HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Cristian PogolottiSeptiembre de 2008
Definición y Epidemiología
• Pérdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo, proximal al ángulo de Treitz.
• Complicación frecuente de la enf ulceropéptica.
• Mortalidad de los episodios agudos de HDA no variceal 4-10% y del 18-30% en la hemorragia variceal.
• Prevalencia es de 50-150/100.000 hab/año.
CUADRO CLÍNICO• Hematemesis (25% de los casos).• Melena (50% de los casos).• Hematoquezia. Historia:
- Uso de Aspirina u otros AINES.- Alcohol.- Enfermedad hepática o hemorragia variceal.- Historia de úlceras.- Pérdida de peso, disfagia, pirosis.- Aneurisma de aorta abdominal o prótesis aórtica.
CAUSAS DE HDA
Causas Frecuencia (%)
Ulcera péptica 35 – 50
Gastritis/duodenitis 20 – 30
Esofagitis 10 – 20
Várices 5 – 12
Mallory-Weiss 2 - 5
Tumores 2 - 5
Vasculares 2 - 3
Fístulas vasculo-entéricas < 1
Causas de hemorragia digestiva alta
Ulceras
Varices
Erosiones
Mallory
Cáncer
Dieulafoy
Angiomas
Otros
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
ALGORRITMO DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON HDA
HDA
Evaluación Clínica
COMPENSACIÓN HEMODINÁMICA
ENDOSCOPÍA DIGESTIVA
12 a 24 Hs
HDA VARICEAL HDA NO VARICEAL
ALGORRITMO DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON HDA
TERAPEÚTICA MÉDICA
TERAPEÚTICAENDOSCÓPICA
FRACASO
ALTERNATIVAS TERAPEÚTICAS
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTACIRUGÍA
OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HDA
Reponer la volemia. Diagnóstico etiológico temprano. Detener la hemorragia. Prevenir el resangrado:
- Adecuada terapeútica endoscópica.
- Mantener terapia de supresión ácida (HDA no variceal)- Mantener terapia de reducción de HT portal (variceal).- Evitar AAS y AINES.
STATUS CLÍNICO DEL PACIENTEAnamnesis
Hematemesis, melena o hematoquezia. Tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. Presencia de síntomas neurovegetativos. Ingesta de tóxicos (alcohol, cáusticos). Ingesta de AAS, AINES, anticoagulantes. Antecedentes de HDA previa. Antecedentes de hepatopatía crónica. Descartar epistaxis, hemoptisis o “falsas melenas” (por
bismuto, hierro).
STATUS CLÍNICO DEL PACIENTE
Exploración clínica
Signos vitales (TA, FC, FR). Estigmas de enfermedad hepática. Valorar colocación de SNG (la ausencia de sangre de
aspirado no excluye hemorragia). Tacto rectal.
VALORACIÓN CLÍNICA Clasificación de las Hemorragias Digestivas
> 40 % ( > de 2000ml) – Hb < 8Grado IV (Exanguinante)
30 a 40% (1500 a 2000ml) – Hb < 9Grado III (Grave)
15 a 30% (hipotensión ortostática)Grado II(Moderada)
15% (asintomático)Grado I (Leve)
PÉRDIDA DE LA VOLEMIA HEMORRAGIA
Puntuación de Rockall para estimación del riesgo de pacientes con HDA no variceal
-------- Neoplasia EGD
Todos los otros
diagnósticos
Mallory-WeissSin lesiones
Sin signos HR
Diagnóstico
IRC, CH, neoplasia
Cardiopatía isquémica, ICC, otras
-------- Ninguna Enfermedades
asociadas
--------Sangre fresca,HDA activa,Vaso visible
-------- No estigmas,base limpia,
mancha negra
Signos hemorragia
reciente
-------- Hipotensión
<100--------
Taquicardia>100>100
No “shock”>100<100
HemodinamicaTAS (mmHg)
FC (ppm)
------> 8060-79< 60Edad
3210
PuntuaciónVariable
Interpretación del Score de Rockall
20407
39488
15306
8175
4134
2123
052
031
Mortalidad (%)Resangrado (%)Score
MANEJO HEMODINÁMICO
Evaluación de la estabilidad hemodinámica y resucitación (previo a la endoscopía).
Inestabilidad hemodinámica(shock, hipotensión, caída de la Hb,
requerimiento de transfusiones)
Sangrado activo(hematemesis, sangre por SNG,
hematoquezia)
UTI
Resucitación y estabilización
ENDOSCOPÍA
COMPENSACIÓN HEMODINÁMICA • Canalización venosa, vías de calibre 14-16 f (2).• Iniciar perfusión de cristaloides o coloides.• Intubación orotraqueal si existe deterioro del
nivel de consciencia o depresión respiratoria.• Tipificación de grupo sanguíneo y factor.• LBT (citológico, urea, creatinina, ionograma,
coagulación).• Reposición sanguínea de inicio.• SNG con lavado??
CRITERIOS PRONÓSTICOS DE GRAVEDAD Score de Rockall. Sangrado variceal. Sangrado por cáncer. Sangrado activo no variceal. Ulcera de gran tamaño. Edad avanzada (> 65 años). HDA durante la internación. Comorbilidad importante. Coagulopatía severa.
Resultados en el tratamiento de la HDA no variceal
5 - 8%MORTALIDAD
(en relación con la edad y enf asociadas)
< 15%RECURRENCIA DEL SANGRADO
> 95%HEMOSTASIA
Barkun A. Ann Int Med 2003; 139: 843-57Cipolletta L. Endoscopy 2007;39:7-10
Predictores de mortalidad a 30 días
Am J Gastroenterol 2008;103:1639–1647.
Por qué realizar una endoscopía urgente?(dentro de las 24 hs del ingreso)
• DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.
• PRONÓSTICO (resangrado).
• TERAPEÚTICA ENDOSCÓPICA.
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
Pronóstico (sangrado no variceal)Clasificación de Forrest (riesgo de resangrado)
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa
Forrest IIb Forrest IIc Forrest III
67 a 95 % 67 a 95 % 25 a 55 %
15 a 30 % 4 a 7 % 0 a 5 %
Laine L New England Journal of Medicine 1994.
INDICACIONES DE TERAPIA ENDOSCÓPICA
• Várices esofágicas sangrantes.
• Ulcera péptica con estigma de sangrado reciente (vaso con sangrado activo, vaso visible no sangrante o coágulo adherido).
• Malformación vascular (GAVE y lesión de Dieulafoy).
• Mallory-Weiss con sangrado activo.
MANEJO DE LA HDA VARICEAL
Factores de riesgo:
• Várices pequeñas• Sin signos endoscópicos de sangrado…………6%/año• Child- Pugh A • Várices grandes• Signos de sangrado reciente....………………..76%/año• Child-Pugh C
Baveno IV Workshop on Methodology of Diagnosis and Therapy in Portal Hipertension – Abril 2005.
MANEJO DE LA HDA VARICEAL La hemorragia variceal tiene una tasa de mortalidad del 20-
30% .
La mortalidad se asocia a falla de control del sangrado, resangrado, infección bacteriana e insuficiencia renal.
Predictores independientes de mal pronóstico:- Insuficiencia hepática.- Gradiente de presión portal > 20 mmHg.- Sangrado activo durante la endoscopía.
Upper digestive bleeding in cirrhosis. Hepatology 2003;38:599-612.
MANEJO DE LA HDA VARICEAL
PAUTAS GENERALES.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
TRATAMIENTO CON BALÓN.
TIPS.
CIRUGÍA.
PAUTAS GENERALES Hospitalización en UTI. Timing de la EGD dentro de las 12 hs.
Restitución del volumen sanguíneo: mantener Hb > 8 g/dl o Hto > 24%.
Paracentesis evacuadora. Colocación de SNG? (no hay consenso). Manejo de la coagulopatía y trombocitopenia??. Prevención de infecciones: profilaxis con Norfloxacina
400 mg c/12 hs vo x 7 dias o Ceftriaxona 1 g c/12 hs EV; reducción de complicaciones infecciosas, mortalidad y riesgo de sangrado recurrente.
Tratamiento y prevención de la encefalopatía hepática.
MANEJO DE LA HDA VARICEAL
PAUTAS GENERALES.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
TRATAMIENTO CON BALÓN.
TIPS.
CIRUGÍA.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO• Terlipresina 2 mg c/4 hs EV por 5 dias.• Somatostatina 500 mcg, bolo EV, luego 500 mcg/h. • Octreotide 25-50 mcg/h EV; 100 mcg sc/8-12 hs (5
dias).• Vasopresina 0.4 U bolo seguido por 0.4-1.0 U/min EV
por 5 dias.
Reducen la presión portal causando vasoconstricción esplácnica.
Tanto Vasopresina como Terlipresina tiene riesgo de enfermedades isquémicas severas.
Baveno IV Workshop on Methodology of Diagnosis and Therapy in Portal Hipertension – Abril 2005.
MANEJO DE LA HDA VARICEAL PAUTAS GENERALES.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
TRATAMIENTO CON BALÓN.
TIPS.
CIRUGÍA.
Clasificación de várices esofágicas
Grado I Grado II Grado III
Sociedad Japonesa para el estudio de la hipertensión portal.
Cuándo realizamos tratamiento endoscópico en pacientes con várices esofagogástricas ?
Sangrado activo por várices.
Presencia de estigmas de sangrado reciente (tapón de fibrina ó coágulo adherido).
Presencia de sangre fresca en el estómago en un paciente con várices y sin otra lesión potencialmente sangrante.
TERAPEÚTICA ENDOSCÓPICA• Inyecciones esclerosantes: - Polidocanol (1-4%). - Sales alcalinas de acidos grasos. - Tetradecil sulfato sódico al 0.1-1.5%. - Glucosado hipertónico al 50%. - Etanol 33-95%.• Ligaduras con bandas elásticas (N-Butyl-2
cianoacrilato, fibrina).• Combinación de ligadura + esclerosis.• Hemoclips.• Ligadura por lazos (miniloops).
Baveno IV Workshop on Methodology of Diagnosis and Therapy in Portal Hipertension – Abril 2005.
Sangrado variceal Inyección Post-Inyección
MANEJO DE LA HDA VARICEAL PAUTAS GENERALES.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
TRATAMIENTO CON BALÓN.
TIPS.
CIRUGÍA.
TRATAMIENTO CON BALÓN• Balón de Sengstaken – Blakemore (imposibilidad
terapeútica o por resangrado precoz post tratamiento endoscópico).
• Balón de Minnesota y de Linton-Nachlas (sólo gástrico).• Medida transitoria (< 24 hs) por la presión local y el riesgo
de isquemia de la mucosa.• Riesgo elevado de resangrado seguido a la deflación del
balón y ruptura esofágica.• En pacientes con riesgo de aspiración (encefalopatía grado
III-IV) debe practicarse intubación orotraqueal antes de colocarlo.
Baveno IV Workshop on Methodology of Diagnosis and Therapy in Portal Hipertension – Abril 2005.
MANEJO DE LA HDA VARICEAL
PAUTAS GENERALES.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
TRATAMIENTO CON BALÓN.
TIPS.
CIRUGÍA.
TIPS• Cuando fracasa el tratamiento médico y/o endoscópico.• Baja morbimortalidad.
• Uso en ptes no candidatos a la cirugía (Child C).• Logra el control de la hemorragia en el 90% de los ptes.
• Sólo el 20% de los ptes tratados con TIPS como rescate presentan resangrado.
• Produce disminución significativa de la presión portal.• Aumento de la incidencia de encefalopatía hepática.
MANEJO DE LA HDA VARICEAL
PAUTAS GENERALES.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
TRATAMIENTO CON BALÓN.
TIPS.
CIRUGÍA.
CIRUGÍA• Anastomosis portosistémicas para reducir la presión portal.• Anastomosis portocava es la más efectiva para detener la
hemorragia.• Elevado índice de encefalopatía hepática.• Agravamiento de la insuficiencia hepatocelular.• Elevada mortalidad.
Cirugía no derivativa: Transección esofágica. Desvascularización gastroesofágica.
MANEJO DE LA HDA NO VARICEAL
• TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
• TRATAMIENTO MÉDICO.
• CIRUGÍA.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Métodos inyectables: Esclerosis adrenalina 1:10000, etanol, solución salina
hipertónica, trombina, tetradecil sulfato sódico, adrenalina + etanol, morruato.
Métodos térmicos: Heater probe, coagulación bipolar, láser Na Yag, argón
plasma).
Métodos mecánicos: hemoclips, ligaduras.
Conferencia de Consenso – Junio de 2002. Canadá
MANEJO DE LA HDA NO VARICEAL
• TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
• TRATAMIENTO MÉDICO.
• CIRUGÍA.
TRATAMIENTO MÉDICO
• IBP Omeprazol 40 mg cada 12 hs EV (8 mg/hora).• Erradicación de Helicobacter pylori en úlcera sangrante.
OBJETIVO:
El ácido disminuye la agregación plaquetaria. El ácido promueve la lisis del coágulo.
Conferencia de Consenso – Junio de 2002. Canadá.
MANEJO DE LA HDA NO VARICEAL
• TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.
• TRATAMIENTO MÉDICO.
• CIRUGÍA.
CIRUGÍA• Falla de control endoscópico de un sangrado a chorro.
• Resangrado luego de 2 terapias endoscópicas exitosas.
• Sangrado contínuo luego de acceso endoscópico fallido.
• Complicaciones (perforación).
• Diagnóstico de úlcera maligna.
Conferencia de Consenso – Junio de 2002. Canadá.
MUCHAS GRACIAS!!!