5/16/2018 Examen Fisico Segmentario - slidepdf.com
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Cirugía bucal básica-“ Examen físicosegmentario”
Lo que vamos a ver hoy día, es una delas cosas más trascendentes que vamosa ver en tercer año, como son losaspectos generales del examensegmentario propiamente tal de lacara y de la boca. Es decir, lo que van ahacer ustedes todos los días, con cadauno de los pacientes que comiencen aver desde ahora, abordar este tema noes fácil, es un desafío, porque no hayunidades muy dirigidas a este tema.
Aspectos generales, es decir, los tópicosmás importantes de como enfrentar aun paciente. La idea es hacerlehincapié y dándole importancia a lascosas que ustedes tienen que hacercuando se enfrenten a un paciente anivel de ustedes, a nivel de tercer año,que ustedes recién están abordando pacientes, tratando de llegar medianteuna anamnesis y mediante un examen físico a algún diagnóstico del paciente
y orientarlo a algún tratamiento. Evidentemente durante el resto del ciclo de cirugía en 4to año y 5to añoesto también se va a pasar y se vaespecificando y esto nos va dando conmás ruedo y con más experiencia encada uno de los años, desempeñar unbuen examen del paciente.
En general la historia clínica como seha pasado hasta ahora, tiene varios
aspectos trascendentes, importantes,amplios.
Primero que todo parte con laanamnesis, fundamental a todos los pacientes que uno evalúa, que a uno leconsultan por cualquier motivo, nosolamente el motivo de cirugía, sinoque por otros motivos. Se le realiza una
buena anamnesis, un bueninterrogatorio, para poder conocer, por qué ese paciente acude, quéantecedentes tiene. Es decir, todo loque usted durante el interrogatorio le
parece importante conocer de ese paciente, hay que realizarlo en esemomento.
El examen físico general,evidentemente también es fundamental, ¿por qué? Porque uno nove solamente bocas o caras del paciente, sino que ve a un pacientecompleto, el cual puede tener patologías generales, que repercuten ono en la patología bucal o facial, por la
cual el paciente nos consulte. Por lo tanto, siempre piensen que el paciente es un todo y posteriormente sevan a lo específico, que es el examen propiamente tal.
Lo que nos convoca la clase de hoy es el “Examen físico segmentario”, específicamente lo referido a cabeza,cara y boca.
Muy importante también es el examende ATM, también el examen del cuello,la zona más cercana que examinamosnosotros, que también se complementadentro del examen fisiológicosegmentario.
¿Cómo uno puede entregarle a ustedeslos conocimientos básicos que estániniciándose en el examen segmentariode la cara y de la boca? En general haydiferentes tópicos, en la cual uno de
ellos o tal vez el más importante, es quehay que entregarle a ustedescontenidos específicos, es decir,mostrarle o repetirle bajo accionesclínicas, a modo de ejemplo con un paciente o desde el punto de vistateórico, qué cosas uno nunca debesaltarse, a qué cosas uno debe enfocar
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el examen. Evidentemente cada una deesas cosas están orientadas a larealidad particular del paciente queuno tiene en frente, no es repetible cadauna de las cosas en un 100%, pero sin
duda alguna, que hay un margen, unrango de cosas que uno habitualmentetiene que abordar para poderexaminar a un tipo de paciente, en queese momento está consultando.
Una de las cosas más trascendentes del examen físico en general y también del examen físico segmentario, son queestos exámenes se realizan conelementos básicos, los elementosbásicos no son más que las propias
manos del operador profesional queestá examinando al paciente,elementos básicos de examen como unespejo, un pinza, un separador de loslabios, etc., es decir, no se requiereningún elemento específico pararealizar un buen examen al paciente. Esto puede ser contrastado porejemplo con un oftalmólogo, ya que el oftalmólogo necesita cosas muyespecíficas para poder examinar de
forma básica a un paciente, y paradiagnosticarle algo. Nosotros no,nosotros necesitamos rápidamentetodas estas cosas para poderdeterminar cosas importantes de ese paciente.
Y tal vez la cosa más importante es queel examen físico segmentario siemprese realiza de lo general a lo particular. Es decir, siempre pensando que tengoun paciente completo, que no sólo tienecabeza, sino que también tieneextremidades, etc.Ustedes van a tener una clase desemiología del tórax y abdomen, quetambién es un tópico importante, queuno al menos debería tener una noción, para por ejemplo si en algún momentoel paciente tiene alguna molestia o
cualquier otra cosa, uno sepa más omenos abordarlo en general, cómoenfrentarse a ese problema y una vez solucionado eso, uno se va a loespecífico, eso quiere decir, irse al
territorio nuestro de la boca. Nunca irdirectamente a lo específico.
Y como les dije, uno utiliza elementoscomunes en todos los pacientes, esdecir, la observación, palpación, sontodas cosas simples, comunes, afines deocupar en cada uno de los pacientesque uno ve. Y habitualmente, como losexámenes parten de lo general a lo particular, lo que uno tiene que teneres una visión amplia, comparar
estructuras, observar, establecersimilitudes entre un lado y el otro,establecer diferencia entre un lado yotro.
Son todas cosas, que si bien parecenobvias, la mayoría de las veces secometen errores, porque uno las dejade lado, básicamente porque uno se vadirectamente a examinar el motivo deconsulta del paciente, si el paciente le
refiere un dolor en una pieza dental, el odontólogo va, le dice abra la boca y ledice ¿dónde? Ahí.
¿Cuál e s la finalidad del examen?
Su finalidad no es otra que llegar a
lograr, a determinar una buena
semiología, buscando los signos y
síntomas de cada uno de los pacientes
que nos consulten, evidentemente toda
esta búsqueda de signos y síntomas seve apoyado por la anamnesis que
ustedes realizaron previamente.
EJEMPLO (FOTO): Usted se enfrenta a
este paciente que le consulta porque
tiene dolor en la zona de la cara en el
lado derecho con un aumento de
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volumen. En el interrogatorio usted le
puede preguntar al paciente hace
cuanto que tiene eso, si le duele mucho
o poco, le duele en la noche y/o en el
día, como comenzó, etc. Pero
evidentemente cada una de las cosasque el paciente relate en la anamnesis
tiene que ser examinadas, uno tiene
que palpar la zona, pedirle que abra
bien el ojo a lo mejor no lo puede abrir,
quizás tiene alguna dificultad en la
visión, a lo mejor el paciente no puede
abrir bien la boca, puede tener dolor en
la zona de los músculos masticadores,
etc. Esto se realiza con elementos
comunes como palpación, apertura,
etc.
¿Cuáles son los elementos de
semiología básica?
Inspección u observación
Palpación: es manual con las
manos enguantadas por dentro
y fuera de la boca, por el fondo
de vestíbulo, por la cara, por la zona cervical, por donde ustedes
miren que van a obtener signos
clínicos posibles.
Percusión: Es fundamental
percutir estructuras por ejemplo
la mandíbula, las piezas
dentarias superiores e
inferiores, esto da signos
clínicos y síntomas, y con estouno puede ir orientando el
diagnostico.
Auscultación
Yo agregaría también en
algunos casos la movilidad,
pedirle al paciente que abra la
boca que mueva la lengua, que
realice movimientos de apertura
palpebral, etc.
Todos estos elementos nos dan
semiología que uno tiene que pesquisar para obtener en conjunto con la
anamnesis un diagnostico. La olfación
también se ocupa es importante para
ver pacientes que tienen halitosis,
algún cuadro infeccioso o producto de
una lesión en la cara.
Una de las cosas importantes es
cuando uno comienza el examen físico
segmentario, es como uno se enfrentaen el primer abordaje, es decir, en el
primer momento desde que lo vamos a
buscar a la sala de espera nos fijamos
en sus actos, como camina, etc.
Les puse esta foto donde el paciente
tiene una asimetría facial porque
muchas veces una se orienta a que el
paciente nos describe que tiene un
problema en un molar superior, unosienta al paciente en el sillón dental de
tal manera que solo le quede cerca el
molar superior, pero esto es ilógico
porque miren como tiene la cara tiene
asimetría facial. Esto se los puse como
ejemplo porque la observación, la
inspección, El examen físico general de
este paciente tiene que ser amplio, es
decir poder observar diferentes zonas
en que tal vez la posición que esta el operador no las ve, por ejemplo la zona
auricular del lado contrario. Es decir
en resumen lo que uno tiene que tener
ante cualquier paciente es inquietud de
diagnosticar cosas, la inquietud de ver
algo que quizás no se está viendo a la
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primera consulta o tal vez que el
paciente no lo está describiendo o que
el paciente no sabe que eso es
importante.
A todos ustedes les va a pasar cuandohaga la anamnesis que ustedes le
preguntan al paciente, ¿usted tiene
alguna enfermedad? No doctor soy
sano, y toma remedios para la
hipertensión, por esto debemos ser
insistentes en cada una de las partes de
la anamnesis.
Por lo tanto el interrogatorio, es decir,
la anamnesis y las maniobrassemiológicas del examen físico
permiten determinar las alteraciones
producidas en el examen específico,
segmentario de la cabeza, de la cara y
de la boca, por lo tanto es importante
seguir una secuencia ordenada para
poder llegar a un correcto diagnostico.
Evidentemente cada una de las cosas
que uno examine dice relación con laanatomía, entonces si a un paciente le
van a palpar la zona del maxilar
superior por una infección por un
aumento de volumen y no conocen la
anatomía ósea o de los músculos
evidentemente cada cosa que examinen
ustedes en el examen la van a ser en el
aire, y no le dará la importancia que
tiene.
Aspectos generales del examen
segmentario de la cabeza
La observación es fundamental,
habitualmente uno realiza una
observación que permite señalar la
conformación de la cabeza, la posición,
el cuero cabelludo y no debemos
olvidar que hay diferentes órganos
nobles asociados a la cabeza como la
órbita y la nariz.
La conformación: Cuando uno seenfrenta a un paciente debe ver la
conformación en relación a las
proporciones o dimensiones de la
cabeza del paciente.
Uno habla de braquicefalia cuando
el diámetro transversal tiende a
acercarse al longitudinal o
dolicocefalia cuando el diámetro
longitudinal esta aumentado.
Una de las cosas importantes es la
posición de la cabeza, cada una de las
posiciones que adopta la cabeza
indirectamente hace que diferentes
estructuras aledañas como la
mandíbula o la zona de los hombros
(cintura escapular) están totalmente
relacionadas. Pacientes que presentan
alteraciones en el plano oclusal (planoentre la arcada superior y la inferior)
si hay alteraciones en ese plano, el
paciente puede tener alteraciones
relacionadas con todo el cuerpo, en la
posición de la columna, la posición de
las caderas y en la posición de la
rodilla, lo mismo en el plano frontal , el
paciente tiene un plano oclusal
inclinado ( caída hacia un lado) y
miren como se ve el paciente en sí portratar de compensar esa posición que
tiene en la zona superior ( cambia la
posición de sus hombros, cambia la
posición de la zona alta de las caderas
y cambia la posición de la rodilla),
también puede ser al revés, si el
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paciente tiene una alteración en el
columna también se ve acrecentado o
representado en una posición alterada
de la cabeza .
Este es un niño que consulta al ortodoncista, se puede ver claramente
que el niño tiene un hombro más alto
que el otro, la columna la tiene recta,
eso no es normal porque generalmente
tiene una cierta curvatura la columna
cervical y ya realizamos un examen a
este chico más amplio, le pedimos que
se saque la polera y miren una
escapula más alta que la otra, caído un
hombro, la posición anterior que tienela cabeza que tiende a llevarla hacia
delante, entonces este chico describe al
final un síndrome cráneo – facial –
cervical, porque tiene alteración en la
boca, tiene alteración en el cráneo,
tiene alteración en la parte cervical e
incluso en la parte de la columna
torácica y lumbar, esto es un claro
ejemplo que las cosas van más allá de
un examen somero de la boca del
paciente por su motivo de consulta,
claramente este niño tenía un
apiñamiento dental y era un candidato
para un tratamiento de ortodoncia.
Muchas de estas cosas, cuando se ven
este tipo de pacientes, una de las cosas
importantes para diagnosticar en
cuanto a la cabeza es solicitar
exámenes complementarios
radiográficos, en este caso serian
radiografías que serian laterales del
cráneo, las cuales aparte de ver las
estructuras mandibulares y maxilares
se ven otras estructuras importantes
relacionables como son la columna o el
cráneo y existen diversos índices, como
esto que ustedes ven acá, esta es la
misma radiografía que vieron
anteriormente y la cual se dibuja en un
papel transparente y se muestranciertos puntos, esto se los muestro para
que ustedes lo conozcan, para que
ustedes vean que hay cosas que se van
midiendo, una cierta vértebra cervical,
la zona más anterior de la mandíbula,
el hueso hioides que está ahí con la
letra H que se establece en diferentes
medidas que hace que al paciente se le
puedan diagnosticar más cosas de lo
que da solamente la semiología del
examen bucal.
Este es un paciente típico, que uno ve,
que tiene una alteración dentó-
esqueletal (alteración del desarrollo),
es decir, este paciente a medida que fue
desarrollando su estructura de hueso
mandibular y maxilar fueron
creciendo de forma desarmonica, si
ustedes ven el paciente tiene un mayor
desarrollo de la mandíbula, entonces
este es el típico paciente que aparte de
tener alteraciones tratables por
nosotros en la zona de la boca y de la
cara, también tiene alteraciones
cervicales que también va a requerir
un tratamiento, alguna fisioterapia, y
también puede ser diagnosticada ytratada mediante todos estos índices
que les mostré, Habitualmente ¿Que es
lo que pasa con estos pacientes? Todos
estos pacientes que tienen este
agrandamiento mandibular, es decir,
un prognatismo mandibular, algunos
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les pasa que rectifican su columna, la
columna cervical en forma normal
tiene una lordosis, es decir, que tiene
una curvatura anterior, normalmente
esta curvada, eso es lo normal de cada
uno de nosotros, pero algunos de los pacientes que tienen estas alteraciones
para esconder su alteración tienden a
llevar la cabeza hacia delante y hacen
desaparecer la curvatura de la
columna, en reposo, ¿Por qué hacen
eso? Porque tratan de esconder su
prognatismo, es decir, su
adelantamiento mandibular ¿Qué pasa
con estos pacientes? Generalmente
presentan dolor crónico en la zona
cervical, tienen dificultad para mover
la cabeza, les suena la articulación del
atlas con el axis, esto es lo que aporta
el examen general y el examen
segmentario de la cabeza.
Cara
Evidentemente la cara es una de las
zonas que mas da semiologías porque
hay muchas estructuras vecinas nobles
relacionadas directamente con la boca,
vecinas a la boca, y que indirectamente
también pueden verse alteradas
cuando el paciente tiene problemas en
estructuras locales a la boca, como la
paciente que les mostré al inicio que
tenía un problema infeccioso y ese problema infeccioso también se veía
abarcando una zona de la órbita, por
lo tanto si usted se enfrenta a un
paciente de ese tipo y lo quiere
examinar, por lo menos tiene que tener
una noción básica de examinarle la
órbita al paciente o la nariz para que
pueda completar el examen de lo que
está viendo, completar el examen de la
alteración, uno no puede decir: “ Sabeque, yo lo examino hasta la zona donde
termina el labio y de ahí para arriba
no lo puedo tocar porque esto no es de
mi área”.
Evidentemente no es de su área, pero
debe conocer los elementos
semiológicos básicos, para poder
realizar un examen, si se encuentra
algo alterado, lo típico es enviar al
paciente donde corresponde o si usted
le realizo algún tratamiento al paciente
ver si ese tratamiento está mejorando
la condición de esas estructuras
vecinas como la nariz o la órbita.
Examen nasal, examen orbitario, todos
los puntos importantes fundamentales
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que uno tiene que conocer en forma
general, en esto no se trata de ser
oftalmólogo o de ser otorrino, es tener
los elementos generales del examen
que a uno le puedan servir para que
esta cosa ande en forma amplia.
Una de las cosas importantes, y no es
la única, es la observación general, es
decir uno no se puede dejar llevar solo
por la observación, en general en la
cara hay distintos tipos de piel que
puede tener el paciente, diferente tipos
de signos que uno puede pesquisar,
básicamente la observación da muchoen la cara, viendo por ejemplo cambios
de coloración, también la palpación,
viendo si esa piel es normal o
anormal, palpando la zona que tal vez
uno pesquisa alguna alteración, si hay
cambios de temperatura en la cara, es
decir, todas las cosas que puede ser
realizables con los elementos
generales, en este caso las manos, un
espejo bucal, la yema de los dedos para
palpar estructuras, etc.…
Este caballero, este es un señor que
consulta porque dice que en la zona del
hueso cigomático - malar o pómulo del
paciente el secreta un liquido cada
cierto tiempo por esa zona, entonces
¿Qué es lo importante en este paciente?
A este paciente yo lo observo, veo su
piel, veo si tiene alguna alteración, si
tiene algún enrojecimiento , alguna
cosa, voy a palpar la zona que me
describe, voy a palpar la zona sana y
la zona de la alteración porque hay que
comparar las estructuras, lo que yo les
decía al inicio, si el paciente describe
algo raro acá que tal vez puede ser una
pieza dentaria que está provocando el
problema hacia la cara o hacia arriba,
yo tengo que necesariamente ir a
palpar la zona normal para ver si el paciente tiene algún signo en la zona
que me haga sospechar que hay
alteración, no todas las cosas que uno
ve en los pacientes son graves, el
paciente les puede describir algo aquí,
pero cada uno de nosotros podemos
encontrar tal vez que tiene un poco
enrojecido, pero no es una cosa
importante, entonces hay que utilizar
los elementos generales del examen.
Foto: miren el mismo paciente mirado
desde otra perspectiva, desde abajo.
Aquí es donde yo estaba palpando, esta
es la zona normal, y miren desde abajo
también. El paciente aparentemente no
tendría algún problema o algo que
pesquisar a la palpación. Después se letomo un examen radiográfico y resulta
que efectivamente el paciente tenía una
lesión importante en la zona del hueso
maxilar, que al final resulto ser un
quiste. Y el paciente efectivamente
cada cierto tiempo secretaba liquido
por la zona, y solamente porque el
paciente sospechaba que algo le
pasaba, se puedo diagnosticar y tratar.
Hay que hacer un examen amplio:
examen, palpación, ver por dentro la
boca, etc. Hasta dar con el motivo de
consulta del paciente, si es que
efectivamente hay algo, o puede ser
que no haya nada.
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Foto: miren cosas mas obvias como
estos dos casos: paciente viene por una
infección del tercer molar, le molesta, y
les dice que lo mandaron del consultorio que se tiene que sacar esa
muela del juicio. Pero resulta que el
paciente en su cara tenia “eso”, que no
tiene nada que ver con lo que tiene en
la boca, y el paciente tampoco sabe que
tiene eso ahí, hace un mes y medio
atrás, pero no le dolía, estaba ahí. Y
resulta que lo que tiene el paciente aquí
es un cáncer vasocelular, que es un
cáncer bien limitado en la zona, peroque si no se trata esto sigue
aumentando y puede complicar al
paciente. Entonces este ejemplo es re
bueno para ver que uno no solamente
se tiene que dedicar a examinar el
motivo de consulta, sino que a ver en
forma amplia al paciente, y ver si
efectivamente tiene dentro del examen
general de la cara alguna otra
alteración, que puede ser o no el
motivo de consulta del paciente.
Si ustedes posicionan al paciente, en el
sillón dental, y se paran de este lado, si
cuando llamaron al paciente no lo
miraron, no lo observaron, no
conversaron mucho con el, tal vez no le
van a ver “eso”, por eso hay querealizar un examen de forma ordenada
de lo general a lo particular, cuando
uno va ganando experiencia, claro que
puede ser en un golpe de vista tal ves
hacer 2 o 3 cosas, y saltarse algunas
cosas porque la experiencia va
determinando que uno ya sabe que
cosas son normales y que cosas están
alteradas, pero cuando uno esta
comenzando obviamente que tiene que
ser más amplio.
Al paciente se le tomo una biopsia de la
zona, y después de la biopsia el
paciente se perdió, posteriormente,
mas o menos a los dos meses volvió,
porque ya no tenía la lesión, sino que
tenía una grieta hacia adentro, una
lesión mucho más amplia que se había
ido hacia adentro del parpado, y posteriormente el paciente, se gano
una cirugía amplia de recesión del
parpado por haber dejado esta zona
sin consultar.
Foto: miren, este es un niñito que
básicamente lo envían a la consulta
porque, eso tiene, y la interconsulta de
ese niñito es al dermatólogo. Es decir,
lo vio un medico general lo miro,
examino, y lo mandó al dermatólogo,
el dermatólogo lo vio y dijo que eso no
le parecía algo dermatológico de la piel
propiamente tal, que creía que tenía
que ver con la boca, y refirió al
paciente al odontólogo, y el
odontólogo, complementa todos los
demás exámenes que le han hecho, conesto: abrirle la boca, y ver si eso que
esta ahí en la cara del paciente, en este
caso asintomático para el paciente,
tenía que ver con alguna pieza
dentaria o con ese aumento de
volumen que tenía el niño.
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Efectivamente el niño tenía algo en
alteración; el niño se había caído hace
años atrás y tenía un traumatismo que
le había provocado una alteración a la
pieza dentaria, esa pieza dentaria
tenía una infección, y esa infecciónestaba drenando por la zona del
mentón. Entonces este es un ejemplo al
revés, el examen cuando ustedes se
enfrentan a alguna cosa particular,
siempre tiene que ser amplio, es decir,
estructuras de la cara pueden
relacionarse con la boca, y de la boca
con la cara. Y puede estar
directamente relacionado o puede ser
cosas paralelas, como vimos con el
paciente que tenía la lesión en el
parpado.
Una de las cosas fundamentales del
examen, es palpar, Palpación con las
manos, de las estructuras de la cara,
de las estructuras de la boca, y todo lo
que quiera palpar de las estructuras en
el territorio máxilofacial en general,
porque cada una de esas cosas les
pueden dar signos clínicos de que algo
puede estar en ese paciente, puede
tener cosas normales o anormales.
Foto: este es un ejemplo más puntual
porque es un señor que tiene un
traumatismo en la cara y lo están
palpando en las zonas óseas para versi tiene alguna alteración, pero esta
maniobra que se está realizando ahí de
forma simple, es fundamental en
cualquier tipo de examen, es decir cada
vez que usted sospeche que el paciente
tiene algo en la cara, relacionado con
algo de la boca o no, tiene que palpar
por ejemplo la zona (en la foto se esta
palpando la estructura ósea del
reborde infraorbitario), entonces son
cosas que uno debe conocer y no
tocarlas con temor. ¿Qué se está palpando ahí? El hueso nasal, entonces
uno tiene que saber que aquí hay
huesos nasales y que ahí hay cartílago.
Miren aquí, una palpación con la boca
relacionada con una palpación con la
cara, se está palpando el fondo de
vestíbulo de los incisivos superiores, le
está poniendo la mano en la nariz para
ver si hay algún liquido, alguna cosa.
Nuevamente les repito, elementos
generales para el examen no son cosas
raras ni re buscadas, hay que saber en
relación a la anatomía lo que se está
tocando. Muchas veces cuando se
saltan, no le abren los labios, no miran
al paciente, se encuentran con
diferentes daños o cosas que ocurren
dentro de la boca, y que nadie le abrió
la boca al paciente, entonces cual es la
enseñanza a esto: que ustedes como
odontólogos que tal vez, son expertos
en examinar la boca del paciente, no
dejen al paciente de examinarle la cara
o la cabeza, no caigan en esto que se
examina la cabeza o la cara y no se va
a la boca.
Foto: por ejemplo ese paciente, había
sufrido un traumatismo, tenía un
diente menos, y el paciente relataba
que él sentía que tenía un diente menos
,el paciente tiene una lesión en la piel
que es un hematoma y nosotros
tenemos que palpar con mucho
cuidado porque puede ser que al
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paciente le duela esa zona hacer que
abra o cierre los ojos etc. En la
radiografía se ve que hay una fractura
nasal y en la radiografía tomada
lateralmente también se ve el hueso
hundido que se condice con lo que unove en la cara del paciente.
Pero no todo lo qué uno ve en la cara
tiene solución en la radiografía, por
eso no es recomendable pedir siempre
radiografías porque uno tiene más
elementos de inspección en el examen
general y físico. La radiografía es un
examen complementario.
Este es otro examen más específico que
se hace para ver que estructuras están
en la zona media nasal y en la zona
lateral (FOTO) se aprecia los cornetes
nasales.
Tenemos que saber que estas
estructuras anatómicas se relacionan
con nuestro trabajo, por ejemplo los
ápices dentarios de las piezas antero-superiores están próximas y cercanos
al piso nasal, infecciones, quistes,
tumoraciones podrían afectar a la
cavidad nasal y debemos ser capaces
de reconocerlos.
Un examen más complejo es el examen
orbitario u orbitario globo ocular que
es mas especifico que se pueden
resumir en:
Agudeza visual: Si el paciente
tiene un trauma o una infección
lo primero que se le pregunta es
que si “ve bien” y uno registra
esta información según el rango
de nitidez etc… y como veo el ojo
(si esta con hematomas, ojos
rojos etc.)
Cuando llega el paciente como el
de la foto (trauma) se le pide que
abra el ojo en el caso de que
haya estado con el ojo cerrado
tanto tiempo no los podrá abrir
y tendremos que verter agua o
suero para que se despegue el
ojo para comprobar si puede
ver.
Movilización del ojo: hacer que
mire para arriba para abajo.
Fotorreacción pupilar : la pupila
se contrae ante un estimuloluminoso y de dilata una vez
terminado este estimulo (foto)
Caso de un niñito que estaba
jugando un partido y le pegaron
en la cara y le dolía al abrir la
boca no tenía nada en la ATM y
al niño se le hace mirar hacia al
frente y hacia arriba y abajo y
se descubre que hay un
problema en la movilidad omotilidad del ojo lo cual se
pesquisa realizando un buen
examen general de las orbitas o
hubiese pasado inadvertido en
este caso el paciente tiene una
restricción de la motilidad de un
globo ocular.
Estrabismo: desarmonía en losmovimientos oculares.
Siguiendo con semiología ocular, en el
ámbito de la inspección se muestra una
imagen donde un paciente presenta un
ojo más hundido que el otro, debido a
un traumatismo severo y como
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consecuencia de la cirugía la cavidad
orbitaria aumentó de tamaño y el
globo ocular se posicionó más atrás
(enoftalmo).
Para pesquisarlo se debe hacer unainspección amplia y ver ambos ojos y
comparar.
Examen bucal
- Siempre hacerlo de lo general a
lo particular (partir revisando
tejidos blandos, estructuras
óseas, dientes y luego
enfocarnos en el motivo de
consulta).
- Correlaciona elementos de la
anamnesis.
- Se realiza con los elementos
básicos ( gorro, guantes, espejo,
pinzas, etc).
- Observar bien al paciente. No es
lo mismo un paciente con una
lesión en el labio producto de los
braquets, a otro que no tengaese tratamiento.
- Una de las cosas más
importantes en este examen
es la revisión de los
vestíbulos y fondos de
vestíbulo, ya que es un lugar
que nos entrega información
semiológica importante tanto de
tejidos blandos como de los
huesos maxilares y sobre todo a problemas que puedan tener las
piezas dentarias.
- Se deben ir sumando datos
clínicos para determinar cosas
importantes, primero se observa
luego se mueve, se palpa etc..
- La experiencia juega un papel
importante a la hora de
diagnosticar con el fin de
conocer lo que se considera
normal o patológico.
- Se debe conocer la anatomía y la
histología de las distintas zonas
de la boca, por ejemplo no es lo
mismo la mucosa de la encía
adherida, la mucosa de la encía
libre y la mucosa oral, son tres
cosas distintas y hay q conocer
sus diferencias
Foto de un paciente desdentado total
que va a la consulta para la confecciónde una prótesis y el dentista se percata
de la presencia de una ampolla a la
altura del segundo molar superior
(justo en la salida del conducto salival
de Stennon). Entonces el dentista debe
palpar la parótida, preguntarle al
paciente si es que le ha salido algún
liquido extraño en esa zona,si duele,
palpar la zona todo para ver si
efectivamente esta alterado el conducto
o simplemente es una ampolla y si es
algo patológico o no. Algo
trascendental seria ir a ver el otro
conducto de Stennon, a lo mejor tiene
una conformación similar que hace que
sea normal para este paciente. Es
Importante conocer la anotomía
normal de la mucosa bucal, encía
adherida, las coloraciones, secrecionesnormales, etc. Este es un paciente que
se encuentra muy inflamado, tanto su
encía adherida, libre, la mucosa bucal
y también presenta un aumento de
volumen en la zona del fondo de
vestíbulo. La foto no es muy buena
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porque esta de frente, pero si le
tomamos una radiografía se ve que el
paciente tiene una lesión circular en
una zona del hueso alrededor del
canino, ¿como sabemos que esto no es
normal? porque al otro lado no está,esto lo van a ir viendo
progresivamente en casos clínicos de
otras asignaturas, a lo que voy yo es
que el paciente va por la prótesis no
porque le duele y resulta que el
paciente tenía un gran quiste en la
zona. Ahí se está retirando la lesión, se
hizo una cirugía donde está expuesto el
hueso maxilar con una ventana de
hueso porque el quiste ya había
destruido el hueso en su pared
anterior, entonces usted le tocaba la
cara al paciente y este no tenia pared
ósea, tenia el quiste salido. Mire la
fosita alveolar ¿como uno puede ver la
lesión que tiene ahí?, ¿cuando el
paciente se ríe o les conversa pueden
ver esta lesión? No, tienen que levantar
los labios y observar la zona de encíaadherida y el fondo del vestíbulo, el
paciente no sabía que tenía esto,
efectivamente esto es una fistula
producto de un problema, una fistula
es la salida de un tracto habitualmente
infeccioso hacia la cavidad oral.
Cuando son patologías cancerosas
pueden terminar con la vida del
paciente si es que esto no se
diagnostica a tiempo . Este pacientetiene la secuencia completa, consultaba
por esta alteración que tenía en la
zona, tiene irregular en la zona
posterior evidentemente al examen
normal y en su vida normal no se lo
veía. El paciente tenía un molar ahí , el
molar siempre tenía esta lesión le
empezó crecer, le dolía , le sacaron el
molar y una vez retirado no se pasaba
el dolor, este seguía avanzando .Este
paso de examinar, tocar bien al
paciente, palpar, imaginar que puedatener algo mas para posteriormente
sacar radiografía. Esta es una
radiografía panorámica común y
corriente , ya en esta radiografía se
nota que hay algo anormal y que el
paciente no está sano y que tiene una
cosa en el hueso muy irregular y
posteriormente la secuencia levanta
sospecha ya se hace un scanner en la
misma zona y se nota el hueso
sumamente poroso. Esto es un corte
histológico , con un cáncer de la zona y
la solución primaria para ver cómo
anda es cortarle la MANDIBULA , le
repito el examen tiene que ser
consciente, el examen tiene que ser
completo , miren otro ejemplo . Un
paciente con lo mismo que el paciente
al inicio pero a este le goteaba unasecreción por la mucosa. ¿cuantos
años tendrá este paciente? , alrededor
de 22 años y no tiene piezas
posteriores. Del canino hacia atrás las
otra piezas las tiene y tiene una buena
higiene bucal, pero algo siempre le
molestaba, muchos odontólogos lo
vieron durante su niñez y le extraían
piezas para ver si le pasaba la
molestia, pero nadie examinó bien al paciente, tenía algo alrededor de la
cara. Luego tomamos una rayos x para
ver que tenia, miren en la zona del seno
maxilar se nota en un lado un tejido
más duro ,más opaco de lo normal ,
entonces progresando con los
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exámenes vimos que el paciente tenia
un quiste grande en la zona del
maxilar con una especie de pieza
dentaria en el reborde Infraorbitario
entonces el paciente se opera y se
retira la lesión , se determino que el paciente tenía un quiste dentígeno,
(piezas que habían migrado hacia esa
zona), vuelvo a repetir este ejemplo
esta puesto para que el examen se haga
pensando que el paciente tiene algo
más de lo que se puede observar a
simple vista.
Diferentes visiones estructurales
importantes de observar en el paladar,diferentes conformaciones tienen las
arrugas palatinas, diferentes
coloraciones, paladar duro ,paladar
blando no solo ver el paladar duro ya
que paladar blando puede tener
alteraciones asintomáticas y a este
paciente le pasaba eso , un paciente
que iba a prótesis y el protesista lo
envía devuelta ya que la ulcera que se
ve ahí es más importante que hacer la
prótesis .
Caso clínico (muestra foto de un
paladar con un “clavo “insertado)
Esta foto es bastante extraña , llega a
la consulta un niñito con una fractura
mandibular al hospital y los dentistas
generales lo derivan . Nosotros
examinándolo nos dimos cuenta de queel paladar tenia esto , un especie de
clavo y este niñito paso horas así
porque nadie le miro el paladar ,
porque solo se enfocaron en la causa
de consulta y nadie examino el resto de
la boca .
Volviendo a la materia también hay
que examinar el piso de boca, es por
ello que ustedes deben manejar
perfectamente la anatomía de la boca y
saber reconocer que es normal y que es
anormal. Hay casos patológicos másnormales como son los frenillos
linguales o lesiones patológica más
seria como esta lesión vascular
asintomática ( me imagino que es un
hemangioma ). También se puede
encontrar este tipo de lesiones en el
piso de boca como son las leucoplasia
que se denomina lesiones pre-
cancerosas. Es importante encontrar
estas lesione en estadios iníciales y no
cuando abarca media cavidad bucal.
Es muy importante pesquisar y palpar
el piso de boca porque allí se encuentra
las glándulas sublingual y mas hacia
posterior la glándula submandibular
.Esta palpación debe realizarse de
forma bi-manual con una mano intar -
oral y otra extra oral , esta ultima debe
asegurar que el piso de boca no se
mueva , ya que este es móvil. Así yo
puedo examinar las glándulas y ver si
el paciente tiene dolor hay un aumento
de temperatura o las glándulas se
palpan duras. Para realizar esta
técnica se puede tener las manos con
guantes y manejar muy bien la
anatomía.
Caso clínico:
(Foto paciente con una tumoración al
lado izquierdo) el doctor comienza a
describir : Hay un aumento de tamaño
de la región submandibular , por lo
que hay que poder medir la lesión por
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el lado donde tenga una mayor
dimensión y así poder obtener el
diámetro , esta debe tener unos 3 cm.
La piel se ve normal, por lo que
continuaremos con la palpación . Nos
damos cuenta que el paciente no puedeabrir la boca normalmente y que su
lengua se encuentra en una posición
que no es normal .Esto ocurre porque
el paciente tiene una alteración en el
piso de la boca por lo que hace que la
lengua se movilice hacia superior y
anterior.
En resumen el paciente tenía una
obturación por una calcificación en unconducto salival lo que causó una
acumulación de saliva , así no podía
excretar saliva por lo que se le formo
una infección dentro de la glándula.
Está recomendado aunque no es
nuestro territorio es mirar y examinar
la amígdala y los pilares de la faringe.
El examen de las piezas dentarias no loveremos en esta clase pero si vamos a
mencionar un par de cosas
importantes :
-la exanimación se debe comenzar de lo
mas general a lo mas especifico.
-analizar la coloración , integridad de
la pieza ect..
-los dientes se deben examinar con el espejo y la sonda al igual que lo tejidos
blandos bucales.
-los puntos clave de este examen es
tener una buena iluminación y que las
superficies dentales estén bien secas.
-debemos palpar las piezas dentarias
para verificar la movilidad dentaria .
-percutir los dientes con el mango del
espejo es muy importante para
diagnosticar dolores peri apicales y si hay alguna alteración de las piezas.
Por ultimo el doctor vuelve a recalcar
que lo más importante es la ficha
clínica y que consta de dos partes : la
anamnesis y el examen clínico general
y luego el segmentario , para poder así
hacer un buen diagnostico.