1. Rev Psiquiatr Urug 2006;70(1):53-65Evolucin del trastorno
bipolar de inicio muy tempranoy sus controversias* Psiquiatra
peditricaI. Introduccin En estos ltimos quince aos mucho se ha
avanzado pero an se debe profundizar en el abordaje de los
trastornos del humor, ya Laura Viola Hace ya unos aos, los
psiquiatras de nios que la cuota de los trastornos
psiquitricoscomenzamos a enfrentarnos con frecuencia es mayor de lo
previsto y ms de un tercio Mdica Psiquiatra. Profe-creciente a
situaciones difciles, a pacientes sora Titular de Psiquiatra de los
trastornos psiquitricos del adulto se Peditrica.distintos1-3,
malhumorados, explosivos, pe- inician en la infancia. A su vez, la
probabilidad Clnica de Psiquiatra Pe-digeos, exigentes,
intransigentes, donde, ditrica, Centro Hospitalario de tener un
trastorno psiquitrico a lo largo Pereira Rossell, Facultad demuchas
veces, los informes escolares no daban de la vida, homo o
heterotipo, se incrementa Medicina, UDELARcuenta de lo que los
padres relataban, pero tres veces cuando se ha tenido un
trastornosobre todo lo que una madre angustiada y psiquitrico antes
de los 16 aos4. Carlos E. Pregoagotada contaba. Distintas
investigaciones epidemiolgicas Mdico Psiquiatra. Profesor Faltaban
palabras, conceptos que dieran en el mbito internacional indican
tasas de Agregado de Psiquiatra Pe- ditrica. Clnica de
Psiquiatracuenta de la complejidad de su presentacin, prevalencia
entre el 13 y el 22% de patologa Peditrica, Centro Hospitalariolos
diagnsticos conocidos quedaban cortos, psiquitrica3-5 diagnosticada
por el DSM-IV in- , Pereira Rossell, Facultad de Medicina, UDELARse
superponan, se modificaban (trastornos cluyendo la categora de los
atpicos6 en menorespor dficit atencional severos, trastornos de de
18 aos. En el Uruguay se est realizandoconducta graves con
sintomatologa depresiva, el primer estudio epidemiolgico sobre los
Correspondencia: [email protected] evolutivas,
psicticas, psicopticas, trastornos emocionales y comportamentales
Joaqun de Salterain 1129.trastorno de conducta explosivo
intermitente, de los nios entre los 6 y los 11 aos7. Esta
Montevideo, UruguayMDI (Multi Dimensional Impaired), MDD (Multi
informacin epidemiolgica no slo permitirDimensional Disorder),
epilepsia tmporo-pa- desarrollar polticas sanitarias para optimizar
* Algunas lneas de este trabajo fueronrietal, trastorno de la
personalidad, psicopata, la salud mental infantil, sino que el
anlisis desarrolladas por la Dra. Laura Viola, en las siguientes
presentaciones, noesquizofrenia infantil, psicosis imaginativa). de
los factores asociados a las variaciones en publicadas:Imaginativos
nos volvimos en las propuestas la distribucin de la psicopatologa
permitir 1.Conceptos nosogrficos en Psi- quiatra Peditrica.
Expositora enteraputicas, y en la posibilidad de asesorar
confrontar hiptesis etiolgicas. Mesa Redonda de Federacin Latino
Americana Psiquiatras Infancia y Adoles-a los padres sobre la
evolucin. cencia, representando a Uruguay, sobre En la confrontacin
de nuestros saberes Conceptos diagnsticos en Psiquiatra Estos nios
representaron, y en gran medida sobre los trastornos graves del
humor, con Peditrica, en XII Congreso de la Aso-an lo son, un
desafo, no solo por su presen- la compleja riqueza que el tema
tiene, hemos ciacin Argentina de Psiquiatra Infanto Juvenil y
Profesiones Afines. 11-13 detacin clnica polimorfa y cambiante y
por las jerarquizado, en una seleccin que no quita la agosto de
2005. Bs. As. 2. Evolucin del Trastorno Bipolar.dificultades de un
abordaje teraputico casi subjetividad, el fenmeno de la evolucin
del Disertante en XII Congreso de la Aso-artesanalmente
establecido, sino, justamente, cuadro desde sus dos aspectos: la
evolucin ciacin Argentina de Psiquiatra Infanto Juvenil y
Profesiones Afines. 11-13 depor la dificultad tanto de prever la
evolucin del TBP de inicio en la infancia a lo largo de agosto de
2005. Bs. As. 3. Conceptos actuales en el Trastornode la
sintomatologa y del trastorno, como de la vida y la evolucin de la
sintomatologa Bipolar Peditrico, Conferencia enestablecer un
pronstico. del trastorno durante la infancia y la adoles- la
Asociacin de Psiquiatra de la Infancia y Profesiones Afines, APPIA,
julio de 2005. El desafo adicional es comprender si estos cencia
temprana. Esta visin del tema cobra 4. Trastorno Bipolar de inicio
muycuadros diagnosticados en la infancia se con- una enorme
importancia para plantear un temprano: dificultades diagnsticas,
abordajes teraputicos y su evolucin,tinan sin solucin de
continuidad con los pronstico y para establecer una adecuada
Conferencia en el XV Congresso da Fede- raao Latino Americana da
Psiquiatriacuadros conocidos del adulto, si mantienen estrategia
teraputica. da Infancia, Adolescencia, Familia elas mismas
caractersticas semiolgicas de la Profissoes Afins, FLAPIA,
Curitiba, Parana, Brasil, maio 2005.infancia a lo largo de la vida
o si conforman 5. Cambios en la Nosografa en Psiquiatra Peditrica,
Simposio deentidades nuevas. Psiquiatra Peditrica en XII Congreso
de APAL y VII Congreso Uruguayo de Psiquiatra, Punta del Este,
diciembre de 2004. L. Viola, C.Prego |Revista de Psiquiatra del
Uruguay|Volumen 70 N 1 Agosto 2006|pgina 53
2. Psiquiatra II. Concepto de evolucin en la clnica
cuantificadas e identificadas y probablemente tambin validadas8.
peditrica del trastorno bipolar de inicio precoz* Ms all de los
argumentos de la dificultad de encontrar, por un lado lmites claros
entre Curiosamente, y en contraste con los nu- los trastornos
mentales conocidos y la salud merosos estudios que hay sobre el
curso del mental, y por otro entre las diferentes cate- trastorno
bipolar de inicio en la adolescencia goras diagnsticas9, la niez
agrega otras tarda o en la adultez, muy poco se sabe sobre
dificultades. la evolucin a largo plazo de la mana en el Una de
ellas est relacionada con la etapa nio. del desarrollo; alcanza
pensar en la rabieta, Muchas han de ser las causas de la hist- el
enojo y la frustracin de un nio de 2 aos,* El cuadro tiene
distintas denomi- rica demora para aceptar los trastornos del y en
esa misma rabieta nada ms que 6 aosnaciones y siglas. TBPmp:
trastornobipolar de inicio muy precoz; humor en el nio; por
ejemplo, la depresin despus.TBPP: trastorno bipolar peditrico no es
reconocida por el NIMH** hasta 1975, A su vez, y la alteracin del
humor es pa-o trastorno bipolar precoz. y sin embargo, hubo
pioneros en esta rea. radigmtica en este sentido, hay trastornos
Kraepelin plantea en 1921 que si bien en la que en su evolucin
agregan otras entidades,** National Institute of Mental niez la
mana es infrecuente, se puede en-Health. plantendose la duda sobre
si son comrbidos10, contrar en la pubertad con el uso de criterios
si los primeros eran subtipos o prdromos de*** Trastorno bipolar de
inicio diferentes.muy precoz. la entidad actual, o si se trata de
entidades El TBP ha sido y an lo es, subdiagnostica- intermedias11.
Es interesante ver que una do en la infancia. Las dificultades para
este dcada atrs, se plantea como absolutamente reconocimiento estn
relacionadas no slo improbable la evolucin a los cuadros del hu- a
las variaciones en la presentacin clnica mor con elementos
psicticos en la pubertad, dependiente de las etapas del desarrollo
y habiendo tenido un ADDH1. de la alta comorbilidad con otras
patologas, El cuestionamiento de la validez de las cla- sino que se
relacionan tambin, a nuestro en- sificaciones categoriales, al que
suscribimos, tender, con el concepto de entidad nosolgica no
discute la enorme utilidad que han tenido, en la infancia. Los
argumentos de Kendell8 slo enfrenta al desafo de delinear el campo
que centran la atencin en la validez de las de la normalidad, de
los lmites entre los categoras diagnsticas y de los criterios que
sndromes y del concepto de comorbilidad, las definen, son un
aspecto clave en la noso- aspectos fundamentales en la evolucin del
grafa/nosologa de la Psiquiatra Peditrica TBPmp***. y que
complejizan el diagnstico. Frente a esta idea, que no es nueva, de
que Los sistemas actuales de clasificacin se la mayor parte de los
trastornos psiquitricos basan en la presuncin de que la salud
mental conocidos no son entidades nosolgicas cla- es la ausencia de
trastorno y que el trastorno ramente definidas, en qu medida se
puede psiquitrico es preciso y puede ser definido hablar de
evolucin y pronstico. por categoras. Hace unos aos plantebamos 12
como La cuestin esencial, como muy bien lo hiptesis que las
dificultades diagnsticas plantea Kennedy, es si los sndromes psi-
de los trastornos graves de inicio en la in- quitricos estn
separados unos de los otros fancia y en la adolescencia temprana,
por la y de la normalidad por zonas de rareza o complejidad de su
presentacin clnica, por si son meros locus ubicados arbitrariamente
la variabilidad en esta etapa etaria y por su en un espacio
multidimensional donde las alta co-morbilidad, hacan difcil pensar
una variaciones tanto de la sintomatologa como evolucin lineal. de
la etiologa son ms o menos continuas. Si as fuera, y si entre ellos
no hubiera la Pero si diagnosis es prognosis, es importante
posibilidad de delimitar claramente las zonas, la identificacin de
todos los componentes de tarde o temprano nuestra actual tipologa
las entidades nosolgicas que permita en un ser abandonada y
reemplazada por una futuro determinar subgrupos ms homog-
clasificacin dimensional, habr un conjun- neos y, quizs, ms vlidos,
que redunde en to de dimensiones que debern ser a su vez
identificar los predictores de las respuestaspgina 54|Volumen 70 N
1 Agosto 2006|Revista de Psiquiatra del Uruguay| Evolucin del
trastorno bipolar de inicio muy temprano y sus controversias
3. teraputicas y permita un uso ms racional de episodio
prolongado, el pasaje continuo de Psiquiatrala farmacoterapia13. A
su vez, como actualmente la depresin a la exaltacin, sin que puedan
peditricase ve en la literatura, si bien se precisan las delinearse
ni claros perodos libres de sntomasfronteras, se corre el riesgo de
crear tantos ni diferenciarse unos de otros. El ciclado escuadros,
tantas entidades nosolgicas como diario, pudiendo haber varios
episodios en elnios y adolescentes haya14-16. mismo da,
entendindose por tal los ritmos ultradianos, ms de tres ciclos
diarios21. En cualquiera de las formas mencionadasIII. Curso del
trastorno bipolar de inicio se agrega, adems, la conducta
explosiva,precoz agresiva (con destructibilidad irracional o
impulsiva), la erotizacin muy precoz, las Con estas salvedades al
tema de la evolucin, pesadillas con imgenes muy violentas, alse
sealar los conceptos que actualmente se igual que perodos de
intensa distractibilidadmaneja en el TBPmp: o actividad frentica.
Los sntomas psicticos tienen una muy marcada presencia2. Produce
una severa alteracin en todas las Tiene una significativa asociacin
con altasreas y en cada etapa del desarrollo. tasas de suicidio,
con conductas riesgosas, con agresividad intrafamiliar y fracaso
escolar. La presentacin clnica difiere de la deladulto, pero se
acepta que en los pre-pberes Estas caractersticas de la
presentacinhay dos fenotipos17: clnica obligan a la valoracin
exhaustiva de los diagnsticos diferenciales y/o de las co- Aquellos
que concuerdan con los criterios morbilidades, que modifican el
cuadro clnicopara el TBP I y II, segn el DSM-IV La cl- . y la
estrategia teraputica22.sica presentacin tanto del tipo I como II
deepisodios claramente diferenciados que duran Presentan una alta
tasa de recadas y unpor lo menos una semana, caracterizados por
bajo porcentaje de recuperacin.exaltacin, grandiosidad y humor
expansivo,no se encuentra frecuentemente en el nio18. 1. Historia
naturalEn nuestra experiencia, la presentacinclnica cuando se
inicia la pubertad cambiay comienzan a perfilarse ms claramente Se
conoce muy poco sobre la historia naturalestos ciclos. de la
enfermedad. Aquellos que presentan una mayor hetero- Los estudios
retrospectivos de adultosgeneidad, que estn severamente
interferidos portadores de TBP describen el inicio de lapor la
inestabilidad del humor y las conduc- sintomatologa antes de los 20
aos y entretas disruptivas. Estos nios representan el el 10 al 20%
lo relata antes de los 10 aos2.84%19 de las presentaciones clnicas
y a su Hay una disminucin de la edad de inicio devez, el gnero no
modera la expresin de la la sintomatologa que puede corresponder
alsintomatologa20. uso de antidepresivos y de estimulantes11, o a
un mecanismo incierto de anticipacin Esta presentacin polimorfa,
cambiante, gentica13, 23.y heterotpica, caracterizada por
estadospatolgicamente prolongados de reactividad Estos sntomas
prodrmicos de irritabilidad,emocional en respuesta a
desencadenantes hipersensibilidad a la crtica o al
rechazo,irrelevantes, puede ser: exaltacin, tristeza, trastornos de
la conducta, incluso teniendo episodios cclicos, anteceden Ciclos
de corta duracin que se suceden muchos aos al diagnstico.unos a
otros durante horas o das. El paciente adulto con un ciclado rpi-
Crnica, con irritabilidad18 como sntoma do tiene una mayor
probabilidad de habercardinal, labilidad del humor, tormentas afec-
comenzado su enfermedad antes de los 17tivas en donde no se
distinguen los estados aos. Estos pacientes, cicladores rpidos,
queafectivos, lo que se conoce como estados mixtos. representan a
su vez la gran mayora en lasSe encuentran ciclos complejos dentro
de un presentaciones de inicio precoz, tienen una L. Viola, C.Prego
|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 70 N 1 Agosto 2006|pgina
55
4. Psiquiatra mayor morbilidad depresiva con intentos de Las
investigaciones actuales, en el rea de la autoeliminacin graves y
frecuentes a lo largo biologa, sealan la importante carga gentica
peditrica de su vida24. de los trastornos bipolares que se
presentan En 1978, Carlson y Strober25 sealan la alta en cualquier
momento de la vida; sin embargo, frecuencia en adolescentes
tempranos de la el trastorno bipolar de inicio precoz, y ms
asociacin entre esquizofrenia y trastornos genricamente cuando la
mana se presenta del humor, poniendo en duda el diagnstico antes de
los 20 aos, podra estar relacionado de esquizofrenia. Poco tiempo
despus, se a la alteracin en el cromosoma 9q3434. plantea26 que
cuando el diagnstico se realiza antes de los 20 aos el error
diagnstico es 4. Funcionamiento pre-mrbido e inicio del 38%, pero
si el diagnstico es prepuberal del cuadro el error supera el 50%.*
Trastorno por dficit atencional. En las entrevistas con padres
cuyos nios 2. Prevalencia presentan este trastorno, surgen
elementos muy precoces de un desarrollo alterado13, La prevalencia
del TBP en adolescentes fundamentalmente en el llanto inconsolable
fue definida en un estudio multicntrico del primer ao, en la
dificultad para la incor- con 1.700 entrevistas en 1995 por el
equipo poracin de rutinas, en la irritabilidad, que de Lewinsohn27,
con un 1% de BP y 5,7% de hacen que el nio sea definido como
difcil, prevalencia para el BP-NOS. Actualmente, se distinto. Para
otros autores25 el trastorno habla de 1.5% en poblacin general en
menores est precedido por la presencia de trastorno de 18 aos y
entre un 20 a 30% en poblacin de conducta desafiante oposicionista
y tras- referida19. Estas diferencias han llevado a torno por
dficit atencional35. Es de destacar un cuestionamiento28 de los
datos obtenidos que es excepcional la aparicin brusca del en
adolescentes tardos y adultos, y si bien trastorno grave del humor,
no es un rayo en se estima que hay entre un 1.5% y un 3.7%29 un
cielo sereno. de prevalencia, se supone que un 67% de los El inicio
del cuadro puede verse tanto con pacientes no ha sido
diagnosticado. episodios depresivos11 como manacos. El 30% de los
nios que han sido diagnosticados y tratados como trastornos
depresivos desa- 3. Alteraciones genticas rroll un cuadro de mana o
hipomana13 y en su inicio presenta sntomas considerados Las
investigaciones clnicas sealan desde atpicos. A su vez, la
probabilidad de tener hace unos cuantos aos la presencia de carac-
un TBP se correlaciona con la intensidad de tersticas similares
tanto en las familias de los la depresin. nios bipolares como en
los adultos bipolares Se deber prestar especial atencin al em- con
hijos que permitiran la identificacin de peoramiento agudo y
dramtico de nios con subtipos del TBPmp30. un aparente ADD o a una
falta de respuesta o Los nios cuyos padres son portadores respuesta
negativa al uso de los estimulantes de TBP tienen una probabilidad
mayor de y de antidepresivos. desarrollar trastornos
psiquitricos31: tras- tornos por ansiedad, disruptivos, trastornos
por abuso de sustancias o ADD*. A su vez, IV. Evolucin de la
sintomatologa la probabilidad de tener un trastorno del espectro
bipolar es cuatro veces mayor que a. Evolucin de la mana en el
grupo control. El concepto de mana en el nio sigue En las familias
de los nios portadores siendo objeto de mltiples controversias: de
TBP el ADD y el TBP se co-agregan, , falta la clsica presentacin
del adulto o del sugirindose que esta condicin comrbida adolescente
tardo36-38 y desafa al clnico ya pueda representar un sub-tipo
diferente del que debe dar a los trminos descriptivos un trastorno
con alta carga gentica32, 33.pgina 56|Volumen 70 N 1 Agosto
2006|Revista de Psiquiatra del Uruguay| Evolucin del trastorno
bipolar de inicio muy temprano y sus controversias
5. nuevo significado que tome en cuenta la etapa su curso,
crnico o episdico, los precipitan- Psiquiatradel desarrollo, el
contexto en que se produce tes y la historia familiar. Para este
sntoma peditricay descarte otros precipitantes. heterogneo y severo
hay un intento de pro- Se recomienda para una mejor evaluacin
fundizar en su semiologa tomando en cuentasemiolgica el uso de
Wash-U K-Sads* y para la duracin, los precipitantes y su
asociacinobjetivar la evolucin del sntoma el uso de con otras
manifestaciones disruptivas.la mnemotcnica FIND: Leibenluft36
propone una clasificacin para los fenotipos de la mana juvenil que
toma en cuenta la presencia de la irritabilidad: 1. Frecuencia: los
sntomas ocurren varios das en una semana. 2. Intensidad: los
sntomas son lo suficien- BP I (Clsica). Exaltacin y grandiosidad.
temente severos para causar disturbios BP II (Clsica). Con una
duracin menor * Washington University K-Sads, que tiene tems ms
apropiados para la extremos en un rea o moderados en 2 o de 4 das.
mana infantil. ms reas. BP-NOS. Es una combinacin de las dos 3.
Nmero: los sntomas ocurren 3 4 veces anteriores pero con
irritabilidad. por da, o cuantos sntomas hay. Fenotipo clnico
amplio (Comprehensive 4. Duracin: los sntomas transcurren durante
clinical phenotype), caracterizado por un 4 o ms horas al da, no
necesariamente curso crnico, con o sin sntomas clsicos contiguas.
pero con una irritabilidad extrema y una hiper-excitabilidad. De
cualquier forma la experiencia clnica, Esto nos permitira la
identificacin msel contexto en que la crisis se produce, el fcil de
la psicopatologa y a su vez abriradescarte de otros elementos
precipitantes caminos para el estudio de la fisiopatologa.o su
valoracin (hambre, cansancio, sueo, Esta irritabilidad se
prolongara hasta lacalor, presiones), la consideracin de la etapa
adultez, formando parte del cuadro del TBPdel desarrollo, el
reconocimiento de las condi- del adulto. Para otros autores, la
irritabilidad,ciones de vida y de los eventos vitales estre- sntoma
complejo pero inespecfico, no es unsantes, permitirn decir si el
nio traspasa el indicador preciso de TBPmp40.umbral del FIND y deja
de ser una conductainadecuada o inusual para transformarse en
Recuperacin del episodio manacopatologa. En los pre-escolares es
frecuente Con respecto a la recuperacin del episodiola rabia, las
crisis explosivas, mientras que manaco, se plantean ciertas
controversiasen el escolar lo es el estado permanente de que hacen
a la especificidad del TBPmp y airritabilidad, de disforia, de
labilidad. Este la estrategia teraputica:es un buen ejemplo de las
dificultades enel reconocimiento de entidades nosolgicasdelimitadas
en la patologa psiquitrica del Hace cuatro aos, Geller41 seal que
lanio y del adolescente temprano. proporcin de sujetos que se
recupera del Tambin se plantea que la mana peditrica episodio
manaco y que luego recae es de 65% yes un subtipo evolutivo del
trastorno bipolar 55%, respectivamente, siendo el tiempo mediodel
adulto17, 39 que se caracteriza por un difcil para la recuperacin
de 36 semanas.diagnstico por la alta comorbilidad con el La recada
se produce luego de unas 28 se-ADD/H, el trastorno de conducta y la
agresi- manas. Como factores de proteccin, para lavidad, por su
alta comorbilidad con el abuso mejora, jerarquiza el ncleo familiar
biolgicode sustancias, por su asociacin con traumas bien
constituido y como factor de riesgo, uny adversidades y por su
atpica respuesta a los vnculo con la figura materna poco
continente.tratamientos estndares del adulto. Concluye que la mala
evolucin pueda deberse La irritabilidad, sntoma cardinal, se intro-
a su similitud con adultos portadores de unaduce en las
clasificaciones, plantendose la enfermedad bipolar severa, con
estados mixtos,necesidad de evaluar subtipos de acuerdo con
ciclados rpidos, caractersticas psicticas y L. Viola, C.Prego
|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 70 N 1 Agosto 2006|pgina
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6. Psiquiatra una psicopatologa resistente a los abordajes, si
sintomtica y una mejora en la GAF* con un bien no se puede
descartar la baja efectividad puntaje menor de 65) y la eutimia.
peditrica de los estabilizadores en los nios. Los resultados son
desalentadores, ya que En este trabajo es interesante la incor- slo
el 20% tiene una remisin funcional y poracin de los aspectos tanto
psicolgicos nicamente el 7% vuelve a la eutimia. Enton- como de los
estresores sociales. En nios y ces, a pesar de que la remisin
sindromtica adultos, los estresores sociales favorecen la parece
ser alta en todos los estudios, la mayora aparicin de la recada
pero es slo en el nio de los pacientes nunca alcanza la eutimia y
que la presencia de una madre continente es el trastorno avanza
hacia la adolescencia. un factor de proteccin, acortando el tiempo
Es decir, que si bien el 50% de los pacientes de los episodios.
remite de su sndrome, el 80% nunca va a Otros investigadores42 dan
resultados muy estar bien.* Global Assessment of Functioning.
diferentes, sealando que luego de seis meses el 96% de los sujetos
estudiados (n:25,