EVALUACION DE DEGLUCIN Nombre:________________________________________________ Edad:________________Rut:___________________Fecha de evaluacin:_____________________________________Numero de fcha:__________________________ Fecha de Nacimiento:__________________Ocupacin:_________________________ Profesion:__________________________________Escolaridad:__________________ Derivado por:______________________________________Diagnostico fonoaudiologico:_____________________________________________________ntecedentes cl!nicos:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1.- Investigacion preliminar / pre!a in"irecta "e "eglci#n"igilancia # el paciente debe estar en alerta $% minutos& 'i_______ No_________(os ) *o +arraspeo# voluntaria& el paciente debe toser o carraspear , veces'i______ No ______Deglcion "e $aliva:Deglucion e-itosa :'i :______ No :________Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________'ialorrea: 'i :_____ No :____________+ambios en la vo.Ronca:_______ h/meda:___________ d0bil:_______ Normal:_____________%&- Evalaci#n 'io(ncional con "i(erentes alimentos.L)*UIDO$&Deglucin:Normal:__________ Demorada:__________ No es posible:______________Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Escape oral anterior: si________ No :_______Restos de comida en el"0stibulo:'i :_________ No :__________+omisuras: 'i :______ No :_________Piso de la boca: '1 ___________ No:____________Observaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________(os # involuntaria&ntes de la deglucin: 'i:__________ No :____________Durante la deglucin: 'i:_________No :_________Despu0s de la deglucin# esperar 2 minutos&:'i :___________ No_______________+ambios en la vo.:antes de deglucin: '1:___________ No:_____________Despu0s de la deglucin:'i :_____________No:________Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________$E'I$LIDO$&Deglucin:Normal:__________ Demorada:__________ No es posible:______________Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Escape oral anterior: 'i________ No :_______"0stibulo:'i :_________ No :__________+omisuras: 'i :______ No :_________Piso de la boca: 'i:___________ No:____________Observaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________(os # involuntaria&ntes de la deglucin: si __________ No ____________Durante la deglucin: '1_________ No :_________Despu0s de la deglucin# esperar 2 minutos&:'i :___________ No_______________+ambios en la vo.:antes de deglucin: '1:___________ No:_____________Despu0s de la deglucin:'i :_____________No:________________Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________$LIDO$&Deglucin:Normal:__________ Demorada:__________ No es posible:______________Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Escape oral anterior: 'i________ No :_______"0stibulo:'i :_________ No :__________+omisuras: 'i :______ No :_________Piso de la boca: '1 ___________ No:____________Observaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________(os # involuntaria&ntes de la deglucin: si __________ No ____________Durante la deglucin: 'i:_________ No :_________Despu0s de la deglucin# esperar 2 minutos&:'i :___________ No_______________+ambios en la vo.:antes de deglucin: 'i:___________ No:_____________Despu0s de la deglucin:'i :_____________No:________________Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________