SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO
FUNDACIÓN H.A. BARCELÓ
DR. GONZALO NIETO
2013
EN ESTE SEMINARIO….
Abarcaremos:
• Semiología del sistema motor
• Valoración de la motilidad activa voluntaria
• Valoración de la motilidad pasiva
• Semiología de la Sensibilidad consciente
• Valoración de la Taxia
• Semiología de los Pares Craneales
• Semiología de los Reflejos
• Osteotendinosos
• Mucocutáneos
• Sme Piramidal
• Sindrome de 1era Neurona
Motilidad activa involuntaria
Valoración del Sistema Motor
• FUERZA MUSCULAR
• TONO MUSCULAR
• TROFISMO
Resistencia activa que normalmente un músculo esquelético ofrece ante su estiramiento pasivoSE EVALUA EN CONJUNTO CON LAS MIOBRAS DE MOTILIDAD PASIVA
Estado Nutricional del tejido muscular. SE DEBE EVALUAR MASA MUSCULAR, TAMAÑO, FORMA Y ASIMETRIAS
Capacidad del músculo, por medio de su contracción, de vencer una cargaSE EVALUA EN CONJUNTO CON LAS MANIOBRAS DE MOTILIDAD ACTIVA
Algunos Conceptos
• Paresia: DEBILIDAD• HemiParesia: Afecta Miembro superior e inferior homolateral• Plejía: PARALISIS• Hemiplejía: Afecta Miembro superior e inferior homolateral• Tetraparesia, cuadriparesia, tetraplejía o cuadriplejía: Afecta los 4
miembros• Diplejía: Afecta miembros superiores• Paraplejía: Afecta miembros inferiores
ESTOS TERMINOS TAMBIÉN PUEDE SER UTILIZADOS PARA MUSCULOS FACIALES Y OCULARES
Valoración de la Motilidad Activa
El examinador ofrece resistencia a diferentes movimientos realizados por el paciente con MMSS y MMII como flexiones, extensiones, rotaciones, etc
Valoración de la Motilidad Activa
Permiten identificar distintos grados de Paresia o Plejia
MANIOBRAS DE BARRÉ MANIOBRAS DE MINGAZZINI
Valoración de la Motilidad PasivaPERMITE VALORAR EL TONO MUSCULAR
SE REALIZA DE DOS FORMAS:
• EL EXAMINADOR DEBE MOVER LOS MIEMBROS DEL PACIENTE
• MANIOBRAS ESPECIFICAS DE MOTILIDAD PASIVA
STEWART-HOLMES HIPOTONIA ANDRÉ THOMAS
Haz EspinotalámicoAnterior
Goll
Burdach
Haz EspinotalámicoLateral
• Tacto Epicrítico• Sensibilidad Profunda
conciente: • Barestesia• Palestesia• Batiestesia
• Tacto Protopático
• Sensibilidad Térmica• Sensibilidad al Dolor
Modalidades de Sensibilidad y su distribución medular
TODAS LAS VIAS SENSITIVAS CONSCIENTES HACEN ESTACIÓN EN TÁLAMO Y TERMINAN EN CORTEZA. 3,1,2 BRODMANN
Sensibilidad SuperficialTacto Protopático y Epicrítico
Ambas modalidades de sensibilidad suelen explorarse en conjunto, se realizan estímulos en piel con objeto romo o pincel para asumir positividad o negatividad al estímulo táctil.
Para valorar el tacto epicrítico se utiliza Compás de WEBER o dos puntas similares, midiendo la distancia en que el paciente percibe dos puntos como distintos.
Valoración de la sensibilidad superficial
Fundamental recordar que para el examen de la sensibilidad hay 3 reglas:1. Paciente con ojos cerrados2. Exploración simétrica3. Exploración segmentaria por dermatomas
Sensibilidad Superficial AlgesiaLa sensibilidad Dolorosa suele explorarse muchas veces en conjunto con la sensibilidad táctil mediante la prueba del “PINCHO-TOCO”
Sensibilidad SuperficialSensibilidad a la Temperatura
Realizar exploración comparativa utilizando dos tubos de ensayo. 1 con agua fría y 1 con agua caliente. Es recomendable, en caso de encontrar alteración para una, las dos o ambas sensibilidades; marcar con un lápiz dermográficola zona afectada
Sensibilidad Profunda y Superficial combinadas
Estereognosia: Reconocimiento de objetos por tacto.
También intervienen en esta modalidad áreas corticales
I Par Craneal: Olfatorio
Exclusivamente Sensorial.Origen real: Células Bipolares de techo NasalOrigen Aparente: Cara inferior del Bulbo Olfatorio sobre lámina cribosa etmoidal
Exploración: Estímulo de cada fosa nasa por separado con olores fuertesMenta, Alcanfor, perfumes
Alteraciones• ANOMIA• HIPOSMIA• HIPEROSMIA• PAROSMIA• FANTOSMIA• CACOSMIA
II Par craneal: Optico
Exclusivamente sensorialOrigen real: Células ganglionares de RetinaOrigen Aparente: Angulo anterior Del Quiasma óptico
Exploración:1. AGUDEZA VISUAL2. CAMPO VISUAL3. VISION DE COLORES4. FONDO DE OJO5. EXAMEN PUPILAR
AGUDEZA VISUALExplorar ojos por separado utilizandoLas tablas de SNELLEN a 6 mts o letras De revista a 40 cms
Ante imposibilidad categorizar en Visión cuenta dedos o visión bulto
Visión de Colores Se explora por medio de las tablas deIshihara
La incapacidad de reconocer Colores debe Llevar a pensar en DALTONISMO que Presenta ceguera al Rojo y verde
Campo Visual
EXAMEN CAMPIMETRICOPOR CONFRONTACION
AMAUROSIS
HEMIANOPSIA HETERONIMA
HEMIANOPSIA HOMONIMA
CUADRANTOPSIA BILATERAL
III Par Craneal: MOC IV Par Craneal: PatéticoVI Par Craneal: MOE
Or. REAL Or. Aparente
III Nucleo somatomotor MesencefálicoNuceo Parasimpático de Edinger-Westphal
Cara AnteroInterna de Mesencéfalo
IV Nucleo Mesencefálico Cara Post. mesencéfalo
VI Nucleo protuberancial Surco Bulboprotuberancial
EXPLORACION
• VALORAR PARPADOS• VALORAR
MOVIMIENTOS OCULARES EN TODAS LAS DIRECCIONES
• VALORAR PUPILAS
Todos los Músculos del Ojo están Inervados por el III exceptoOblicuo Superior por el IV yRecto Externo por el VI
PARALISIS DE MOC
PARALISIS DEL PATÉTICO
PARALISIS DEL MOE
V Par Craneal: TrigéminoNERVIO MIXTO:• SENSITIVO: CUTÁNEO MUCOSA DE CUERO CABELLUDO, CARA, CORNEA,
CONJUNTIVA, MUCOSA BUCAL, NASAL , SENOS PARANASALES• MOTOR: MÚSCULOS DE LA MASTICACION
• ORIGEN REAL: • SENSITIVO: GANGLIO GASSER• MOTOR: NUCLEO PRINCIPAL (puente) Y NUCLEO ACCESORIO (mesencéfalo)
La exploración sensitiva debeRealizarse en cada una de Las ramas por separado
La exploración motora: realizar Movimientos de masticación ydiducción
VII Par Craneal: Facial• Motor: Origen Real:
Nucleo protuberancial• Sensitivo-sensorial:
Ganglio geniculado• Vegetativo: Nucleos
Lacrimomuconasal y Salival superior
Las Ramas Sensitivas que nacen como Nervio intermediario de Wrisbergdarán sensibilidad al dorso del Pabellón Auricular y al Conducto Auditivo Externo
Las Ramas Sensoriales, nacen de las Papilas Gustativas de los 2/3 anteriores de la lengua
La función Vegetativa del Nervio facial será responsable de la secreción de las glándulas Submaxilares y Sublinguales
VII Par Craneal: Facial
VALORACION FUNCION MOTORA: MUSCULOS DE LA MIMICA: • Buscar asimetrías,• Ejecución de movimientos de músculos del rostro
VIII: Auditivo (Vestíbulo-Coclear)
RAMA COCLEAR : Origen Real en G. CORTI AUDICION
RAMA VESTIBULAR : Origen Real en G. SCARPA EQUILIBRIO
Rama CoclearTransmisión Aérea: • Prueba del Reloj: Acercar un reloj de aguja desde distancia a proximidad
midiendo la distancia en la que el paciente percibe el sonido de las agujas• Prueba de la Voz Cuchicheada: Palabras al oído, el paciente debe repetirlas• Logometría. Audiometría
Transmisión OseaPrueba Weber Prueba de Rinne
Rama Vestibular
Evaluar:• Nistagmo: Movimientos oscilatorios rítmicos involuntarios del globo ocular.
Presentan dos fases: Rápida y Lenta. Esta última informa actividad vestibularPuede ser Espontáneo o provocado: • Pruebas calóricas:
• Agua caliente en oído provoca nistagmo homolateral• Agua Fría en oído provoca nistagmo contralateral
• Pruebas Rotatorias: Cabeza a 30°, en sillón Rotatorio.• Marcha: Sdme vestibular: Marcha en estrella• Signo de Romberg
IX Par Craneal: GlosofaríngeoNervio MIXTO:Sensibilidad del 1/3 posterior de la Lengua. Or. Real ganglios de Andersch y EhrenritterMotor para músculos Faríngeos asociados a Deglución. Or. Real Núcleo ambiguoFunción Visceral, regulando secreción de Glándula Parótida. Or. Real Núcleo salival inferior
Solicitar con Baja lenguas que pacientePronuncie la letra “A”. Observar desviaciones de la orofaringeEvaluar Reflejos• VeloPalatino• FaríngeoEvaluar Sensaciones gustativas en 1/3 posterior de lengua
X Par Craneal: Vago (neumogástrico)
Mixto
• Motor: Origen Real en Núcleo Ambiguo
• Sensitivo: Origen Real en ganglios plexiforme y yugular
• Neurovegetativo: Núcleo en Ala gris del piso del 4to ventrículo
Es Motor para músculos Faríngeos, laríngeos y velo del paladarDa sensibilidad para pabellón auricular y parte del conducto auditivo externo
Fibras PARASIMPATICAS preganglionaresdan inervaciónA esófago, estómago, vesícula, páncreas, pulmones y corazón
Exploración X par
Observación del velo paladar y prueba de la letra “A”
Evaluar presencia de voz bitonal(parálisis del laríngeo recurrente)
Prueba del Vaso de Agua evaluando reflujo Nasal
XI Par Craneal: Espinal
Motor: Origen Real en dos núcleos. Ambiguo y núcleo en columna cervical
Inerva músculos ECM y Trapecio
EVAUAR CON MIMICAS DENO SE!!!QUIZÁS!!!
XII Par Craneal: Hipogloso Mayor
Nervio Motor: Núcleo bulbar en ala blanca interna del IV ventrículo
DESTINADO A LA MOTILIDAD DE LA LENGUA
Examen de los Reflejos:
• Superficiales (Mucocutáneos)• Corneal• Faríngeo• Abdominales• Cremasteriano• Plantar
• Profundos (Osteotendinosos)• Aquiliano• Rotuliano• Bicipital• Tricipital• EstiloRadial• Cubitopronador• Mentoniano• Medio Pubiano
TODO REFLEJO DEBE TENER1. RECEPTOR2. VIA AFERENTE3. CENTRO REFEJO4. VIA EFERENTE5. ORGANO EFECTOR
Reflejo Rotuliano
Contracción del cuádriceps con consecuente extensión de pierna sobre musloCentro: L2 a L4
Reflejo EstiloRadial y Cubitopronador
ER: Contracción del supinador LargoCentro: C5y C6
CP: Contracción de músculos pronadores redondo y cuadradoCentro: C7 a D1
Reflejo Nasociliar y Superciliar
Contracción de músculo orbicular de los párpadosCentro: Protuberancial:Vía: Aferente: Trigémino. Eferente: Facial
Oclusión del ojo homolateral al reflejoCentro vía: Similar al anterior
Reflejo Mentoniano
Reflejo Mentoniano: Elevación del Maxilar inferior por contracción del MaseteroCentro: protuberancialVía: Trigémino-Trigeminal
Reflejo Corneal
Es un Reflejo ConsensualOclusión ocularCentro: ProtuberancialVía: Aferente Trigémino. Eferente: Facial
Reflejo Faríngeo
Elevación simétrica del Velo del paladarRecordar doble inervación por parte de pares craneales IX y X
Centro: Núcleo AmbiguoVía Aferente: GlosofaríngeoVía Eferente: Glosofarínfeo y Vago
Reflejos cutáneo-abdominales
Al deslizar con objeto romo sobre piel de afuera hacia adentro con contracción de músculos abdominales y desplazamiento del ombligo
REFLEJO ABDOMINAL SUPERIOR: Centro: D7 y D8REFLEJO ABDOMINAL MEDIO: Centro: D8 y D9REFLEJO ABDOMINAL INFERIOR: Centro: D10 y D11
Reflejo Cremasteriano
Contracción del Oblicuo mayor y del cremásterhomolateral con elevación escrotal correspondiente.Centro D12 a L2
Reflejo Plantar
La respuesta normal es la Flexión Plantar del 1er dedo acompañado por flexión del resto de los dedosCentro: S1 a S3
La inversión del Reflejo con apertura en Abanico a partir de extensión del primer dedo se conoce como SIGNO DE BABINSKI
Síndrome Piramidal: 1era neurona
Lesión en algún trayecto de la Vía Piramidal. Puede dar un sindrome de primera o de segunda neurona según punto de afectación.
• HIPERREFLEXIA PROFUNDA• ARREFLEXIA SUPERFICIAL• SIGNO DE BABINSKI• CLONUS• PARÁLISIS ESPÁSTICA