Permiso de Trabajo Fecha

Hora Inicio Term.

Empresa Contratista

Responsable Cial Alimentos

Se debe contar con procedimientos para realizar los siguientes trabajos

Trabajo en Altura Espacios Confinados Excavaciones

Trabajos Eléctricos Trabajos con Llama Abierta Corte y Soldadura

Otro Procedimiento Intervención de Líneas de Amoníaco Izamiento de materiales

Descripción del Lugar de Trabajo

Descripción del Trabajo

Exigencias del Trabajo Revisión de equipos

Evaluación de Riesgos B MEvaluacion de Aspectos Ambientales Maquina SoldarProcedimiento CablesInducción de Seguridad ConectoresExtintor PQS 10 KG AndamiosBiombo Separador de Ambiente ManguerasDamarcación de Área Equipos de Protección PersonalAndamios ExtintorTablero EléctricoMascara Soldar, Coleto, GuantesChequeo de vacio línea AmoniacoEquipo AutonomoMascara Filtro Amoniaco B : BuenoArne tipo paracaida M : MaloOtros Especificar:

Observaciones :

AUTORIZACIONES

Supervisor Empresa Contratista

Coordinador Cial Alimentos

Depto. Prev. de Riesgos y Medio Ambiente