FRACTURA DIAFISIS FEMORAL
FRACTURA DIAFISIS FEMUR EN EL NIÑO
CLINICA
o Producido por traumatismo intenso (atropello, caida de bicicleta, etc.)
o Dolor intenso en muslo afecto
o Tumefacción marcada
o Deformación (angulación, acortamiento, rotación externa)
o Puede producir shock hipovolémico
TRATAMIENTO
o Antes de los 2 años:
Tracción al zenit por 2 a 3 semanas y luego muslopedío por 2 a 3 semanas
o Entre 2 y 6 años:
Reducción incruenta evitando sobre todo rotación + aparato pelvipedio
en 90 – 90 por 6 a 8 semanas
o Encima de 6 años:
Evaluar tratamiento quirúrgico (clavo intramedular o placa y tornillos)
FRACTURA DIAFISIS DE FEMUR EN EL ADULTO
CLASIFICACION AO
o Tipo A : fractura simple
o Tipo B : fractura con tercer fragmento
o Tipo C : fractura conminuta o segmentaria
CLINICA
o Producido por traumatismo de alta energía
o Dolor intenso en muslo afecto
o Tumefacción marcada
o Deformación evidente
o Puede producir shock hipovolémico
TRATAMIENTO
o Es quirúrgico
o En tercio medio : enclavado intramedular
o En tercio proximal o distal : placa ancha DCP o LCP
o Empleo de clavos bloqueados
o En fracturas abiertas : fijación externa
o En fracturas conminutas : injertos óseos
COMPLICACIONES
Infección
Pseudoartrosis
Consolidación en posición viciosa
Propias del material de osteosíntesis (angulación, ruptura, extrusión o protrusión)
LUXACION COXOFEMORAL
TIPOS
Postero superior o iliaca (más frecuente)
Postero inferior o isquiática
Antero superior o púbica
Antero inferior u obturatriz
CLÍNICA
Traumatismo de alta energía
Dolor intenso en cadera afecta
Fijación elástica de la cadera en posición característica: rotación interna y aducción (iliaca)
Puede producir shock primario
Más frecuente en el adulto
Examen radiográfico es necesario
TRATAMIENTO
Anestesia general
En camilla desmontable (se baja el paciente a nivel del piso)
Maniobras de tracción al zenit y rotación externa, suaves, no fuertes
Se deja tracción continua o aparato pelvipedio
COMPLICACIONES
Fractura del acetábulo
Fractura de cabeza femoral
Fractura del cuello femoral
Fractura trocantérica
Fractura de diáfisis femoral
Osificaciones peri-articulares
Parálisis del ciático
Lesiones vasculares
Necrosis de la cabeza femoral
Artrosis
TRATAMIENTO EVOLUTIVO
Control radiográfico post-reducción, a 3 meses, 6 meses, 1 año y 2 años
Inmovilización sin caminar por 2 meses
Luego caminar con apoyo mínimo hasta los 4 ó 6 meses
Adecuarlo a las complicaciones
LUXACIÓN + FRACTURA DE PELVIS
LUXACIÓN + FRACT. CUELLO FEMUR
LUXACIÓN + FRACT. CEJA POST.
LUXACIÓN + FRACT. COLUMNA POST
LUXACIÓN + FRACT. FONDO CÓTILO
FRACTURA DE FEMUR DISTAL
33-A, B, C.
Estas fracturas han sido históricamente difíciles de tratar.
Estas fracturas suelen ser inestables y conminutas, suelen producirse en pacientes
mayores o en pacientes con lesiones múltiples.
FRACTURA SUPRA INTERCONDILEA DEL FÉMUR
Estas indicaciones están relacionadas con los trazos fracturarías que comprometen la
articulación y son exclusivamente de tratamiento quirúrgico.
o Fractura unicondilea
(33-B)
o Fractura bicondilea en el plano coronal
(33-B)
o Fractura bicondilea en T o en Y con desplazamiento rotatorio de los cóndilos
(33-C1)
o Fractura supracondilea por encima de un reemplazo total de rodilla
(33-A)
FIJACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL FÉMUR
Tornillos Compresivos
o Placas anchas moldeadas
o Fijación externa
o Placa angulada de 95º
o Tornillo condileo dinámico (D.C.S)
o Placa Buttress
o Clavo supra condileo intramedular
TÉCNICAS INTRA OPERATORIAS PARA DETERMINAR LA ALINEACIÓN DEL MIEMBRO
Técnica del cable
Test de hipertensión
Signo radiográfico recurvatum
Signo del platillo tibial
Técnica Meterstick
Test de rotación de la cadera
COMPLICACIONES
No se presentan por la fractura en sí, sino por los errores del tratamiento.
FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL
DEFINICION
o Las lesiones de la meseta tibial se deben a una fuerza dirigida en sentido medial o
lateral o a una carga de compresión axial. El patrón de fractura resultante refleja
las fuerzas que han causado la lesión
EXPLORACIÓN FÍSICA
o Debe centrarse en la continuidad de los tejidos blandos y la presencia de vesículas
o abrasiones superficiales.
o Documentar el estado neurovascular, especialmente en los casos de luxo-fractura.
o La asociación de un síndrome compartimental, cuando se extiende una fractura de
meseta con fractura de diáfisis tibial.
o La contusión grave y el despegamiento intenso, se producen en los traumas de
alta energía
EXÁMENES AUXILIARES
o Habitualmente las Rx son: AP, LÁT., OBL.
o La TC, aporta información adicional respecto a la anatomía transversal de la
fractura, que facilita la planificación pre-op.
o La RM valora mejor la las lesiones blandas internas de la rodilla como las roturas
meniscales o de ligamentos
o Se considera la arteriografía en los patrones fracturarios de alta energía
CLASIFICACIÓN DE SCHATZKER DE LAS FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
o Esta indicado después de una lesión de baja energía, con una fractura incompleta
o no desplazada
o Paciente con discapacidades médicas graves como: compromiso pulmonar severo,
cardiovascular o las enfermedades metabólicas sistémicas
o La tracción con un sistema Thomas Pearson está indicado en los trazos fracturarios
conminutos, osteoporosis avanzada o compromiso de tejidos blandos en las que
está contraindicado el empleo inicial de un yeso
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
o Las indicaciones principales Otras indicaciones para el TQx son la depresión
articular grave y el desplazamiento de fragmentos condíleos.
o Otras indicaciones absolutas para la cirugía, son las fracturas abiertas de meseta
tibial y las asociadas a un síndrome compartimental agudo una lesión vascular
aguda o una fractura de la diáfisis de fémur homolateral (rodilla flotante)
REDUCCIÓN CERRADA O ABIERTA LIMITADA
o Se obtiene cuando sometemos a la fractura a una reducción por ligamentotaxis,
que nos permite identificar los componentes de la fractura, que requerirán un
abordaje quirúrgico directo.
o La reducción articular se evalúa con fluoroscopía y/o artroscopía
REDUCCIÓN ABIERTA CON FIJACIÓN INTERNA
o A medida que aumenta la conminución y el desplazamiento de los fragmentos
condíleos con un grado creciente de impactación articular, se reduce la capacidad
de obtener una disminución indirecta satisfactoria.
o La estabilidad de estos trazos se logrará con el uso de tornillos percutáneos y
placas para evitar una pérdida de la fijación.
FRACTURAS DE MESETAS ABIERTAS
o En las lesiones abiertas graves o las lesiones con un compromiso importante de
tejidos blandos, puede usarse una reconstrucción en etapas, así en un primer
momento se puede usar un fijador externo hasta que curen las partes blandas y
luego colocar placas de amortiguación con injerto óseo si lo requiere.
FRACTURA DE RÓTULA
DEFINICIÓN
o La rótula es el hueso sesamoideo más grande de la economía
o Se encuentra situado dentro de las fibras distales del mecanismo extensor
o Su función es mejorar el brazo de palanca del músculo cuádriceps
CLASIFICACIÓN
o Fracturas Osteocondrales
o Fracturas Corporales
Grado 1 (Fracturas marginales)
Grado 2 (Fracturas transversales ecuatoriales)
Grado 2A (Fracturas transversales basales)
Grado 2B (Fracturas transversales apicales)
Grado 2C (Fracturas transversales apicales conminutas
Grado 3 (Fracturas estrelladas)
Grado 4 (Fracturas conminutas con desplazamientos)
FRACTURA DE LA EPIFISIS DISTAL DEL FÉMUR EN NIÑOS
DEFINICIÓN
o Son menos comunes que otras lesiones epifisiarias antiguamente se les conocía
como “lesiones por rueda de coche”
o En la actualidad son resultado de los traumas en valgo o varo durante un acto
deportivo
o Esta fracturas están representadas en la clasificación de Salter – Harris (I, II, III, IV)
CLASIFICACIÓN DE LAS EPIFISIOLISIS FEMORALES DISTALES, PARÁMETROS E
IMPLICACIONES
SIGNOS Y SÍNTOMAS
o Dolor
o Déficit funcional
o Aumento de volumen articular y de partes blandas
o Dolor a la digito presión a nivel de la fisis
o Presencia de equimosis evidente después de las 72 horas
o Deformidad por desplazamiento anterior o posterior del extremo distal del fémur
o Realizar exploración cuidadosa neurovascular
TRATAMIENTO
o Obtener y mantener una reducción satisfactoria
o Recuperar un balance articular funcional de la articulación de la rodilla
o Recuperar a fuerza normal de los músculos cuádriceps e isquiotibiales
o Evitar daño a la fisis
FRACTURAS DE LA EPIFISIS PROXIMAL DE LA TIBIA
Constituye el 1 %
Ocurre en adolescentes y durante la práctica deportiva
La mayoría corresponde al tipo II de Salter – Harris con desplazamiento Postero – externo
o Postero – interno de la metáfisis
Existe elevada lesión de la arteria poplítea
La reducción puede ser percutánea o abierta
Pueden llevar al varo – valgo o recurvatum
Puede producir síndrome compartimental
Lesión transitoria o definida del N.C.P.E.
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA RODILLA FRACTURA DE LA RÓTULA
Son raros en niños 1%
Es frecuente en adolescente
Deben diferenciarse de la rótula bipartita
Pueden encontrarse asociado con luxaciones de la rótula
La fractura de la rótula se clasifican de acuerdo a la localización , tipo y porcentaje de
desplazamiento
Se recomienda yeso muslopedio por 3 a 4 semanas
La movilidad precoz no es mandataria en niños pequeños
FRACTURAS DE LA EMINENCIA INTERCONDILEA
Son producidas por trauma deportivo y las caídas de bicicleta
Meyes y McKeever clasifican estas lesiones en:
o Tipo I (Fractura no desplazada)
o Tipo II (Fractura parcialmente desplazada)
o Tipo III (Separación completa de los fragmentos)
Tratamiento puede ser conservador y quirúrgico
FRACTURA DE LA TUBERACIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA
Ocurren en niños de 14 a 16 años
Durante actividades deportivas (tenis)
Watson – Jones clasifica estas fracturas en:
o Tipo I (Pequeño fragmento desplazado)
o Tipo II (Se extiende al núcleo de osificación)
o Tipo III (Fractura intrarticular o deslizamiento epifisareo Salter – Harris III)
FRACTURA DE LA METÁFISIS PROXIMAL DE LA TIBIA
Tener en consideración el estado vascular en especial la viabilidad de la arteria tibial
posterior
Se observa frecuentemente la deformidad en valgo
Son de tratamiento incruento con yeso muslopedio el que se coloca con menos valgo
La osteotomía proximal de la tibia se realiza en niños mayores con deformidad en valgo
superior a 15 °
También se puede realizar epifisiodesis que pueden ser percutánea o abierta
FRACTURAS DE PIERNA
FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES
EPIDEMIOLOGIA
o 1% De todas las fracturas
o 8% Presentan los pacientes viejos
o 55%-70% Platillo tibial lateral
o 10%--23% Platillo tibial medial
o 10%--30% Ambos platillos (bicondíleas)
MECANISMO DE LAS FRACTURAS
o Valgo y varo forzados
o Compresión axial
o Flexión / Extensión
o Traumatismo directo
FRACTURAS DE ALTA ENERGÍA
o Extensas lesiones de los tejidos blandos
o Contusiones
o Lesiones abiertas
o Síndrome compartimental
o Lesión nervios CPE o tibial
o Lesión de la arteria poplítea
TRAUMATISMOS DE BAJA ENERGÍA
o Lesiones cerradas
o No lesiones de los tejidos blandos
o Pacientes con huesos osteoporóticos
LESIONES ASOCIADAS
o MENISCO 20%
o LCA 10%
o LCM 20%
o LCL 3%
o CPE 3%
CLASIFICACION
o AO
o SCHAZTKER
o RASMUSSEN
o HOHL
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL (41-)
A = EXTRAARTICULAR
o A1 = avulsión
o A2 = metafisaria simple
o A3 = metafisaria multifragmentaria
B = PARCIAL ARTICULAR
o B1 = separación pura
o B2 = hundimiento puro
o B3 = separación-hundimiento
C = ARTICULAR COMPLETA
o C1 = articular simple, metafisaria simple
o C2 = articular simple, metafisaria multifragmentaria
o C3 = articular multifragmentaria
CLASIFICACIÓN DE SCHATZKER
TRATAMIENTO
OBJETIVO:
o Reconstrucción de las superficies articulares
o Restitución de los ejes mecánicos normales
o Movilización precoz
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
o Escalón menor de 2 mm
o Que no exista inestabilidad axial
o Osteoporosis grave
o Contraindicaciones locales y generales
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
o > 5° de varo-valgo.
o Rodilla flotante.
o Fracturas con cuña posterior.
o Fracturas con lesión del menisco.
o Fracturas abiertas.
o Sind. Compartimental agudo.
o Lesión neurovascular asociado.
MOMENTO DE LA OPERACIÓN
o Operaciones programadas
TRATAMIENTO INMEDIATO
o Administrar analgésicos
o Férula larga en 20º de flexión de la rodilla .
o Aplicación de hielo local.
o Drenaje de hemartrosis (opcional)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE URGENCIA
o Lesión vascular
o Síndrome compartimental agudo
o Fracturas abiertas
o Luxación con gran desplazamiento
o Rodilla flotante
o Politraumatizado
MÉTODOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
o REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA
o REDUCCIÓN Y OTS PERCUTÁNEA
o FIJACIÓN EXTERNA
ABORDAJES QUIRÚRGICOS
REHABILITACION POST OPERATORIA
o 1ra semana flexión 90º y extensión completa
o 2-3 semana flexión al máximo
o 10-12 semana apoyo total
FRACASOS DEL TRATAMIENTO:
o Dolor residual
o Rigidez
o Inestabilidad
o Deformidad
o Derrames recidivantes
o Sensación de falla articular
o Aflojamiento del implante
PRONÓSTICO
Buenos resultados en más del 50%. Dependera:
o Edad del paciente y lesiones asociada
o Reducción anatómica
o Fijación estable
o Estabilidad articular
o Movilización activa y precoz
FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA Y PERONE
DEFINICIÓN
o Son fracturas que se encuentran 5-6 cm por debajo de la línea articular de la
rodilla y 5-6 cm por encima de la articulación tibiotarsiana
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
o Hueso de carga
o Extensas zonas desprovistas de inserciones musculares (cara anteromedial)
o Irrigación distal de tibia terminal
o Acción de músculos muy poderosa
o Frecuentes fracturas expuestas
o Membrana interósea, evita desplazamiento axial y lateral
MECANISMO DE LESION
o DIRECTO
Trauma incide sobre el hueso
o INDIRECTO
Cizallamiento
Hiperflexión estando el pie fijo
Rotación o torsión
Fx por estrés
FX patológicas
SINTOMATOLOGÍA
o Dolor intenso
o Impotencia funcional
o Crujido
o aumento de volumen
o Deformación
CLASIFICACION AO – FRACTURAS DIAFISIARIAS 42
CLASIFICACION SEGÚN EL TRAUMA
o BAJA ENERGÍA
Caída casual generalmente en ancianos
Espiroideas A.1 proximales o distales
o ALTA ENERGÍA
Por accidente de tránsito
Proyectil arma de fuego
Caídas de altura
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS
o Anamnesis cuidadoso
o Exploración física completa
o Estudio radiológico
o Evaluación estado neurovascular
o Evaluación del estado del compartimento
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
o Función normal de la extremidad
o Incorporación rápida a las activ.
o Consolidación de la fractura en forma secundaria
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
o Bôhler (1936) recomendaba tracción esquelética por 3 ss. Luego ap. Yeso
o Dehne (1961) ap. yeso largo con apoyo inmediato
o Sarmiento (1967) combinación de ap yeso con férulas dinámicas
TRATAMIENTO ORTOPEDICO DE LAS FRACTURAS DIAFISARIAS DE LA PIERNA
o Fracturas sin desplazamiento
o Fracturas con desplazamiento mínimo
Se trata:
Aparato de yeso muslopédio de 4-6 semanas
Bota de yeso de 6-12 semanas
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR
o ACORTAMIENTO
o CALLO VICIOSO
o RIGIDEZ ARTICULAR DE LAS ARTICULACIONES VECINAS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
o Desplazamiento mayor del 50%del diámetro transverso
o Varo mayor de 5°
o Valgo mayor de 10°
o Angulación anteroposterior mayor de 10°
o Acortamiento mayor de 1 cm.
MÉTODOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
o Clavo Endomedular Bloqueado UTN Cada vez más indicado
o Placa LC-DCP
o Fijador Externo
Provisional
Definitivo
OSTEOSINTESIS BIOLOGICA
o CONSOLIDACIÓN ÓSEA INDIRECTA
ESTABILIDAD RELATIVA.
Callo HIPERTRÓFICO.
Clavo Intramedular.
Placa Puente.
Fijación Externa.
MÉTODOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
o Clavo intramedular
o Bloqueado
OSTEOSINTESIS BIOLOGICA
o PLACA PUENTE
PRINCIPIOS
Mantener inserciones de las partes blandas
Preservar vascularización
o Partes blandas
o Fragmentos óseos
Consolidación “secundaria”
o Callo en puente
Técnica de reducción indirecta
INDICACIONES
Fracturas multifragmentarias
o Diafisarias
o Metafisarias
Cuando no sea posible el Clavo Intramedular
POST OPERATORIO
o Férula posterior (8-12 días)
Curación partes blandas
Ejercicios isométricos
o DRENAJES
Retirada a las 24-48
o POSICIÓN
Elevación extremidad lesionada
Rodilla en 45º
Tobillo en 90°
COMPLICACIONES
o TEMPRANAS
Vasculares
Sindrome compartimental
Lesiones Neurológica
o TARDIAS
Infecciones
Retardo de consolidación
Pseudoartrosis
Consolidación viciosa
POST OPERATORIO
o RETIRO DE IMPLANTE
Placas de 12 - 18 meses
Clavos intramedulares 18 - 20 meses
o ROTURA DE IMPLANTE
Osteolísis
Retardo de consolidación
Seudoartrosis
Refracturas
Infección
FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL
EPIDEMIOLOGÍA
o < 10% fracturas M.I.
o Adultos jóvenes.
o Otras lesiones 25-50%
o Bilaterales 0-8%
o Abiertas 15-25%
o Sd. compartimentales y les. vasc 0-5%
Mecanismo
o PIE EN FLEXIÓN PLANTAR:
Fuerzas compresivas son dirigidas posteriormente hacia la metáfisis distal
de la tibia, resultando separación de un fragmento largo de la tibia. (A)
o PIE EN POSICIÓN NEUTRA:
Fuerzas puramente verticales envuelven la superficie articular o crean una
fractura en forma de Y, con un largo fragmento anterior y posterior. (B).
o PIE EN FLEXIÓN DORSAL:
Actúan fuerzas compresivas y producen fracturas del margen tibial
anterior, lo que resulta un largo fragmento anterior. (C)
PRINCIPALES PROBLEMAS
o BIOLOGÍA
Piel
necrosis de la piel
o infección
amputación
artrodesis
Periostio
necrosis ósea
o seudoartrosis
artrodesis
reoperacione
o ESTABILIDAD
Pérdida , falta de estabilidad
no unión
o reoperaciones
o artrosis
CLASIFICACIÓN
o RÜEDI Y ALLGÖWER
I. NO desplazada NO conminuta
II. Desplazada NO conminuta
III. Desplazada conminuta
o AO DE MÜLLER (43)
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
o Preservación de la viabilidad de tejidos
o blandos y hueso.
o Reducción anatómica de la superficie articular.
o Fijación estable que permita una temprana movilización del miembro.
FACTORES FUNDAMENTALES EN EL TRATAMIENTO
o Extensión a la diáfisis
o Grado de desplazamiento ó conminución
o La calidad de la masa ósea
o Condición de tejidos blandos
o Presencia o ausencia de fractura abierta
MOMENTO DE LA OPERACION
o Es ideal operar dentro del límite de las 6-8 hs posteriores al accidente
o En presencia de flictenas y edema deberá diferirse la cirugía 4-6 días
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL
o Estabilización primaria
Con férula, tracción calcánea, fijador externo
o TAC (tomografía computarizada)
o Estabilización definitiva
RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) en cuatro pasos:
Estabilización del peroné
Reconstrucción de la superficie articular de la tibia
Aporte de injerto
Fijación de la fractura con placa de osteosíntesis
Fractura del pilón: RAFI – 4 pasos
1. Peroné
2. Bloque articular
3. Aporte de injerto
4. Fijación con placa de la tibia (epiperióstica)
RAFI. POSTOPERATORIO
COMPLICACIONES INMEDIATAS
o Necrosis de la piel
o Infección superficial y profunda
o Pérdida de fijación.
COMPLICACIONES TARDÍAS
o Retardo de consolidación
o Pseudoartrosis de la unión metafiso-diafisaria
o La angulación: Varo o valgo de la parte distal de la tibia
o Rigidez articular
o Artrosis dolorosa
o Osteoporosis
o Consolidación viciosa
CONCLUSIONES
o Fractura difícil de tratar
o Es esencial la planificación preoperatoria
o Es importante La manipulación y tratamiento de los tejidos blando
o Calidad de la reconstrucción
o Material de osteosíntesis adecuado
SINDRÓME COMPARTIMENTAL
DIAGNÓSTICO
o Dolor permanente que no mejora con los analgésicos
o Inflamación del compartimiento
o Dolor al estiramiento pasivo de los músculos
o Pulsos siempre palpables
MEDIDAS DE LA PRESIÓN DEL COMPARTIMIENTO
o Es la diferencia entre la presión del compartimiento y la presión diastólica del
paciente
o Invalorable en pacientes inconscientes o anestesiados
o NO remplaza al diagnóstico clínico
TRATAMIENTO
o Quitar todo vendaje que comprima
o Dejar la extremidad horizontal
o Dermatofasciotomía > 30mm Hg
o Abrir los cuatro compartimientos
COMPARTIMENTOS DE LA PIERNA
FRACTURA EXPUESTA
DEFINICIÓN
o Es una lesión de Partes blandas que también afecta al Hueso
CLASIFICACIÓN DE GUSTILO
o GRADO I (60%)
Apertura de la piel de dentro a fuera
Herida < 1 cm
Despegamiento mínimo de partes blandas
Herida limpia
o GRADO II (30%)
Lesión de fuera a dentro
Herida > 1 cm
Contusión de piel y músculos moderada
o GRADO III (10%)
Traumatismos de alta energía
Lesiones extensas de partes blandas
Fracturas conminutas
Lesiones Vasculo-Nerviosas frecuentes
Componentes de aplastamiento (crush)
Heridas por arma de fuego con fractura
A
B
C
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
o Prevenir la Infección
o Prevenir el tetanos
o Consolidar la Fractura
o Restaurar la Función de la extremidad
INICIO DEL TRATAMIENTO EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE
o Evaluación del paciente
o Cubrir con apósitos estériles o simplemente limpios.
o No tratar de realizar maniobras de reducción.
o Evacuación para su tratamiento definitivo.
BASES DEL TRATAMIENTO DE LA HERIDA
o Es una URGENCIA
Tratarse dentro de las 8 horas tras la lesión
PREVENIR LA INFECCION
o Tratamiento médico de Urgencia
ANTIBIOTICOTERÁPIA
GRADO I-II
o Cefalosporína de 1ra o 2da generación
GRADO III
o Cefalosporinas igual que en Grados I-II más
aminoglucósido
TRATAMIENTO QUIRURGICO
o Limpieza Quirúrgica
o Cubierta cutánea
o Osteosíntesis secundaria
o Aporte de Injerto
COMPLICACIONES
o AMPUTACIÓN
Tipo IIIC, con pérdida del nervio tibial posterior.
Lesión masiva de tejido blando con mala función.
Tipo IIIC de más de 8 horas de evolución (relativa).
Pérdida de tejido óseo y blando severo
FRACTURA DE TOBILLO
LESIONES DE TOBILLO Y PIE
EPIDEMIOLOGÍA
o Mujeres > 50 años frente hombres atletas jóvenes
o Tabaquismo y masa corporal aumentada
o Actividad deportiva y zapatos de tacón alto
o TIPOS:
Maleolares 66%
Bimaleolares 25%
Trimaleolares 7%
Abiertas 2%
ARTICULACION TIBIOPERONEA
o Conformada por los extremos distales de la tibia y peroné.
o Estructurando una mortaja con el cuerpo del astrágalo.
o Tiene dos movimientos:
FLEXIÓN DORSAL:
Pie gira en torno a un eje transversal, se levanta y se acerca a la
cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°.
FLEXIÓN PLANTAR:
Pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta
formar un ángulo de 30 a 40°.
ANATOMIA DEL TOBILLO
o LIGAMENTOS COLALATERALES
LIGAMENTO COLATERAL EXTERNO
3 fascículos:
o Peroneo astragalino anterior.
o Peroneo astragalino posterior.
o Peroneo calcáneo.
LIGAMENTO COLATERAL INTERNO O DELTOIDEO
2 fascículos:
o Fascículo superficial.
o Fascículo Profundo.
CLASIFICACIÓN DE WILLENEGER Y WEBER
o TIPO A:
Fractura del peroné POR DEBAJO DE LA SINDESMOSIS
Puede ir acompañada de fractura del maléolo interno.
No hay lesión ligamentosa importante.
o TIPO B:
Fractura espiroídea del peroné, a NIVEL DE LA SINDESMOSIS.
Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior,
con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la
articulación.
o TIPO C:
Fractura del peroné por ENCIMA DE LA SINDESMOSIS.
La fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la
diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné
Fractura de Maisonneuve
CLASIFICACIÓN DE LAUGEN-HANSEN
o Basada en el mecanismo de acción del traumatismo, deduciendo de éste el tipo de
lesión y su magnitud.
FRACTURAS POR ABDUCCIÓN.
ESTADIO 1
o Fractura horizontal del maléolo interno
ESTADIO 2
o Ruptura de los ligamentos peroneo-tibiales: diastasis
o Ruptura de la membrana ínter-ósea
ESTADIO 3
o Fractura del peroné
FRACTURAS POR ADUCCIÓN.
ESTADIO 1
o Ruptura del ligamento externo
o Fractura horizontal Infraligamentaria
o Avulsión del maléolo externo
ESTADIO 2
o Fractura del maléolo interno (vertical)
FRACTURAS POR ROTACIÓN EXTERNA
SUPRALIGAMENTARIAS (EN ABDUCCIÓN)
o Con diástasis tibio-peronea inferior, en que hay pronación
del pie (las más frecuentes).
o El peroné puede fracturarse en el tercio proximal (fractura
de MAISONNEUVE)
ESTADIO 1
Fractura del maléolo interno (o LLI)
ESTADIO 2
Ruptura del ligamento peroneo-tibial
anterior, diastasis +
ESTADIO 3
Fractura del peroné, oblicua de abajo
hacia posterior (alta o baja)
ESTADIO 4
Ruptura del ligamento peroneo-tibial
post, membrana inter-ósea, diastasis +++
TRANS-LIGAMENTARIAS (EN ADUCCIÓN)
o ESTADIO 1
Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior o
avulsión de su inserción
o ESTADIO 2
Fractura espiroidea del maléolo externo
Ruptura del ligamento peroneo-tibial posterior
Diastasis ++
o ESTADIO 3
Fractura del maléolo interno (trazo transversal)
FRACTURAS POR ROTACIÓN INTERNA
CON SUPINACIÓN DEL PIE.
EXAMEN CLINICO DEL TOBILLO
o EXAMEN ESPECIAL:
Condición de la piel y de las partes blandas.
La tumefacción depende de la gravedad de la lesión.
Deformaciones a nivel del compartimento lateral, medial ó posterior.
Puntos sensibles a nivel del trayecto :
Ligamentario.
Capsular.
Órganos propioceptivos.
Palpación de la diáfisis del peroné y de la región maleolar interna explorar
su sensibilidad como sucede en algunos traumatismos tipo C.
ESTUDIO RADIOLOGICO
o ANTEROPOSTERIOR y LATERAL
Visualización mortaja, 15° Rotación Interna, que nos dará una adecuada
vista de la sindesmosis tibio peroneo inferior y la articulación
peroneastragalina.
o MEDICIONES RADIOGRÁFICAS
Ángulo astrágalo-crural (8 a 15 grados)
Espacio claro interno (mortaja) < 4mm
Espacio claro tibio peroneo
Inclinación del astrágalo
IMAGENOLOGÍA
o TOMOGRAFIA
Para conocer el grado de conminución y una posible fractura del
astrágalo.
o RESONANCIA MAGNÉTICA
Para el estudio de las partes blandas del tobillo, tarso, etc.
TRATAMIENTO ORTOPÉDICO
o Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos.
o Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortopédicamente.
o Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta.
o Yeso corto o férula de 4 a 6 semanas
FRACTURAS O LUXOFRACTURAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
o Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables.
o Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables.
o Fractura del maléolo posterior (tercer maléolo) que compromete más de 1/3 de la
superficie articular, desplazado e irreductible.
o Luxofracturas expuestas.
IMPLANTES
o Placas de tercio de caña y tornillos de 3,5 a 4 mm
o Agujas de Kirschner
o Cerclajes alámbricos
TRATAMIENTO DE LA FRACTURAS DE LOS MALEOLOS
FRACTURAS DEL TOBILLO POR TORSION DE LA MORTAJA
FRACTURAS DEL TOBILLO POR COMPRESION VERTICAL
COMPLICACIONES
Pérdida de reducción
Consolidación defectuosa
Seudoartrosis (medial)
Infección y necrosis
Movilidad limitada
Artrosis de tobillo y artritis postraumática
Distrofia simpática refleja
FRACTURAS DEL ASTRAGALO
LUXACION DE LA ARTICULACION SUBASTRAGALINA Y DEL ASTRAGALO
FRACTURAS EXTRARTICULARES DEL CALCANEO
FRACTURAS INTRARTICULARES DEL CALCANEO
TECNICA DE ESSEX – LOPRESTI PARA LA REDUCCION DE UNA FRACTURA DESPLAZADA EN FORMA
DE LENGUA
LESIONES DE LAS ARTICULACIONES METATARSIANAS (CHOPART)
LESIONES DE LAS ARTICULACIONES METATARSIANAS ( LISFRANC)
LESIONES DE LOS METATARSIANOS Y DE LAS FALANGES
LESIONES DEL CARTILAGO DE CRECIMIENTO
RODILLA: LESIONES DE PARTES BLANDAS
MENISCOS
ANATOMÍA:
o Fibrocartílagos arqueados en la superficie en la meseta tibial
o En la superficie externa tiene un meso neurovascular
o Cuernos anteriores, cuerpo y cuernos posteriores
FUNCIONES
o Distribución de la carga.
o Estabilidad articular.
o Nivelación de las superficies óseas.
o Absorción de golpes.
o Lubricación y nutrición del cartílago .
o Intervienen en la rotación interna y externa.
FISIOLOGÍA
o Rotación externa:
El menisco interno es empujado atrás y el menisco externo es empujado
delante sobre la glenoide.
o Rotación interna:
Menisco interno avanza hacia adelante y el externo hacia atrás.
RUPTURAS MENISCALES
o Jóvenes:
Caída con pierna en semiflexión, rotaciones y pie estabilizado.
o Adultos:
Meniscos degenerados, paciente en cuclillas que se levanta bruscamente
EXAMEN CLÍNICO
EXÁMENES AUXILIARES
Radiografía convencional de descarte.
Resonancia magnética.
TRATAMIENTO
ARTROSCOPÍA
o La lesión del menisco interno puede estar acompañado de lesión del ligamento
cruzado anterior y ligamento colateral interno.
LIGAMENTOS COLATERALES
ANATOMÍA:
o Ligamento colateral interno medial del cóndilo femoral a la tibia se adosa al
menisco interno.
ACCIÓN:
o Estabilizador medial de la rodilla.
o Evita el genuvalgo.
FUNCIÓN
o Estabilizador de la rodilla.
FUNCIONES
o Evita el valgo.
o Ligamento colateral externo
Del cóndilo femoral a la cabeza del peroné.
Evita el genuvaro.
o Ambos ligamentos se tensan en extensión dando estabilidad a la rodilla.
o En flexión permiten movimientos laterales y rotacionales.
RUPTURAS
o Ligamento interno
Por fuerza de adentro hacia afuera de la pierna.
Golpe en la cara externa de la rodilla.
o Ligamento externo
Por fuerza en la pierna de fuera hacia adentro.
Golpe en la cara interna de la rodilla.
ESGUINCE DE LA RODILLA
EXAMEN CLÍNICO
EXÁMENES AUXILIARES
Radiografía de descarte.
Resonancia magnética.
Ecografía.
TRATAMIENTO
LIGAMENTO COLATERAL INTERNO:
o Generalmente conservador
LIGAMENTO COLATERAL EXTERNO:
o Generalmente quirúrgico para evitar el genuvaro.
LIGAMENTOS CRUZADOS
ANATOMÍA:
o LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
ORIGEN:
Preespinal delante del cuerno anterior hacia la parte interna del
cóndilo femoral externo.
FUNCIÓN:
Evitar desplazamiento tibial anterior.
o LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
ORIGEN:
Retroespinal hacia la parte interna del cóndilo femoral interno.
FUNCIÓN:
Evitar el desplazamiento posterior de la rodilla.
EXÁMENES AUXILIARES
Rayos x de descarte.
Resonancia magnética.
TRATAMIENTO
Reconstrucción por tenoplastía de ligamento cruzado anterior
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