Evaluación de Lesiones Adrenales
Katherine Henríquez
UROLOGÍA
noviembre, 2012
Evaluación de Lesiones Adrenales
Clínica
Evaluación bioquímica
Imagenología
¿ Hallazgo Incidental ?
Incidentaloma Adrenal
• Diámetro > 1 cm
• Diagnóstico no sospechado
• Imagenología por causas no relacionadas
• Incidencia 5%
• ↑ con la edad: 0.5% a los 20 y 7% en ≥ 70 años
• 20% son quirúrgicos
Incidental ≠ Insignificante
Incidentaloma Adrenal
Imagenología de Masas Adrenales
Ultrasonografía
Tomografía
Resonancia Magnética
Funcional (Centelleo)
Imagenología de Masas Adrenales
• Subóptimo
• Detecta mayoría de incidentalomas (primera modalidad)
• Menos sensible para identificar lesiones izquierdas
• Vena cava inferior e hígado provee buena ventana del lado derecho
ULTRASONOGRAFÍA
Imagenología de Masas Adrenales
Diagnóstico diferencial y decisión de manejo basado en características
imagenológicas
Imagenología de Masas Adrenales
Características Imagenológicas
Tamaño*
Lateralidad
Homogeneidad
Densidad
Vascularidad (refuerzo y lavado)
Relaciones anatómicas
DESCRIPCIÓN
Imagenología de Masas Adrenales
Ninguna modalidad es lo suficientemente sensible para obviar
evaluación endocrinológica
Imagenología de Masas Adrenales
• Prueba más fácil para detectar lípido intracelular
• Hay baja atenuación < 10 UH
• Sensibilidad 71%, Especificidad 98%
• > 70% diagnóstico de adenoma adrenal
• “adenoma atípico”
• Pobre en lípidos, atenuación > 10 UH
• Indistinguibles de no adenomas
TOMOGRAFÍA NO CONTRASTADA
Imagenología de Masas Adrenales
• Sobreposición de valores de atenuación de adenomas y no adenomas
• Análisis de histograma de la región de interés de la lesión
• Adenoma si > 10% de pixeles exhiben densidad < 0 UH
TOMOGRAFÍA CONTRASTADA
Imagenología de Masas Adrenales
• Adenomas pobre en lípidos tienen propiedades idénticas a los ricos en lípidos en su rápida pérdida del refuerzo luego de carga de contraste
TOMOGRAFÍA CON LAVADO
Valores Porcentaje Comparación de valores de densidad
Absoluto > 60% No contrastada – 15 min postcontraste
Relativo > 40% Fase arterial – 15 min postcontraste
Estándar de Oro
Imagenología de Masas Adrenales
Imagenología de Masas Adrenales
Imagenología de Masas Adrenales
• Cuantificación precisa del contenido lipídico
• Intensidad de señal perdida en secuencias de fase opuestas de cambio químico (afuera-agua y adentro-grasa)
• Lavado con gadolinio en MRI no tiene fuerza diagnóstica como el contraste yodado del CT
• Intensidad de señal con gadolinio es menos dosis-dependiente
RESONANCIA MAGNÉTICA
Imagenología de Masas Adrenales
Imagenología de Masas Adrenales
• Indicación no rutinaria
• Origen del tumor no esclarecido
• Alta sospecha de malignidad
• I-6β-iodometil-norcolesterol (NP59)
• Células adrenocorticales tienen mayor captación del análogo de colesterol radiotrazado
• Distinción por patrón de captación
• Limitado si > 2 cm (SPECT para lesiones menores)
• No excluye presencia de carcinoma adrenocortical
CENTELLEO
Imagenología de Masas Adrenales
• C-metomidato
• Inhibidor de 11β-hidroxilasa y sintasa de aldosterona
• Limitación en diferenciar adenoma benigno de carcinoma adrenocortical
• 131 I-metaiodobencilguanidina (131 I – MIBG)
• Rol limitado en evaluación de incidentaloma adrenal
• Análogo funcional y estructural de norepinefrina
• ↑ captación sugiere tumor de células cromafines (feocromocitoma o paraganglioma) S 100% y E 94%
CENTELLEO
Imagenología de Masas Adrenales
• 18 F – fluorodeoxiglucosa (18 F – FDG)
• Sensibilidad 93-100% y especificidad 80-100% para detectar tumores malignos
• Carcinoma adrenocortical
• Lesiones metastásicas a adrenal
• Cuando clínica y CT no es concluyente
TOMOGRAFÍA POR EMISION DE POSITRONES
Tamaño y Crecimiento de Masas Adrenales
• En retroperitoneo debe haber un tamaño > 20 cm para manifestarse clínicamente
• Presentación de incidentaloma con diámetro 3 cm
• Relación existente entre el tamaño y potencial maligno
• Lesiones adrenales grandes exhiben características adversas clínicas y patológicas
• < 4 cm → 2% carcinoma
• 4 – 6 cm → 6% carcinoma
Tamaño y Crecimiento de Masas Adrenales
Tamaño y Crecimiento de Masas Adrenales
Masas adrenales > 6 cm deben considerarse maligno hasta demostrarse lo benigno:
requieren resección definitiva
Diámetro de corte Sensibilidad Especificidad
4 cm* 93% 42%
6 cm 74% 73%
Tamaño y Crecimiento de Masas Adrenales
• Seguimiento 25 meses
• 7.4% crecieron 5 mm y 5.2%, 1 cm
• Todos (n=229) patología benigna
• Seguimiento 3 años
• 9% crecen 1 cm
• 99.8% (n=873) patología benigna
• 1 lesión maligna
• Tasa de transformación maligna de incidentaloma 1 en 1000
Libè R, Dall'Asta C, Barbetta L, Baccarelli A, Beck-Peccoz P, Ambrosi B. Long-term follow-up study of patients with adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 2002 Oct;147(4):489-94.Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M. Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 2003 Oct;149(4):273-85. Review.
Tamaño y Crecimiento de Masas Adrenales
• Indicación de resección si crece > 1 cm
• Incidencia de malignidad baja
Se recomienda controles imagenológicos a los 6, 12 y 24 meses para verificar indolencia oncológica
Biopsia de Masa Adrenal
• Rol limitado → mayoría innecesarias
• Imagenología moderna diagnóstica
• Diferenciación histológica no fiable de adenoma con carcinoma
• Riesgo asociado a biopsia adrenal
• Sensibilidad 81%, Especificidad 99%
• Mayor sensibilidad para el lado derecho (94 vs 87%)
• Agujas 18 ó 19 G ofrece mejor diagnóstico con igual tasa de complicaciones que las de menor calibre
Welch TJ, Sheedy PF 2nd, Stephens DH, Johnson CM, Swensen SJ. Radiology. 1994 Nov;193(2):341-4. Percutaneous adrenal biopsy: review of a 10-year experience.
Biopsia de Masa Adrenal
• Complicaciones 2.8%
• Sangrado
• Hemo/neumotórax
• Siembra tumoral en el tracto de la aguja
• Evitar biopsia si se sospecha carcinoma adrenal
• Puede complicar o diferir resección laparoscópica
• Crisis hipertensivas en feocromocitomas
• Excluir feocromocitoma previo a la biopsia
Quayle FJ, Spitler JA, Pierce RA, Lairmore TC, Moley JF, Brunt LM. Needle biopsy of incidentally discovered adrenal masses is rarely informative and potentially hazardous. Surgery. 2007 Oct;142(4):497-502; discussion 502-4.
Biopsia de Masa Adrenal
Utilizado para diferenciar patología benigna de metastásica.
Se considera la biopsia adrenal cuando existe limitación imagenológica y si los resultados influyen
en el manejo.
Biopsia de Masa Adrenal
Evaluación Funcional de la Masa Adrenal
HIPERSECRECIÓN PRUEBA DIAGNÓSTICO
CortisolSupresión nocturna con dexametasona a bajas dosis (1 mg)Cortisol salival nocturnaCortisol en orina de 24 h
> 5 ug/dL (1.8 ug/dL)
> 145 ng/dL> 50 – 100 ug/día
AldosteronaAldosterona plasmática matutinaRelación de aldosterona / renina plasmática matutina
> 15 ng/Ml
20 (30)
Catecolaminas
Metanefrinas libres en plasma • Normetanefrina• MetanefrinaMetanefrinas/catecolaminas no fracccionadas en orina de 24 h• Normetanefrina• Metanefrina• Metanefrinas totales
> 2.2 nmol/L (400 ng/L)> 1.2 nmol/L (236 ng/L)
> 4001 nmol/día> 1531 nmol/día> 1563 nmol/día
Evaluación Funcional de la Masa Adrenal
Todos los incidentalomas adrenales demandan evaluación metabólica.
Nueva actividad metabólica en 2% de incidentalomasadrenales metabólicamente silentes, requiere
tamizaje hormonal anual por los siguientes 3-4 años
Indicación de Adrenalectomía
PATOLOGÍA ADRENAL
Masa adrenal funcional• Hipersecreción de cortisol• Hipersecreción de aldosterona• Feocromocitoma
Masa adrenal > 4 cm (excepto mielolipoma)
Masa con características imagenológicas sugestivas de malignidad• Pobre en lípidos• Heterogénea• Bordes irregulares• Infiltra a tejidos adyacentes
Incidentaloma adrenal que crece > 1 cm en controles imagenológicos
Mielolipoma grande y sintomático
Metástasis adrenal aislada
Indicación de Adrenalectomía
PATOLOGÍA ADRENAL
Durante nefrectomía radical por carcinoma renal si:• Adrenal anormal o no visualizado por el tamaño tumoral
en la imagenología• Masa renal polo superior > 7 cm• Trombo tumoral venoso a nivel de la vena adrenal
Enfermedad de Cushing con tratamiento neuroquirúrgicofallido (adrenalectomía bilateral)
Pacientes seleccionados con secreción ectópica de hormona adrenocorticotrópica (adrenalectomía bilateral)
Hiperplasia adrenal macronodular independiente de ACTH
Enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria
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Lo que ves es una evidencia de los que crees.
Cree en ello y lo verás.
Wayne W. Dyer
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