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LOGO EMPRESAFormulario de Investigación de Incidentes
Planta Investigador/CargoÁrea Revisor Jefe Área
Revisor 1 CPHSRevisor 2 CPHS
Revisor P. de Riesgos
Identicación de AfectadoNo!re "dadR#n CódigoÁrea de $ertenencia Cargo%e$orada/Planta %ie$o en la e$resa
%i$o de Incidente Concec#encia del da&o Detalle
'Cod. Sal#d
4 Alta
Cod. Pro$iedad
2 Baja
Cod. Proceso
1 Sin daño
(etalles del Incidente (escri$ción del IncidÁrea del Incidente Actividad reali)ada *ec+a/Hora del Incidente
,a-#inas Invol#cradas
Herraientas / Partes de ,a-#ina Invol#cradas
*ora del IncidenteCod. Incidente Detalle
#N/A
#N/A
Antecedentes del IncidenteCod. Parte del C#er$o afectada Cod. Nat#rale)a de la 0esión Cod. "nerga invol#crada Cod. Agente Invol#crado
### # ## #
### # ## #
### # ## #
### # ## #
Ca#sas InediatasActos S#!estandares
Cod. Actos Detalle
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
Condiciones S#!estandaresCod. Condiciones Detalle
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
Ca#sas 3sicas o Reales
Sistema XXXX
*ec+a deInvestigación
Incidente con daño(ACCIDENTE)
Incidente sin daño (CUASIACCIDENTE)
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*actores Personales
Cod. *. Personales Detalle
4N/A#N/A
#N/A
#N/A
4N/A
#N/A
#N/A
#N/A
4N/A#N/A
#N/A
#N/A
4N/A#N/A
#N/A
#N/A
*actores de %ra!a5o
Cod. *. del %ra!a5o Detalle
4N/A#N/A
#N/A
#N/A
4N/A#N/A
#N/A
#N/A
4N/A#N/A
#N/A
#N/A
*allas de ControlCod. !alla Detalle
4N/A
4N/A
4N/A
4N/A
,edidas de ControlInediatas Res$onsa!le/Cargo
1
2
"
4
Correctivas Res$onsa!le/Cargo
1
2
"
4
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Preventivas Res$onsa!le/Cargo
1
2
"
4
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dición
*ec+a
etalle
M XXX-XX
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c+a e5ec#ción
c+a e5ec#ción
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+a e5ec#ción
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Cod. Sal#d Criterio
6 Nada
1 Sin daño Sin daño
2 Baja %esiones l
" 'edia
4 Alta
Cod. Pro$iedad Criterio6 Nada
1 Sin daño Sin daño
2 Baja Daño at
" 'edia
4 Alta
Cod. Proceso Criterio6 Nada
1 Sin daño Sin daño
2 Baja Daño con
" 'edia !allas oe
4 Alta !alla oe$
dia3nosti
C6'IN (I
+,-.---
+2--.---
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Consec#encia del da&o
e$sonas.
e&es no incaacitantes.
la $oiedad
$ial nio* e$dida eno$ a +,-.---
i detencin de $oceso.
tieo e$dido en $oceso* no alte$a no$al 0ncionaiento.
$acionales* detencin ao$ de $oceso.
cional alta* alto tieo de detencin
ada con $est$iccin edica. ncaacidad).
+2--.---
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*ora de IncidenteCod. Incidente
-
1 9oleado o$
2 9oleado cont$a
" At$aado en/ent$e
4 At$aado o$
, $oeccin de a$tc0la slida
: $oeccin de a$tc0la li70ida
; Cada iso ni&el
< Cada distinto ni&el
= Contacto con 70icos
1- Contacto con elect$icidad
11 Contacto con calo$
12 Contacto con $o
1" Contacto con &i$acin
14 Contacto con $0ido
1, Contacto con eleento co$to 0n>ante
1: Contacto iol3ico
1; Contacto con ?adiacin
1< So$ees0e$>o
1= So$eca$3a ost0$al
2- T$aajo ?eetiti&o
21 E@osicin a die$encias de tee$at0$a
22 E@osicin a 3ases o &ao$es
2" E@osicin a a$tc0las en s0sensin
24 Incendio
7 8tro
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Antecedentes del
Parte del C#er$o afectada Nat#rale)a de la 0esión
Cod. a$te del C0e$o Cod. Nat0$ale>a
- Nin30no - Sin %esin
1 Cae>a 1 e$ida
2 Ca$a 2 Co$te/Cont0sin
" 6jos " !$act0$a
4 B$a>os 4 A0tacin
, 'anos , %0a3o
: Dedos : Conj0nti&itis 0ica
; T$onco ; Conj0nti&itis actnica
< ie$nas < 0ead0$as
= ies = As5@ia
1- 'ltiles 1- Colaso
11 %esiones inte$nas 11 Es30ince
' 8tro 12 De$atitis
1" To$ced0$as
14 Into@icacin
1, %esin Acstica
1: Tendinitis
' 8tro
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Incidente
"nerga Invol#crada Agente Invol#crado
Cod. Ene$3a Cod. A3ente
- Sin ene$3a - Sin a3ente
1 Elct$ica 1 Ai$e co$iido
2 Cintica 2 e8c0lo e70io
" otencial " Eleento de i>a$
4 0ica 4 e$$aientas de ano
, T$ica , a$tc0las
: Acstica : 9ases
; Sola$ ; S0e$5cie de t$aajo
' 8tra < S0stancias eli3$osas
= Tee$at0$as e@t$eas
1- ?adiaciones ioni>antes
11 ?adiaciones no ioni>antes
12 'ate$iales
1" a$tes &iles
14 ?esid0os
' 8tro
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Ca#sas Ined
Actos S#!estandares Cond
Cod. Actos Cod.- -
1 'anejo de e70io sin a0to$i>acin 2-
2 !alta de ad&e$tencia 21
" !alta ase30$a$ 22
4 'anejo a &elocidad inadec0ada 2"
, ace$ inoe$ale los inst$0entos de se30$idad 24
: Uso de e70io deect0oso 2,
; Uso ina$oiado del E 2:
< Ca$3a Inadec0ada 2;
= Alacenaiento Inadec0ado 2<
1- %e&antaiento inadec0ado 2=
11 osicin de ta$ea inadec0ada "-
12 'antencin de e70io en oe$acin '1" B$oas
14 Bajo inF0encia de alco8ol o d$o3as
1, Uso ina$oiado del e70io
1: No se30i$ $ocediiento
1; E inadec0ado o i$oio
1< Con3estin o accin $est$in3ida
' 8tro
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atas o (irectas
iciones S#!estandares
Condiciones
$otecciones a$$e$as inadec0adas
e$$aientas* e70ios o ate$ial deect0oso
Sistea de ad&e$tencia inadec0ado
eli3$o de e@losin o incendio
Deso$den* aseo de5ciente
E@osiciones al $0ido
E@osiciones a $adiacin
E@osiciones a tee$at0$as e@t$eas
Il0inacin inadec0ada
entilacin inadec0ada
Esacio* G$ea inadec0ada
8tro
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*A Caacidad sica/5siol3ica in
Caac. 'ental/sicol3ica inadC Tensin sica o 5siol3ica
( Tensin ental o sicol3ica
" !alta de conociiento
* !alta de conociiento
9 !alta de 8ailidad/ent$enaie
H 'oti&acin inadec0ada
6 Sin !acto$es e$sonales
-
A1
2
"
4
,
:
;
<
=
1-
11
12
1"
14
1,
1:
1;
1<
1=
2-21
22
C2"
24
2,
2:
2;
2<
2=
"-"1
"2
Caacidadsica/5siol3ica
inadec0ada
Caac.'ental/sicol3ica
inadec0ada
Tensin sica o5siol3ica
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""
("4
",
":
";
"<
"=4-
41
42
4"
44
* !alta de conociiento4,
4:
4;
4<
4=
9,-
,1
,2
,"
,4
H 'oti&acin inadec0ada,,
,:
,;
,<,=
:-
:1
:2
:"
:4
:,
::
:;
:<@
Tensin ental osicol3ica
!alta de8ailidad/ent$enaiento
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Cctores Personales
dec0ada
c0ada
nto
Nada
Alt0$a* eso* talla* 0e$>a* alcance* etc. Ina$oiados
'o&iiento co$o$al liitado
Caacidad liitada a$a sostene$ osiciones co$o$ales
Sensiilidad de s0stancias o ale$3ias
Sensiilidad a e@t$eos senso$iales (tee$at0$a* sonido* etc.)
De5ciencia &is0al
De5ciencia a0diti&a
6t$as de5ciencias (tacto* 30sto* olato* e70ili$io)
Incaacidad $esi$ato$ia
6t$as incaacidades sicas e$anentes
Incaacidades teo$ales
Teo$es oias
Dist0$ios eocionales
Ene$edad ental
Ni&el de inteli3encia
Incaacidad de co$ende$
'al j0icio
'ala coo$dinacin
?eaccin lenta
oca atit0d ecGnicaoca atit0d de a$endi>aje
!alla de eo$ia
%esin o ene$edad
!ati3a o$ ca$3a o d0$acin de ta$ea
!ati3a o$ alta de descanso
!ati3a o$ so$eca$3a sensiti&a
E@osicin a $ies3os cont$a la sal0d
E@osicin a tee$at0$as e@t$eas
Ins05ciencia de o@i3eno
a$iacin de $esin atos$ica'o&iiento $est$in3ido
Ins05ciencia de a>ca$ en la san3$e
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D$o3as
So$eca$3a eocional
!ati3a o$ ca$3a o &elocidad de ta$ea ental
Deandas e@t$eadas de oinin/decisin
?0tina* onotona de t$aajos
Deandas e@t$eadas de concent$acin
Acti&idades Hsin sentidoH o Hde3$adantesHDi$ecciones deandas con0sas
eticiones conFicti&as
$eoc0acin o$ $oleas
!$0st$acin
Ene$edad ental
!alta de E@e$iencia
6$ientacin de5ciente
Adiest$aiento inicial inadec0ado
Adiest$aiento act0ali>ado de5ciente
Di$ecciones alentendidas
Inst$0ccin inicial de5ciente
$actica ins05ciente
Ejec0cin oco $ec0ente
!alta de $ea$acin/aseso$aiento
?e&isin inadec0ada de inst$0cciones
$eiacin (tole$ancia) deseeño inadec0ado
Casti3o del deseeño adec0ado
!alta de incenti&os
!$0st$acin e@cesi&aA3$esin ina$oiada
Intento ina$oiado a8o$$a$ tieo/es0e$>o
Intento ina$oiado de e&ita$ la incoodidad
Intento ina$oiado de cata$ la atencin
Discilina inadec0ada
$esin ina$oiada de coañe$os
?et$oalientacin deci5ente del deseeño
$esin ina$oiada de los coañe$os
?e0e$>o de5ciente del coo$taiento adec0ado
Incenti&o de $od0ccin inadec0ado6t$o
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a#sas 3sicas o reales
I %ide$a>3
J In3enie$: Ad70isici
0 e$$aie
, Uso des
N 'anteni
8 EstGnda$
P A0so o
6 Sin !acto
- Nada
I %ide$a>3o/s0e$&isin inadec0ada1 ?elaciones je$G
2 Asi3nacin de
" Dele3acin ins
4 Da$ olticas*
, Da$ ojeti&os*
: $o3$aacin
; Inst$0cciones/
< Doc. ?ee$.* ins
= Identi5cacin
1- Conociiento i
11 Asi3nacin ina
12 'edicin e&a
1" ?et$oalientac
J In3enie$a inadec0ada (diseño)14 E&al0acin ina
1, Conside$acin
1: EstGnda$es* es
1; Cont$ol inadec
1< E&al0acin ina
1= Cont$oles inad
2- 'onito$eo 0 o21 E&al0acin ina
: 22 Eseci5cacion
2" In&esti3acin i
24 Eseci5cacion
2, 'odalidad o $0
2: Inseccin de
2; Co0nicacin
2< 'anejo inadec
2= Alacenaien
"- Identi5cacin"1 disosicin ina
"2 Seleccin inad
Ad70isicin inadec0ada(eseci5caciones)
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"1 disosicin ina
"2 Seleccin inad
0"" E&al0acin de
", Conside$acin
"; EstGnda$es o e
"= Disoniilidad
41 Aj0ste/$ea$aci4" Sal&aento
4, Inadec0ada $e
, Uso des3aste e@cesi&o4: lani5cacin in
4; E@tensin inad
4< Inseccin /o
4= Ca$3a o $oo$
,- 'anteniiento
,1 Uso o$ e$son
,2 Uso a$a $o
N 'anteniiento inadec0ado," $e&encin ina
,4 ?ea$acin ina
8,, Desa$$ollo inad
,: Co0nicacin
,; 'antencion in
,< 'onito$eo inad
P A0so o al 0so,= Cond0cta ina
:- Cond0cta ina
@ 6t$o
e$$aientas/e70iosinadec0ados
EstGnda$es de t$aajoinadec0ados
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*actores del %ra!a5o/s0e$&isin inadec0ada
inadec0ada (diseño)n inadec0ada (eseci5caciones)
ntas/e70ios inadec0ados
3aste e@cesi&o
iento inadec0ado
s de t$aajo inadec0ados
al 0so
es del T$aajo
$70icas oco cla$as o conFicti&as
$esonsailidad oco cla$a o conFicti&a
05ciente o inadec0ada
$ocediientos* $acticas o a0tas de accin inadec0adas
etas* no$as cont$adicto$ias
lani5cacin inadec0ada de t$aaja$
$ientacin /o $ea$acin de5ciente
t$0cciones* 0licaciones de aseso$aiento inadec0adas a n0est$a disosicin
e&al0acin de5ciente de e@osiciones de e$dida
nadec0ado del t$aajado$* a las e@i3encias de la ta$ea
ec0ada del t$aajado$* a las e@i3encias de la ta$ea
l0acin de5ciente del deseeño
in de5ciente o inco$$ecta del deseeño
ec0ada de la e@osiciones a e$didas
de5ciente de acto$es e$3onicos 80anos
eci5caciones /o c$ite$ios diseños de5cientes
ado de la const$0ccin
ec0ada de condiciones oe$acionales
c0ados
e$acin inicial inadec0ada ec0ada del caio
s de5cientes de o$denes de edido
adec0ada del ate$ial/e70io
s inadec0adas a &endedo$es
ta de $eea$70e inadec0ada
ececin de5ciente
inadec0ada (ino$acin de sal0d se30$idad)
ado de ate$iales
to inadec0ado de ate$iales
e5ciente de ate$iales eli3$osos dec0ada de $esid0os dese$dicios
c0ada de cont$atistas
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dec0ada de $esid0os dese$dicios
c0ada de cont$atistas
ciente de necesidades $ies3os
inadec0ada de acto$es e$3onicos 80anos
seci5caciones inadec0adas
inadec0ada
n/anteniiento de5ciente eclaacin inadec0ada
ocin $eela>o de a$tc0los de5cientes
adec0ada de 0so
ec0ada de &ida til
cont$ol de5ciente
cin de 0so de5ciente
de5ciente
as no cali5cadas
sitos indeidos
ec0ada ,".1 E&al0a$ necesidades
,".2 %0$icacin se$&icio
,"." Aj0ste/ensale
,".4 %iie>a o 0liento
dec0ada ,4.1 Co0nica$ necesidades
,4.2 lani5cacin del t$aajo
,4." E@ainacion 0nidades
,4.4 S0stit0cin de a$tes ec0ado de estGnda$es a$a ,,.1 In&enta$io e&al0acin de e@osiciones
,,.2 Coo$dinacin en el diseño del $oceso
,,." In&ol0c$aiento del eleado
,,.4 EstGnda$es* $ocediientos* $e3las
inadec0ada de estGnda$es a$a ,:.1 0licaciones
,:.2 Dist$i0cin
,:." T$ad0ccin a idioas a$oiados
,:.4 Ent$enaiento
,:., ?eo$>aiento/solos* cdi3os* colo$es
dec0ada de estGnda$es a$a ,;.1 Se30iiento del F0jo de t$aajo,;.2 Act0ali>acin
,;." 'onito$eo del 0so de estGnda$es* $ocedi
ec0ado del c0liiento - nada
oiada cens0$ada ,<.1 Inte$nacional
,<.2 No inte$nacional
oiada e$itida
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ecesidades
a0das de t$aajo
ientos $e3las
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Cod.
-
12
"
4
,
:
;
<
=
1-
1112
1"
14
1,
1:
1;
1<
@
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*allas de Control!allos en
lani5cacinEnt$enaiento de la adinist$acin (Jeat0$a* S0e$&isin)
Identi5cacin de eli3$os e&al0acin de $ies3os
Insecciones laneadas no laneadas
AnGlisis de $ocediiento de t$aajo
In&esti3acin de Incidentes
$ocediientos laneados del t$aajo
$ea$acin a$a ee$3encias
?e3laentos de la o$3ani>acin
Sisteas de o$acin caacitacin de los t$aajado$es
$ocediientos de &i3ilancia de sal0dCont$oles de In3enie$a
Cons0lta a$ticiacin de T$aajado$es
Cons0lta a$ticiacin de in&ol0c$ados en las acti&idades
$ocediientos de co0nicacin
Coo$dinacin de acti&idades ent$e dea$taentos
Cont$atacin colocacin
Cont$oles de ad70isicin de e70ios
6t$a
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