ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Dra. María Inés BianconiHospital Carlos G.
DurandGinecología y oncológia
EMB DE TERMINO
ECT0PICO
ABORTO
E.T.G
MALIGNA
RESIDUAL
PERSISTENTE
N.T.G.
Antecedente Gestacional Cuadro clínico
MOLA COMPLETA
MOLA PARCIAL
OTRAS ANOMALIAS DEL TROFOBLASTO
NT; SE;TTE;TSP.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MOLAS COMPLETA Y PARCIAL
NTG
OTRAS ANOMALIAS DEL TROFOBLASTO
CLASIFICACIÓN NTG
CLINICA
SCORE
ANATOMICA
CLASIFICACIONES BAGSHAWE
1976 1º SCORE
PRONOSTICO
WHO SCORE SYSTEM 1983
1982 FIGO
1992 FIGO
JAPON: HISTOLOGICA Y CLINICA CHINA: ANATOMICA CON
FACTORES PRONOSTICOS HOLANDA: BAJO RIESGO Y ALTO
RIESGO CON DISTINTO PESO DE LOS FACTORES Y UN FACTOR ADICIOANAL Nº DE SITIOS
UK: BAGSHAWE SCORE SYSTEM USA: HAMMOND (NIH )
(CLASIFICACION CLINICA (NO MTS Y MTS DE ALTO Y BAJO RIESGO)
CLASIFICACIÓN CLINICA DEL N.I .H 1993
•ESTADIO I ETG BENIGNAMOLA COMPLETAMOLA PARCIAL
•ESTADIO II ETG MALIGNA •A) NO METASTÁSICA•B) METASTÁSICA•I) BUEN PRONOSTICO BAJO RIESGOAUSENCIA ABSOLUTA DE TODO FACTOR DE RIESGO•II) MAL PRONOSTICO ALTO RIESGO1-HCG >DE 40.000 mui/ml serica2-DURACIÓN >DE 4 MESES DE CONCLUIDO EL EVENTO GESTACIONAL3-MTS SNC HIGADO4-ETG LUEGO DE EMB DE TERMINO5- TERAPIA FALLIDA PREVIA
CLASIFICACIÓN DE FIGO2000/02• ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL
CUERPO UTERINOCUERPO UTERINO• ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS, ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS,
FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS ORGANOS PELVIANOSORGANOS PELVIANOS
• ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS PULMONES CON AFECCION DE LA VIA PULMONES CON AFECCION DE LA VIA GENITAL O SIN ELLA.GENITAL O SIN ELLA.
• ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A DISTANCIA.DISTANCIA.
SCORE PRONOSTICO CONSENSO 2000 /02
Factores de riesgo score
0 1 2 4
EdadHasta 39
> 40 - -
Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino
Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES
Hasta 4 4-6 6-12 > 12
Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5
Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm.
- 3 a 5 > 5
Lugar de las MTSPulmón vagina
Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro
Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8
Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogasBAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+
Factores de riesgo score
0 1 2 4
EdadHasta 39
> 40 - -
Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino
Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES
Hasta 4 4-6 6-12 > 12
Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5
Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm.
- 3 a 5 > 5
Lugar de las MTSPulmón vagina
Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro
Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8
Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogasBAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+2 cm o+
FIGO III:5FIGO III:5
Factores de riesgo score
0 1 2 4
EdadHasta 39
> 40 - -
Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino
Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES
Hasta 4 4-6 6-12 > 12
Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5
Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm.
- 3 a 5 > 5
Lugar de las MTSPulmón vagina
Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro
Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8
Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogas
BAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+FIGO I:13
FIGO I:13
INCIDENCIA MOLA
E.E.U.U. 1/1200 EMB. DE TERMINO ASIA 1/800 (TAIWAN 1/125)
CORIONCARCINOMA E.E.U.U.1/25.000 EMB DE TERMINO
50% POST EMB DE TERMINO 25% POST MOLA 25% POST OTRAS GESTAS 2º EMB MOLAR 0,5 AL 1% 3ª EMB MOLAR 20%
EPIDEMIOLOGÍA
NATALIDAD EN ADOLESCENTES (<15 años AUMENTA
6/7 VECES EL RIESGO)
NATALIDAD > 40 años (AUMENTA 5/10 VECES EL
RIESGO)
DIETAS POBRES EN CAROTENO Y PROTEÍNAS Y
ALTAS EN GRASAS
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL LA GESTA MOLAR
GENETICA
MOLA COMPLETA
MOLA PARCIAL
+
+
+
+
46 XX /XY
69 XXX/XXY
PRESENTACIÓNCLINICA
MOLACOMPLETA 46 XX,46XY
MOLA PARCIAL 69XXX,69XXY
PATOLOGIA FETO AMNIOS GR FETO EDEMA VELLOSIDAD PROLIFERACIÓN SINCITOTRFO
AUSENTE AUSENTE AUSENTE DIFUSO
LEVE A SEVERA
PRESENTE PRESENTE PRESENTE
FOCAL LEVE A MODERADA
CLINICA DIAGNOSTICO HEMORRAGIA EXP. VESICULAS TAMAÑO UTERO QUISTE TECA
GESTA MOLAR
97% PRESENTE
MAYOR QUE GESTA 30 AL 50%
HMR, AB .91%
76% AUSENTE
MENOR QUE GESTA RAROS
COMPLICACIONES TOXEMIA, HIPEREMESIS, HIPER T3 T4 EMB.TROFO. NTG POST MOLAR
25% 2% 20%
< AL 2% RARO
5 AL 10%, NO MTS
DIAGNOSTICO
CLINICA
HCG SUB B
ECOGRAFIA
MANEJO TERAPEUTICO
EVACUACION HISTERECTOMÍA QUIMIOPROFILAXIS
Dosaje de Hcg preevacuatoria ,RX de base, ecografía hepática ,hemograma ,hepatograma y función renal
ENFERMEDAD BENIGNA
EVACUACION -ESPONTANEA
-DILATACIÓN Y CURETAJE
PGE2 y PGF2aLAMINARIAS CURETAJE ASPIRACION
HISTERECTOMÍA (MOLA IN SITU)
CURVA TIPO DE HCGETG BENIGNA
69
00
0
14
60
0
30
00
13
00
45
0
20
01
00
40
20
10
5
3
2
1 1 1 11
10
100
1000
10000
100000
13
/07
/19
93
20
/07
/19
93
27
/07
/19
93
03
/08
/19
93
10
/08
/19
93
17
/08
/19
93
24
/08
/19
93
31
/08
/19
93
07
/09
/19
93
14
/09
/19
93
21
/09
/19
93
28
/09
/19
93
05
/10
/19
93
12
/10
/19
93
19
/10
/19
93
26
/10
/19
93
02
/11
/19
93
09
/11
/19
93
16
/11
/19
93
23
/11
/19
93
30
/11
/19
93
07
/12
/19
93
14
/12
/19
93
21
/12
/19
93
28
/12
/19
93
04
/01
/19
94
11
/01
/19
94
18
/01
/19
94
HCGsub B
MONITOREO DE LA HCG SUB B POST
EVACUACIÓN
DEBE SER CUANTITATIVA SÉRICA, POR QUIMIOINMUNOLUMINISENCIA.LA PRIMER MUESTRA 48 HS. POST EVACUACIÓN Y LUEGO SEMANAL
HASTA NEGATIVIZAR
FACTORES DE RIESGO DE PADECER NTG POST MOLAR
ANEUPLOIDIA
TAMAÑO UTERINO EXCESIVO,MAYOR DE 16S
QUISTE DE LA TECA MAYOR DE 6 cm
MAYOR DE 40 AÑOS
HCG SUB B MAYOR DE 100.000 mui/ml SERICA
ANTECEDENTE DE DOS MOLAS PREVIAS
VIGILANCIA
1 POR SEMANA POR TRES SEMANAS
1 CADA 15 DIAS ,HASTA COMPLETAR TRES
MESES
1 POR MES ,HASTA COMPLETAR 6 MESESHCG,CONTROL CLINICO,ACO ESTRICTO
EMBARAZO SUBSECUENTE
HCG SUB B CUANTITATIVA LAS PRIMERAS 8 SEMANAS DE GESTA
ECOGRAFÍA TRASVAGINAL LA 6ª Y 10ª SEMANAS DE GESTA
EL EMBARAZO NORMAL NO PRESENTA DIFERENCIAS DE RIESGO CON LA POBLACIÓN GENERAL.
DURANTE EL PUERPERIO DEBE SER SEGUIDA CON HCG SUB B POR 6 SEMANAS.
LUEGO DE 6 MESES DE VIGILANCIA
NEOPLASIA
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
ENTIDADES QUE LA COMPONEN
ENFERMEDAD MOLAR
MOLA INVASORA
CORIOCARCINOMA
(TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO)
PRESENTACION CLINICA ALTERACION DE LA CURVA DE HCG SANGRADO IRREGULAR (LEVE/SEVERO) QUISTE DE LA TECA SUBINVOLUCIÓN UTERINA O AGRANDAMIENTO ALTOS NIVELES DE HCG ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO (PERFORACIÓN /TORSIÓN) INFECCIÓN (LEUCORREA PURULENTA /DOLOR PELVICO AGUDO OTROS
hCG
EL MANEJO CENTRAL DE ESTA NEOPLASIA ES MONITOREAR LA ENFERMEDAD CON
UN METODO DE DETERMINACION DE hCG SENSIBLE
DIAGNOSTICO DE METASTASIS
EVALUACIÓN CLÍNICA:EXAMEN GINECOLÓGICO CON ESPECULOSCOPÍA MINUCIOSA DE CARA ANTERIOR
HEMOGRAMA COMPLETO , ESTUDIO DE COAGULACIÓN , FUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA,
ECOGRAFÍA PELVIANA T.V CON DOPPLER ,Y ABDOMINAL RX TÓRAX/ TAC TAC O RNM ABDOMINOPÉLVICA TAC O RNM CEREBRO /PUNCIÓN DE LCR PET
Métodos para diagnóstico de MTS Rx. tórax es apropiado para el diagnóstico y conteo
de Mts. Se puede utilizar la TC El hígado puede ser estudiado por ecografía o TC El cerebro puede ser estudiado con RNM O TCFIGO sugiere que cada centro puede seleccionar entre
los distintos métodos pero reportándoloFIGO 2004
DIAGNOSTICO DE METASTASIS
SITIOS DE METASTASIS PULMON 80% VAGINA 30% PELVIS 10% CEREBRO 10% HIGADO 10% RIÑON /BAZO <5% OTROS <5% INDETERMINADAS <5%
CLASIFICACIÓN DE FIGO2000/02• ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL
CUERPO UTERINOCUERPO UTERINO• ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS, ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS,
FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS ORGANOS PELVIANOSORGANOS PELVIANOS
• ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS PULMONES CON AFECCION DE LA VIA PULMONES CON AFECCION DE LA VIA GENITAL O SIN ELLA.GENITAL O SIN ELLA.
• ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A DISTANCIA.DISTANCIA.
SCORE PRONOSTICO CONSENSO 2000 /02
Factores de riesgo score
0 1 2 4
EdadHasta 39
> 40 - -
Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino
Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES
Hasta 4 4-6 6-12 > 12
Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5
Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm.
- 3 a 5 > 5
Lugar de las MTSPulmón vagina
Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro
Nº de MTS - 1 a 4 5 a 8 > 8
Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogasBAJO RIESGO 0-6BAJO RIESGO 0-6ALTO RIESGO ALTO RIESGO 7 7ULTRA ALTO RIESGO ULTRA ALTO RIESGO 13 13El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+
NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL BAJO RIESGO SCORE 0-6
TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA
HISTERECTOMIA
DEFINICIONES Monitoreo Remisión Consolidación Resistencia Recurrencia Evaluación de la respuesta Respuesta iconográfica Metástasis de bajo riesgo. Metástasis de alto riesgo Metástasis no detectadas Vigilancia
BAJO RIESGO
TRATAMIENTO ESQUEMAS DE MONOQUIMIOTERAPIA
20% AL 30% REQUIERE ALTERNATIVA 2º LINEA
HISTERECTOMIA SE EVALUA PARA
FARMACORESISTENCIA O COADYUVANCIA A QT
NTG TRATAMIENTO QUIRURGICO
HISTERCTOMIA PRIMARIA
HISTERECTOMIA SECUNDARIA
BIOPSIASLAS IMÁGENES ESTAN LIMITADAS AL COMPORTAMIENTO
DEL MARCADOR TUMORAL NO DEBEN SER BIOPSIADAS LAS LESIONES QUE POR LA CLINICA DEBEN SER RESECADAS DEBERA SER CON MARGEN Y CONSIDERANDO EL RIESGO DE
SANGRADO
NTG TRATAMIENTO QUIRURGICO
TECNICA QUIRURGICACriterio oncologico
RESECCION DE FOCOS DE FARMACO
RESISTENCIA
NTG TRATAMIENTO QUIRURGICO
Paciente con hCG en meseta o descenso (por complicación hemorrágica) Foco de fármaco resistencia o santuario
No hay series que demuestren que se pueda
conservar si de la histología resulta TSP
Preservar del manipuleo del útero y de la
dispersión por los ostium
NTGCIRUGÍA CONSERVADORACIRUGÍA CONSERVADORA
ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA
1º LINEA :METOTREXATE•MTX 1 MG/KG.. IM DÍAS 1-3-5-7. CON RESCATE CON AC.
FOLÍNICO
1 MG/KG.. ORAL DÍAS 2-4-6-8.
•TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
2º LINEA: DACTINOMICINA•1-5 DÍAS 9-13 G /KG.. EV CADA TRES SEMANAS (MÁXIMO O,5
MG)
TOXICIDAD INJURIA POR ESTRAVASACION Y GASTROINTESTINAL
ETOPOSIDO
•360 mg /m2 ev dias 1-3 cada 21 TOXICIDAD ALOPECIA UNIVERSAL GASTROINTESTINAL
VIGILANCIA
1 POR SEMANA POR 3 SEMANAS
1 CADA 15 DIAS HASTA COMPLETAR 3 MESES
1 POR MES HASTA COMPLETAR UN AÑO
CADA 6 MESES DURANTE ETAPA FERTIL
HCG, CONTROL CLINICO ,ACO ESTRICTO
RECURRENCIA
DENTRO DEL PRIMER AÑO DE VIGILANCIA ENTRE EL 1% AL 2%
TRATAMIENTODIFERENTES ESQUEMAS DE
SALVATAJE Y EN CASOS SELECCIONADOS LA CIRUGIA
EMBARAZO SUBSECUENTE
SE AUTORIZA LUEGO DE 1 AÑO DE
VIGILANCIA
CON IGUALES CONSIDERACIONES QUE LA
ENFERMEDAD BENIGNA
NEOPLASIATROFOBLASTICA GESTACIONAL ALTO RIESGOSCORE > 7
ALTO RIESGO
TRATAMIENTO CON ESQUEMA DE POLIQUIMIOTERAPIA
LAS METASTASIS HEPATICAS Y CEREBRALES PUEDEN IRRADIARSE PARA MITIGAR LAS HEMORRAGIAS
CIRUGIA PARA CONTROLAR SANGRADO,REMOVER FOCOS DE FCO RESISTENCIA
ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA
EMA/CO
•DIA 1 : ACTINOMICINA : D 0,5 mg EV
ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido
METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas
•DIA 2 : ACTINOMICINA: D 0,5 mg EV
ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
AC.FOLINICO : 15 mg / m2 IM /VO cada 12 hs. X 4 dosis
•DIA 8 : VINCRISTINA : 1 mg / m2 EV (máximo 2 mg )
CICLOFOSFAMIDA : 600 mg /m2 EV en sol salina isotónica
ESQUEMAS QUIMIOTERAPIAULTRA ALTO RIESGO > 13
EMA/PE
•DIA 1 : ACTINOMICINA : D 0,5 mg EV
ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido
METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas
•DIA 2 : ACTINOMICINA: D 0,5 mg EV
ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
AC.FOLINICO : 15 mg / m2 IM /VO cada 12 hs. X 4 dosis
•DIA 8 : CISPLATINO: 75 mg /m2 ev goteo de 12 horaS
ETOPOSIDO : 100 mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
VIGILANCIA
1 POR SEMANA POR 3 SEMANAS 1 CADA 15 DIAS HASTA COMPLETAR 3 MESES 1 POR MES HASTA COMPLETAR 1 AÑO BIMESTRAL HASTA COMPLETAR DOS AÑOS CADA 6 MESES DURANTE ETAPA FERTIL HCG, CONTROL CLINICO, ACO ESTRICTO
RECURRENCIA DENTRO DEL PRIMER AÑO
RECURREN EL 13%
EL SEGUNDO AÑO RECURREN EL
1%TRATAMIENTO
DIFERENTES ESQUEMAS DE SALVATAJE Y EN CASOS SELECCIONADOS LA CIRUGIA
ESQUEMAS DE SALVATAJE PACLITAXEL GEMCITABINE GEMCITABINE + CARBOPLATINO GEMCITABINE + CISPLATINO HD-EMACO ETOPOSIDO + CICLOFOSFAMIDA + CARBO + PACLITAXEL VINBLASTINA + IFOSFAMIDA + PLATINO (VeIP) ETOPOSIDO + IFOSFAMIDA + PLATINO (VIP) TAXOL + ETOPOSIDO + PLATINO (TIP) FUTURO: GEFTINIB ( F inh. del crecimiento epidermico)
CAPECITABINE ORAL (pro droga del 5-FU) ANTIANGIOGENESIS (talidomida)
OXALIPLATINO PEMETREXED (nuevo antifolato multitarget)Newlands E The manegemet of recurrent and drug resistent GTN
Best practice &reserch clinical vol 17 nº 6 905-923
EMBARAZO SUBSECUENTE SE AUTORIZA LUEGO DE 2 AÑOS DE
VIGILANCIA
CON IGUALES CONSIDERACIONES
QUE LA ENFERMEDAD BENIGNA HCG SUB B CUANTITATIVA LAS PRIMERAS 8 SEMANAS DE
GESTA ECOGRAFÍA TRASVAGINAL LA 6ª Y 10ª SEMANAS DE GESTA EL EMBARAZO NORMAL NO PRESENTA DIFERENCIAS DE
RIESGO CON LA POBLACIÓN GENERAL. DURANTE EL PUERPERIO DEBE SER SEGUIDA CON HCG SUB B
POR 6 SEMANAS.
GESTA NO MOLAR
FIGO II III IV +
SCORE
ETGGESTA MOLAR
EVACUACION Y DOSAJE DE HCG SEMANAL
SOSPECHA CLINICA O HALLAZGO DE HCG
CRITERIOS DE MALIGNIDAD CONSENSO FIGO 2000
DESCENSO HCG HASTA NEGATIVIZACION
ETG BENIGNA
VIGILANCIA
6 MESES
SCREENING DE METASTASIS
FIGO I
+
SCORE
ALTO RIESGO> 7
BAJO RIESGO< 6
POLIQUIMIOTERAPIA
RESISTENCIA 2LÍNEAHISTERECTOMIA
REMISION
VIGILANCIA2 AÑOS
CONSOLIDACION3 CICLOS
NTG NTG MALIGNAMALIGNA
MONOQUIMIOTERAPIA
RESISTENCIA 2LÍNEARESECCION DE FOCOSRT CEREBRO HIGADO
REMISION
CONSOLIDACION1 CICLO
VIGILANCIA
1 AÑO
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