Fisiopatología y Manifestaciones
clínicas del Dengue. Nuevo
Enfoque de la Clasificación
revisada de la OMS 2009.
GONZALO CHAVEZ ESPARZA
Servicio de Enfermedades Infecciosas y tropicales
H2M
Virus complejo, Enfermedad mas compleja
TX es relativamente simple, barato y salva vidas
Requisito: intervenciones oportunas y correctas
FIN: Identificación del Caso sospechoso
Identificación de la Fase de evolución
Detección de los Signos alarma
BENEFICIOS:
Facilita manejo medico
Descongestiona los servicios de atención
Baja la mortalidad
Generalidades del Dengue
CLAVE:
Triaje
CLAVE:
Fisiopatología
1- Definición de caso sospecho.
2- La fisiopatología de la extravasación de líquido.
3- Curso clínico de la enfermedad.
4- Existencia de signos de alarma.
5- Como tratar a un paciente.
¿ Qué aspectos importantes debe conocer
el médico que atiende a un paciente con
dengue?
Resultados de laboratorio (aislamiento viral, detección antígeno y serología
IgM e IgG) no son necesarios para elegir el tratamiento durante un brote.
EL VIRUS DENGUE
Familia: Flaviviridae.
Genero: Flavivirus
Virus ARN
Serotipos: 1, 2, 3 y 4 (varios genotipos).
El virión maduro tiene proteínas estructurales:
Proteína C(núcleo)
Proteína M (asociada a la membrana )
Proteína E( envoltura)
proteínas no estructurales: NS1
0
1
2
3
4
5
6
7
11
Picadura del mosquito
R a s h
Piel
Días
Órganos
específicos
Nódulo
Reacción
inmune
Vir
em
ia P
rim
ari
a
Vir
em
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a
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N
FA
SE
AG
UD
A
FISIOPATOLOGIA I
HUÉSPED VIRUS
VECTORES
AMBIENTE FÍSICO
AMBIENTE SOCIAL
Factores macro determinantes
FISIOPATOLOGIA II
CONDICIONES SOCIO-ECONOMICAS
HABITOS Y COSTUMBRES - TRADICIONES
HUÉSPED
VIRUS
VECTORES
Especies presentes
Susceptibilidad a la infección viral Abundancia y desplazamiento de criaderos
Edad y densidad de hembras adultas
Frecuencia de la alimentación
Densidad vectorial
Resistencia a medidas de control
Serotipo(s) circulante(s)
Introducción de nuevos serotipos
Nivel de viremia
Patogenicidad o virulencia de cepas
Variación genética
Factores micro determinantes
Exposición al vector
Estado de inmunidad
Edad
Sexo
Enfermedades crónicas
Nutrición
Factores genéticos de susceptibilidad o resistencia
DISPERSION DEL
VECTOR
* S E Nº 37
.
PROVINCIAS: 62
DISTRITOS:268
LOCALIDADES 715
POBLACION:13762545.
Factores del Vector
La patogenicidad del virus:
Carga Viral
Virulencia de la cepa.
Factores del Virus
Carga Viral correlaciona con la
trombocitopenia y fuga vascular
Libraty et al, JID, 2002
LA RESPUESTA INMUNOLOGICA A LA
INFECCION POR VIRUS DENGUE PUEDE SER
y conducir a la curación,
y conducir a la gravedad y a la muerte.
Factores del Huesped
Inmuno-amplificación de la infección o
amplificación dependiente de anticuerpos
La teoría secuencial por infección secundaria.
(Halstead)
HIPOTESIS SOBRE LA PATOGENIA DEL
DENGUE SEVERO
Teoría Secuencial: Halstead, 1981
Anticuerpos Heterólogos
Anticuerpos Heterólogos + Virus
Amplificación de respuesta inmune
Disregulación inmune
Monocitos liberan sustancias que:
Activan el complemento
Aceleran los mecanismos de coagulación
Aumentan la permeabilidad capilar
Infección primaria
Infección secundaria
Pérdida
plasma
citolisis
Producción de
citoquinas
Activación del
complemento Célula endotelial
vascular
Activación
Monocito
Infectado VD
Linfocito T
VD específico
ingreso
directo
Captación
Incrementada-Ac Complejo
virus-Ac
Virus Dengue
Ac específico-VD
0.18%
0.007%
2.0%
1.1%
Primaria Secundaria
Asx or DF DHF DSS
Asociación de DH o DSS con Infección Secundaria
Niños Tailandeses, edad 1-14 años
Halstead 1,981
Primaria Secundaria
D s/alarma D c/alarma D grave
Dis-regulación de la respuesta inmunológica
del huésped, de tipo transitoria:
Superproducción de citoquinas.
Cambio de respuesta tipo TH1 hacia la TH2.
Inversión de la relación CD4/CD8.
Casos de Dengue con signos de alarma y
Dengue Grave están asociados con niveles
elevados de citoquinas
Inaparente Fiebre
indiferenciada
Dengue y Dengue
hemorrágico
DENGUE - una sola enfermedad
Dengue sin signos - Dengue con signos - Dengue Grave
de alarma de alarma
Órgano Efectos endotelio
vascular Efecto clínico
Pleura
Permeabildad
vascular
Derrame pleural
Abdomen Ascitis
Pericardio Derrame pericárdico
Alvéolo Hemoptisis
Intestino Melena, hematémesis
Tracto urinario Hematuria
Mujer: órganos
reproductivos
Menorragia, sangrado
transvaginal
Cerebro Lesión BHE Encefalopatía
Ref. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53:287-99
Fisiopatología: Manifestaciones clínicas
Definición de un caso de Dengue
Objetivo: Detectar en forma oportuna los casos y
brotes para implementar las medidas de prevención
y control.
Definiciones de casos:
1.- Caso probable de dengue SIN signos de alarma:
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución que
estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de
dengue o se encuentra infestada por A. aegypti, y que presenta por lo
menos 2 de lo siguiente:
Artralgia,
Mialgia,
Cefalea,
Dolor ocular,
Dolor lumbar,
Rash cutáneo
y NINGUN signo de alarma.
• Dolor abdominal intenso y continuo
• Vómitos persistentes
• Dolor torácico o disnea
• Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable
• Disminución brusca de la temperatura o hipotermia
• Disminución de la diuresis
• Decaimiento excesivo o lipotimia
• Letargia; irrritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Aumento del Hto asociado con caída rápida de plaquetas
• Hipoproteinemia
2.- Caso probable de dengue CON signos de alarma:
Todo caso probable con uno o mas signos de alarma
3.- Caso probable de dengue grave:
Todo caso probable con signos de alarma y uno de lo siguiente
• Choque hipovolemico
• Síndrome de dificultad respiratoria
• Sangrado grave
• Afectación de órgano blanco: encefalitis, hepatitis, y miocarditis
Dengue grave por
extravasación severa y
shock
Derrame pleural derecho
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso enfermedad: Febril Crítica Fase recuperación
Choque
Sangrado Reabsorción
de sobrecarga
Deshidratación
Daño de órganos
Día de
enfermedad
Temperatura
Eventos
clínicos
potenciales
Cambios
laboratoriales
Serología y
virología
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Signos de Alarma
DENGUE: Evolución de la enfermedad
DECISIONES DE MANEJO
Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias:
• Dengue sin SA - Enviado a su casa - Grupo A
• Dengue con SA - Hospitalizado - Grupo B
• Dengue grave - Requiere UCI - Grupo C
RESUMEN: Fisiopatología del dengue
Infeccion x virus Dengue
Infección primaria Infección secundaria
Virus + IgG
Virus +
IgG
Lisis monocitos
Liberación citoquinas (IL8)
Aumento permeabilidad capilar
Extravasación plasma
Shock hipovolemico
Fenómeno
temporal
Shock irreversible MUERTE
Reposicion
fluidos
DENGUE SEVERO
Clasificación revisada del Dengue
Signos de alarma
• Dolor abdominal espontáneo
o provocado
• Vómitos persistentes
• Acumulación clínica de fluidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del
Hto. junto con rápida caída
de las plaquetas
1. Escape severo de plasma que
lleva al:
• Choque(SCD)
• Acumulación de fluidos y distréss
respiratorio
2. Sangrado severo
Según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s
Hígado: AST o ALT>=1000
SNC: Alteración del sensorio
Corazón y otros órganos
Dengue Probable
•Viven / viajó a áreas endémicas de dengue. •Fiebre y 2 de los siguientes criterios: - Nausea, vómitos - Exantema - Cefalea - Mialgias y artralgias - Test del torniquete + - Leucopenia - Sin signos de alarma
DENGUE signos de alarma DENGUE SEVERO
PLAN A PLAN B PLAN C
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