Cuando realizar el retiro de la
ventilación Mecánica en el paciente
pediátrico?PATRICIA CACERES
DOCENTE
ESPECIALISTA EN CUIDADO CRITICO
Que produce la Ventilación Mecánica
prolongada?
Riesgo de infección
Aumento de las Neumonías nosocomiales
Aumenta el riesgo de mortalidad
Síndrome de desacondicionamiento
Aumento de los costos hospitalarios
Consideraciones requeridas para el
destete
1. Establecer las razones que llevo al paciente a la
ventilación mecánica
2. Identificar los paciente aptos para iniciar el destete.
3. Utilizar las mejores estrategias de la Ventilación Mecánica
para ofrecer un adecuado soporte ventilatorio.
4. Gestionar estrategias de manejo para aquellos pacientes
con ventilación mecánica prolongada.
A quienes se les utiliza el termino
“dependencia del ventilador”?
A los pacientes que precisan ventilación mecánica durante
más de 24 horas
O a los que no han respondido durante los intentos de
abandono
Causas de la dependencia del ventilador
Alteraciones del SNC, alteraciones nerviosas periféricas.
Alteraciones la mecánica respiratoria,
Alteraciones de las propiedades de los músculos respiratorios
Aumento de la tasa metabólica
Alteraciones en el suministro de oxígeno y la extracción
Alteraciones en el intercambio de gases
Alteraciones en la ventilación / perfusión
Falla en la bomba cardiaca
Problemas psicológicos
Como tomar la decisión de retiro de la
ventilación mecánica?
Preguntas a responder:
1. ¿Cuándo se puede iniciar el proceso de destete de la
ventilación mecanica?
2. Cuales son las estrategias para identificar qué el
paciente está listo para interrumpir el apoyo ventilatorio?
3. ¿Cuándo puede la extubación llevarse a cabo?
Criterios de destete?
I. MEDIDAS OBJETIVAS
1. Oxigenación adecuada:
PaO2 por encima de 60mmHg con FiO2< 0,4 y saturación > 90%
PO2/FiO2 >200
Índice de respiración rápida y superficial f / TV (por debajo de 100 )
DAaO2 < de 350 mmHg con FIO2 de 100%
Qs/QT < de 20%
DE > de 30 ml/cm H20 o mayor
Mediciones Objetivas
Signos vitales estables de acuerdo a grupo atareó
Ventilación minuto < de 10 lpm
Mantener PaCO2 inferior a 50 mmHg con PH normal
Frecuencia respiratoria menor de 30 rpm
Afebril
Electrolito Estable
Glasgow superior a 13
II. MEDIDAS SUBJETIVAS
Resolución de la fase aguda de la enfermedad
Criterio medico para interrupción de la ventilación
mecánica
Tos y deglución adecuados
Parámetros de ventilador para extubación:
Más de 1: probabilidad de éxito aumenta
Menos de 1: probabilidad de aumento de fracaso
Proporción de más de 10 o menos de 0,1 se correlaciona con muy gran cambio en la probabilidad
Evidencia B
Medidas durante la prueba de
respiración espontanea
Procedimientos de retiro de ventilación
mecánica
1. Tubo en T con CPAP de 5 cm H20, entre 30-120 minutos
Frecuencia respiratoria entre 25-30
- La FR no aumenta más de un 20 de la línea de base
No arritmia
2.Presion de soporte
Se puede utilizar con SIMV o PSV
Disminución por 2-3 cm/H2O hasta por debajo de 5
Acerca de los nuevos modos
Faltan ensayos para establecer el papel de estos enfoques
automatizados:
Ventilación apoyo adaptativo
Automode
Volumen soportado
Utilizar VMNI con PSV?
En extubación difícil
Se utiliza para facilitar la interrupción dela ventilación
mecánica invasiva
Se ha demostrado que la VMNI ha reducido la estancia en
UCI, la duración de la ventilación mecánica, la
mortalidad, la incidencia de neumonía nosocomial
Antes de extubar:
¿El problema subyacente se ha corregido?
¿El paciente está bien oxigenado y ventilado ?
¿Puede el corazón tolerar el aumento del trabajo respiratorio?
Siiiii
disminuir la PEEP (4-5cm H20)
disminuir la Frecuencia respiratoria
disminuir el PIP (según sea necesario)
“Lo que quiero hacer es disminuir lo que hace la ventilación y ver si el paciente puede compensar la diferencia”
Predictores de destete
Índice de destete simplificado (SWI)
F de la frecuencia ventilatoria =
PC- PEEP / PIM X PCO2 / 40
Si debajo de 9 bueno para el destete
Más de 11 pobre probabilidad
Índice de CROP
Conclusiones
Evaluación diaria estado clínico del paciente
Realización diaria de ensayos de respiración espontanea
La suspensión diaria de la sedación, permite acortar la duración de la
VM, y la evaluación a través de la escala COMFORT evita la sedación
excesiva en los pacientes pediátricos.
No todos los pacientes pediátricos requieren una estrategia de destete
protocolizada. Esta medida puede ser más efectiva en pacientes
pediátricos que presentan factores de riesgo, como por ejemplo corta
edad, mayor duración de la VM, síndromes genéticos, alteraciones
respiratorias y neurológicas crónicas.
Bibliografia
Brigham C Willis, Graham Alam S., Yoon Eunice, Wetzel Randall C., NewthCristhopher J.L. (2005). Pressure-rate products and phase angles in children on minimal support ventilation and after extubation. Intensive Care Med (2005) 31:1700–1705
Chatburn, R., Deem, S., (2007). Should Weaning protocols be used with all patients who receive mechanical ventilation?. Respire Care 52(5):609-619.
Chavez, A., Cruz, R., y Zaritsky, A., (2006). Prueba de respiración espontanea como predictor de éxito de extubación en lactantes y niños. Pediatric criticcare med vol.7.No.4.
Fariasa J.a., f. Frutos-Vivarb, J. Casado Floresc, A. Siabaa, A. Rettaa, A. Fernándeza, A. Baltodanod, I.J. Koa, M. Johnsone y A. Estebanb. Factores asociados al Pronóstico de los pacientes pediátricos ventilados mecánicamente. Un estudio internacional. Med Intensiva 30(9):425-31
Girard Timothy D., Wesley Ely E. (2008). Protocol-Driven Ventilator Weaning: Reviewing the Evidence. Clin Chest Med 29 (2008) 241–252.
Kendirli T, et al (2006). Mechanical ventilation in children. The Turkish Journal of Pediatrics 48: 323-327.
Newth Christopher J. L., MD, FRCPC; Shekhar Venkataraman, MD; Douglas F. Willson, MD; Kathleen L. Meert, MD; entre otros and Human Development Collaborative Pediatric Critical Care Research Network (2009). Weaning and extubation readiness in pediatric patients. Pediatr Crit Care Med Vol. 10, No 1.
Noizet O, Leclerc F, Sadik A, Grandbastien B, Riou Y, Dorkenoo A, Fourier C, Cremer R , Leteurtre R, (2005) Does taking endurance into account improve the prediction of weaning outcome in mechanically ventilated children? Critical Care Vol 9 No 6.
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