GAMAPATÍAS MONOCLONALES
División HematologíaHospital de Clínicas “José de San Martín”
GAMAPATIAS MONOCLONALESGAMAPATIAS MONOCLONALES
EXPANSIÓN CLONAL de las células B en los últimos estadíos madurativos (linfoplasmocitos y células plasmáticas)
Controlada (2/3) Respuestas monoclonales asociadas a otras patologías M.G.U.S.
Descontrolada (1/3) Mieloma Múltiple M.W. Amiloidosis Linfoma linfoplasmocítico
GAMAPATIAS MONOCLONALESGAMAPATIAS MONOCLONALES
Todas tienen en común la presencia en sangre
y/u orina de una proteina monoclonal Componente M que puede estar compuesto por moléculas completas de inmunoglobulinas,cadenas livianas,
cadenas pesadas,etc)
RESPUESTAS MONOCLONALES ASOCIADAS A OTRAS PATOLOGÍAS
Infecciones : Hepatitis viral Citomegalovirus H.I.V.
Enfermedades autoinmunes o inmunosupresión(trasplante renal,cardíaco,etc)
Hiperparatiroidismo
Neoplasias no hematológicas
Enf. hematológicas: SMD, SMP (PV,LMC,MF)HPN
melanoma otros
GAMAPATIAS MONOCLONALESGAMAPATIAS MONOCLONALES
MIELOMA MULTIPLE
12%
MIELOMA MULTIPLE
12%
AMILOIDOSISPRIMARIA
9%
AMILOIDOSISPRIMARIA
9%
LINFOMA5%
LINFOMA5%
LLC3%
LLC3%
MIELOMA INDOLENTE 2%MIELOMA INDOLENTE 2%
PLASMOCITOMA SOLITARIO 4%
PLASMOCITOMA SOLITARIO 4%
MACROGLOBULINEMIADE WALDESTRÓM
2%
MACROGLOBULINEMIADE WALDESTRÓM
2%
MGUS63%
MGUS63%
Pacientes asintomáticos Proteina monoclonal: suero: < 3.5 gr/dl IgG
< 2 gr/dl IgA orina: < 1gr/24 hs
Células plasmáticas monoclonales en médula ósea: < 10% Calcemia, creatinina y hemoglobina normales Ausencia de lesiones óseas – Rx y/o RNM Ausencia de características clínicas o de laboratorio de
- amiloidosis- enfermedad de depósito de cadenas livianas
1% por año M.M.
Pacientes asintomáticos Proteina monoclonal: suero: < 3.5 gr/dl IgG
< 2 gr/dl IgA orina: < 1gr/24 hs
Células plasmáticas monoclonales en médula ósea: < 10% Calcemia, creatinina y hemoglobina normales Ausencia de lesiones óseas – Rx y/o RNM Ausencia de características clínicas o de laboratorio de
- amiloidosis- enfermedad de depósito de cadenas livianas
1% por año M.M.
GAMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (MGUS)
GAMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (MGUS)
1% por año MM-MW
12% a los 10 años
25% a los 20 años
30% a los 25 años
1% por año MM-MW
12% a los 10 años
25% a los 20 años
30% a los 25 años
Factores predictivos de transformaciónFactores predictivos de transformación
• Cadenas k• IgA• Componente M > 1.5gr/dl• MO: > 5% de células plasmáticas
• Cadenas k• IgA• Componente M > 1.5gr/dl• MO: > 5% de células plasmáticas
MGUSEvolución
MGUSEvolución
MIELOMA MULTIPLEPREVALENCIA Y CARACTERISTICAS
DE LA ENFERMEDAD
MIELOMA MULTIPLEPREVALENCIA Y CARACTERISTICAS
DE LA ENFERMEDAD
Proliferación monoclonal de células plasmáticas en médula ósea
Proliferación monoclonal de células plasmáticas en médula ósea
Anemia Presencia en sangre y/u orina de una proteína monoclonal Infecciones Afectación renal Compromiso óseo
Anemia Presencia en sangre y/u orina de una proteína monoclonal Infecciones Afectación renal Compromiso óseo
• 1% de todas las neoplasias
• 13% de las hemopatías malignas
• Edad media: 65 años
• 1% de todas las neoplasias
• 13% de las hemopatías malignas
• Edad media: 65 años
MIELOMA MULTIPLEETIOLOGÍA
MIELOMA MULTIPLEETIOLOGÍA
DESCONOCIDA
Factores genéticos: raro en China y Japón frecuente en raza negra familias con M.M. u otra gamapatía monoclonal
Factores ambientales: pesticidas (agricultores) derivados del benceno pinturas
DESCONOCIDA
Factores genéticos: raro en China y Japón frecuente en raza negra familias con M.M. u otra gamapatía monoclonal
Factores ambientales: pesticidas (agricultores) derivados del benceno pinturas
DNA L.I.
Destrucción Osea
Angiogénesis
DNA L.I.
Destrucción Osea
Angiogénesis
MGUSMGUS MielomaIndolenteMielomaIndolente
MielomaIntramedular
MielomaIntramedular
MielomaExtramedular
MielomaExtramedular
Centro germinal
cel. B
Centro germinal
cel. B
Inestabilidad del cariotipoInestabilidad del cariotipo
Translocaciones primarias de Ig
Translocaciones primarias de Ig
Translocaciones secundarias (Ig) (c-MYC y otros)Translocaciones secundarias (Ig) (c-MYC y otros)
Deleción del 13q14 / monosomíaDeleción del 13q14 / monosomía
Mutaciones NRAS, KRAS, FGFE3
Mutaciones NRAS, KRAS, FGFE3 Mutaciones de la P53Mutaciones de la P53
MIELOMA MULTIPLEPATOGENIA
MIELOMA MULTIPLEPATOGENIA
La interacción de las células alteradas con el microambiente de la médula ósea es fundamental
para el crecimiento y desarrollo de la enfermedad.
↑ citoquinas y quemoquinas y factores de
crecimiento que → estimulan la proliferación celular
→ facilitan la supervivencia
La interacción de las células alteradas con el microambiente de la médula ósea es fundamental
para el crecimiento y desarrollo de la enfermedad.
↑ citoquinas y quemoquinas y factores de
crecimiento que → estimulan la proliferación celular
→ facilitan la supervivencia
MIELOMA MULTIPLE
MIELOMA MULTIPLE
Mieloma Ig. G 50%
Mieloma Ig. A 20%
Mieloma Ig. D 1%
Mieloma Ig. E <1%
Mieloma Ig. M <1%
Mieloma de cadenas livianas 16 a 20 % (micromolecular)
Mieloma no secretor 1%
MIELOMA MÚLTIPLECuadro Clínico
Síntomas debidos a la infiltración de la médula ósea por las células plasmáticas (CD 138++)
Síntomas debidos a la proteina monoclonal
MIELOMA MULTIPLE CUADRO CLINICO
MIELOMA MULTIPLE CUADRO CLINICO
Lesiones óseas Lesiones óseas
AnemiaAnemia
Secreción proteina Monoclonal
Orina: Insuf. RenalSangre: Hiperviscosidad Crioglobulinas NeuropatiasTejidos: Amiloidosis
Secreción proteina Monoclonal
Orina: Insuf. RenalSangre: Hiperviscosidad Crioglobulinas NeuropatiasTejidos: Amiloidosis
MIP y DKK 1
MIP y DKK 1
↓ Ig(parálisis
inmunológica)
Infecciones
↓ Ig(parálisis
inmunológica)
Infecciones
M.M.M.M.
Favorecen resorción óseaFavorecen resorción ósea
EstromaEstromaRANKRANK
IL 6MIP - 1 y VEFG
IL 6MIP - 1 y VEFG
RANKLRANKL
OsteoprotegerinaOsteoprotegerina
MonocitoMonocito
PrecursorOsteoclastoPrecursor
Osteoclasto
OsteoclastoOsteoclasto
MGSFVEFGMGSFVEFG
Inhibe resorción óseaInhibe resorción ósea
M.O.
FORMACIÓN / RESORCIÓN ÓSEABALANCE NORMAL
INTERACCIÓN ENTRE LAS CÉLULAS DEL MIELOMA Y LAS DEL ESTROMA DE LA M.O.INTERACCIÓN ENTRE LAS CÉLULAS DEL
MIELOMA Y LAS DEL ESTROMA DE LA M.O.
Induce la producción de RANKL e interleukina 6RANKL se une al RANK e induce la proliferación y maduración de los osteoclastos P DKK1 inhibe osteoprotegerina y maduración de osteoblastos
Induce la producción de RANKL e interleukina 6RANKL se une al RANK e induce la proliferación y maduración de los osteoclastos P DKK1 inhibe osteoprotegerina y maduración de osteoblastos
Favorecen resorción óseaFavorecen resorción ósea
EstromaEstroma
Cel. MielomaCel. MielomaSyndecan I(CD 138)
Syndecan I(CD 138)
BloqueaBloquea
RANKRANK
IL 6MIP - 1 y VEFG
IL 6MIP - 1 y VEFG
RANKLRANKL
OsteoprotegerinaOsteoprotegerina
MonocitoMonocito
PrecursorOsteoclastoPrecursor
Osteoclasto
OsteoclastoOsteoclasto
MGSFVEFGMGSFVEFG
Inhibe resorción óseaInhibe resorción ósea
MIELOMA MÚLTIPLECompromiso óseo
MIELOMA MÚLTIPLECompromiso óseo
Destrucción ósea: carácterística prominente ( 80% ) Osteopenia difusa similar a osteoporosis Lesiones líticas Fracturas patológicas Hipercalcemia (15 a 20%)
Consecuencia: Dolor óseo severo (aumenta con los movimientos y con la presión) ↓ Disminución o pérdida de la movilidad ↓ Deterioro de la calidad de vida del paciente
MIELOMA MULTIPLE CUADRO CLINICO
MIELOMA MULTIPLE CUADRO CLINICO
Lesiones óseas Lesiones óseas
AnemiaAnemia
Secreción proteina Monoclonal
Orina: Insuf. RenalSangre: Hiperviscosidad Crioglobulinas NeuropatiasTejidos: Amiloidosis
Secreción proteina Monoclonal
Orina: Insuf. RenalSangre: Hiperviscosidad Crioglobulinas NeuropatiasTejidos: Amiloidosis
MIP y DKK 1
MIP y DKK 1
↓ Ig(parálisis
inmunológica)
Infecciones
↓ Ig(parálisis
inmunológica)
Infecciones
M.M.M.M.
MIELOMA MÚLTIPLECompromiso renal
MIELOMA MÚLTIPLECompromiso renal
Nefropatía del mieloma: cadenas livianas en orina efecto tóxico sobre células tubulares cilindros proteicos daño tubular
Depósito en membrana basal: glomerulopatía (Amiloidosis )
Hiperuricemia Hipercalcemia
Hiperviscosidad Deshidratación
Tratamiento con nefrotóxicos (AINES – contraste)
INSUFICIENCIA RENAL (20% al diagnóstico)
MIELOMA MÚLTIPLELaboratorio
MIELOMA MÚLTIPLELaboratorio
Anemia normocítica normocrómica
Eritrosedimentación ↑↑↑
Hiperproteinemia y componente monoclonal ↑↑
Disminución de las inmunoglobulinas normales
Proteinuria (cadena liviana monoclonal en orina)
MIELOMA MÚLTIPLELaboratorio
MIELOMA MÚLTIPLELaboratorio
Mieloma micromolecular:
Anemia normocítica normocrómica
Eritrosedimentación ↑
Normo o hipoproteinemia con hipogamaglobulinemia
Proteinuria +++ (Cadena liviana monoclonal)
MIELOMA MÚLTIPLEMÉTODOS DE ESTUDIO
MIELOMA MÚLTIPLEMÉTODOS DE ESTUDIO
Hemograma completo
Eritrosedimentación
Función renal
Calcemia – Fosfatemia
Fosfatasa alcalina
LDH
Β2 microglobulina
Hemograma completo
Eritrosedimentación
Función renal
Calcemia – Fosfatemia
Fosfatasa alcalina
LDH
Β2 microglobulina
UremiaCreatininaClearence de CreatininaUricemiaSedimento Urinario
UremiaCreatininaClearence de CreatininaUricemiaSedimento Urinario
MIELOMA MÚLTIPLEMÉTODOS DE ESTUDIO
MIELOMA MÚLTIPLEMÉTODOS DE ESTUDIO
Estudios ProteicosEstudios Proteicos
Proteinograma
Inmunofijación de suero y orina
Cuantificación de las inmunoglobulinas
séricas
Uroproteinograma
Detección de proteinuria de Bence Jones
Investigación de crioglobulinas (eventual)
Proteinograma
Inmunofijación de suero y orina
Cuantificación de las inmunoglobulinas
séricas
Uroproteinograma
Detección de proteinuria de Bence Jones
Investigación de crioglobulinas (eventual)
Normal Monoclonal Protein in Myeloma
Serum Protein Electrophoresis
aIb aIb
Kyle RA, et al. Cecil textbook of medicine, 22nd edition. Elsevier; 2004. Image courtesy Steven Fruitsmaak. Available at: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Monoclonal_gammopathy_Multiple_Myeloma.png.
Gamma region: Small broad peak Gamma region: Sharp peak
AGAMAGLOBULINEMIA
HIPOGAMAGLOBULINEMIA
HIPERGAMAGLOBULINEMIAPOLICLONAL
HIPHJ
NORMAL
GAMAPATIA MONOCLONAL HIP
MIELOMA MÚLTIPLEMÉTODOS DE ESTUDIO
MIELOMA MÚLTIPLEMÉTODOS DE ESTUDIO
Medula ÓseaMedula Ósea
Punción aspiración
Citometría de flujo
Estudio citogenético
Biopsia
Estudio inmunohistoquímico
Investigación de amiloide
Punción aspiración
Citometría de flujo
Estudio citogenético
Biopsia
Estudio inmunohistoquímico
Investigación de amiloide
MIELOMA MÚLTIPLECompromiso óseo – Métodos de estudio
MIELOMA MÚLTIPLECompromiso óseo – Métodos de estudio
Radiología convencional
Tomografía computada
Resonancia nuclear magnética
PET-Tc
Centelleograma sesta mibi
Densitometría ósea
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Dolores óseos – Lumbalgia persistente
Anemia – Eritrosedimentación ↑↑
Infecciones a repetición
Detección de un componente M en suero
Hipogamaglobulinemia
Hipercalcemia
Insuficiencia renal – Sindrome nefrótico
Sindrome del túnel carpiano
Dolores óseos – Lumbalgia persistente
Anemia – Eritrosedimentación ↑↑
Infecciones a repetición
Detección de un componente M en suero
Hipogamaglobulinemia
Hipercalcemia
Insuficiencia renal – Sindrome nefrótico
Sindrome del túnel carpiano
MIELOMA MÚLTIPLECRITERIOS DIAGNÓSTICOS
MIELOMA MÚLTIPLECRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1. Células plasmáticas monoclonales en M.O.> 10% y/o presencia de un plasmocitoma por biopsia - M.M. no secretor >30%
2. Presencia de proteina monoclonal en suero y/u orina
3. Disfunción orgánica asociada a mieloma (1 o +)
1. Células plasmáticas monoclonales en M.O.> 10% y/o presencia de un plasmocitoma por biopsia - M.M. no secretor >30%
2. Presencia de proteina monoclonal en suero y/u orina
3. Disfunción orgánica asociada a mieloma (1 o +)
C Hipercalcemia R Insuficiencia Renal (creatinina >2mg/dl) A Anemia – (Hb < 10gr/dl) B Lesiones osteolíticas u osteoporosis
Otras: Hiperviscosidad,amilodosis,infecciones recurrentes
C Hipercalcemia R Insuficiencia Renal (creatinina >2mg/dl) A Anemia – (Hb < 10gr/dl) B Lesiones osteolíticas u osteoporosis
Otras: Hiperviscosidad,amilodosis,infecciones recurrentes
Pacientes asintomáticos
Hb > 10 gr/dl
Calcemia
No lesiones óseas o 1 sola
Proteina monoclonal: suero: IgG: < 5gr/dl IgA: < 3gr/dl
orina: < 4gr/24hs
Células plasmáticas monoclonales en M.O.: 10 a 30%
Estables
Pacientes asintomáticos
Hb > 10 gr/dl
Calcemia
No lesiones óseas o 1 sola
Proteina monoclonal: suero: IgG: < 5gr/dl IgA: < 3gr/dl
orina: < 4gr/24hs
Células plasmáticas monoclonales en M.O.: 10 a 30%
Estables
MIELOMA MULTIPLE INDOLENTEMIELOMA MULTIPLE INDOLENTE
M M INDOLENTE Progresión a MM “ sintomático” El 10 % de los pacientes progresa por año en los primeros 5 años del diagnóstico El 3 % por año entre los 5 -10 años siguientes del diagnóstico El 1% por año entre los 10 y 20 años del diagnóstico Conducta: - No tratamiento
- Controles periódicos frecuentes - Tratamiento en Fase Experimental: - Talidomida – Lenalidomida + Dexa- Claritromicina
N. Engl. J. Med., 356: 2582-2590, 2007
Mieloma MúltipleOtras formas de presentación
Plasmocitoma solitario
Leucemia de células plasmáticas
Mieloma osteoesclerótico (sindrome de Poems)
Óseo
Extraóseo o extramedular
Primaria
Secundaria
Mieloma Múltiple Osteoesclerótico (Síndrome POEMS)
El Síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, banda monoclonal, dermatopatía /skin) puede ocurrir asociado a esta rara forma de MM o a Enfermedad de Castleman Criterios Diagnósticos
1. Presencia de una proliferación clonal de células plasmáticas a nivel de lesión ósea esclerótica, demostrada por biopsia2. Lesión ósea esclerótica (única o múltiple), asociada a polineuropatía y una o más de otras manifestaciones como: organomegalia (hepatomegalia, esplenomegalia, adenomegalia) endocrinopatías (ginecomastia, atrofia testicular, etc.), alteraciones en piel (hipertricosis, hiperpigmentación, etc.), policitemia, trombocitosis, etc.3. La gammapatía monoclonal puede ser Ig G, A o M y en la mayoría de los casos con cadenas livianas lambda.
Las lesiones óseas son escleróticas y/o líticas.
MIELOMA MULTIPLEFACTORES PRONÓSTICOS
MIELOMA MULTIPLEFACTORES PRONÓSTICOS
Clínicos
Laboratorio
Clínicos
Laboratorio
EdadPerfomance status
2 microglobulinaAlbúmina séricaLDHCreatininaProteína C reactivaHemoglobinaPlaquetasAlteraciones citogenéticasMorfología plasmablástica
EdadPerfomance status
2 microglobulinaAlbúmina séricaLDHCreatininaProteína C reactivaHemoglobinaPlaquetasAlteraciones citogenéticasMorfología plasmablástica
Rx y/o RNM: n° y extensión de lesiones óseasRx y/o RNM: n° y extensión de lesiones óseas
Estadio Criterios
I. Baja Masa Tumoral
Todos los siguientes criterios:o Hemoglobina >10 gr/dlo Calcio sérico normal o <10.5 mg/dlo Radiologia ósea normal (grado 0) o plasmocitoma solitario únicoo Bajo nivel de producción de proteína monoclonal
• IgG <5.000 mg/dl• IgA <3.000 mg/dl• Cadenas ligeras en orina <4 gr/24 horas
II. Masa tumoral intermedia
No cumple criterios de estadio I y III
III. Alta masa tumoral
Uno o más de los siguientes criterios:o Calcio sérico >12 mg/dlo Hemoglobina <8.5 gr/dlo Lesiones óseas avanzadas (grado 3)o Alto nivel de producción de proteína monoclonal:
• IgG >7.000 mg/dl• IgA >5.000 mg/dl• Cadenas ligeras en orina >12 gr/24 hs
Estadificación del MM (Criterios de Durie y Salmón) 13
Subclasificación
A. Función renal relativamente normal (Creatinina sérica <2 mg/dl)
B. Creatinina sérica >2 mg/dl
MIELOMA MÚLTIPLEINDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL
MIELOMA MÚLTIPLEINDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL
Estadío I: β 2 microglobulina < 3,5 mg./dl. Albúmina > 3,5 gr./l.
Estadío II: β 2 microglobulina < 3.5 mg./dl. Albúmina < 3,5 gr./l. o β 2 microglobulina 3.5 a 5.5 mg./dl.
Estadío III: β 2 microglobulina > 5.5.mg./dl.
MIELOMA MÚLTIPLEClasificación citogenética
Alto riesgo
No hiperdiploidesDel 13Fish: del 17 p t (4;14 ) t (14;16) t (14;20)PCLI > 3%
Riesgo Standart
HiperdiploidesFish: t (11;14) t (6;14)PCLI bajo
Mieloma Múltiple
Edad al diagnóstico
No hiperdiploidesCitogenética de alto riesgo< enfermedad ósea Ig A λ
HiperdiploidesCitogenética de bajo riesgo> enfermedad ósea Ig G κ
MIELOMA MULTIPLEFACTORES PRONÓSTICOS
MIELOMA MULTIPLEFACTORES PRONÓSTICOS
Deleción del cromosoma 13 o hipodiploidía
L.I. de células plasmáticas alto
Alteraciones citogenéticas : t(4;14);t(14;16) o 17 p-
L.D.H.,β 2 microglobulina , o PCR ↑
Morfología plasmablástica
Albúmina baja
MIELOMA MÚLTIPLETRATAMIENTO
MIELOMA MÚLTIPLETRATAMIENTO
T.A.M.O. es el “Gold Standard” para los pacientes menores de 65 años ( sin comórbidas asociadas )
Alo trasplante: casos puntuales (recaídas posTAMO) 40% de mortalidad
Mini alotrasplante: no hay estudios randomizados para evaluar su real eficacia 20% de mortalidad
Alo y minialo deberían hacerse en el contexto de un ensayo clínico.
MIELOMA MÚLTIPLETRATAMIENTO
MIELOMA MÚLTIPLETRATAMIENTO
1) Pacientes candidatos a TAMO:
Dexametasona Dexametasona + Talidomida
Dexametasona + Lenalidomida (Revlimid N.R.)
Bortezomid ( Velcade N.R.) + Dexametasona
Bortezomid + Talidomida + Dexametasona Bortezomid + Lenalidomida +Dexametasona
Bortezomid + Dexametasona + Ciclofosfamida o Doxorrubicina
MIELOMA MÚLTIPLETRATAMIENTO
MIELOMA MÚLTIPLETRATAMIENTO
2) Pacientes no candidatos a TAMO:
Melfalán (Alkerán N.R.) + Dexametasona + Talidomida
Melfalán + Prednisona + Talidomida
Ciclofosfamida + Dexametasona + Talidomida
Melfalán o Ciclofosfamida + Dex. + Lenalidomida
Bortezomid + Dexametasona (de elección en I.R.)
Ciclofosfamida + Prednisona (dosis bajas vía oral para pacientes muy añosos)
Mieloma MúltipleComplicaciones del tratamiento
Mielosupresión → Lenalidomida – Antracíclicos - Alquilantes
Cardiotoxicidad → Antracíclicos
Polineuropatía → Talidomida - Bortezomid
Trombosis venosa profunda → Talidomida - Lenalidomida
Diabetes,hipertensión arterial,> inmunosupresión → corticoides
MIELOMA MÚLTIPLETRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
INSUFICIENCIA RENAL
MIELOMA MÚLTIPLETRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
INSUFICIENCIA RENAL
20 % al diagnóstico
50% pueden revertir con el tratamiento adecuado.
Tratamiento de la enfermedad de base
Tratamiento de los factores desencadenantes: deshidratación hiperuricemia hipercalcemia Hiperviscosidad Infecciones Fármacos nefrotóxicos (AINES) Dialisis
Plasmaféresis
20 % al diagnóstico
50% pueden revertir con el tratamiento adecuado.
Tratamiento de la enfermedad de base
Tratamiento de los factores desencadenantes: deshidratación hiperuricemia hipercalcemia Hiperviscosidad Infecciones Fármacos nefrotóxicos (AINES) Dialisis
Plasmaféresis
MIELOMA MÚLTIPLETRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
INFECCIONES
MIELOMA MÚLTIPLETRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
INFECCIONES
PELIGROSA COMPLICACIÓN (1° causa de muerte)
Reporte temprano de los síntomas
Comenzar antibióticos lo antes posible
Gamaglobulina I.V.
Vacunas ( neumococo,hemófilus,meningococo,influenza)
Profilaxis oral del herpes zóster
PELIGROSA COMPLICACIÓN (1° causa de muerte)
Reporte temprano de los síntomas
Comenzar antibióticos lo antes posible
Gamaglobulina I.V.
Vacunas ( neumococo,hemófilus,meningococo,influenza)
Profilaxis oral del herpes zóster
MIELOMA MÚLTIPLETRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
MIELOMA MÚLTIPLETRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
CITOPENIAS:
Anemia – Transfusiones de G.R. EPO hr.
Leucopenia – Filgrastim
Plaquetopenia – Transfusiones de concentrados plaquetas
HIPERVISCOSIDAD: Plasmaféresis
CITOPENIAS:
Anemia – Transfusiones de G.R. EPO hr.
Leucopenia – Filgrastim
Plaquetopenia – Transfusiones de concentrados plaquetas
HIPERVISCOSIDAD: Plasmaféresis
MIELOMA MÚLTIPLECompromiso óseo -Tratamiento
MIELOMA MÚLTIPLECompromiso óseo -Tratamiento
Pamidronato 90 mg. o Zoledronato 4 mg Calcio 1 gr. por día vía oral
Vitamina D
Radioterapia
Cirugía - vertebroplastia , cifoplastia.
I.V. cada 4 semanasdurante 2 años
MIELOMA MÚLTIPLEHIPERCALCEMIA
MIELOMA MÚLTIPLEHIPERCALCEMIA
15% de los pacientes con Mieloma
Síntomas: gastrointestinales renales cardiológicos neurológicos
Tratamiento: Hidratación Diuréticos Corticoides Bifosfonatos: Zoledronato V.I.V. Pamidronato V.I.V. Calcitonina
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n° 1:
Paciente ♂ 33 años
Episodios convulsivos por un tumor frontoparietal
derecho
Hto: 33 % Eritro 42 Hipogamaglobulinemia
Diagnóstico presuntivo: Meningioma
Caso n° 1:
Paciente ♂ 33 años
Episodios convulsivos por un tumor frontoparietal
derecho
Hto: 33 % Eritro 42 Hipogamaglobulinemia
Diagnóstico presuntivo: Meningioma
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n° 1:
Diagnóstico A.P.: Plasmocitoma
Los estudios mostraron: M.O.:infiltrada por células
plasmáticas
R.N.M.:compromiso de
varias vértebras
Hipogamaglobulinemia
Proteinuria monoclonal λ
Caso n° 1:
Diagnóstico A.P.: Plasmocitoma
Los estudios mostraron: M.O.:infiltrada por células
plasmáticas
R.N.M.:compromiso de
varias vértebras
Hipogamaglobulinemia
Proteinuria monoclonal λ
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n° 1:
Diagnóstico final:
Mieloma Múltiple Micromolecular
Caso n° 1:
Diagnóstico final:
Mieloma Múltiple Micromolecular
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n°2:
Paciente ♀ 56 años con anemia sintomática y lumbalgia
moderada.
Hto 30% Hb. 9.5 gr/dl. VCM 98
Eritro 100
VCC y VGC negativas
3 meses después: ↑ anemia y de la eritro
↑ de los dolores óseos
Proteinograma: hiperproteinemia y componente M
Rx: lesiones osteolíticas
Caso n°2:
Paciente ♀ 56 años con anemia sintomática y lumbalgia
moderada.
Hto 30% Hb. 9.5 gr/dl. VCM 98
Eritro 100
VCC y VGC negativas
3 meses después: ↑ anemia y de la eritro
↑ de los dolores óseos
Proteinograma: hiperproteinemia y componente M
Rx: lesiones osteolíticas
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n°2:
Diagnóstico final:
Mieloma Múltiple Ig G κ
Caso n°2:
Diagnóstico final:
Mieloma Múltiple Ig G κ
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n°3:
Paciente ♀ 82 años
Lumbalgia progresiva y anemia moderada (Hto 30%)
de dos años de evolución.
Se interna confusa, somnolienta,deterioro de la función
renal e hipercalcemia.
Caso n°3:
Paciente ♀ 82 años
Lumbalgia progresiva y anemia moderada (Hto 30%)
de dos años de evolución.
Se interna confusa, somnolienta,deterioro de la función
renal e hipercalcemia.
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n°3:
Hto 24% - G.B. 12.500 (20% células plasmáticas)
Plaquetas: 70.000
Componente monoclonal en sangre y orina
Lesiones osteolíticas múltiples
Caso n°3:
Hto 24% - G.B. 12.500 (20% células plasmáticas)
Plaquetas: 70.000
Componente monoclonal en sangre y orina
Lesiones osteolíticas múltiples
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n°3:
Diagnóstico final:
Leucemia de células plasmáticas secundaria a un
Mieloma Múltiple
Caso n°3:
Diagnóstico final:
Leucemia de células plasmáticas secundaria a un
Mieloma Múltiple
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n°4:
Paciente ♂ 46 años
Lumbalgia progresiva de 2 años de evolución.
Rx negativas. Analgésicos.
Diciembre 2008:
Dolores óseos generalizados.
Rx y R.N.M.:Lesiones osteolíticas.
Hto.: 30 G.B. y plaquetas: normales
Eritro 50- Función renal normal-Calcemia normal
Caso n°4:
Paciente ♂ 46 años
Lumbalgia progresiva de 2 años de evolución.
Rx negativas. Analgésicos.
Diciembre 2008:
Dolores óseos generalizados.
Rx y R.N.M.:Lesiones osteolíticas.
Hto.: 30 G.B. y plaquetas: normales
Eritro 50- Función renal normal-Calcemia normal
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n°4 ( continuación)
Marzo 2009:> dolor óseo – dificultad para la movilización
Gran deterioro del estado general
Pérdida de + de 15 kg de peso
Hto 18 Hb 5,3 ; G.B.:2300 ; Plaquetas 35.000
Eritrosedimentación 50
Creatinina 2mg – Calcemia normal
Adenomegalias en regiones cervical y axilar
Hepatomegalia – Esplenomegalia (22 cm)
Se interna en H. de C.
Caso n°4 ( continuación)
Marzo 2009:> dolor óseo – dificultad para la movilización
Gran deterioro del estado general
Pérdida de + de 15 kg de peso
Hto 18 Hb 5,3 ; G.B.:2300 ; Plaquetas 35.000
Eritrosedimentación 50
Creatinina 2mg – Calcemia normal
Adenomegalias en regiones cervical y axilar
Hepatomegalia – Esplenomegalia (22 cm)
Se interna en H. de C.
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n°4 ( continuación)
Se constata: ↑ de TGP y TGO y Fosfatasa alcalina
Hipogamaglobulinemia
Proteinuria > de 3 gr. en 24 hs,Bence Jones +,cadenas κ
Biopsia de M.O.: 90% de infiltración por células plasmáticas
monoclonales
Biopsia de una adenopatía: células plasmáticas
Diagnóstico: Mieloma Múltiple Micromolecular con
compromiso extramedular
Caso n°4 ( continuación)
Se constata: ↑ de TGP y TGO y Fosfatasa alcalina
Hipogamaglobulinemia
Proteinuria > de 3 gr. en 24 hs,Bence Jones +,cadenas κ
Biopsia de M.O.: 90% de infiltración por células plasmáticas
monoclonales
Biopsia de una adenopatía: células plasmáticas
Diagnóstico: Mieloma Múltiple Micromolecular con
compromiso extramedular
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n°5
Paciente ♀ de 52 años,hipertensa.
Febrero de 2010: dolor en región interescapular que
se irradia a brazo derecho → los dolores se
generalizan → debilidad en miembro superior e
inferior derechos → dificultad para deambular →
postración.
Caso n°5
Paciente ♀ de 52 años,hipertensa.
Febrero de 2010: dolor en región interescapular que
se irradia a brazo derecho → los dolores se
generalizan → debilidad en miembro superior e
inferior derechos → dificultad para deambular →
postración.
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n°5 (continuación)
Se interna en octubre de 2010 con una fractura
patológica de cuello de fémur derecho, múltiples
lesiones osteolíticas en calota, vértebras,costillas,
huesos largos.
No adenomegalias ni visceromegalias.
Laboratorio: Anemia (Hto 34%) VCM:95
Hipercalcemia
Fosfatasa alcalina ┴
Caso n°5 (continuación)
Se interna en octubre de 2010 con una fractura
patológica de cuello de fémur derecho, múltiples
lesiones osteolíticas en calota, vértebras,costillas,
huesos largos.
No adenomegalias ni visceromegalias.
Laboratorio: Anemia (Hto 34%) VCM:95
Hipercalcemia
Fosfatasa alcalina ┴
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n°5 (continuación)
Proteinograma: normal
Uroproteinograma :proteinuria fisiológica
Inmunofijación de suero y orina normales
Se descartó la presencia de una proteina monoclonal
Caso n°5 (continuación)
Proteinograma: normal
Uroproteinograma :proteinuria fisiológica
Inmunofijación de suero y orina normales
Se descartó la presencia de una proteina monoclonal
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
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Caso n°5 (continuación)
RNM:
A nivel de D2 formación paravertebral derecha que
se proyecta al agujero de conjunción y a la región
perimedular tanto cefálica como caudalmente.
Múltiples imágenes hiperintensas en cuerpos
vertebrales.
Caso n°5 (continuación)
RNM:
A nivel de D2 formación paravertebral derecha que
se proyecta al agujero de conjunción y a la región
perimedular tanto cefálica como caudalmente.
Múltiples imágenes hiperintensas en cuerpos
vertebrales.
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n°5 (continuación)
TAC de tórax:
Lesión de densidad de partes blandas en espacio
extrapleural y pleural paravertebral derecho a nivel
de D2, asociada a osteólisis costal subyacente.
Múltiples imágenes osteolíticas en los segmentos
vertebrales de la columna dorsal y arcos costales
bilaterales.
Caso n°5 (continuación)
TAC de tórax:
Lesión de densidad de partes blandas en espacio
extrapleural y pleural paravertebral derecho a nivel
de D2, asociada a osteólisis costal subyacente.
Múltiples imágenes osteolíticas en los segmentos
vertebrales de la columna dorsal y arcos costales
bilaterales.
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
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Caso n°5 (continuación)
Biopsia de masa paravertebral derecha:
Proliferación difusa de células de núcleo redondo
pequeño, algunos excéntricos, con escaso
citoplasma,que invade el músculo estriado.
Las células son CD 138 +
CD 20, CD 3, y CK -
Caso n°5 (continuación)
Biopsia de masa paravertebral derecha:
Proliferación difusa de células de núcleo redondo
pequeño, algunos excéntricos, con escaso
citoplasma,que invade el músculo estriado.
Las células son CD 138 +
CD 20, CD 3, y CK -
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n°5 (continuación)
Biopsia de masa paravertebral derecha:
Proliferación difusa de células de núcleo redondo
pequeño, algunos excéntricos, con escaso
citoplasma,que invade el músculo estriado.
Las células son CD 138 +
CD 20, CD 3, y CK -
Diagnóstico: PLASMOCITOMA
Caso n°5 (continuación)
Biopsia de masa paravertebral derecha:
Proliferación difusa de células de núcleo redondo
pequeño, algunos excéntricos, con escaso
citoplasma,que invade el músculo estriado.
Las células son CD 138 +
CD 20, CD 3, y CK -
Diagnóstico: PLASMOCITOMA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n°5 (continuación)
Biopsia de médula ósea:
Infiltración por células plasmáticas de un 50 %
Diagnóstico: MIELOMA MÚLTIPLE no secretor
Caso n°5 (continuación)
Biopsia de médula ósea:
Infiltración por células plasmáticas de un 50 %
Diagnóstico: MIELOMA MÚLTIPLE no secretor
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n° 6
Paciente de 77 años con antecedentes cardíacos
Importantes que se interna en U.C. por insuficiencia
cardíaca.No responde al tratamiento y fallece.
Posteriormente se recibe estudios proteicos
Caso n° 6
Paciente de 77 años con antecedentes cardíacos
Importantes que se interna en U.C. por insuficiencia
cardíaca.No responde al tratamiento y fallece.
Posteriormente se recibe estudios proteicos
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Caso n° 6
La tipificación del componente M demostró
que era
Ig. A λ
El suero presentaba viscosidad muy aumentada
Caso n° 6
La tipificación del componente M demostró
que era
Ig. A λ
El suero presentaba viscosidad muy aumentada
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
MIELOMA MULTIPLESOSPECHA DIAGNOSTICA
Dolores óseos – Lumbalgia persistente
Anemia – Eritrosedimentación ↑↑
Infecciones a repetición
Detección de un componente M en suero
Hipogamaglobulinemia
Hipercalcemia
Insuficiencia renal – Sindrome nefrótico
Sindrome del túnel carpiano
Dolores óseos – Lumbalgia persistente
Anemia – Eritrosedimentación ↑↑
Infecciones a repetición
Detección de un componente M en suero
Hipogamaglobulinemia
Hipercalcemia
Insuficiencia renal – Sindrome nefrótico
Sindrome del túnel carpiano
¡MUCHAS GRACIAS!
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