UNIVERSIDAD NACIONAL ANDRES BELLO, VIA DEL MARFARMACOVIGILANCIA
FICHA PACIENTEFECHA ENTREVISTA: .-..-.....
1. IDENTIFICACIONNOMBRE:SEXO: EDAD: ESTADO CIVIL:OCUPACION:LUGAR DE RESIDENCIA:CON QUIEN VIVE:PREVISION:RELIGION:
2. ANTECEDENTESMOTIVO CONSULTA:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES PERSONALES MORBIDOS:
HABITOSTABAQUISMO: ALCOHOLISMO: DROGAS:ACTIVIDAD FISICA: ALIMENTACION:
FARMACOLOGIATERAPIA ACTUAL:
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AUTOMEDICACION:
DIAGNOSTICO MEDICO TRATANTE (QUE, CUANDO):
EXAMENES:
ADHERENCIA ANTES DE SEGUIMIENTO:
UNIVERSIDAD NACIONAL ANDRES BELLO, VIA DEL MARFARMACOVIGILANCIAEVOLUCION:
FECHA COMIENZO INDICACION OBSERVACION
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