Presentado por: Salas Parejas ,Gloria Stephanie
DEFINICIÓN
-Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la cavidad uterina
- Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.
EPIDEMIOLOGÍA
Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Incidencia en aumento (global: 1-2% de
embarazos totales) 3-12 por cada 1000 embarazos Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes
maternas Edad promedio: 30 años 10 -15% nulíparas
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LOCALIZACIÓN
TUBARIO 95% Ampular Itsmico Infundibular Intersticial
OVÁRICO CERVICAL ABDOMINAL HETEROTÓPICO
ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (OTB) 9.3 %
Embarazo Ectopico previo 8.3Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6Uso de DIU 4.2-4.5Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1
RIESGO MODERADO:Infección genital previa 2.5-3.7Infertilidad 2.1-2.5
BAJO RIESGO:Cirugía abdominal previa 0.9-3.8Tabaquismo 2.2-2.5
ETIOLOGÍA
Retardo en la captación de la postura ovular
Retraso en el movimiento migratorio del huevo hacia la cavidad uterina
SIGNOS Y SÍNTOMAS
SÍNTOMAS. Dolor Abdominal 90 a 100% Amenorrea 75 a 95% Hemorragia vaginal 50 a 80% Vértigo – Mareos 20 a 35% Síntomas de Embarazo 10 a 25% Eliminación de restos 5 a 10% Tenesmo rectal 5 a 15%
SIGNOS .
Hipersensibilidad Anexial 75 A 90% Hipersensibilidad Abdominal 80 a 95% Masa Anexial ( 20% lado opuesto) 50% Aumento de Tamaño Uterino 20 a 30% Lipotimias 10 a 15% Fiebre 5 a 10%
EXPLORACIÓN FÍSICA - TACTO VAGINAL Presencia de un tumor anexial o de una masa retrouterina irregular que ocupa el fondo del saco de Douglas (descartado otros procesos
inflamatorios pélvicos o abdominales, apendicitis, rotura de bazo, obstrucción intestinal) Se observa : - A veces, coloración azul periumbilical (signo de Cullen). - Si hay sangre en el saco de Douglas, al tocar y comprimir dicho saco, la paciente experimenta un intenso dolor (signo de Proust)
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA con antecedentes de:
Infecciones del aparato genitalAbortos con legrado uterinoEsterilidadCirugía tubaria o abdominalDIU
La hemoglobina y el hematocrito
pueden ser de utilidad para el
seguimiento de la paciente. Estos
valores pueden no alterarse
precozmente ante una
hemorragia.
LABORATORIO
La velocidad de
segmentación globular
suele estar alterada.
Leucocitosis puede estar
presente en el 50% de los
casos mientras que el otro
50% permanece con
valores normales
• LABORATORIO
LABORATORIO
Medición única de progesterona sérica.
Los niveles de progesterona sérica son
de 25 ng/ml (>=79,5 nmol/l. Si los
niveles de progesterona son inferiores
de 5 ng/ml se puede diagnosticar
embarazo ectópico. Si el valor oscila
entre 5 y 25 ng/ml se debe tomar en
cuenta otros estudios para corroborar.
LABORATORIO:La gonadotrofina coriónica humana en suero.
Durante las primeras 6 semanas de gestación los niveles séricos se incrementan en forma exponencial (la duplicación del valor de la ßHCG es constante), después de las 6 semanas (nivel de la ßHCG de 6000 a 10000 mUI/ml) el ascenso se hace más lento y menos constante.
Los embarazos ectópicos tienen una producción defectuosa de ß HCG, por tanto un tiempo de doblaje de la misma más prolongado.
Sub Unidad Beta: Títulos bajos
Ectópico roto Ectópico no roto
__________________________________________________________________________
BHCG : 19.258 m UI/ml ---- 1499 m UI/ml
Progesterona: 10.45ng/ml ----- 1.73ng/ml
Se puede observar:
A) ÚTERO VACÍO
B) MASA ANEXIAL
C) LÍQUIDO EN EL FONDO DE SACO
Con este método no es posible diagnosticar embarazos pequeños de 5 a 7 semanas.
ECOGRAFÍA TRANSABDOMINAL
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
Normalmente se debe visualizar un saco gestacional. En caso de embarazo ectópico podemos encontrar:
A) ANILLO TUBÁRICO: un anillo ecogénico alrededor de un centro hipoecogénico como estructura encontrada fuera del útero.
B) LÍQUIDO EN EL FONDO DE SACO
Este método permite un diagnóstico precoz del embarazo ectópico
Imagen ultrasonográfica transvaginal de embarazo ectópico tubárico no roto sin embrión visible. Las flechas, 1: Vesícula embrionaria. 2: Fondo uterino. 3: Cavidad endometrial vacía.
CULDOCENTESIS
Valor predictivo positivo del 80-95% El índice de falsos positivos es del 5-10%. El índice de falsos positivos es del 10-15%. Se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba
es negativa.
LEGRADO UTERINO
HistologíaReacción decidual del estromaAusencia de vellosidades corialesSIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos
hipertróficos e hipercromáticos
TRATAMIENTO
Médico
Quirúrgico
METOTREXATE
Inhibe la incorporación de timidina al DNA, deeste modo actúa sobre células de rápido crecimientocomo las células trofoblásticas
Puede afectar a órganos nobles (médula ósea, sistema digestivo)
Indicado en pacientes estables hemodinámicamente, sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que tienen la necesidad de conservar la trompa.
INDICACIONES* Masa anexial <3 cm (<3,5cm)* Deseo de fertilidad futura* βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000 mUI/mL* Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica)* Visualización laparoscópica completa del ectópico* Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual
CONTRAINDICACIONES* Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal* Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL* Ulcera péptica activa* Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000* (Pobre cumplimiento de la paciente)* Actividad cardiaca fetal
METOTREXATE
ADMINISTRACIÓN METROTREXATE
Monodosis: - 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1
vez,pudiendo repetirse hasta 3 veces.
- Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadaspor 2 horas.
Multidosis:- 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con
leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis.
- Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.
LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA
Salpingostomía Salpingectomía.
Ooforectomía.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOINDICACIONES:Embarazo ectópico rotoDiámetro mayor de 4 cmPersistencia del dolor por más de 24 horasNecesidad de una laparoscopia para establecer el diagnósticoEmbarazo heterotópico
PROCEDIMIENTOCIRUGÍA CONSERVADORAEctópico ampular: salpingostomíaEctópico ístmico: resección segmentariaEctópico abortándose por la fimbria: expresión de la fimbria
CIRUGÍA RADICAL (SALPINGECTOMÍA)Hemorragia incontrolableLesión extensa de la trompaEmbarazo ectópico recurrente en la misma trompaParidad satisfecha (esterilización)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LAPAROTOMÍAInestabilidad hemodinámicaInexperiencia en cirugía laparoscópica (o ausencia de recursos técnicos)Laparoscopia muy difícil
SEGUIMIENTODeterminación semanal de βHCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/mLEn ectópico persistente: Metotrexate
VARIEDADES
ANATÓMICAS
EMBARAZO TUBARIOFRECUENCIA - LOCALIZACIÓN
FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA
ANATOMICAS HORMONALES OOCITO-EMBRION
Alteraciones del trasporte tubario
Inducción de ovulación
Mayor número de oocitos ovulados
Inflamatorias: DIU Uso de progestágenos Ovulación precoz- tardía
Infecciosas: PIP Fecundación in vitro Óvulo de mala calidad
EE OVÁRICO
0.1- 1% de todos los E.E.
Embarazo ovárico primario: Cuerpo lúteo en la pared del saco gestacional. Trompa indemne especialmente la fimbria. Trompa separada del ovario.
Embarazo ovárico secundario
Uso de DIU está asociado a >riesgo
Diagnóstico precoz difícil
Puede simular un aborto espontáneo con hemorragia del cuerpo lúteo
Tratamiento: Resección quirúrgica en cuña del ovario Ooforectomia
EE CERVICAL
Incidencia 1/9000 partos
Factores de riesgo más frecuentes son:Aborto provocado con legradoCirugías a nivel de cuelloFertilización in vitroConización
Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello llegando a los vasos uterinos
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL-Hemorragia uterina después de un periodo deamenorrea.-Cervix blando y agrandado con tamaño igual omayor que el fondo uterino (Útero en reloj dearena).-Producto de la concepción totalmente limitado
dentro y firmemente adheridos a endocervix.* Orificio cervical interno cerrado.* Orificio cervical externo parcialmente abierto.
Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.
DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO)
• Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria.
• La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero.
• No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.
Ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico
Puede confundirse con una neoplasia cervical Bp hemorragia profusa
Tratamiento: - Metotrexate si no presenta hemorragia
importante - Legrado de endocervix (generalmente fracasa) - Histerectomía abdominal
EE ABDOMINAL Tipo más raro y grave de EE
Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas
Embarazo Abdominal Primario Ambas trompas y ovarios deben ser normales No hay evidencias de fístulas El embarazo no se relaciona con la fimbria
Embarazo Abdominal Secundario Aborto tubario Perforación uterina Histerectomía subtotal
Diagnóstico precoz es esencial el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa (generalmente después de 15 a 20 semanas)
Sospechar: dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles.
Confirmación Ecografía
Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la indemnidad de las membranas ovulares
EE HETEROTÓPICO
Existencia simultanea de dos o más sitios de implantación embrionaria.
Incidencia:1: 2600-7000 en
población general.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
APENDICITIS – GASTROENTERITIS ALGIA POR DIU PIELONEFRITIS INCARCERACIÓN UTERINA SALPINGITIS AGUDA O CRÓNICA AMENAZA DE ABORTO O RESTOS AB. ROTURA DE QUISTE O CPO. AMARILLO TORCIÓN DE QUISTE OVÁRICO EMB. MOLAR
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
REABSORCIÓN HEMATOSALPINX ABORTO TUBARIO HEMORRAGIA
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
ROTURA DE LA TROMPA:
- Tubárico-Itsmico == 6 a 8 semanas
- Ampular == 8 a 12 semanas
- Intersticial == 16 semanas
Feto IntrabdominaL: Esqueletización, Momificación, Calcificación
PRONÓSTICO
50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo embarazo:-38 % de ellos resulta en un nacido vivo-Los restantes
Repiten un embarazo ectópico Hacen un aborto espontáneo
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino de 23 años de edad proveniente de Concepción que ingreso con un cuadro clínico de mas o menos 3 días de evolución el cual se caracteriza por presentar mal estado general, alzas térmicas no cuantificadas, escalofríos, dolor pungitivo a nivel lumbar y polaquiuria sin disuria hace aproximadamente 1 mes.
Cursa embarazo de 1 mes y medio, ingresa portando un parcial de orina con leucocitos 22 por campo, hemograma con leucocitosis de 14.900 con segmentados de 89% una fracción beta cualitativa positiva.
Antecedentes Gineco - Obstetricos; G1C1Menarca a los 12 años con ciclos regulares cada 28 días, duración entre 4 a 5 días, en moderada cantidad, dismenorreicos. IRS a los 16 años, reconoce dos parejas sexuales, conoce métodos de planificación familiar utilizo depoprovera durante seis meses.
Al examen físico la paciente se encuentra consiente,
orientada, con mucosas húmedas y rosadas.
SV: FC: 98 x´ PA: 110/80 mmHg FR: 34 x´ Tº 39 Cº Cardiopulmonar: Clínicamente normal Abdomen: Se observa cicatriz media infraumbilical, RHA (+) normoactivos, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Región lumbar puño percusión del lado izquierdo positiva.
Genitales externos normales Examen Especular: Vagina de paredes rosadas, cervix cerrado, no se observa sangrado, con presencia de secreción blanquecina con espumas.
Tacto vaginal: vagina de paredes elásticas, cérvix cerrado posterior. Tacto bimanual: Utero en de 9 x 7 cm mas o menos, anexos libres Extremidades: tono y tropismo conservados.
Los diagnósticos de ingreso: G2 C1 Embarazo de 5 semanas Infección urinaria alta
Conducta: Hospitalización, Antibioticos (Cefazolina), Ecografía obstétrica ,Examenes auxiliares;
Se realiza una ecografía que reporta un útero en AVF, ecotextura miometrial heterogenea, paredes regulares, mide 96x57x64 mm. Endometrio aparentemente lineal, no existiendo delimitación precisa. Trofoblasto no definido, dentro de cavidad uterina se observa imagen compleja heterogénea de bordes irregulares que invade miometrio, principalmente en pared lateral izquierda, con aumento de flujo en los vasos arcuatos al estudio Doppler. Anexos no visualizados, fondo de saco libre.
Se determina realizar una fracción beta cuantitativa la cual reporta 470 mUI/ml, se decide realizar un legrado biopsia para estudio histopatológico.
se realiza legrado uterino instrumental
Los hallazgos: Útero aumentado de tamaño de 9x6 cm., Cérvix dilatado 0,5 cm., Histerometria inicial de 9 cm. restos coriales de 5 gr. y sangrado de 600 cc. incoercible
“La paciente que durante el trans-legrado presenta sangrado abundante e incoercible, ante el diagnostico ecográfico de imagen trofoblastica que invade a miometrio se sospecha de un embarazo ectópico cervical, previo pinzamiento del cérvix con pina Fester es trasladada inmediatamente a quirófano para la realización de una histerectomía con los diagnósticos de: Hemorragia de la primera mitad del embarazo Embarazo ectópico cervical
Los hallazgos: Utero aumentado de tamaño de 10x7 cm, Istmo cervical hipervascularizado, Trofoblasto que invade a pared uterina a nivel cervical e istmo uterino comprometiendo 2/3 de la misma, Anexos normales.
Diagnostico Histopatológico:
EMBARAZO ECTOPICO CERVICAL, ENDOCERVICITIS CRONICA MODERADA y EXOCERVICITIS CRONICA CON SIGNOS DE DISPLASIA LEVE
La paciente presenta buena evolución y es dada de alta
BIBLIOGRAFÍA• Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-
591• Mongrud .tratado de obstetricia ,2011.495-501• Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México:
Manual moderno, 2003.• Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22.
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