una menor expresión de dichos canales, lo que
reduce su habilidad de aclarar el
líquido pulmonar.2,11 Wang y colaboradores mostraron que los
pretérminos tardíos tienen nueve
veces más riesgo de dificultad respiratoria que los niños de
término (28,9% versus 4,2%;
p<0.00001)7. Se menciona que alrededor de un 30% de los
pretérminos tardíos requieren soporte
respiratorio, más de un 3% requieren ventilación mecánica.12 La
prematuridad per sé puede ser la
responsable de la significativa morbilidad respiratoria, pero al
asociar que muchos de estos bebés
nacen por cesárea en ausencia de labor, puede aún aumentar más la
incidencia de síntomas
respiratorios.2 La dificultad respiratoria tiene un impacto
significativo en la alimentación, pues
usualmente se retrasa el inicio de esta última hasta que se el niño
se estabilice desde el punto de
vista respiratorio.1 Su función cardiovascular inmadura también
puede llevar a empeorar la
sintomatología respiratoria debido al retraso en el cierre del
ductus arterioso así como a la
hipertensión pulmonar persistente.3,13
En muchas ocasiones puede haber una sobreposición clínica entre
neumonía, TTRN y dificultad
respiratoria transitoria, lo que hace difícil que se pueda
distinguir con claridad una única causa de la
sintomatología respiratoria.7 Adicionalmente, se sabe que los
neonatos con EMH están
frecuentemente predispuestos a presentar otras complicaciones tales
como displasia
broncopulmonar e hiperreactividad de la vía aérea; también tienen
una mayor susceptibilidad al
virus respiratorio sincicial durante el primer año de vida.4
3
Su inmadurez cardiaca, tanto funcional como estructural, restringe
la reserva cardiovascular
disponible en momentos de estrés lo que puede complicar aún más su
transición y llevarlos a
requerir cuidados más avanzados en una Unidad de Cuidados
Intensivos con todo lo que esto
implica.3,13
Los prematuros tardíos presentan de forma más frecuente, que los
niños de término, apneas, con
una incidencia entre 4-7% versus 1-2% respectivamente. Su
predisposición se debe a depresión
respiratoria hipóxica, depresión central de los quimiorreceptores
al CO2, receptores pulmonares
inmaduros, una mayor depresión respiratoria secundaria a
estimulación laríngea y tono muscular
de vía respiratoria superior disminuido. A esto también se une su
inmadurez cerebral.3
Los RNT pueden generar calor al utilizar grasa parda con la ayuda
de hormonas, como norepinefrina
y cortisol, los pretérminos tardíos tienen bajas reservas de grasa
parda y de dichas hormonas. En
algunos casos la hipotermia se ha visto que es la principal causa
de admisión en la UCIN.2 Además,
presentan una inmadurez de la función hipotalámica
termorreguladora.14 La hipotermia, en estos
pacientes, aumenta el consumo de oxígeno así como el trabajo
respiratorio lo que puede exacerbar
la presencia de dificultad respiratoria. Se ha visto también que el
estrés por frío puede empeorar la
hipoglicemia en los pacientes. Además el uso de energía para
generar calor puede llevar a que ellos
tengan menos energía para alimentarse. 1-3 Se debe tener presente
también que en muchas
ocasiones, la inestabilidad térmica puede corresponder a un signo
de sepsis neonatal. 7
La hiperbilirrubinemia en pretérmino tardíos se debe a una carga
excesiva de bilirrubina debido a
una disminuida captura a nivel hepático, a una conjugación reducida
de la bilirrubina por inmadurez
enzimática, o bien, aumento de la circulación enterohepática
secundaria a una función
gastrointestinal y motilidad inmaduras. Esta condición lleva a un
mayor riesgo de niveles altos de
bilirrubina y en ocasiones, ictericias prolongadas, graves e
incluso kernicterus2. Los pretérminos
tardíos tienen 2.4 veces más riesgo, que los recién nacidos de
término, de desarrollar
hiperbilirrubinemia significativa, de modo que 1 de cada 4
requieren fototerapia.1,7 La
deshidratación, debida a la pobre ingesta, aumenta el riesgo de
ictericia patológica y predispone al
pretérmino tardío a rehospitalizaciones.2
El recién nacido produce glucosa primariamente por glucogenólisis
hepática y gluconeogénesis, las
enzimas necesarias para llevar a cabo estos procesos son
insuficientes en cantidad en los
pretérminos tardíos, quienes además tienen reservas de glucógeno
disminuido. Los niveles de
glucosa sérica, en este grupo de prematuros, disminuye con un nadir
en las primeras 2 horas luego
del nacimiento y permanece baja hasta que las vías metabólicas
logren compensar o bien hasta que
4
se administre glucosa de forma exógena.3,15 Todo lo anterior
asociado a problemas como estrés por
frío, sepsis y problemas de succión los lleva a mayor riesgo de
hipoglicemia.2
Además de los trastornos en cuanto a niveles de glucosa y
bilirrubinas, pueden presentar
hipocalcemia, la cual se debe a un aumento insuficiente de la
hormona paratiroidea, baja respuesta
de los túbulos renales a esta hormona así como a un incremento en
la calcitonina que se observa
de forma frecuente en niños inmaduros. 15
Este grupo de prematuros tiene aproximadamente 4 veces mayor riesgo
de requerir tamizaje por
sepsis que los RNT (36,7% vrs 12,6%; OR: 3,97, p<0,01). Los
pretérminos tardíos presentan
condiciones relacionadas con su prematuridad, como son EMH, TTRN,
hipoglicemia e hipotermia;
en muchas situaciones dichas manifestaciones pueden llevar a que
estos pacientes se tamicen por
sospecha de sepsis.2 No obstante, la mayoría de estos pacientes
tienen hemocultivos estériles.2,7
Los problemas que presentan en cuanto a alimentación se asocian con
su inmadurez a la hora de
succionar y deglutir lo que lleva a una inadecuada alimentación al
seno.1,2 Usualmente tienen
periodos cortos de vigilia y poca estabilidad postural lo que
resulta en una ingesta calórica
inadecuada. La alimentación durante la hospitalización luego del
nacimiento puede ser
transitoriamente exitosa mas no sostenida luego del egreso.3 Las
madres y el personal de salud
pueden asumir que ha ingerido un volumen adecuado de leche materna
cuando se duerme al seno,
cuando en realidad lo que ocurre es que se excede sus reservas
energéticas.1 Se ha visto que los
problemas de alimentación incluso pueden ser la causa de retraso al
egreso, esto lo evidenciaron
Wang y cols., quienes describen que hasta un 66% de los pretérminos
tardíos deben prolongar su
internamiento debido a pobre succión versus un 28,6% de los niños
de término.7
El desarrollo cerebral inmaduro de los prematuros tardíos muchas
veces se pasa por alto, se
consideran estables comparados con los prematuros de extremo bajo
peso al nacer; en las últimas
semanas de gestación los movimientos se vuelven más suaves, las
habilidades de motoras más
coordinadas y el estado de alerta es más predecible. 1 A las 34
semanas, el volumen cerebral es el
65% del volumen que alcanzará a término; la maduración estructural
en estas semanas finales
incluye el aumento de la conexión ente neuronas, aumento de las
uniones sinápticas y de la
maduración neuroquímica y de los procesos enzimáticos. Además el
crecimiento y desarrollo del
cerebelo es máximo durante las últimas semanas de gestación, y muy
sensible a las agresiones en
este periodo, especialmente a la isquemia, lo que puede repercutir
en el área cognitiva, del lenguaje
y de las relaciones sociales.2,6 Se menciona que los pacientes
nacidos entre 33 y 36 semanas de edad
gestacional tienen un riesgo significativo (50%) de tener problemas
de lectura.4
5
La preocupación se debe a la observación de que el incremento de
las tasas de prematuridad son
casi, exclusivamente, a expensas de este grupo de prematuros.6
Además, pese a que este grupo se
encuentra a pocas semanas de ser RNT, se ha descrito morbilidad a
largo plazo.16 Debido a su
inmadurez cerebral, se han descrito pobres resultados a nivel de
neurodesarrollo. Además se ha
descrito una mayor incidencia de parálisis cerebral, retardo
mental, problemas psicológicos, de
comportamiento y emocionales, así como otras discapacidades dentro
de las cuales se encuentran
ceguera, baja visión, sordera o epilepsia.2,3
Las causas más frecuentes de mortalidad, según menciona Kitsommart
y cols, no son asociadas a
su prematuridad sino más bien a anomalías congénitas letales así
como a encefalopatía hipóxica
severa.17
6
5. Justificación Los prematuros tardíos son los recién nacidos con
edad gestacional entre las 34 semanas y 36
semanas con 6 días. Estos niños tienen tasas de morbilidad y
mortalidad más altas que los recién
nacidos a término por su relativa inmadurez fisiológica y
metabólica, aunque a veces tengan el
mismo peso que algunos niños a término.
Este grupo de prematuros se ha incrementado de forma importante en
los últimos años, llegando a
representar hasta un 70% del total de prematuros nacidos. Existen
muchos estudios a nivel mundial
que identifican morbilidad y mortalidad asociados a su inmadurez,
sin embargo, en nuestro país no
existen estudios que describan a esta población, por lo que
consideramos que este estudio aportará
información de importancia para establecer un seguimiento más
cercano a fin de prevenir, o bien,
diagnosticar tempranamente las patologías que asocian de forma más
frecuente.
7
Describir las características generales de la población del
pretérmino tardío atendidos en
la Unidad de Neonatología del HSJD, Costa Rica en el año
2013.
Específicos
1. Consignar los antecedentes ginecobstétricos, patológicos y no
patológicos, que se
encuentran presentes en las madres de los pretérminos tardíos
incluidos en el estudio.
2. Describir las condiciones de los pretérminos tardíos al nacer
así como las complicaciones
que presenta en escenarios tales como sala de partos, alojamiento
conjunto y observación.
3. Cuantificar los días de internamiento en la Unidad de
Neonatología.
4. Precisar los procedimientos que requirieron durante su
internamiento en la Unidad de
Neonatología.
5. Determinar el número de pacientes fallecidos y la causas de
mortalidad en el grupo
estudiado.
8
Estudio observacional descriptivo retrospectivo, basado en la
revisión de las hojas de estadística del
Servicio de Neonatología del Hospital San Juan de Dios de pacientes
clasificados como pretérminos
tardíos en el periodo entre enero y diciembre del 2013.
Metodología
Se revisaron todas las hojas de recién nacidos ingresados de enero
a diciembre del 2013 en el
Servicio de Neonatología del Hospital San Juan de Dios, se
seleccionaron todos aquellos con edad
gestacional entre 34 semanas y 36 semanas con 6 días,
posteriormente se aplicaron los criterios de
exclusión. Al total de pacientes que cumplieron criterios se les
aplicó la hoja de recolección de datos
del estudio, la cual había sido previamente aprobada por el comité
local de bioética e investigación
del Hospital San Juan de Dios.
Criterios de inclusión:
Recién nacidos con edad gestacional entre 34 semanas y 36 semanas
con 6 días.
Criterios de exclusión:
Pacientes no nacidos en el Hospital San Juan de Dios y que sean
trasladados para continuar manejo.
Pacientes con más de 28 días de edad cronológica.
Tamaño de la muestra
Durante el 2013 se ingresaron, en la Unidad de Neonatología del
Hospital San Juan de Dios, un
total de 1008 pacientes, de los cuales 471 eran prematuros y 191
pacientes, específicamente,
pretérminos tardíos. Finalmente solo 176 pacientes cumplieron con
los criterios de inclusión. Se
excluyeron 15 pacientes debido a que tenían expediente incompleto o
bien porque se habían
trasladado de otro centro médico luego del nacimiento.
Periodo de estudio
Del 01 de enero al 31 de diciembre del 2013.
Localización del estudio
9
Consideraciones estadísticas
Los datos se recopilaron en una hoja de recolección diseñada para
este estudio, y posteriormente
fueron digitados en una base de datos utilizando EpiData versión
3.1 así como Microsoft Excel,
donde se incluyeron todas las variables en estudio.
Previo al análisis estadístico todos los datos recolectados se
revisaron con el fin de asegurar la
calidad de los datos (ausencia de información clave, errores de
digitación, duplicidad de individuos,
etc). Además, aquellos individuos que no cumplían con al menos el
50% de los datos disponibles
fueron eliminados del análisis. El paquete estadístico utilizado
fue SPSS (IBM SPSS Statistics 22.0).
Para el análisis descriptivo se utilizaron tanto medidas de
tendencia central (media, mediana y
frecuencias), como medidas de dispersión de datos (desviación
estándar, rangos y cuartiles). El
principal objetivo de estas medidas busca describir a la
población.
10
8. Consideraciones bioéticas
El estudio fue aprobado por el Comité Local de Bioética e
Investigación del Hospital San Juan de Dios
con el código CLOBI-HSJD-36-2014.
Se respetaron todos los principios éticos básicos estipulados en el
informe de Belmont. El principio
de autonomía y respeto a las personas se cumplió, ya que no se
trabajó con individuos físicos, sólo
se realizó la revisión de expedientes, no se tuvo contacto personal
con ningún paciente.
El derecho de la confidencialidad se respetó mediante la
implementación de medidas de seguridad
y precaución en el manejo y almacenamiento de la información.
El estudio tiene un riesgo menor al mínimo por lo que no se realizó
consentimiento informado
escrito. El principio de beneficencia no fue alterado.
11
9. Fuentes de financiamiento
Por las características del estudio, no existe ninguna obligación
financiera por parte de los
participantes. Tampoco representa gastos para la institución debido
a que consiste en revisión de
expedientes clínicos. Los gastos de impresión y papelería fueron
cubiertos en su totalidad por los
investigadores.
12
10. Resultados El total de la muestra incluida en el estudio fue de
176 pretérminos tardíos quienes se ingresaron
durante el 2013 en el Servicio de Neonatología del Hospital San
Juan de Dios. Inicialmente se
documentan 191 pretérminos con la edad gestacional establecida, sin
embargo al aplicar los
criterios de exclusión y debido a información incompleta se
excluyeron 15 pacientes.
Antecedentes Ginecoobstétricos
La media de edad materna en el grupo de estudio 25,1 años (rango:
13-41 años); quienes a su vez
tenían en promedio 2,2 embarazos (rango: 1-7 embarazos). La mayoría
de ellas tuvieron un
adecuado control prenatal, definido como más de 5 citas al momento
del parto, es decir, un (77%)
de ellas lo presentaban. Las vías más frecuentes de parto por las
que nacen estos pacientes son la
cesárea intraparto (39,2%) y parto conducido (27,8%). (Ver Tabla
1)
Como antecedentes patológicos, mencionados en la Tabla 2,
encontramos que 18,2% de estos
productos nacen de embarazos múltiples, todos gemelares. Además
17,6% tuvieron amenaza de
parto prematuro y 12,5% RPM. De igual forma, un porcentaje
significativo (23,9%), presentaron
algún problema social dentro de los que se incluye ser madre
adolescente o consumo de drogas
ilícitas. Sólo un 10,8% de los productos nace de madres con
hipertensión inducida en el embarazo.
Se documentan, además, 13 casos (7,4%) de sangrados del tercer
trimestre de los cuales 4 eran
secundarios a un DPPNI y el mismo número debido a PP.
Características de los Pretérminos Tardíos
En la Tabla 3 se describen las características generales de los
pretérminos tardíos donde se
documenta que la mayoría (52,8%) de los pacientes eran varones. Un
total de 83% se clasificaron
como adecuados para la EG, con un número de casos similares de
prematuros pequeños para la
edad gestacional y grandes para la edad gestacional, con 16 y 14
pacientes respectivamente. Estos
pacientes tenían una EG media en semanas de 35,2 con una DE de 0,8
semanas. Se logra documentar
los días de internamiento para una n=153, con una mediana de 7,0
días (rango: 1-32 días). El peso
al nacer tuvo una media de 2390 gramos con una DE 450 y un IC 95%
de 2320-2460 gramos.
En total, 36,4% de los pacientes requirieron algún tipo de
reanimación, siendo el procedimiento más
frecuente el uso de oxígeno a flujo libre (30,7%) y el uso de
ventilación a presión positiva (13,6%).
Siendo menos frecuentes los procedimientos avanzados como
intubación o masaje cardíaco. Cabe
13
destacar que ningún paciente requirió administración de drogas.
(Ver Tabla 4) La mediana de
APGAR al minuto, 5 y 10 minutos se encuentra entre 8 y 9. (Ver
Tabla 5)
Con respecto al sitio de procedencia al ingreso de los pacientes,
la mayoría provenían de sala de
partos (69,9%), seguido por alojamiento conjunto (13,6%) y
observación (12,5%) siendo la minoría
la que se ingresa desde la consulta externa o desde la casa. (Ver
Tabla 6)
Los diagnósticos durante el internamiento se enumeran en el Tabla
7, siendo el más frecuente la
dificultad respiratoria (42%), seguida de la ictericia (41,4%) y la
sepsis (35,8%). Además se describen
problemas de succión en 21 pacientes (11,9%). De los pacientes que
presentaron malformaciones
congénitas, la más frecuente fue a nivel de SNC (3,4%). Las menos
frecuentes fueron a nivel
osteomuscular, respiratorias y cardíacas que en total representan
un 4,5%.
Dentro de los causas de dificultad respiratoria, se encontró que la
más frecuente era la dificultad
transicional (54%) con cifras mucho menores de TTRN (16,2%) y EMH
(14,8%). Además, 5,4%
pacientes presentaron Asfixia Perinatal y 4,0% pacientes Hipoplasia
Pulmonar, las cuales fueron
condiciones que también desencadenaron sintomatología respiratoria.
Dado lo anterior, 72,9% de
los pacientes requirieron halo de oxígeno y 60,8% nasocánula. Cabe
destacar que 15 pacientes
(20%) llegaron a ameritar el uso de ventilación mecánica
convencional. (Ver Tablas 8 y 9)
Como segundo diagnóstico más frecuente durante el internamiento
encontramos la ictericia, que
en su mayoría se clasificó como multifactorial (67,1%), con 13,5%
casos de incompatibilidad ABO y
tan solo 2,7% con incompatibilidad Rh. Lo anterior correlaciona con
el tratamiento requerido pues
la mayoría de los pacientes (93,1%) requirieron fototerapia. (Ver
Tablas 10 y 11)
Los diagnósticos infecciosos más frecuentes, que los lleva a
requerir antibióticos, fueron septicemia
descartada en 87,3% de los pacientes, con un único caso de
septicemia por S. marcescens y una
meningitis documentada en cuyo caso se aisló una E. coli. Hubo
además 4 (12,7%) casos de
conjuntivitis (2 conjuntivitis sin germen, 1 por S. aureus y otra
por S. haemolyticus) y 4 (12,7%) de
sífilis congénita. (Ver Tabla 12)
Causas de fallecimiento en Pretérminos Tardíos
Finalmente, en la Tabla 13, aparecen las causas más frecuentes de
fallecimiento, corroboradas con
el Servicio de Patología del Hospital San Juan de Dios. En total
fallecieron siete pacientes, siendo la
causa más frecuente la inmadurez pulmonar (tres pacientes) seguida
de la hemorragia pulmonar y
la hipoplasia pulmonar, con uno y dos casos respectivamente.
14
11. Discusión La tasa de prematurez a nivel mundial experimentó un
incremento progresivo en los últimos años
debido principalmente al grupo de prematuros tardíos.1 En el año
2005 se establece la
recomendación de denominar prematuro tardío a todos los nacidos
entre las 34 semanas y 36
semanas con días.5 A partir de entonces se han publicado una
importante cantidad de artículos que
hablan de la morbimortalidad que presenta este grupo, sin embargo
pese a esto, se sigue
observando una infravaloración de su importancia debido a que la
supervivencia de estos niños es
la regla y las complicaciones a largo plazo son menores que a mayor
prematuridad. Debido a esto
se los considera habitualmente como un grupo de bajo riesgo.
Actualmente se sabe que los
prematuros tardíos son inmaduros desde el punto de vista
fisiológico y metabólico.1-4
Los prematuros tardíos representan alrededor del 70 al 75% de todos
los prematuros, por lo que
contribuyen sustancialmente a la mortalidad neonatal e infantil. 10
Se encontraron datos similares,
pues se estima que un 75% de los prematuros que nacieron en el HSJD
durante el 2013 se
encontraban entre las 34 semanas y 36 semanas con 6 días,
representando un 40% de los pacientes
prematuros ingresados y un 19% del total de ingresos; con una tasa
de nacimientos de 77/1000
nacidos vivos.
Existen condiciones maternas que pueden llevar al nacimiento de
prematuros tardíos tales como la
amenaza de parto prematuro, ruptura prematura de membranas,
preeclampsia o sangrados del
tercer trimestre. De acuerdo con Loftin y cols4, 75% de los
nacimientos de estos prematuros se
deben a causas espontáneas y solo un 25% son médicamente indicadas,
no obstante, en el presente
estudio más del 70% de los pacientes nacen por cesárea intraparto o
partos conducidos y sólo el
17% son producto de parto espontáneo. En los partos indicados, la
preeclampsia es la etiología más
común, presente hasta en el 40% de las madres4, sin embargo en los
pacientes, únicamente un 10%
de las madres presentaban problemas hipertensivos.
Los valores de APGAR encontrados en el estudio se encuentran entre
8 y 9, que coincide con lo
documentado por Wang et al.7 y Kitsommart et al17 pues no se espera
que en este grupo se
presenten valores bajos de APGAR como sucede en pacientes más
prematuros, traduciendo en
procedimientos de reanimación menos avanzados como son el uso de
oxígeno a flujo libre y de
ventilación a presión positiva.
15
Más del 80% de los pacientes se ingresaron en las primeras horas de
nacido, pues los principales
sitios de procedencia son sala de partos, alojamiento conjunto y
observación, lo que habla de las
dificultades que presentan estos pacientes tempranamente para
realizar una adecuada transición.
En promedio se documentó un internamiento con una duración de 7
días, similar a lo descrito por
Moraes y cols 10 quienes reportan un promedio de internamiento de 6
días.
En cuanto a los diagnósticos que presentan durante el
internamiento, Kitsommart et al.17, describe
que un 31% de estos pacientes presentaron dificultad respiratoria y
de estos 14% presentaron TTRN
y 11,6% EMH. En el presente estudio se documentaron problemas
respiratorios hasta en un 42% y
siendo la causa más frecuente la dificultad transicional; la TTRN y
la EMH únicamente se presentaron
en promedio en 15% de los pacientes cada una de ellas, lo que
correlaciona con lo descrito por
Kitsommart et al.
Los otros diagnósticos más frecuentes fueron ictericia y sepsis.
Kitsommart et al.17 reportan cultivos
positivos en sangre y/o líquido cefalorraquídeo en un 1%, muy
similar a lo reportado actualmente
en los pacientes que fue de 1,6%. Dado lo anterior, un total de
35,8% de los pacientes pretérminos
tardíos requirieron antibióticos, que coincide con lo reportado en
la literatura donde se mencionan
cifras de hasta 36%, es decir, en total un 87% de los pacientes con
diagnóstico de sepsis recibe
antibióticos y presentan al final hemocultivos negativos. 3
La tasa de mortalidad específica encontrada para el pretérmino
tardío fue 1,5/1000 nacidos vivos
durante el 2013 en el HSJD, la cual es baja comparada a la que se
reporta en literatura suramericana
que llega a ser de hasta 10,5/1000 nacidos vivos, siendo las más
frecuentes a nivel de SNC. 18
16
12. Conclusiones La tasa de prematuridad ha experimentado un
incremento progresivo en los últimos años, a costa
casi exclusivamente de los prematuros tardíos. Este aumento se cree
es atribuible, en gran parte, al
mayor número de intervenciones obstétricas, a menudo debido a
complicaciones maternas o
condiciones médicas preexistentes.
Los pretérminos tardíos constituyen una población, si bien con
menor riesgo que los prematuros de
menor edad gestacional, pero sí con una tasa de morbimortalidad
significativamente mayor que los
recién nacidos a término. Los pretérminos tardíos, pese a su
adecuado peso, son fisiológica y
metabólicamente inmaduros, con una capacidad de respuesta
compensadora limitada frente a los
cambios extrauterinos, con una mayor incidencia de trastornos
respiratorios, metabólicos e
infecciosos.
Constituyen un reto obstétrico, pediátrico y neonatal por lo que se
debe intentar reducir su
incidencia así como elaborar un protocolo de atención y vigilancia
para minimizar la
morbimortalidad asociada.
Como recomendaciones se plantean establecer un seguimiento a largo
plazo, a fin de conocer cuáles
son las consecuencias sobre su desarrollo psicomotor así como la
realización, a futuro, de un estudio
multicéntrico que permita tener una idea más completa del
comportamiento de estos pacientes a
nivel nacional.
17
13. Limitaciones El estudio presenta ciertas limitaciones. En
primer lugar, se encuentran aquellas propias de los
estudios retrospectivos como lo es el sesgo de información, en
muchos de los expedientes la
información estaba ausente o incompleta, en segundo lugar no se
logró obtener el tamaño de la
muestra calculada para el estudio, pues al final hicieron falta dos
pacientes. En tercer lugar existe la
posibilidad de que algunos pacientes se hayan ingresado en otro
centro médico y por ende no se
estén tomando en cuenta.
18
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Preterm Infant. Neonatal Network. 2010; 29 (1):
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19
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y largo plazo. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3): 217-223.
20
No Formulario: ______ HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Estudio Descriptivo para caracterizar a los recién nacidos
prematuros tardíos atendidos en
la Unidad de Neonatología del HSJD, Costa Rica entre el año 2013 y
2014.
Sexo: Masculino Femenino
Fecha de Nacimiento: _____________ Clasificación: __________
Tipo de parto:
Corioamnioitis ITU
Infección vaginal
Embarazo Múltiple
Problema Social
Oxígeno a flujo Oxígeno a presión positiva
TET Masaje cardíaco
8-10 Complicaciones Termoregulación (Hipotermia): Sí No No se anotó
Ictericia:
No
Fototerapia
Gamaglobulina
Exanguineotransfusión
Otro: _________________________
CPAP VMA convencional
No Meningitis
Bronconeumonía
23
Número de Pacientes
Número de embarazos media (DE) 2,2 (1,3)
Control Prenatal Sí (%) 136 (77,3) Inadecuado (%) 34 (19,3) No (%)
6 (3,4) Tipo de Parto Cesárea intraparto (%) 69 (39,2) Conducido
(%) 49 (27,8)
Espontáneo (%) 30 (17,0) Cesárea electiva (%) 27 (15,3) Inducido
(%) 1 (0,6)
Número de Pacientes
Problema Social 42 (23,9)
Embarazo Múltiple 32 (18,2)
Amenaza de Parto Prematuro 31 (17,6) Ruptura Prematura de Membranas
22 (12,5) Infección Urinaria 19 (10,8) Hipertensión arterial 19
(10,8) Inducida 14 (8,0) Crónica 5 (2,8) Infección Vaginal 14 (8,0)
Sangrado III Trimestre 13 (7,4) Corioamnioitis 10 (5,7) Diabetes
Mellitus 8 (4,5)
Consumo de Drogas Ilícitas 8 (4,5)
Tabla 1. Antecedentes ginecoobstétricos en las madres de los
pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013-
Diciembre 2013. (n=176)
Tabla 2. Antecedentes ginecoobstétricos patológicos en las madres
de los pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013-
Diciembre 2013. (n=176)
24
**Días de internamiento n=153 Datos de Estadística Hospital San
Juan de Dios
* Los valores de procedimientos de reanimación no son sumatorios
entre ellos pues puede ser que un mismo paciente haya requerido más
de un procedimiento. Datos de Estadística Hospital San Juan de
Dios
Número de Pacientes
Masculino (%) 93 (52,8)
Femenino (%) 83 (42,7) Clasificación RNPAEG (%) 146 (83,0) RNPPEG
(%) 16 (9,0) RNPGEG (%) 14 (8,0) Edad Gestacional semanas media
(DE) 35,2 (0,8) Peso al nacer en gramos media (DE)/IC 95% 2390
(450)/ 2320-2460 Días de internamiento** mediana (rango) 7,0
(1-32)
Número de Pacientes*
Reanimación (%) 64 (36,4)
Oxígeno a flujo libre 54 (30,7)
Ventilación a presión positiva 24 (13,6) Intubación 9 (5,1)
Administración de Surfactante 2 (1,1) Masaje Cardíaco 1 (0,6) Uso
de drogas 0 (0) No reanimación (%) 112 (63,6)
Tabla 3. Características de la población de pretérminos tardíos.
Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013.
(n=176)
Tabla 4. Procedimientos de reanimación en pretérminos tardíos.
Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013.
(n=176)
25
Mediana (rango)
APGAR 1 minuto 8 (1-9) 5 minutos 9 (3-10) 10 minutos 8 (5-9)
Número de Pacientes
Sala de Partos 123 (69,9)
Alojamiento Conjunto 24 (13,6) Observación 22 (12,5) Casa 5 (2,8)
Consulta Externa 2 (1,1)
Número de Pacientes
Ictericia 73 (41,4)
Sepsis 63 (35,8) Problemas de succión 21 (11,9) Malformación
Congénita 21 (11,9) SNC 6 (3,4) Urogenital 4 (2,3) Gastrointestinal
3 (1,7) Otros 8 (4,5) Hipotermia 19 (10,8) Hipoglicemia 8 (4,5)
Apnea 4 (2,3)
Tabla 6. Procedencia al ingreso de pretérminos tardíos. Hospital
San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013. (n=176)
Tabla 7. Diagnósticos durante el internamiento en pretérminos
tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013.
(n=76)
Tabla 5. Puntaje de APGAR en pretérminos tardíos. Hospital San Juan
de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013. (n=176)
26
Datos Hojas de Estadística Hospital San Juan de Dios
* Los valores de modalidad de terapia respiratoria no son
sumatorios entre ellos pues puede ser que un mismo paciente haya
requerido más de una modalidad.
Datos de Estadística Hospital San Juan de Dios
Número de Pacientes
Dificultad transicional 40 (54,0)
Taquipnea transitoria 12 (16,2)
Membrana Hialina 11 (14,8) Fugas de aire 3 (4,0) Otro Asfixia
Perinatal 4 (5,4) Hipoplasia Pulmonar 3 (4,0) Cianosis 2 (2,7)
Enfermedad Pulmonar Crónica Inicial 1 (1,3)
Número de Pacientes*
Nasocánula 45 (60,8)
Ventilación convencional 15 (20,2) CPAP nasal 6 (8,1) Ventilación
de alta frecuencia 6 (8,1) Óxido nítrico 2 (2,7) Cánula de Alto
Flujo 1 (1,3)
Tabla 8. Diagnósticos de dificultad respiratoria que presentaron
los pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 –
Diciembre 2013. (n= 74)
Tabla 9. Modalidades de terapia respiratoria utilizadas en los
pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 –
Diciembre 2013. (n=74)
27
* Los valores de tratamiento de ictericia no son sumatorios pues
todos los pacientes que requirieron gammaglobulina o
exanguineotransfusión previamente estuvieron con fototerapia
Datos de Estadística Hospital San Juan de Dios
Datos de Estadística Hospital San Juan de Dios
Número de Pacientes
Multifactorial 49 (67,1)
Incompatibilidad ABO 10 (13,6)
Prematuridad 8 (10,9) Baja ingesta 4 (5,5) Incompatibilidad Rh 2
(2,7)
Número de Pacientes*
Fototerapia 68 (93,1)
Gammaglobulina 2 (2,7)
Exanguineotransfusión 2 (2,7)
Número de Pacientes
Septicemia 1 (1,6)
Meningitis 1 (1,6) Otros 8 (4,5) Conjuntivitis 4 (12,7) Sífilis 4
(12,7)
Tabla 10. Causas de ictericia en pretérminos tardíos. Hospital San
Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013. (n=73)
Tabla 11. Tratamiento de ictericia en pretérminos tardíos. Hospital
San Juan de Dios. Enero 2013 – Diciembre 2013. (n=73)
Tabla 12. Diagnósticos infecciosos con uso de antibióticos en
pretérminos tardíos. Hospital San Juan de Dios. Enero 2013 –
Diciembre 2013. (n=63)
28
Número de Pacientes
Fallecidos 7 (4,0)
Inmadurez Pulmonar 3 (1,7) Hipoplasia Pulmonar 2 (1,1) Hemorragia
Pulmonar 1 (0,6) Síndrome Freedom Sheldon 1 (0,6)