ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
(EVC)
Irving A. Gómez FloresURGENCIAS
4020
Introducción …
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es una alteración neurológica, se caracteriza por su
aparición brusca, generalmente sin aviso, con síntomas de 24 horas o más, causando secuelas y
muerte.
Destaca como la causa más común de incapacidad en adultos y es la quinta causa de
muerte en nuestro país.
¿Qué es un evento vascular cerebral?
Un Evento Vascular Cerebral (EVC), puede ocurrir cuando una arteria se obstruye produciendo interrupción o pérdida repentina del flujo sanguíneo cerebral o bien, ser el resultado de la ruptura de un vaso, dando lugar a un derrame.
2 categorías:
HEMORRAGICOParenquimatosaSubaracnoidea
ISQUEMICOTrombolismoEmbolismoHipoperfusión
Clasificación de la Enfermedad Vascular Cerebral
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
HipoglucemiaEstado postictalParálisis de BellEncefalopatía hipertensivaHematoma Epidural / SubduralTumoresMigraña complicadaEncefalitis / MeningoencefalitisCetoacidosis diabética / Coma hiperosmolar
El déficit neurológico focal asociado con EVC es variable e indica el sitio de lesión
La hemiparesia es contralateral a la lesión
Hemorrágico: El deterioro progresa gradualmente en minutos o
en algunas horas.
Hemorragia Subaracnoidea: Instantáneo
Isquémico embólico: deterioro súbito
Isquémico trombótico: deterioro fluctuante
Isquémico por hipoperfusión: progresivo
CAUSAS:
HipertensiónTraumaDiátesis hemorrágicaAngiopatía amiloideDrogas ilícitas (anfetaminas, cocaína)Malformaciones congénitasMenos frecuentes: tumores, ruptura de
aneurismas, vasculitis.
Controlar la hiperglucemia e hipoglucemia
Control de la fiebre
Tomar los siguientes estudios:TAC de cráneo BH Química sanguínea Electrolitos séricos Tiempos de coagulación Gases arteriales EKG Placa simple de tórax Perfil toxicológico
Datos Clínicos:
Deterioro del estado de alertaAfasia, Mutismo Desviación de la mirada / respuesta pupilar alteradaPérdida de la sensibilidad y motricidad Hemianopsia o cuadrantopsiaApraxiaIncontinencia de esfínteresHiperreflexia, babinsky
EXPLORACION NEUROLOGICA
Estado de conciencia (Glasgow)Diámetro pupilar y respuestaVisión, campos visualesFondo de ojoFunción motoraSensibilidadFunción cerebelosaLenguajePares craneales
EXPLORACIÓN FISICA
Signos vitalesTA, FC, FR, Temperatura
Pulsos y ruidos cardíacosArritmias
ExtremidadesColoración, temperatura, edemaSignos de insuficiencia venosa
HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA•El sangrado es directo en el cerebro
•Forma un hematoma en minutos
•El sangrado puede aumentar y extenderse hasta el sistema ventricular
•El deterioro neurológico del paciente es progresivo
•Sitios más comunes de sangrado : – Putamen y cápsula (50%)– Sustancia blanca central– Tálamo, Puente y cerebelo
( HAS )– Lobar ( angiopatía amiloide )
CUADRO CLINICO
No hay síntomas en sangrados pequeños
Cefalea / Vómito
Deterioro del estado de alerta
Según la porción afectada: Putamen derecho y cápsula interna:
déficit motor y sensitivo Cerebelo:
dificultad para caminar
Lóbulo temporal izq.: afasia
HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA
La meta del tratamiento es contener y disminuir el tamaño del hematoma y la presión creada por el edema cerebral que rodea el sangrado.
Los hematomas
grandes tienen una
alta mortalidad.
HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA
Tratamiento• Quirúrgico
• Drenaje de hematoma
•Ventriculostomia
• Cuando hay irrupción ventricular
Dos causas mayores:
1. Ruptura de aneurismas arteriales
2. Sangrado por malformación vascular
Causas menos frecuentes:
3. Diátesis hemorragicas
4. Trauma
5. Angiopatía amiloide
6. Drogas ilícitas
HEMORRAGIA SUBARCNOIDEA
Más común en mujeres
CUADRO CLINICO: – Cefalea
occipital– Vómito – Sígnos
meníngeos
Clasificación Clínica – HUNT Y HESS
Grado I Asintomático, mínima cefalea y rigidez de nuca
Grado II Cefalea mod/sev, rigidez de nuca, déficit neurológico
Grado III Confusión, déficit focal, somnolencia
Grado IV Estupor, Hemiparesia, rigidez de descerebración
Grado V Coma profundo, rigidez de descerebración y apariencia de moribundo
Escala de Fisher
Es un índice de riesgo de vasoespasmo,
basado en patrones hemorrágicos de TAC
Grado I No se detecta sangrado.
Grado II Sangrado difuso o vertical
< a un 1mm.
Grado III Sangrado localizado o vertical
> / = a 1mm.
Grado IV Sangrado intracerebral ó
intraventricular con ó sin HSA
TRATAMIENTO
PRIMERA META:
Identificar la causay tratarla rápidamente– Clipaje – Embolización de aneurisma
SEGUNDA META:
Prevenir el daño cerebral por isquemia el sangrado en el LCR induce vasoconstricción
Edema cerebral Isquemia que progresa
a infartos cerebrales
TRATAMIENTO
H H H
Hipertensión HipervolemiaHemodilución
Estos pacientes cursan con PIC alta
(hidrocefalia, hiperemia reactiva)
MANTENER UNA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC) > 70 mmHg
PPC = TAM – PICMantener una TAM 90 – 110 mmHgNo mayor para evitar resangrado
HIPERTENSION:Labetalol ( bolo 0.25 mg/kg en 2 min)
(infusión 2 mg/min)Nitroprusiato y Nitroglicerina NO !
HIPERVOILEMIASoluciones salinas
HIPOTENSIONArterenol y Dopamina
COMPLICACIONES
Vasoespasmo Nimodipina 60mg VO o SNG c/ 4 hr por 4 días
Convulsiones DFH 125mg IV c/ 8 hr
Hidrocefalia Ventriculostomia
TromboticoObstrucción local (ateroesclerosis, disección,
displasia fibromuscular)
EmbólicoOriginado en “otro lugar”
cardiaco, aórtico, origen arterial
HipoperfusiónProblema circulatorio
estado de choque, arritmias, IAM, TEP, tamponade
ISQUEMIA CEREBRAL
ISQUEMIA CEREBRAL
Cuadro clínico
Trombótico: los síntomas fluctúan, remiten, o progresan
Embólico: los síntomas dependen de la región cerebral
afectada
Hipoperfusión: síntomas difusos y no focales, son bilaterales,
se presenta temblor, diaforesis, taquicardia o bradicardia e hipotensión.
TRATAMIENTO
O2 suplementario / VMC
Monitoreo hemodinámico Hipotensión:
Líquidos intravenosos ( Hartman, salina) Dopamina o Arterenol
Hipertensión Esmolol / Nitroprusiato
Mantener TAM entre 90 – 120 mmHg
TAS entre 140 –160 mmHg
TRATAMIENTO
Anticoagulación con: heparina
Antiagregantes plaquetarios Aspirina o Ticlopidina ( Reducen el riesgo de recurrencia)
TROMBOLISIS
Si tiene < 3 hr de evolución
rTPA 0.9 mg/kg
10% en bolo, resto para 60 min
Dosis máxima de 90 mg
ISQUEMIA CEREBRAL