Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“Vigilancia y Control de la Infección Nosocomial durante el
proceso de hospitalización en la Unidad de Medicina
Interna en un hospital de perfil HACLE“
Proyecto realizado por:
Mº José Merino Plaza
Nieves Aparisi Valero
Sergio Fernández Martínez
Patricia García Shimizu
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España
Marzo 2014
Índice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 8
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión – valores................................................ 9
Ejercicio 4: Voz del paciente – QFD................................................................. 11
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación – DAFO .................................................. 22
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 32
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 37
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 40
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 50
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 59
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 60
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 61
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raíz ...................................... 64
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 70
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 78
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 83
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
a) El Hospital Dr Moliner, es un Hospital de perfil HACLE (Hospital con servicios o unidades de Asistencia a pacientes Crónicos y de Larga Estancia), que cuenta con 179 camas. Se encuentra ubicado en el término municipal de Serra, en las estribaciones de la Sierra Calderona. Depende de la Consellería de Sanidad y atiende mayoritariamente a pacientes ancianos, crónicos y de larga estancia, con gran dependencia y discapacidad y en muchos casos, en situaciones clínicas de enfermedad avanzada y/o terminal. La tipología de los pacientes que atiende determina la estructura asistencial del hospital, tradicionalmente definida en 3 grandes áreas: Larga Estancia (personas con enfermedades crónicas y con morbilidad e incapacidad funcional progresiva), Convalecencia (personas que tras un episodio agudo, presentan una disminución de sus capacidades funcionales y precisan convalecencia para recuperar, en la medida de lo posible sus funciones y poder reintegrarse a su medio habitual) y Cuidados Paliativos (personas en situación clínica de enfermedad avanzada y terminal, que precisan cuidados paliativos). Además, en la actualidad, existe una Unidad de Daño Cerebral y una Unidad para el tratamiento directamente observado de la TBC multirresistente. El ámbito de influencia del Hospital Dr. Moliner es supradepartamental y no está delimitado, alcanzando prácticamente toda la provincia de Valencia. Los pacientes ingresan procedentes de otros centros y niveles asistenciales, fundamentalmente, desde hospitales de agudos y en menor medida, desde atención primaria o residencias asistidas. Por otra parte, cabe destacar la colaboración que presta a los dispositivos de atención primaria en las Consultas Externas de rehabilitación y el apoyo de radiodiagnóstico (radiología del centro de salud de Bétera, Náquera y Serra). La dirección del Hospital es: Carretera de Porta Coeli s/n, 46118 Serra (Valencia). Su ubicación, el perfil de los pacientes atendidos, sus recursos humanos y estructurales y su gran experiencia en el tratamiento de ciertas patologías, le confieren un carácter propio. La dotación de recursos humanos del centro es de 313 trabajadores, organizados en distintos Servicios y Unidades. El Organigrama del Hospital Dr Moliner se representa en la siguiente figura:
DIRECCIÓN
HOSPITAL
DIRECCIÓN
ENFERMERÍA
JEFATURA SECCIÓN
MEDICINA INTERNA
DIRECCIÓN
ECONÓMICA
ADJUNTA
ENFERMERÍA
SUPERVISIÓN
UNIDAD
ENFERMERÍA
AUXILIARES
ENFERMERÍA
FISIOTERAPIA
TERAPIA
OCUPACIONAL
LOGOPEDIA
FACULTATIVOS
ESPECIALISTAS
PSICOLOGÍA
TRABAJO SOCIAL
MEDICINA
INTERNA
NEUROLOGÍA
REHABILITACIÓN
GERIATRÍA
SERVICIOS
CENTRALES
RADIO
DIAGNÓSTICO
ANÁLISIS
CLÍNICOS
MICRO-
BIOLOGÍA
UDCA
NEUMOLOGÍA
FARMACIA
MEDICINA
PREVENTIVA
INFORMÁTICA
PERSONAL
GESTIÓN
ECONÓMICA
CONTRATACIÓN
ADMINISTRATIVA Y
SUMINISTROS
MANTENIMIENTO
HOSTELERÍA
PERSONAL
SUBALTERNO
TELEFONÍA
SAIP
CAPELLANÍA
ENFERMERA DE
LA U. DE
RESPONSABLE DE CALIDAD
ENFERMERA DE LA
U. DE ÚLCERAS
La Cartera de Servicios de la Organización está compuesta por los siguientes Servicios o Unidades:
Servicios Clínicos Medina Interna
� Unidad de Cuidados Paliativos Oncológicos
� Unidad de Daño Cerebral
� Unidad de Convalecencia
� Unidad de Larga Estancia
� Unidad de Tratamiento de Úlceras
� Unidad de Nutrición
� Unidad de Rehabilitación
� Neumología
Servicios Centrales Análisis Clínicos Microbiología y Parasitología Radiodiagnóstico Farmacia Hospitalaria Medicina Preventiva Documentación Clínica
Servicios Administrativos y de Gestión Unidad de Personal
� Contratación de personal
� Nóminas
Unidad de Contratación Administrativa y Suministros
� Contratación Administrativa
� Compras
� Gestión de Almacén
Unidad de Gestión Económica
� Control de presupuestos
� Pago a los proveedores
� Facturación a terceros
� Sistema de Información Económica
Unidad de Informática Unidad de Mantenimiento Personal Subalterno Hostelería
� Limpieza
� Cocina
� Lavandería / Lencería
� Seguridad
� Cafetería
Telefonía
Servicios de apoyo SAIP Trabajo Social Dietista Esterilización Gestión de residuos Servicios Religiosos El Mapa de Procesos de las actividades realizadas en nuestro centro es el siguiente:
Unidad de PersonalContra-tación Nóminas
Absen-tismo
ComunicaciónInterna
Servicio Atención Paciente-Usuario
DESARROLLO ESTRATÉGICO MEJORA CONTINUA
VozCliente
VozProfesionales
Bench-marking
Voz Instituciones yEntidades Colaboradoras
VozSociedad
PlanificaciónEstratégica
Política yPlanificación de
la Calidad
GestiónContrato aTerceros
Acuerdos deGestión
ComunicaciónExterna
Aseguramiento yNormalización de
Protocolos
Gestión porProcesos
Certificación delSGC según ISO 9001
yEvaluación de la
Organización segúnel modelo EFQM
Cliente
Cliente
APOYO CLINICO GESTIÓN DE LAINFORMACIÓN RECURSOS MATERIALES GESTIÓN ECONÓMICA HOSTELERÍA
Farmacia Esterilización
Estadística Informática
Evaluación de laPráctica Clínica
DOCENCIA EXTERNA
Control delPresupuesto
SIE Facturación aTerceros
Limpieza Cocina
Cafetería Seguridad
Lavandería/Lencería
CONSULTASEXTERNAS
HOSPITALESDE AGUDOS
ATENCIÓNPRIMARIA
HOSPITALIZACIÓN
Convalecencia/Larga Estancia
Unidad de DañoCerebral
Neumología /Unidad TBC para TDO
Unidad de Cuidados Paliativos Unidad de Infecciosas/VIH
APOYO DIAGNÓSTICO
RadiologíaAnálisisClínicos Microbiología
PruebasDiagnósticas
ATENCIÓN ALPACIENTE
Trabajo Social
Servicios ReligiososRE
HA
BIL
ITA
CIO
N
Pago a losProveedores
GESTIÓN DE PERSONAS
SaludLaboral
Formación Biblioteca
PlanificaciónDocencia e
Investigación
ProgramaciónActividad
MedicinaPreventiva
DocumentaciónClínica
ContrataciónAdministrativa Mantenimiento
Gestión deAlmacén
Gestión deResiduos
Compras
Dietéti-ca
AD
MIS
ION
ALT
A H
OS
PIT
ALA
RIA ATENCIÓN
DOMICILIARIA
ATENCIÓNPRIMARIA
CONSULTAESPECIALIZADA
CONSULTASEXTERNASHOSPITAL
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS
Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de
su Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
El Objeto de nuestro Proyecto, sobre el que desarrollará el Plan de Gestión de Riesgos es la Unidad de Medicina Interna, que en nuestro caso, abarca todos los Servicios Clínicos del Hospital, tal como se describe en la Cartera de Servicios. Nos centraremos en el proceso de Hospitalización, poniendo especial énfasis en la Prevención y Control de la Infección Nosocomial (IN), ya que las IN siguen siendo un problema importante en los hospitales a pesar de los avances tecnológicos y de la concienciación del personal sanitario:
• Por la mayor frecuencia de pacientes susceptibles a infecciones
• Por la aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos
• Por el aumento de la complejidad de las técnicas y procedimientos invasivos empleados en nuestros hospitales
Este evento adverso ligado a la atención sanitaria es especialmente frecuente en los hospitales de perfil HACLE (Hospital con servicios o unidades de Asistencia a pacientes Crónicos y de Larga Estancia), como el elegido para nuestro Proyecto, debido al perfil de paciente atendido.
La importancia del control de la IN en este tipo de centros, radica en tres razones fundamentales:
• La infección en este grupo de pacientes es muy frecuente por su mayor vulnerabilidad
• Los hospitales de media y larga estancia son reservorios de microorganismos multirresistentes
• Las medidas preventivas son fáciles de aplicar, económicas y eficaces si el personal está adecuadamente concienciado
Por todas estas razones, centraremos nuestro proyecto en la Vigilancia y
Control de la Infección Nosocomial durante el proceso de hospitalización en la
Unidad de Medicina Interna en un hospital de perfil HACLE
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión – valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización (menos de 4
líneas)
Queremos un hospital que por su experiencia y prestigio, sea un referente
entre los HACLE´s, reconociendo a las personas como elemento clave para
ofrecer una atención de calidad, apoyando a los familiares y cuidadores y
desarrollando el compromiso social corporativo.
b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4
líneas)
El Hospital Dr. Moliner es un Hospital de perfil HACLE que presta asistencia
a personas con enfermedad crónica, con especial atención a la
dependencia, a las personas mayores y a las necesidades de los pacientes
al final de sus vidas.
c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES
Nuestros valores surgen de una concepción humanista, integral y ética de la
atención sanitaria, y por tanto asumimos como base para alcanzar nuestros
objetivos y garantizar una respuesta adecuada a las demandas de la
sociedad:
La orientación a las necesidades de nuestros pacientes
El respeto a las personas y la escucha activa de todos aquellos que la
necesiten
El trabajo en equipo interdisciplinar
La medicina basada en la evidencia
El compromiso social y medioambiental
Hemos enunciado la Misión de nuestro Hospital como la de atender a las
personas con enfermedad crónica, con especial atención a la dependencia
y a las necesidades de los pacientes al final de sus vidas, ya que por el
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perfil de paciente atendido en nuestro centro, esta es nuestra razón de ser
(éste es nuestro presente).
Nuestra Visión es ser en el futuro un hospital de referencia en la atención a
pacientes con enfermedad crónica y de larga estancia. Esta sería nuestra
meta y objetivo para el futuro, basándonos en nuestra experiencia y
contando con las personas para lograr este objetivo.
Nuestros Valores son, como no podría ser de otro modo, la orientación a las
necesidades de nuestros pacientes, el respeto a las personas, el trabajo en
equipo, la medicina basada en la evidencia, a través de la investigación y la
formación de nuestros profesionales, la orientación a las necesidades del
paciente y el compromiso social, ya que si nuestros profesionales cuentan
con los conocimientos científicos y técnicos necesarios y se integran en los
equipos de trabajo, identificándose con los objetivos de la organización, es
más fácil conseguirlos, pero siempre centrando nuestros esfuerzos en
atender las necesidades del paciented) Justifique su elección comentando
por qué ha elegido estos enunciados y no otros.
He elegido estos enunciados por que en mi unidad no ha habido hasta el
momento ninguna iniciativa para el registro de errores como un primer paso
para la posterior implantación de un plan de mejora.
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Ejercicio 4: Voz del paciente – QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para
ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una
encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso
Prevención y tratamiento de la desnutrición en paci entes ingresados en un Hospital de Media y Larga Estancia
1.-Justificación Las infecciones nosocomiales constituyen un problema de salud pública tanto a nivel nacional como mundial, dado que se asocian a un incremento de la mortalidad, morbilidad y los costes tanto hospitalarios como para los pacientes y su entorno. A ello contribuyen tanto factores de riesgo extrínsecos (procedimientos invasivos, duración de terapias antimicrobianas, transmisión cruzada de infecciones); como factores de riesgo intrínsecos del paciente (estado nutricional, edad, enfermedades subyacentes, estado de inmunidad). En los hospitales de agudos la desnutrición puede afectar hasta al 50% de los pacientes y en los de crónicos puede llegar hasta el 80%, dado que la desnutrición, en condiciones normales, afecta de forma importante a la población anciana (soledad, depresión, polifarmacia, problemas físicos, psíquicos y económicos para preparar menús equilibrados, problemas de masticación, de absorción de los nutrientes). A estos problemas, propios de la edad, se suma que en el hospital, además de que, a consecuencia de la enfermedad, muchas veces aumentan los requerimientos energéticos, hay anorexia, no gustan los menús ofrecidos, las comidas a veces se sirven frías o fuera de hora, muchas veces, para realizar pruebas diagnósticas se deja al enfermo en ayunas, o se abusa de la vía iv, sin controlar si el paciente ingiere o no los alimentos servidos desde la cocina. -Hoy en día, se dispone de muchos medios para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, pero con frecuencia, no se tiene en cuenta el tema de la desnutrición, aunque su aparición, puede tener importantes consecuencias sobre la morbi-mortalidad. Con la desnutrición, se altera el sistema inmune, se incrementa el riesgo de aparición de infección nosocomial, las heridas
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cicatrizan peor y el paciente es más susceptible a padecer múltiples complicaciones, que pueden prolongar la estancia hospitalaria. -Se ha abordado este tema porque la valoración de las expectativas del paciente a este respecto es relativamente fácil y la valoración del estado nutricional del paciente también lo es, y si se alinean nuestros servicios con lo que el paciente espera al respecto, la calidad percibida aumenta, además de conseguirse importantes ahorros económicos, por la disminución del riesgo de aparición complicaciones, al mejorar el estado nutricional del paciente. En lo que respecta al objeto de nuestro proyecto, si mejora el estado nutricional del paciente, disminuye su susceptibilidad a la aparición de infecciones nosocomiales al mejorar el funcionamiento de su sistema inmune. -Otro problema añadido en los pacientes ancianos, es la frecuencia de disfagia (en el tipo de pacientes ingresados en el hospital objeto del proyecto, la prevalencia de pacientes con disfagia podría alcanzar el 30%). Si este problema no se detecta y se adapta la viscosidad de los alimentos proporcionados al paciente a su capacidad de deglución, aumenta de forma importante el riesgo de atragantamiento y de aparición de neumonías por aspiración, con elevada mortalidad entre los pacientes que las padecen (regla del 50%: el 50% de los pacientes con disfagia, hacen aspiraciones. De éstos, el 50% desarrollan neumonías por aspiración, las cuales, tienen una mortalidad próxima al 50% a medio plazo (1 año, por las complicaciones de la neumonía)). Además, entre los pacientes con disfagia, el riesgo de que aparezca desnutrición y deshidratación, está incrementado, debido el disconfort que les produce la deglución de líquidos y de alimentos, especialmente, si el cuidador no tiene paciencia ni formación adecuada sobre cómo alimentarlos. -Según la metodología QFD, en primer lugar, hay que identificar las necesidades y expectativas de los clientes, priorizar la satisfacción de sus expectativas (y necesidades, en este caso), según su importancia y focalizar los recursos humanos y materiales necesarios para satisfacerlas, alineando los objetivos y prioridades en función de las expectativas del cliente, para optimizar el servicio prestado. -Con esta metodología, debemos ser capaces de traducir lo que necesita el paciente, en un servicio que se adapte a sus gustos y necesidades, con costes aquilatados y resultados adecuados a sus necesidades nutricionales. El punto de partida es la realización de una valoración nutricional adecuada, detectando a los pacientes con riesgo nutricional, de forma sencilla, al ingreso hospitalario, para seleccionar los pacientes desnutridos y elaborar dietas acordes a sus gustos y necesidades y por otra parte, identificar al paciente disfágico, para adaptar la viscosidad de los menús a sus necesidades y capacidades deglutorias, con las características organolépticas más adecuadas y agradables y con costes aquilatados para el centro, de forma que se disminuya el riesgo de aparición de complicaciones (por ejemplo, neumonía por aspiración). 2.-Identificación y clasificación de los clientes y de sus necesidades
Grupo de clientes (Valoración del estado nutricional al ingreso)
Peso relativo estimado del grupo
Pacientes con estado nutricional adecuado 20% Pacientes con desnutrición ligera 25%
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Pacientes con desnutrición moderada 30% Pacientes con desnutrición severa 25% -Otra posible clasificación de los clientes, en función de si existe o no disfagia sería la siguiente:
Grupo de clientes Peso relativo estimado del grupo
Pacientes sin disfagia 70% Pacientes con disfagia 30% -Dentro del grupo de los pacientes disfágicos, la clasificación podría ser:
Grupo de clientes Peso relativo estimado del grupo
Pacientes con intolerancia ligera a líquidos 40% Pacientes con intolerancia moderada a líquidos 30% Pacientes con intolerancia severa a líquidos 10% Pacientes con intolerancia a sólidos 15% Pacientes con intolerancia mixta a sólidos y líquidos
5%
3.-Identificación de las expectativas y necesidades de los clientes (QUE´s). -La recogida de las expectativas de los pacientes con desnutrición o disfagia, en cuanto a la calidad esperada en los menús y/o cuidados recibidos, se ha realizado mediante una encuesta a pacientes y/o familiares, cuyos resultados podrían resumirse del siguiente modo:
1. Menús acordes con las necesidades del paciente 2. Los menús deben ser variados 3. Los menús deben tener características organolépticas agradables
(sabor, textura…) 4. La presentación de las comidas, debe ser lo más agradable posible
(también se come con los ojos y con el olfato) 5. Menús adaptados a los gustos y preferencias del paciente 6. Los menús deben servirse calientes 7. Horario adecuado para las comidas 8. No deberían hacerles perder comidas, si no es estrictamente necesario,
para la realización de pruebas diagnósticas 9. Deberían proporcionarse suplementos nutricionales si se necesitan 10. Los suplementos nutricionales, deben tener sabores agradables y
variados 11. La textura de los alimentos, debe ser adecuada a su capacidad de
deglución 12. Si se utilizan dietas trituradas, éstas no deben contener grumos 13. En los pacientes con problemas en la deglución, debería darse
formación a los cuidadores para que les den la comida de forma adecuada
14. Si el paciente tiene problemas de deglución, rehabilitarle para facilitar la recuperación de su capacidad deglutoria
15. Controlar si el paciente toma la comida o no
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16. Proporcionar medios para poder realizar una higiene bucal adecuada después de las comidas
3.1.-Jerarquización de las expectativas del pacient e (clasificación de los QUE´s) Para clasificar las expectativas y necesidades de los pacientes, es útil realizar en primer lugar, un diagrama de afinidad, clasificando dentro del mismo, las distintas necesidades y expectativas del cliente, para después utilizar los datos para la elaboración del QFD.
Comidas agradables yadecuadas a las
necesidades del paciente
Palatabilidad delmenú
Contenidocalórico
adecuado
Seguridad para elpaciente
Cuidadosadecuados para
el paciente
Cualidades organolépticas óptimas
Menús adaptadosa los gustos del
paciente
Menús variados
Servir los menúscalientes
Sabores ytexturas de lossuplementos ,
agradables
Menú acorde al estadonutricional del paciente
Calorías de ladieta acordes con
el estadonutricional del
paciente
Aportarsuplementos sison necesarios
Si se usan dietastipo túrmix, nodeben tener
grumos
Cuidar lapresentación de
las comidas
No introducirayunos
innecesarios
Controlar laingesta real delos pacientes
Menú acorde a la capacidadde deglución del paciente
Cuidados del pacienteacordes a su estado funcional
Valorar laexistencia de
posible disfagia
Formaciónadecuada al
paciente y a loscuidadores
La textura de losalimentos debe
ser adecuada a lacapacidad de
deglución
Si el pacientetiene intoleranciaa líquidos, nunca
dar agua sinespesante
Si el pacientetiene disfagia, no
mezclaralimentos condos texturas
Si la disfagia esde alto riesgo, no
usar la vía oral
Entrenar a loscuidadores paraque alimentencon técnicasadecuadas alpaciente, enfunción de su
estado funcional
Concienciar de laimportancia de la
higiene bucal
Hacer que lalogopeda
rehabilite alpaciente, si
procede
4.-Identificación de los CÓMOS o características del servicio prestado
Es importante identificar las características de nuestro servicio que se relacionan con las expectativas de nuestros clientes (familiares y pacientes).
1. Valoración del estado nutricional del paciente al ingreso para seleccionar a los pacientes con riesgo de desnutrición: CONUT*
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2. En caso de desnutrición, realizar evaluación y seguimiento por la unidad de nutrición
3. Valoración de las necesidades calóricas del paciente en función del tipo y grado de desnutrición: Unidad de Nutrición
4. Recomendar el tipo de dieta más adecuada a la patología del paciente 5. Valoración del grado de disfagia del paciente, si presenta signos 6. Recomendar dietas con la textura adecuada a su capacidad de
deglución 7. Prescripción de los suplementos dietéticos adecuados, si procede 8. Prescribir suplementos acordes a los gustos del paciente 9. Visita diaria de personal de cocina para programar el menú que mejor se
adapta a las necesidades y los gustos del paciente 10. Cuidar la variedad de los menús, la presentación, textura y sabor de las
comidas (especial importancia de las dietas trituradas sin grumos) 11. Preparación e identificación cuidadosa en cocina de los menús
destinados a cada paciente 12. Reparto de los menús según el horario de comidas establecido en el
centro (evitar retrasos) 13. Utilizar los medios necesarios para que las comidas lleguen al paciente a
la temperatura adecuada 14. En caso de presencia de disfagia, formar a los cuidadores 15. Rehabilitar al paciente disfágico mediante técnicas de logopedia 16. Recomendación de las medidas de higiene bucal adecuadas y
proporcionar los medios necesarios para realizarla. 17. No prescribir pruebas diagnósticas en los horarios de las comidas, si es
posible, para evitar ayunos innecesarios *CONUT es un índice pronóstico, basado en las recomendaciones de la SENPE y es un método coste-efectivo que permite realizar un cribado nutricional sistemático para identificar al paciente con riesgo de desnutrición. Para calcularlo, basta con determinar la concentración de albúmina, colesterol y linfocitos. Estos resultados se puntúan en tramos de valores que proporcionan un índice, tal como se muestra en la siguiente imagen. La suma de estos índices de albúmina, colesterol y linfocitos, proporciona el CONUT, cuyo valor, detecta y clasifica la desnutrición al ingreso hospitalario con una sensibilidad del 92,3% y especificidad del 85% (Ulibarri Nutr. Hosp. 2002, 17(4): 179-188) Si el valor de CONUT indica que existe riesgo de desnutrición, desde la unidad de nutrición se realiza la evaluación nutricional completa del paciente, para identificar el tipo y grado de desnutrición, permitiendo la instauración de un tratamiento precoz y el seguimiento de los pacientes de riesgo, ayudando a prevenir la aparición de complicaciones secundarias a la desnutrición y permitiendo comprobar la eficacia de la actuación nutricional realizada.
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Una vez identificados los COMO´s y antes de la introducción de los datos en la plantilla del QFD, las características identificadas en el servicio prestado, relacionadas con las expectativas del cliente, podrían resumirse en el siguiente diagrama de afinidad:
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Nutrición adecuada de lospacientes
Estudionutricionaladecuado
Estudio dedisfagia
adecuado
Valoración de lasnecesidadescalóricas del
paciente
Preparación encocina de los
menús prescritospara cadapaciente
Métodos de valoracióndel estado nutricional
Métodos de valoración delestado funcional
Recomendación de las dietasadecuadas a cada paciente
Preparación de los menúspersonalizados para cada
paciente
Valoración alingreso medianteel filtro CONUT
Seguimientomediante la
determinación delfiltro CONUT y la
prealbúmina
Realización deotras
valoracionesnutricionales
(MNA,parámetros
antropométricos),si se considera
oportuno
Valoración de ladisfagia, si se
presentan signos
Recomendaciónde la textura
adecuada de losnutrientes, en
función del gradode disfagia
Realización deejercicios derehabilitaciónadecuados,
recomendadospor la logopeda,si la disfagia es
rehabilitable
Recomendaciónde técnicas
adeucadas paraalimentar a los
pacientes
Recomendaciónde medidashigiénicasadecuadas
Prescripción deltipo de dieta que
precisa elpaciente en
función de supatología
Prescripción delos suplementos
dietéticosadecuados, siprocede (se
servirán desdefarmacia)
Valoración por ladietista, si
procede, pararecomendar los
menús másadecuados, enfunción de los
gustos delpaciente
Preparación eidentificación
cuidadosa de losmenús
destinados acada paciente
Reparto de losmenús por lasunidades de
hospitalizació, alas horas
convenidas y a latemperaturaadecuada
5.-Relación entre QUÉ´s y CÓMOS, evaluación de las características de nuestro servicio, evaluación comparativa con otras organizaciones e índice de importancia de las expectativas para el c liente Utilizando la plantilla de QFD para evaluar las principales características del servicio a desarrollar, según la opinión del cliente, para satisfacer sus necesidades, los resultados obtenidos han sido los siguientes:
228
5.1.-Evaluación de las características de nuestros servicios (CÓMOS) En la imagen del QFC se han resaltado en rojo y verde las características de nuestro servicio más relacionadas con las expectativas del cliente (en rojo las 3 que han obtenido más puntuación y más importancia relativa y en verde las 3 siguientes), junto a su dificultad de implantación (relación entre QUÉ´s y CÓMOS e identificación de las características de nuestro servicio que más relevancia tienen para satisfacer las expectativas de nuestros clientes). Estas 6, son las características más críticas, que debemos desarrollar y mejorar, según la opinión del cliente. 5.2.-Evaluación comparativa de las expectativas del cliente respecto a otras organizaciones e índice de importancia de las expectativas para el cliente (QUÉ´s) En los resultados de la evaluación comparativa de nuestros servicios con otros centros, se han marcado en marrón aquellas expectativas del cliente que al realizar el Benchmarking, han obtenido menos puntuación que en los centros utilizados para realizar la comparación, marcando en azul el índice de importancia que estas características tienen para el cliente. Toda esta información es muy importante, ya que nos permitirá enfocar la planificación de nuestro servicio para desarrollar aquellas características más valoradas por nuestros clientes y obtener, de este modo, mayor eficacia en el servicio prestado (en este caso, mejorar el estado nutricional de nuestros pacientes y entre otras cosas, disminuir su susceptibilidad a desarrollar infecciones nosocomiales). 6.-Características del servicio a ser desplegadas Para seleccionar las características a ser desplegadas, hay que tener en cuenta la evaluación de las características de nuestros servicios por el cliente (puntuación de cada COMO), nuestra posición en la evaluación comparativa de cada necesidad o expectativa del cliente (QUE´s) y el nivel de dificultad del abordaje de cada una de esas características de nuestros servicios (CÓMOS). Las características con más puntuación (COMOS más puntuados por el paciente), deberían ser las que se potenciasen para satisfacer mejor sus expectativas. En nuestro caso, las 3 características marcadas en rojo, con mayor prioridad, puesto que han obtenido mayor puntuación, seguidas de las 3 características marcadas en verde, según la puntuación obtenida, tal como se resume en la siguiente tabla:
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Características a desplegar Puntuación
o prioridad Cuidar la variedad de los menús, la presentación, textura y sabor de las comidas
228
Valoración del grado de disfagia del paciente, si presenta signos 150 Recomendar el tipo de dieta más adecuada a la patología del paciente
118
Recomendar dietas con la textura adecuada a su capacidad de deglución
94
Valoración del estado nutricional del paciente al ingreso para seleccionar a los pacientes con riesgo de desnutrición: CONUT
78
En caso de desnutrición, realizar evaluación y seguimiento por la unidad de nutrición
78
7.-Conclusiones tras la elaboración del QFD El QFD es una herramienta sencilla, pero poderosa, que permite encontrar qué requisito es más útil mejorar, para satisfacer mejor las expectativas del cliente. Se trata de alinear nuestras actividades con las necesidades del paciente para tratar de incrementar la eficacia de nuestro servicio. Según los resultados obtenidos, deberían cuidarse la variedad de los menús, la presentación, textura y sabor de las comidas , ya que es la característica de nuestro servicio con más importancia relativa para nuestros pacientes (puntuación 228 e importancia relativa de 17), cuyo despliegue tiene una dificultad media (3) y una elevada importancia relativa para el paciente (5). Es decir, cuidando el trabajo de cocina (calidad de las materias primas, variedad de los menús, presentación y textura de los alimentos), si la comida es atractiva, el paciente la ingiere y mejora su satisfacción (y su estado nutricional). Las siguientes características de nuestro servicio en cuanto a su importancia relativa para nuestros pacientes son la valoración del estado nutricional del paciente y su grado de disfagia , es decir, si se realiza una valoración adecuada del estado nutricional de nuestros pacientes y de su grado de disfagia, se satisfacen sus necesidades y expectativas, lo que justifica la existencia de la unidad de nutrición en el centro, ya que con pocos recursos se satisfacen muchas expectativas del paciente. La aplicación de esta herramienta, permite detectar cómo la mejora de un requisito, a veces, comporta automáticamente la mejora de otro. Por ejemplo, en nuestro caso, si se valora el riesgo nutricional de los pacientes al ingreso y se valoran, si procede, por la unidad de nutrición, casi de forma automática, se introducirán dietas personalizadas, con contenido calórico adecuado para cada paciente, mientras que si no se hace esa valoración nutricional previa, la detección de los casos de desnutrición, será mucho más tardía y más difícil de revertir. Por otra parte, la enfermera nutricionista, también juega un papel importante para el mejor funcionamiento de la cocina, al actuar como enlace entre las unidades de hospitalización y la cocina, y controlar de forma más directa su funcionamiento.
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El QFD señala cuando una mejora localizada puede conducir a un abanico de beneficios y también centra la atención en las relaciones negativas que se producen si no se introduce dicha mejora. Otros aspectos a tener en cuenta, según los resultados del QFD, son los peor evaluados en el benchmarking: la variedad de los menús y su adaptación a los gustos del paciente, el cuidar que las dietas trituradas no tengan grumos y el respetar el horario en el reparto de comidas, ya que salvo el último ítem, el resto tiene una elevada importancia relativa para el cliente (puntuación de 5) y con un esfuerzo moderado para mantener la calidad del servicio prestado desde la cocina del hospital, los resultados obtenidos en la satisfacción del paciente (y en la mejora de su estado nutricional) se rentabilizará la inversión realizada, ya que estos COMO´s o características de nuestros servicios, están alineados con los QUÉ´s o expectativas del paciente. Al comparar nuestros servicios con los prestados en otros hospitales, hemos realizado un benchmarking competitivo y hemos visto la posición relativa de nuestros servicios actuales e identificado los objetivos de las prestaciones a alcanzar, para mejorar nuestros servicios y aproximar su calidad a la ofrecida por otras organizaciones. El resultado final del QFD es un conjunto de objetivos a alcanzar. Esta herramienta permite priorizar nuestros objetivos a partir de la comprensión de las necesidades del cliente, de las prestaciones de la competencia y de las prestaciones actuales de la organización propia. La herramienta de QFD, permite de alguna manera dibujar toda esta información, para poder priorizarla en función de los valores obtenidos.
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación – DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5
Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.
e) Analice los resultados del Análisis DAFO.
f) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia
de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o
bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
Las IN siguen siendo un problema importante en los hospitales a pesar de los avances tecnológicos y de la concienciación del personal sanitario, por lo que en el contexto de la gestión de riesgos y de la seguridad del paciente, es un pilar básico a tener en cuenta, dada su elevada prevalencia y la facilidad de implantación y eficacia de las medidas preventivas. El análisis DAFO nos permite realizar de forma sencilla un análisis interno y externo de la organización, permitiendo obtener nuestro posicionamiento respecto a otras organizaciones sanitarias, al identificar y ponderar por una parte, nuestras principales Debilidades (internas) y Amenazas (externas), para combatirlas y afrontarlas y analizar nuestras Fortalezas (internas) y Oportunidades (externas), para mantener las primeras y explotar las segundas. Al mismo tiempo, permite comparar nuestra situación con la de otras organizaciones similares a la nuestra, para que, a partir del análisis de los resultados obtenidos, podamos identificar acciones de mejora. Un cuadro resumen de nuestras principales debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades de nuestra organización a este respecto podría ser el siguiente:
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Aspectos positivos Aspectos negativos A
spec
tos
inte
rnos
Fortalezas � Vigilancia y control de multirresistencias y
elaboración de Política Antibiótica � Importante esfuerzo de protocolización y
difusión de los protocolos � Estudios de prevalencia con periodicidad
establecida de la IN, colonización de pacientes y del personal
� Estudios de sensibilidad de los microorganismos mas prevalentes en el centro, con periodicidad establecida, para protocolizar el tto empírico de la IN
� Difusión interna de los resultados de dichos estudios para concienciar al personal sobre la magnitud del problema
� Cursos y talleres de formación al personal y al cuidador
� Apoyo de la dirección para potenciar el trabajo en equipo y mejorar el clima laboral
� Existencia de normativas de higiene hospitalaria y gestión de residuos
� Planes de acciones para la seguridad del paciente y para incrementar la adhesión al protocolo de higiene de manos
� Elaboración de un mapa de riesgos con identificación de los principales riesgos y acciones preventivas a realizar
Debilidades � Desigual adhesión del personal al
protocolo de higiene de manos � Incorrecto uso de guantes por algunos
profesionales � Desigual adhesión del personal a los
protocolos y técnicas de trabajo existentes
� Perfil de paciente susceptible a la adquisición de IN y con síntomas inespecíficos
� Realización de técnicas invasivas sin aplicar la correcta asepsia
� xcesivo uso de la SVP y uso prolongado de catéteres vasculares
� ratamientos antibióticos prolongados y/o uso de antibióticos inadecuados a la flora existente en el hospital
� levada presión asistencial
� ncorrecta separación del circuito limpio-sucio de los residuos intracentro
� ecortes económicos afectan a la calidad y cantidad de material relacionado con la higiene hospitalaria, suministrado a las unidades de hospitalización
Asp
ecto
s ex
tern
os
Oportunidades � Las medidas preventivas son fáciles de
aplicar, económicas y eficaces � Apoyo desde Consellería respecto a las
medidas para la correcta higiene de manos, con campañas de concienciación
� Potenciación desde Consellería para participar en estudios EPINE y EPIDEA
� Red MIVA para vigilancia y análisis de tendencias
� Potenciación del uso de desinfectantes en formato de unidosis
� Políticas para incrementar la Seguridad del Paciente desde Organismos oficiales
� Potenciación desde Consellería del trabajo en equipo interdisciplinar (PAI)
� Inclusión de indicadores relacionados con la IN y el protocolo de higiene de manos en los Acuerdos de Gestión
Amenazas � Hospitales HACLE´s son reservorios de
microorganismos multirresistentes � Elevadas tasas de colonización de
pacientes en los hospitales de origen � Incremento de microorganismos
multirresistentes por uso indiscriminado de ATB
� Empleo de ATB en agricultura y alimentación animal
� Recortes económicos para la sustitución de personal, que conducen a una excesiva carga de trabajo y mala manipulación del paciente
� Recortes económicos afectan a la calidad del material suministrado a través de la UCL
� Clasismo "histórico" y mala comunicación entre las distintas categorías profesionales que dificulta la creación de verdaderos equipos multidisciplinares
� Aumento de la complejidad de las técnicas y procedimientos invasivos
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El cuadro que relaciona los 4 aspectos fundamentales a considerar en el análisis DAFO de la situación (en este caso, de la vigilancia y control de la infección nosocomial) y que representa el análisis interno y externo de la Organización, teniendo en cuenta sus fortalezas y debilidades en los aspectos internos y sus oportunidades y amenazas en los aspectos externos, y realiza el análisis comparativo con otra organización de características similares a la nuestra, sería el siguiente:
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El gráfico comparativo entre las dos organizaciones consideradas en el anterior análisis es el siguiente:
ÁNALISIS COMPARATIVO Y FACTORES CLAVES DEL ÉXITO Nuestro vector DAFO está centrado en el terreno de juego, con un extremo justo al límete de la zona de riesgo y el trono casi alcanzando la zona de ventaja competitiva. Esto quiere decir que nuestro servicio se adecúa a la demanda, pero que deberemos aplicarle el ciclo de mejora continua. El vector DAFO de la organización con la que nos comparamos está mejor posicionado que el nuestro, ya que sobrepasa de la zona del terreno de juego y alcanza la de ventaja competitiva. Esto quiere decir que proporciona valor añadido a sus pacientes y que debe potenciar su estrategia actual Los factores clave del éxito de la organización de referencia son:
• la mayor adhesión de su personal a los protocolos (especialmente al de higiene de manos y uso de guantes),
• la mayor concienciación de su personal a mantener la asepsia durante la realización de técnicas invasivas,
• el evitar el uso prolongado de SVP siempre que sea posible, • el uso correcto y escalado de tratamientos antibióticos, • la distribución del personal por las unidades de hospitalización en
función de las cargas de trabajo, para evitar la excesiva presión asistencial,
• su mayor cultura de trabajo en equipo y • el evitar que los recortes económicos actuales afecten a la cantidad y
calidad del material suministrado a las unidades de hospitalización en
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relación a la observación de las correctas normas de higiene hospitalaria.
REENFOQUE DEL SERVICIO PARA RESPONDER A LA VOZ DEL SECTOR Si en vista de nuestros resultados y de los resultados obtenidos por la organización de referencia, somos capaces de aprender y de reenfocar nuestros servicios, para responder a la voz del sector y de mejorar nuestro posicionamiento respecto a estos factores clave, mejorará nuestra posición del vector DAFO y también en nuestro sector. Al analizar los resultados del DAFO, se deben implantar medidas para Combatir nuestras Debilidades, Afrontar nuestras Amenazas, Mantener nuestras Fortalezas y Explotar nuestras Oportnunidades (es decir, frente al análisis DAFO, se podría proponer el siguiente análisis CAME con las siguientes propuestas de acciones de mejora:
Asp
ecto
s in
tern
os
Mantener Fortalezas � Mantener los mecanismos de Vigilancia
y control de la IN y la Política Antibiótica � Continuar realizando periódicamente
estudios de prevalencia de la IN, y de la colonización de pacientes y personal
� Continuar realizando cursos y talleres de formación al personal y al cuidador
� Continuar promoviendo medidas para potenciar el trabajo en equipo y mejorar el clima laboral
� Actualizar y mantener las normativas de higiene hospitalaria y gestión de residuos
� Actualizar y difundir los Planes de acciones para promover la seguridad del paciente y para incrementar la adhesión al protocolo de higiene de manos
� Desarrollar e implantar las medidas identificadas en el mapa de riesgos para incrementar la seguridad del paciente
Combatir Debilidades � Impartir talleres de higiene de manos y uso
correcto de guantes en las propias unidades de hospitalización, para facilitar la asistencia de todos los colectivos profesionales
� Difusión de los protocolos y técnicas de trabajo existentes, incidiendo especialmente en la realización de técnicas invasivas con aplicación de la correcta asepsia
� Concienciar al personal sobre la importancia de la retirada de SVP y catéteres vasculares siempre que sea posible
� Actualización y difusión de protocolos de tratamiento empírico de la IN, con recomendación de antibióticos adecuados a la flora existente en el hospital y especificación de la duración de los tratamientos en función de la gravedad de la infección
� Distribución del personal por salas, en función de las cargas de trabajo
� Mejorar la separación del circuito limpio-sucio de los residuos intracentro
� Evitar que los recortes económicos afecten a la calidad y cantidad de material relacionado con la higiene hospitalaria, suministrado a las unidades de hospitalización
� Evitar en la medida de lo posible el uso de procedimientos invasivos
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Asp
ecto
s ex
tern
os
Explotar Oportunidades � Utilizar indicadores para medir la eficacia
de las medidas preventivas implantadas desde el propio centro y las promovidas desde Consellería
� Participar en los estudios EPINE y EPIDEA y difundir los resultados entre los profesionales del centro
� Analizar los resultados proporcionados desde la Red MIVA y utilizarlos para vigilancia y análisis de tendencias
� Potenciación del uso de desinfectantes en formato de unidosis
� Seguir las medidas propuestas desde los Organismos oficiales para incrementar la Seguridad del Paciente
� Potenciar el trabajo en equipo interdisciplinar (PAI)
� Inclusión de indicadores relacionados con la IN y el protocolo de higiene de manos en los Acuerdos de Gestión
Afrontar Amenazas � Evitar el tratamiento antibiótico de los
pacientes colonizados, para disminuir la presión antibiótica y el riesgo de aparición de microorganismos multirresistentes
� Realizar estudios de colonización de los pacientes al ingreso hospitalario y aplicar las medidas de higiene hospitalaria adecuadas para evitar la proliferación de la flora multirresistente en el hospital
� Optimizar los procesos asistenciales para evitar que los recortes económicos en la sustitución de personal, conduzcan a una excesiva carga de trabajo y mala manipulación del paciente
� Evitar que los recortes económicos afecten a la calidad del material “clave” en relación con la higiene hospitalaria, suministrado a través de la UCL
� Impartir talleres de comunicación y trabajo en equipo, para mejorar el clima laboral y el funcionamiento de los equipos multidisciplinares
Tras implantar las medidas propuestas respecto a la formación del personal, especialmente, en cuanto a la higiene de manos y uso de guantes, incrementar el esfuerzo en cuanto a protocolización y estandarización de las formas de trabajo, la toma de medidas para la mejora del clima laboral y trabajo en equipo y de concienciar a la dirección del centro de que la inversión en medidas de higiene hospitalaria podría resultar muy rentable en cuanto a la reducción de las tasas de infección nosocomial y el gasto antibiótico, el nuevo DAFO obtenido es el siguiente*: *La organización 3 representa la puntuación obtenida por nuestra organización tras aplicar las medidas correctoras.
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Como puede observarse, tras la aplicación de las medidas correctoras que actuan sobre los factores de éxito identificados en el análisis anterior, nuestro posicionamiento en el vector DAFO (vector verde), mejora considerablemente respecto a la posición inicial (vector azul), ya que se inicia en el terreno de juego, pero alcanza la zona competitiva, lo que indica que la estrategia utilizada es adecuada y debería potenciarse, para mejorar el posicionamiento de nuestro centro respecto a la voz del sector.
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en
identificar (en forma de tabla):
• grupo con que se podría comparar dentro de su sector
• indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
Se trata de identificar nuestras áreas de mejora y estudiar los resultados obtenidos por otras organizaciones, con perfil similar al nuestro, pero con mejores resultados en dichas áreas, para aprender de sus procesos y obtener mejoras rápidas. No disponemos de ningún estudio de Benchmarking realizado respecto a la Vigilancia y control de la IN, pero se podría realizar un estudio comparativo de nuestro centro respecto a otros hospitales de perfil HACLE , con características similares al nuestro (a nivel de Comunidad Autónoma o a nivel nacional), para conocer cuál es nuestra posición dentro del sector e identificar nuestros puntos débiles, para tratar de mejorarlos, aprendiendo de los procesos y prácticas asistenciales de las organizaciones que han obtenido mejores resultados. Debido a la importancia de la higiene de manos y el uso correcto de guantes para controlar la IN y a la eficacia de las medidas preventivas, en el estudio deberían incluirse varios indicadores para medir los conocimientos del personal al respecto y su grado de adhesión al protocolo de higiene de manos. Por otra parte, deberían considerarse también indicadores relativos a la cultura sobre seguridad del paciente entre el personal del centro, la estandarización de procesos y el seguimiento de la política antibiótica. Los indicadores a utilizar en el Benchmarking podrían ser los siguientes:
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INDICADORES A COMPARAR ENTRE LAS DISTINTAS ORGANIZACIONES
VARIABLES QUE PUEDEN INFLUIR SOBRE LOS INDICADORES
Indicadores de la adhesión del personal al protocol o de higiene de manos -Indicadores de estructura:
� Disponibilidad de dispensadores de solución hidroalcohólica para la correcta higiene de manos:
o % Camas con preparados de base alcohólica (PBA) en la habitación
o % Camas con preparados de base alcohólica (PBA) en el punto de atención
� Implicación de la dirección para la instalación de los dispensadores
� Papel de Medicina preventiva para concienciar a los mandos intermédios para que soliciten la sustitución de los dispensadores deteriorados
-Indicadores de proceso � Resultados de las encuestas realizadas al
personal sobre los conocimientos de higiene de manos y uso correcto de guantes
� % de participación de personal en la encuesta
� Acciones formativas realizadas en función de los resultados obtenidos
� Actividades de formación y difusión para mejorar la adhesión al protocolo de higiene de manos y uso correcto de guantes
o Nº de horas de formación por empleado realizadas sobre higiene de manos
o Nº de charlas formativas impartidas al personal de nueva incorporación
o Nº de Cursos, talleres y/o seminarios realizados sobre formación básica y Formación sobre los 5 momentos de la higiene de manos
o % de empleados que asisten a las actividades formativas
o Grado de implicación del personal para que las acciones formativas sean efectivas
o Diseño y horario de los talleres
o Nº de acciones realizadas para la difusión de recomendaciones escritas (colocación de carteles, banners, uso de la intranet como herramienta de comunicación interna…)
o Implicación de los mandos intermedios para publicitar entre el personal a su cargo la ubicación de las citadas recomendaciones escritas
o Nº de recordatorios en el lugar de trabajo/m2 (pósters, pegatinas…) sobre higiene de manos y uso correcto de guantes
o Implicación de los mandos intermedios para reponer dichos recordatorios cuando se deterioren
� Consumo de solución hidroalcoholica empleada para la higiene de manos: o Nº litros entregados / Nº pacientes-días
x 1000 o Implicación del personal
encargado de reponer la solución hidroalcohólica cuando se termina
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o Implicación de los mandos intermedios para controlar que en sala existe el estock mínimo necesario
o Formación y concienciación del personal para el uso adecuado de solución hidroalcohólica
� Nº de cortes realizados para la monitorización de las prácticas en higiene de manos mediante observación directa por parte de la enfermera de medicina preventiva
� Implicación de la enfermera de MP para la realización de la observación
� Feed back proporcionado al personal de los resultados obtenidos
� Eficacia de la formación impartida para subsanar los fallos observados
� Nº de estudios de colonización realizados al personal sanitario
� Recogida de muestras simultánea en todo el centro, para evitar sesgo en los resultados
� Nº de estudios de colonización realizados a los pacientes ingresados
� Recogida de muestras simultánea en todo el centro, para evitar sesgo en los resultados
-Indicadores de resultado � Resultados de los estudios de colonización
realizados �% de participación en el estudio � Feed back proporcionado al
personal para concienciar sobre la magnitud del problema
� Medidas adoptadas en función de los resultados obtenidos
� Prevalencia de infección nosocomial � Perfil de pacientes ingresados en el momento de la realización del corte
� Prevalencia de pacientes con aislamiento SARM
� Perfil de pacientes ingresados en el momento de la realización del corte
� % de Pacientes afectados en brotes hospitalarios
� Existencia de protocolos de aislamiento
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Indicadores de la cultura de seguridad del personal del centro, política antibiótica, estandarización de procesos y trabajo en equipo
� Resultados de las encuestas sobre cultura de seguridad realizadas en el centro
� % de participación de personal en la encuesta
� Acciones formativas realizadas en función de los resultados obtenidos
� Estudios de sensibilidad realizados para los microorganismos mas prevalentes en el centro
� Tipo de infecciones y muestras seleccionadas para la realización de los estudios
� Nº de protocolos existentes/actualizados para el tratamiento empírico de la infección nosocomial
� Método utilizado para la elaboración de dichos protocolos (bibliografía, estudios de sensibilidad de los microorganismos más prevalentes…)
� Grado de implantación/seguimiento de dichos protocolos
� Método utilizado para medir dicho grado de implantación (encuesta, revisión de historias clínicas…)
� Gasto farmacéutico anual por grupo de antibióticos y estancias, para inferir si existe seguimiento de la Política Antibiótica y de las recomendaciones y protocolos
� Perfil de pacientes ingresados en el centro
� Nº de consultas realizadas a los documentos y vídeos relacionados con la seguridad del paciente, disponibles en la intranet del centro/nº de profesionales sanitarios de la organización
� Nº de profesionales con acceso a la intranet
� Ratio de personal/paciente en función de las cargas de trabajo
� Método de determinación de las cargas de trabajo
� Criterios de asignación de personal por sala
� Nº de reuniones mensuales de los equipos multidisciplinares
� % de profesionales que asisten a dichas reuniones
� Horario y duración de las reuniones
� Indicadores de seguimiento del Plan de clasificación y segregación de residuos sanitarios (Kg anuales de cada tipo de residuos/estancia hospitalaria)
� Disponibilidad de los contenedores adecuados
� Frecuencia de recogida de residuos
A partir de la comparación de los resultados obtenidos en los distintos HACLE´s incluidos en el estudio de Benchmarking, obtendremos el diagnóstico
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de situación y veremos nuestra posición relativa para los distintos indicadores considerados, averiguando nuestros puntos fuertes y áreas de mejora. A raíz de estos resultados, analizaremos las buenas prácticas realizadas en las Organizaciones que obtienen los mejores resultados en los indicadores, las adaptaremos, en la medida de lo posible a nuestros procesos e implantaremos las medidas de mejora en nuestros servicios. Una vez implantadas las medidas correctoras, si se continúan recogiendo los datos y participando en el estudio comparativo, podremos observar si éstas han sido efectivas y si hemos conseguido mejorar los resultados de los indicadores considerados y nuestra posición relativa en los gráficos comparativos de las distintas organizaciones.
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año
en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores
anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el
Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
Indicador DG
Responsable
Periodicidad Tolerancia Peso H. Dr.
Moliner
Meta H. Dr.
Moliner
TIEMPO MEDIO DE RESPUESTA AL PROCESO DE SOLICITUD DE INGRESO
DGAS Mensual 5% 7 2 días
CONSULTA DE VOLUNTADES ANTICIPADAS
DGOEIQyAP Mensual 5% 6,5 100,00%
Calidad
(20 puntos)
APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE RIESGOS EN ÚLCERAS POR PRESIÓN
DGOEIQyAP Mensual 0% 6,5 98,00%
ÍNDICE DE PACIENTES CON PLAN DE ACTUACIÓN INDIVIDUALIZADO
DGAS Mensual 5% 4 95%
REVISIÓN DEL PLAN DE ACTUACIÓN INDIVIDUALIZADO
DGAS Mensual 5% 4 98%
VALORACIÓN BIO-PSICO-SOCIAL EN EL PRIMER PAI
DGAS Mensual 5% 4 95%
CUMPLIMENTACIÓN DEL DOCUMENTO DE MONITORIZACIÓN PARA EL CONTROL DE SÍNTOMAS
DGAS Mensual 5% 4 95%
ESTANCIAS DE PACIENTES DERIVADOS A HACLES DESDE URGENCIAS HOSPITALARIAS/UHD
DGAS Mensual 20% 5 1%
PACIENTES DERIVADOS A HACLES DESDE URGENCIAS HOSPITALARIAS/UHD
DGAS Mensual 20% 5 1%
ESTANCIA MEDIANA POR UNIDAD FUNCIONAL
DGAS Mensual 10% 4 75%
ESTANCIA MEDIANA EN
CONVALECENCIA
DGAS Mensual 15% 0 45 días
Asistenciales
(30 puntos)
ESTANCIA MEDIANA EN LARGA DGAS Mensual 10% 0 90 días
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Los indicadores y objetivos o metas a alcanzar para dichos indicadores, planteados en los Acuerdos de Gestión desde Consellería para el Hospital Dr Moliner en 2014, han sido los siguientes: Los objetivos e indicadores planteados desde Consellería, se dividen en 3 grandes grupos: Objetivos relacionados con la calidad del servicio prestado, objetivos asistenciales y objetivos de gestión, orientados en gran medida al control del gasto. Dada la actual situación económica, los objetivos de gestión representan un 50% del peso total de los objetivos planteados, pero siempre tratando de conseguir la máxima eficiencia en la distribución de recursos, de modo que se mantenga el índice de ocupación del centro por encima del 90% (objetivo 93 +/- 5%), con una contención del gasto del 5% y una gestión adecuada del gasto farmacéutico, promoviendo la adhesión a las guías farmacoterapéuticas, que es la forma más racional y segura de realizar las prescripciones.
ESTANCIA
ESTANCIA MEDIANA EN CUIDADOS
PALIATIVOS
DGAS Mensual 20% 0 22 días
ESTANCIA MEDIANA EN DAÑO
CEREBRAL
DGAS Mensual 10% 0 80 días
ESTANCIA MEDIANA EN SALUD
MENTAL
DGAS Mensual 10% 0 125 días
EFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES DE FARMACIA HOSPITALARIA
DGFyPS Mensual 5% 5 100,00%
EVOLUCIÓN DEL GASTO EN ADQUISICIONES DE CAPÍTULO II, FARMACIA HOSPITALARIA
DGFyPS Mensual 5% 5 100,00%
ÍNDICE DE ADHESIÓN A LAS GUÍAS FARMACOTERAPÉUTICAS
DGFyPS Mensual 5% 5 75,00%
DESVIACIÓN DEL IMPORTE DE LOS CONSUMOS EN MATERIAL SANITARIO
DGRE Mensual 5% 5 5%
EVOLUCIÓN DEL GASTO DE CAPÍTULO II EN MATERIAL SANITARIO
DGRE Mensual 5% 5 0%
EVOLUCIÓN DEL GASTO EN GUARDIAS Y ATENCIÓN CONTINUADA
DGRE Mensual 5% 5 -2%
EVOLUCIÓN DEL GASTO EN SUSTITUCIONES
DGRE Mensual 0% 5 0%
EVOLUCIÓN DEL GASTO TOTAL DE CAPÍTULO I (PLANTILLA)
DGRE Mensual 0% 5 2%
EVOLUCIÓN DEL RESTO DEL GASTO CORRIENTE
DGRE Mensual 0% 5 -5%
Gestión
(50 puntos)
INDICE DE OCUPACION DGAS Mensual 5% 5 93%
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Los objetivos asistenciales representan el 30% del peso total y se centran en racionalizar la estancia mediana, con metas variables, en función del tipo de unidad de hospitalización, para evitar, en la medida de lo posible, que los problemas sociales se “instalen” en el centro, problema relativamente frecuente en los hospitales de perfil HACLE y que supone un consumo de recursos innecesarios y bloquea camas que aportan gran valor añadido a los pacientes crónicos, que realmente necesitan asistencia hospitalaria, tal como se señala en la Misión del centro.
El otro gran grupo de objetivos asistenciales se centran en la existencia del Plan de Actuación Individualizada para los pacientes, la valoración Bio-Psico-Social, la el trabajo de los equipos multidisciplinares y la monitorización realizada para el control de síntomas, todo ello, acorde con nuestros valores de orientación a las necesidades de nuestros pacientes, trabajo en equipo interdisciplinar y medicina basada en la evidencia.
Por último, los objetivos de calidad , representan el 20% restante del peso total, y se centran en disminuir la lista de espera, dando respuesta a las solicitudes de ingreso recibidas en menos de 2 días, consultar las voluntades anticipadas de los pacientes ingresados en nuestro centro y valorar el riesgo de aparición de úlcera por presión en el momento del ingreso hospitalario, ya que dado el perfil de paciente atendido en los hospitales HACLE, el riesgo de aparición de UPP es elevado y, tal como se define en la Misión y Visión del centro, queremos prestar una atención de calidad, centrándonos en las necesidades de los pacientes al final de sus vidas y ello incluye valorar sus voluntades anticipadas, evitando el encarnizamiento terapéutico.
En el cuadro resumen se indica también los responsables para cada uno de los objetivos planteados, la meta a alcanzar, la tolerancia aceptada y el peso o puntos asignados a cada uno de los objetivos considerados, marcando una frecuencia mensual para el seguimiento de los indicadores.
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de su
Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo para
todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice el
FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
Para identificar los principales riesgos de la organización, el primer paso es identificar los procesos más relevantes y a partir de ahí, identificar los principales riesgos relacionados con cada proceso, empleando la técnica de lluvia de ideas en primer lugar para generar ideas y la del grupo nominal después, para clarificarlas y evaluarlas, priorizando los procesos críticos y los principales riesgos relacionados con cada uno de los procesos. El punto de partida para la identificación de los procesos de la organización, puede ser el mapa de procesos, ya presentado en el ejercicio 1.
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Si utilizamos la técnica del grupo nominal para identificar y priorizar los procesos de la organización en función de su impacto sobre la seguridad del paciente, y los principales riesgos relacionados con cada uno de los procesos, el resultado obtenido es el siguiente:
1.- Identificación y priorización de los riesgos m ás frecuentes en los distintos procesos de la Organización Se han identificado los principales procesos necesarios para el funcionamiento de la Organización y a continuación, se han priorizado los riesgos relacionados con cada uno de ellos. Los resultados obtenidos son los siguientes:
Unidad de PersonalContra-tación Nóminas
Absen-tismo
ComunicaciónInterna
Servicio Atención Paciente-Usuario
DESARROLLO ESTRATÉGICO MEJORA CONTINUA
VozCliente
VozProfesionales
Bench-marking
Voz Instituciones yEntidades Colaboradoras
VozSociedad
PlanificaciónEstratégica
Política yPlanificación de
la Calidad
GestiónContrato aTerceros
Acuerdos deGestión
ComunicaciónExterna
Aseguramiento yNormalización de
Protocolos
Gestión porProcesos
Certificación delSGC según ISO 9001
yEvaluación de la
Organización segúnel modelo EFQM
Cliente
Cliente
APOYO CLINICO GESTIÓN DE LAINFORMACIÓN RECURSOS MATERIALES GESTIÓN ECONÓMICA HOSTELERÍA
Farmacia Esterilización Estadística Informática
Evaluación de laPráctica Clínica
DOCENCIA EXTERNA
Control delPresupuesto
SIE Facturación aTerceros
Limpieza Cocina
Cafetería Seguridad
Lavandería/Lencería
CONSULTASEXTERNAS
HOSPITALESDE AGUDOS
ATENCIÓNPRIMARIA
HOSPITALIZACIÓN
Convalecencia/Larga Estancia
Unidad de DañoCerebral
Neumología /Unidad TBC para TDO
Unidad de Cuidados Paliativos Unidad de Infecciosas/VIH
APOYO DIAGNÓSTICO
Radiología AnálisisClínicos Microbiología Pruebas
Diagnósticas
ATENCIÓN ALPACIENTE
Trabajo Social
Servicios ReligiososRE
HA
BIL
ITA
CIO
N
Pago a losProveedores
GESTIÓN DE PERSONASSalud
LaboralFormación Biblioteca
PlanificaciónDocencia e
Investigación
ProgramaciónActividad
MedicinaPreventiva
DocumentaciónClínica
ContrataciónAdministrativa Mantenimiento
Gestión deAlmacén
Gestión deResiduos
Compras
Dietéti-ca
AD
MIS
ION
ALT
A H
OS
PIT
ALA
RIA ATENCIÓN
DOMICILIARIA
ATENCIÓNPRIMARIA
CONSULTAESPECIALIZADA
CONSULTASEXTERNASHOSPITAL
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS
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Principales procesos de la Organización y prioriza ción en cuanto a la frecuencia y gravedad de los riesgos identificados en relación c on la seguridad del paciente
PROCESOS IDENTIFICADOS PUNTOS
Proceso de Planificación Estratégica 1
Proceso de Mejora Continua (Protocolización, Gestión por procesos, Certificaciones…)
3
Proceso de Ingreso Hospitalario 4
Proceso de Hospitalización 5
Proceso de Alta Hospitalaria 4
Proceso de Consultas Externas 3
Proceso de Apoyo Diagnóstico (Rayos, Laboratorio…) 4
Proceso de Atención al Paciente (SAIP, Trabajo Social, Apoyo espiritual…) 2
Proceso de Rehabilitación 4
Proceso de Apoyo Clínico (Farmacia, Unidad de Nutrición, Esterilización, Medicina Preventiva, Documentación Clínica…)
5
Proceso de Gestión de Personas (Comunicación Interna, U de Personal, Formación…)
3
Proceso de Gestión de la Información (Unidad de informática) 4
Proceso de Gestión Económica 2
Proceso de Gestión de Recursos Materiales (Mantenimiento, Compras, Gestión de Almacén, Gestión de Residuos)
3
Proceso de Hostelería (Limpieza, Cocina, Lencería, Seguridad, Cafetería) 3
1.1.-Principales riesgos para la seguridad del paci ente relacionados con los Procesos Estratégicos Proceso de planificación estratégica
RIESGOS PUNTOS
Cuidados inadecuados por falta de orientación al cliente 5
Cuidados inadecuados por falta de orientación a las personas 3
Cuidados inadecuados por falta de orientación a las necesidades del sector 2
Cuidados inadecuados por falta de planificación de los medios necesarios 4
Proceso de Mejora Continua
RIESGOS PUNTOS
Fallos en los cuidados por mal diseño de los procesos 5
Errores en los cuidados por falta de protocolización 4
Errores en los cuidados por falta de difusión de los protocolos 3
1.2.-Principales riesgos para la seguridad del paci ente relacionados con los Procesos Operativos
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Proceso de ingreso hospitalario
RIESGOS PUNTOS
Errores de Comunicación entre los distintos niveles asistenciales 3
Anamnesis incompleta 4
Errores de identificación 3
Caída 3
Errores en la medicación 5
Errores de hostelería 1
Errores en los cuidados por desconocimiento del paciente 4
Retraso en la realización de pruebas diagnósticas 2
Proceso de Hospitalización
RIESGOS PUNTOS
Fallos en la comunicación entre distintos profesionales o con el paciente 5
Fallos en la identificación del paciente durante el proceso asistencial 5
Alergia 3
Infección Nosocomial 5
Aspiraciones 2
Flebitis 2
Errores en la medicación 5
Retraso en la realización de pruebas diagnósticas 1
Caídas 3
Errores en los cuidados 4
Aparición de úlceras por presión 3
Pérdida de la intimidad del paciente 1
Síndrome confusional 2
Tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda 3
Proceso de alta hospitalaria
RIESGOS PUNTOS
Fallos de comunicación entre los profesionales sanitarios o con los familiares 3
Fallos en la identificación del paciente 4
Retraso en la realización de pruebas diagnósticas 1
Falta de coordinación con los servicios sociales de zona, lo que dificulta el destino al alta
2
Caída 3
Errores en la medicación 5
Errores en los cuidados por falta de formación del cuidador principal 3
Empeoramiento por falta de coordinación con primaria 5
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Proceso de Consultas Externas
RIESGOS PUNTOS
Fallos en la Comunicación entre los distintos niveles asistenciales o con los familiares
5
Errores de identificación 4
Retraso de pruebas diagnósticas 1
Caídas 2
Errores en la medicación 4
Errores en los cuidados por falta de formación del cuidador principal 3
Proceso de Apoyo Diagnóstico
RIESGOS PUNTOS
Fallos en la identificación 4
Retrasos en la realización de pruebas diagnósticas 1
Fallos en la Comunicación durante el traspaso de información entre profesionales o con el paciente
3
Errores diagnósticos 5
Desestabilización del paciente por realización de un proceso invasivo 2
Repetición de pruebas diagnósticas 2
Proceso de atención al paciente
RIESGOS PUNTOS
Fallos en la Comunicación durante el traspaso de información entre profesionales o con el paciente
5
Retraso en la decisión del destino al alta y aparición de complicaciones durante el tiempo de hospitalización
4
Malestar espiritual del paciente si la asistencia prestada no es acorde a su confesión religiosa
3
Proceso de Rehabilitación
RIESGOS PUNTOS
Caídas 3
Fallos en la comunicación entre los distintos profesionales 4
1.3.-Principales riesgos para la seguridad del paci ente relacionados con los Procesos de Apoyo Proceso de Apoyo Clínico
RIESGOS PUNTOS
Errores en la medicación 5
Aparición/aumento de multiresistencias por falta de una política antibiótica adecuada
4
Errores de prescripción por falta de actualización de la guía farmacoterapéutica 2
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Errores de identificación 5
Retrasos en la programación de pruebas diagnósticas 1
Desnutrición por falta de prescripción de dietas adecuadas al paciente 2
Aspiraciones por falta de valoración del grado de disfagia del paciente 3
Infección nosocomial por fallo en la esterilización del material de curas 4
Aparición de brotes por falta de vigilancia epidemiológica 3
Fallos en la Comunicación durante el traspaso de información entre profesionales o con el paciente
3
Proceso de Gestión de Personas
RIESGOS PUNTOS
Errores en los cuidados por falta de formación 3
Errores en los cuidados por falta de información 4
Errores en los cuidados por falta de motivación 1
Errores en los cuidados por exceso de carga de trabajo 4
Errores en los cuidados por tensiones en los equipos de trabajo 5
Fallos en la comunicación entre los distintos profesionales 2
Proceso de Gestión de la Información
RIESGOS PUNTOS
Fallos en la comunicación entre los distintos niveles profesionales 4
Fallos en los cuidados a los pacientes por falta de acceso a los protocolos de trabajo 4
Retrasos diagnósticos por falta de acceso a los resultados de las pruebas diagnósticas
2
Repetición de pruebas diagnósticas por falta de acceso a la información del paciente 1
Retraso en la realización de pruebas diagnósticas por fallos en los sistemas informáticos
3
Fallos en la identificación del paciente por errores del sistema 5
Proceso de Gestión Económica
RIESGOS PUNTOS
Rotura de stocks por falta de pago a los proveedores 5
Proceso de gestión de recursos materiales
RIESGOS PUNTOS
Aparición de brote de Legionelosis por mantenimiento inadecuado de los circuitos de agua
4
Incremento de las tasas de IN por mala gestión de los residuos 3
Caídas por mal estado del pavimento 3
Caídas por falta de asideros 2
Atropellos por mala señalización del recinto hospitalario 1
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Retrasos en los procedimientos diagnósticos por fallos en el suministro eléctrico 3
Fallos en ciertas intervenciones y tratamientos por anomalías en el suministro eléctrico
5
Proceso de hostelería
RIESGOS PUNTOS
Aumento de la infección nosocomial por fallos en la limpieza de las instalaciones (llaves de la luz, pomos de la puerta…)
4
Caídas por suelo húmedo 3
Aspiraciones por grumos en las dietas trituradas 4
Aumento de la desnutrición de los pacientes por dietas frías, de textura inadecuada o poco atractivas
1
Errores en la identificación de las dietas (aspiraciones por dar dieta inadecuada a paciente con disfagia)
3
Brotes diarreicos por falta de control del personal y/o las instalaciones de cocina 5
Fugas por fallos en la Seguridad del recinto hospitalario 4
Agresiones físicas por fallos en la Seguridad del recinto hospitalario 2
2.-Identificación de riesgos por área: Diagramas Ca usa-Efecto A continuación, se desarrollan 2 diagramas de Ishikawa, estructurando los riesgos identificados según la clasificación de los factores contribuyentes de la National Patient Safety Agency (NPSA) - National Health Service (NHS). Los procesos seleccionados para realizar el análisis, por la frecuencia y gravedad potencial de los eventos adversos producidos, son la elevada prevalencia de Infección Nosocomial y los errores relacionados con la Medicación.
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2.1.-Elevada prevalencia de Infección Nosocomial
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2.2.-Errores relacionados con la medicación
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las columnas
de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer medidas para
afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar, utilizando el
FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el AMFE inicial y
posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
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ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE)
Nombre del Sistema (Título): Riesgos relacionados con la Seguridad del paciente 11/02/2014
Responsable (Dpto. / Área): Calidad Respnsable de AMFE
(persona): Responsable de Calidad
Función o Componente del
Servicio Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR inicial
Acciones recomend. Responsable Acción
Tomada
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR final
Falta de adhesión al protocolo de higiene de
manos
El personal actua como
transmisor de la IN
Falta de formación del personal previa al inicio del contrato; (FFE11); Material para la
higiene de manos escaso o poco accesible; (FER); Falta de concienciación del personal
sobre la importancia del problema; (FOE45) ; Las
soluciones hidroalcoholicas resecan las manos; (FER) Excesiva carga de trabajo
(CT53); Falta de un responsable por sala para reponer la
solución hidroalcoholica; (FES1)
FOE FOE4 FOE45
*Consumo de solución
hidroalcoholica/ 1000 estancias;
*Controles periódicos de observación directa por la enfermera de
Medicina Preventiva;
*Estudios de prevalencia de colonización de las manos del
personal
7 10 4 280
1.Impartir talleres de formación en las
unidades de hospitalización, tras
los cortes de observación directa de la adhesión del
personal al protocolo de lavado de manos;
2.Nombrar un responsable por sala
para reponer la solución
hidroalcoholica y controlar la
disponibilidad del preparado
1.Enfermera de MP; 2.
Dirección de Enfermería / Supervisor
nombra como responsable a un Auxiliar de turno fijo de mañanas
1 y 2 7 7 1 49
Análisis de riesgos
relacionados con la
seguridad del paciente
Realización de técnicas
invasivas sin aplicar la correcta asepsia
Aparición de IN Falta de formación del personal previa al inicio del contrato;
(FFE11); Falta de adhesión del personal a los protocolos; (FOE42); Incorrecta aplicación de los protocolos por falta de check list; (FT21); Incorrecta
manipulación del paciente por excesiva carga de trabajo;
(CT53);
FOE FOE4 FOE42 *Controles periódicos de observación directa por la
supervisora de la unidad de
hospitalización
7 10 4 280 1.Actualización y difusión de los protocolos de
cuidados enfermeros; 2.-Creación de Chek
list sencillos de obligado
cumplimiento; 3.-Ligar los resultados de los controles de observación directa del cumplimiento de
los protocolos a
1 y 2.-Grupos de trabajo de
enfermería; 3.-Dirección /
Supervisores de las unidades
de hospitalización
1, 2 y 3
7 7 1 49
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incentivos
Excesiva presión
antibiótica
Aparición de microrganismos multiresistentes
Falta de actualización de la política antibiótica clara;(FT11);
Falta de adhesión a los protocolos de tto empírico; (FT16);Tendencia al uso de
antibióticos de amplio espectro;(FT16); Tendencia a
prolongar la terapia antimicrobiana; (FT16);Poca
tendencia a desescalar el ATB utilizado;(FT16); Mala respuesta
del paciente al tratamiento; (FP11)
FT FT1 FT15
*Estudio del consumo anual de antibióticos;
*Revisión esporádica de
historias clínicas para comprobar la
adhesión a los protocolos de tratamiento empírico;
*Estudio periódico del perfil de
resistencias de los
microrganismos aislados en el
centro
7 7 4 196
1.Actualización y difusión de los protocolos de
tratamiento empírico de la IN; 2.-
Actualización de la Política Antibiótica, con establecimiento de antibióticos de
reserva 3.-Control de la duración de los
tratamientos
1.-Comisión de infección
hospitalaria y política
antibiótica 2.-Comisión de farmacia; 3.-Farmacia y facultativo
responsable del paciente
1,2 y 3 7 4 4 112
Errores de prescripción
de medicamentos
Eventos adversos
relacionados con la
medicación
Exceso de pasos en el proceso de
prescripción/dispensación de tratamientos farmacológicos ; ( FER23); Falta de un sistema de ayudas informáticas sobre
posibles interacciones farmacológicas; ( FT21); Falta
de actualización de la Guía Farmacoterapéutica;(FT11);
Falta de accesibilidad a la guía farmacoterapéutica; (FT12);
Historia clínica incompleta, en la que no constan las alergias; (FC23); Fallo humano por
excesiva presión asistencial; (CT42); Errores al identificar las
hojas de tratamiento (FI13); Error en la identificación del
paciente (FT24)
FER FER2 FER23
*Revisión desde Farmacia de las
hojas de tratamiento.
7 7 4 196
1.Instaurar un sistema de prescripción
electrónica con ayudas informáticas sobre interacciones
farmacológicas; 2.Actualizar la Guía Farmacoterapéutica y tenerla accesible desde el programa
de prescripción electrónica
1.-Aprobado por la Dirección
e implementado por el servicio
de farmacia. 2.-Comisión de Farmacia-Farmacia
1 y 2 7 1 4 28
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Errores de dispensación
de medicamentos
(desde Farmacia)
Eventos adversos
relacionados con la
medicación
Hojas de tratamiento "ilegibles" que inducen a
errores de interpretación y transcripción en todo el
proceso; (FC21); Confusión de fármacos con nombre o aspecto
parecido;(CT33) Error en la preparación de fórmulas
magistrales; (FFE11);Error de identificación de medicamentos o en la cantidad de comprimidos utilizados en el reenvasado de
dosis unitarias; (FI13) Identificación ocasional de los
fármacos con el nº de cama, en lugar de con los datos del
paciente; (FOE42); Realizar sustituciones en el servicio de
Farmacia con personal no entrenado; (CT46); Falta de
actualización de las altas/ingresos y/o traslados
internos hospitalarios (FC23)
FC FC2 FC21
*Aplicar doble revisión de los
carros de unidosis por el personal de farmacia antes de la dispensación;
7 7 4 196
1. Modificar el sistema de
prescripción de tratamientos
(prescripciones más legibles)( Sistema de
prescripción electrónica); 2.
Identificar siempre los tratamientos con
los datos del paciente y no con el nº de cama; 3. Evitar las sustituciones en
el Servicio de Farmacia por
personal no formado
1 y 2.- Farmacia; 3.- Dirección de Enfermería
1, 2 y 3 7 1 4 28
Errores de distribución de medicamentos
(Sala)
Eventos adversos
relacionados con la
medicación
Error en la preparación manual de las diluciones del fármaco;
(FI21); Confusión del tratamiento con el compañero
de habitación; (FI24); Distribución del trabajo por
tareas, en lugar de por pacientes; (FOE21); Fatiga y turnicidad; (FI13); Órdenes
telefónicas o ilegibles;(FC11/FC21); Falta de
actualización de las hojas de tratamiento;(FER11); Falta de un sistema de identificación
inequívoca de medicación/paciente;
(FER41); Interrupciones en el momento de la distribución de medicación, que favorecen la
aparición del fallo humano;(FES1): Falta de un
ratio adecuado de personal en todos los turnos. (CT53); Error en la identificación del paciente al usar el nº de cama en lugar
de los datos del paciente (FT24)
FER FER4 FER41
*Aplicar doble revisión de la medicación,
verificandola con las hojas de
tratamiento de cada paciente; *Validación y
firma de las hojas de tratamiento a
pie de cama antes de la
dispensación al paciente
10 10 7 700
1. Instalar un sistema de identificación inequívoca de
medicación/paciente (Códigos de barras);
2. Protocolizar el proceso de
revisión/distribución de la medicación, de modo que se eviten las interrupciones
innecesarias durante el proceso 3.
Mantener un ratio adecuado de
personal en todos los turnos; 4. Distribuir el trabajo por pacientes,
en lugar de por tareas; 5. Identificar siempre al paciente
siempre con los datos demográficos,
y no por el nº de cama; 6. Información
actualizada de los cambios de ubicación
de los pacientes
1. Dirección 2. Grupos de trabajo de
enfermería 3. y 4. Dirección de
Enfermería / Supervisora 5. Personal de
Enfermería 6. Admisión
1, 2 y 3
10 4 1 40
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Respuesta inadecuada
del paciente al tratamiento
Eventos adversos
relacionados con la
medicación
Dificultad para la cumplimentación terapéutica
por inadecuada vía de administración;(FER45); Falta
de adhesión al tratamiento; (FP41); Falta de supervisión
directa de la toma de medicación; (FOE21);
Comorbilidad del paciente; (FP11); Pacientes con
polifarmacia que incrementa el riesgo de aparición de
interacciones medicamentosas;(FP13);
Iatrogenia (FP)
FP FP1 FP11
Seguimiento de la evolución del
paciente por el equipo
multidisciplinar (PAI o Plan de
Acción Individualizado)
7 7 4 196
1.Disponer de tratamientos
adecuados para pacientes con
disfagia; 2. Supervisar la toma de la medicación
(personal de enfermería) en los pacietes con poca
adhesión al tratamiento; 3.
Instalar un Sistema de Información sobre
posibles interacciones
farmacológicas
1. Farmacia 2. Personal de
enfermería de las salas 3. Farmacia
1, 2 y 3
4 4 1 16
Falta de aplicación de los recursos materiales y
técnicos adecuados
para la correcta
movilización del paciente
Caída del paciente y riesgo de fracturas
Falta de valoración del riesgo de caídas del paciente al ingreso;
(FT12); Falta de mantenimiento y renovación del material; (FOE21/FER25) ;
Falta de formación del personal; (FFE11); Mala comunicación y asignación de competencias entre estamentos; (FES1); Falta de disponibilidad de
arneses y dispositivos ortoprotésicos específicos; (FOE21); Elevada presión
asistencial; (CT62); Dotación insuficiente de celadores por
sala; (CT53); Falta de protocolos de
movilización; (FT11); Falta de protocolo de indicación de sillas
de ruedas con sistema antivuelco; (FT11); Falta de
actualización en la comunicación del estado del paciente al personal que lo
moviliza (FC11)
FOE FOE2 FOE21 *Registro del nº de caídas/1000
estancias 7 10 1 70
1. Mejorar el funcionamiento de
los grupos de trabajo interdisciplinares e
incluir a los celadores en el PAI; 2. Impartir Cursos y charlas de
Formación , especialmente en el ámbito del Plan de Acogida; 3. Pasar
escala de valoración del riesgo de caídas
del paciente al ingreso; 4. Distribuir
al personal de acuerdo con las
cargas de trabajo; 5.Renovación de las
sillas de ruedas y camas viejas o deterioradas. 6.
Elaborar protocolos de movilización del
paciente y de indicación de
material ortoprotésico
1. Dirección 2. Fisioterapéutas
o PRL; 3. Personal de
enfermería en el momento del ingreso; 4 y 5 Dirección; 6.
Rehabilitadoras
1, 2, 3, 4, 5
y 6 7 4 1 28
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Pacientes no conscientes
de sus limitaciones funcionales
Caída del paciente y riesgo de fracturas
Pacientes sin acompañante; (FP25); Perfil del paciente
atendido en el centro: cuadros confusionales, sedado y/o con
deterioro cognitivo; (FP43); Barandillas de la cama mal colocadas y/o defectuosas; (FI24); Falta de pauta de
arneses pélvicos y dispositivos ortoprotésicos específicos;
(FT24); Dotación de personal insuficiente, especialmente en los turnos de noche; (CT53);
Falta de Protocolo de Mantenimiento de camas, sillas
de ruedas y material utilizado para las transferencias de los
pacientes; (FER25); Problemas de comunicación con algunos pacientes y familiares, poco concienciados e implicados en el cuidado del paciente
(FP51)
FP FP5 FP51 *Registro del nº de caídas/1000
estancias 7 10 1 70
1. Mejorar la comunicación con los
familiares de pacientes de riesgo.
2. Educación a familiares y pacientes
para que se impliquen en los
cuidados; 3. Protocolizar el uso y mantenimiento del material ortopédico
4. Protocolizar el uso de arneses pélvicos de sujeción en los
pacientes con riesgo de caídas; 5.
Protocolizar la colocación correcta de las barandillas 6. Colocar timbres en
los aseos
1 y 2 Grupo de "Enseñar a
cuidar"; 3, 4 y 5 Rehabilitación; 6 Aprobado por
Dirección y colocados por Mantenimiento
1, 2, 3, 4, 5
y 6 7 4 1 28
Movilización insuficiente del paciente
Aparición de UPP
Perfíl de paciente atendido en el centro; (FP11); Elevada
presión asistencial; (CT53) ; Falta de sensibilización para el
cambio de pañales con la frecuencia adecuada; (FI24); Formación insuficiente en el Plan de acogida; (FFE11); Distribución del trabajo por
tareas, en lugar de por pacientes; (FOE21); Falta de
implicación de los familiares en el cuidado de los pacientes; (FP25); Mala comunicación
entre los distintos estamentos profesionales; (FOE44);
Indefinición de funciones (FES1)
CT CT5 CT53
*Cortes mensuales de
incidencia / prevalencia de
UPP
7 7 1 49
1. Distribuir al personal de acuerdo
con las cargas de trabajo 2. Distribuir el trabajo por pacientes,
en lugar de por tareas; 3. Mejorar el funcionamiento de
los equipos de trabajo
interdisciplinares; 4. Impartir talleres de
formación / sensibilización
1,2 y 3. Dirección; 4.
Grupo de trabajo de
úlceras
1, 2, 3 y 4
4 4 1 16
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Textura inadecuada
de los alimentos o las bebidas
Aspiraciones por disfagia
Falta de vigilancia por parte de familiares y personal sanitario;
(FOE45); Falta de formación de los familiares; (FFE11); Falta de
señalización de riesgos de forma accesible y rápida para el personal que interactúa con el paciente; (FC); Errores en la identificación y reparto de la
dieta;(FI21) ; Grumos en las dietas trituradas (FI21); Error en la identificación del paciente, al usar el nº de cama en lugar de los datos del paciente (FT24)
FI FI2 FI21
*Registro del nº de
aspiraciones/1000 estancias
10 7 1 70
1. Implicar y formar a familiares y pacientes
con disfagia; 2. Señalizar en las
pulseras identificativas del
paciente el riesgo de disfagia; 3. Verificar las dietas recibidas
desde cocina con las dietas pautadas para cada paciente antes
de repartirlas; 4. Establecer controles de calidad en cocina
para las dietas trituradas; 5.
Identificar siempre al paciente siempre con
los datos demográficos, y no por el nº de cama
1. Grupo Enseñar a Cuidar; 2. Aprobarlo
desde Dirección; 3. Auxiliar de
enfermería de sala; 4. Pinches
de cocina y/o MP; 5.
Personal de Enfermería
1, 2, 3 y 4
7 4 1 28
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
RIESGOMUY BAJO
1
BAJO
2
MEDIO
3
ALTO
4
MUY ALTO
5
Falta de adhesión al protocolo de higiene de manos
5 3 15 Muy graveMUY ALTA 5 5 10 15 20 25
Realización de técnicas invasivas sin aplicar la correcta asepsia
5 3 15 Muy graveALTA 4 4 8 12 16 20
Excesiva presión antibiótica 3 3 9 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15Errores de prescripción de medicamentos 3 3 9 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12Errores de dispensación de medicamentos
(desde Farmacia)3 3 9 Importante
MUY BAJA 1 1 2 3 4 5Errores de distribución de medicamentos
(Sala)5 5 25 Muy grave
Respuesta inadecuada del paciente al tratamiento
3 3 9 Importante
Falta de aplicación de los recursos materiales y técnicos adecuados para la correcta
movilización del paciente5 3 15 Muy grave
Pacientes no conscientes de sus limitaciones funcionales
5 3 15 Muy grave
Movilización insuficiente del paciente 3 3 9 ImportanteTextura inadecuada de los alimentos o las
bebidas3 5 15 Muy grave
0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal
MATRIZ DE RIESGOS
GRAVEDAD (IMPACTO)
PROBABILIDAD
LEYENDA
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe
iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar
fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas
preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de
partida.
Probabilidad(Ocurrencia)
Gravedad(Impacto)
Valor del Riesgo
Nivel de Riesgo
Borrar Datos
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario
Esperado (VME)
Riesgo ProbabilidadNº de casos
anualesValor monetario
Valor esperado
(Coste anual)Falta de adhesión al
protocolo de higiene de manos
15% 150 1500 euros/paciente IN 225.000
Realización de técnicas invasivas sin aplicar la
correcta asepsia7% 70 1500 euros/paciente IN 105.000
Excesiva presión antibiótica
30% de las IN, causadas por
microrganismos multiresistentes
66
500 euros adicionales tto paciente IN por microrganismo multiresistente
33.000
Errores de prescripción de medicamentos
1% 102000 euros/Paciente con
"consecuencias"20.000
Errores de dispensación de medicamentos (desde
Farmacia)1% 10
2000 euros/Paciente con "consecuencias"
20.000
Errores de distribución de medicamentos (Sala)
5% 502000 euros/Paciente con
"consecuencias"100.000
Respuesta inadecuada del paciente al tratamiento
3% 302000 euros/Paciente con
"consecuencias"60.000
Falta de aplicación de los recursos materiales y
técnicos adecuados para la correcta movilización del
paciente
5% 50 1000 euros/paciente 50.000
Pacientes no conscientes de sus limitaciones funcionales
5% 50 1000 euros/paciente 50.000
Movilización insuficiente del paciente
2% 20 2000 euros/Paciente 40.000
Textura inadecuada de los alimentos o las bebidas
2% (1% probabilidad de desarrollar neumonía por
aspiración)
103000 euros/Paciente neumonia aspiración
30.000
Coste total anual de los eventos asversos relacionados con la atención sanitaria 733.000 euros
Para facilitar los cálculos, suponemos 1000 ingresos anuales
Las probabilidades se expresan en %
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Vigilancia y control de la Infección Nosocomial
RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO
(Alto/Med/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADO
S A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Falta de adhesión al protocolo de higiene de manos
*Controles periódicos de observación directa por la enfermera de Medicina Preventiva; *Estudios de prevalencia de colonización de las manos del personal
Alto
*Nombrar un responsable por sala para reponer la solución hidroalcóholica y controlar la disponibilidad del preparado *Charlas y talleres de formación y sensibilización
Medio Coste directo cero
*Dirección de Enfermería / Supervisor nombra como responsable a un Auxiliar de turno fijo de mañanas *Enfermera de medicina preventiva
Realización de técnicas invasivas sin aplicar la correcta asepsia
*Protocolos *Controles periódicos de observación directa por la supervisora de la unidad de hospitalización
Alto *Actualización y redifusión de protocolos con inclusión de Check list
Medio Coste directo cero
*Grupos de trabajo de enfermería
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Vigilancia y control de la Infección Nosocomial
RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO
(Alto/Med/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADO
S A LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Excesiva presión antibiótica
*Estudio del consumo anual de antibióticos; *Revisión de las hojas de tratamiento desde Farmacia;
Alto
*Instaurar sistema de prescripción electrónica con inclusión de los protocolos de tratamiento empírico de la IN y de la política antibiótica del centro (con establecimiento de antibióticos de reserva) y control de la duración de los tratamientos
Bajo 20.000 euros/año
Aprobación por la Dirección e implantación desde el servicio de Farmacia.
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Proceso de prescripc ión, dispensación y distribución de medicamentos
RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med/
Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Errores de prescripción Revisión de las hojas de tratamiento en farmacia
Alto
*Instaurar sistema de prescripción electrónica con ayudas sobre interacciones farmacológicas y guía farmacoterapéutica actualizada
Bajo 20.000 euros/año
Aprobación por la Dirección e implantación desde el servicio de Farmacia.
Errores de dispensación
Revisión de los carros de unidosis por el personal de enfermería, cotejándolos con las hojas de tratamiento
Alto
*Instaurar sistema de prescripción electrónica (evita errores de interpretación de las hojas de tratamiento” ilegibles”)
Bajo 20.000 euros/año
Aprobación por la Dirección e implantación desde el servicio de Farmacia.
Errores de distribución / administración
*Validación y firma de las hojas de tratamiento *Uso de bombas inteligentes de infusión para infundir los tratamientos iv a la velocidad adecuada
Alto
*Instaurar sistema de prescripción electrónica (evita errores de interpretación de las horas de tratamiento” ilegibles”, vías de administración, dosis y frecuencias de administración) *Instaurar sistema informatizado de administración, con códigos de barras para la identificación inequívoca del binomio medicación-paciente
Bajo
*20.000 euros/año *7.000 euros
Aprobación por la Dirección e implantación desde el servicio de Farmacia.
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raíz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato
que prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan
sucedido en este caso de Evento Adverso.
b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de
su centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique
un número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia
(o factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del
análisis del caso presentado.
c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas
y las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”)
del Evento Adverso descrito en el caso.
d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
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TABLA CRONOLÓGICA
Tabla cronológica Día 1º Día 2º Día 4ª Día 30 Día 60 Día 180
¿Qué ocurrió? ¿Qué se hizo?
Estudiante de medicina de 20
años es vacunada contra la TBC
con la vacuna BCG
La paciente consulta en el
centro, ya que han sido
erróneas tanto la dosis(20
veces superior a la estándar)
como la vía de administración
de la vacuna
Aparición de eritema e
induración en la zona de la
vacuna de 46 x 38 mm,
cuando la reacción normal a
la vacuna es de aparición de
una induración de 5-15 mm a
las 2-3 semanas de la
inmunización
Aparición de síntomas
sistémicos leves con fiebre,
astenia y l infadenopatías
axi lares
Drenaje quirúrgico del abceso
que se había formado
lentamente en la zona de la
vacuna
Curación de la lesión,
dejando una cicatriz
Información adicional
Paciente inmunocompetente con
cifras normales de Ig y l i focitos B
y T
Prueba de la tuberculina
negativa
Resolución espontánea a los
60 días
El cultivo del exudado fue
negativo
¿Qué se hizo bien? ¿Qué funcionó bien?
La vacuna se administró en la
zona correcta (deltoides)
Abordaje terapéutico de la
reacción vacunal adversa:
Administración de
quimioprofilaxis con
isoniacida y rifampicina
durante 6 meses. Aunque no
existe consenso respecto a
esta recomendación, la
elevada sobredosis
administrada justifica esta
medida.
Cultivo microbiológico del
exudado del abceso
¿Qué no se hizo bien o falló?
Inadvertidamente se le
administra todo el vial (2ml) por
vía subcutánea, en lugar de la
dosis estandarizada, que es 1/20
de vial por vía intradérmica.
No existe procedimiento para la
administración de la vacuna BCG
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LLUVIA DE IDEAS. CAUSAS Y FACTORES CONTRIBUYENTES
Descripción del evento adverso: Sobredosis accidental de vacuna BCG
Causas del Evento adverso Factores contribuyentes o subyacentes
Administración de la vacuna a dosis inadecuadas (20 veces superior a la recomendada) (FER 43)
Forma de presentación de los viales de la vacuna BCG por la casa comercial, con una dosis 20 veces superior a la recomendada, ya que lo correcto sería que cada vial contuviera una sola dosis, sobre todo, teniendo en cuenta que esta vacuna solo se administra en situaciones especiales y lo más habitual es que haya que desechar las 19 dosis restantes (FER 22)
Administración de la vacuna utilizando una técnica inadecuada (se administra por vía subcutánea en lugar de intradérmica) (FER 43)
Falta de señalización y etiquetado correcto de los preparados vacunales, advirtiendo de forma evidente que hay que administrar un alicuota de 1/20 y diluir el preparado (FER 12)
Falta de experiencia de la la persona que pone la vacuna en la administración de esa vacuna en concreto (FFE15)
Falsa seguridad de la persona que administra la vacuna, que hacen que no lea con detalle ficha técnica y las instrucciones para la administración de la vacuna (FFE16)
Falta de protocolización o protocolos poco accesibles (FT12)
Falta de conocimientos adecuados de la persona que administra la vacuna por mala gestión del nivel de competencias y reciclaje para procedimientos poco habituales (FFE35)
Falta de supervisión, si la persona que administra la vacuna tiene poca experiencia en la administración de esa vacuna en concreto (FFE21)
Falta de motivación, que hace que el trabajo diario se convierta en rutina y no se preste la debida atención cuando se realiza una nueva tarea (no se identifica la nueva tarea como algo diferente al trabajo habitual y no se consultan las instrucciones ni los protocolos) (FI24)
Factores de comunicación: cuando se pide que se administre la vacuna BCG, no se advierte al personal que consulte el protocolo de administración, por sus peculiares características (no se debe utilizar el vial entero, hay que preparar diluciones y la via de administración no es subcutánea) (FC11)
Turnicidad y fatiga (FI13)
Prisas por excesiva presión asistencial, que hacen que la persona no dedique el tiempo necesario para leer las instrucciones de administración de esta vacuna, poco habitual en nuestro medio (CT42)
Realización de tareas ajenas (ausencia de la enfermera de MP y sustitución por alguien sin la debida experiencia) o uso excesivo de personal temporal (CT 54) (CT 45)
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ESPINA DE PESCADO
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ANÁLISIS DE BARRERAS
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: MP administración de vacuna BCG
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA
IMPLEMENTACIÓN
Administrar dosis inadecuada de vacuna
Instrucciones y protocolos Medio
*Conseguir que el proveedor fabrique viales con una sola dosis
Bajo Nulos Fabricante de la vacuna BCG
Administrar dosis inadecuada de vacuna
Instrucciones y protocolos Medio
*Rotular adecuadamente los viales de vacuna
Bajo Nulos Enfermera de preventiva
Vía incorrecta de administración de la vacuno
Instrucciones y protocolos Medio
*Asegurarse que la persona que realiza la tarea, tiene la formación necesaria y/o supervisarla si no es así
Bajo
Nulos, siempre que haya personal para realizar la supervisión
Coordinadora o directora de enfermería
Vía incorrecta de administración de la vacuna
Instrucciones y protocolos Medio
*Administrar la vacuna sólo desde Medicina preventiva, un día por semana y realizar la prueba de la tuberculina en las consultas de primaria, para disminuir el riesgo de confusión de ambos procedimientos
Bajo
Nulos. Solo sería cuestión de organización y distribución de tareas
Coordinadora de enfermería y enfermera de medicina preventiva
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
Pareto 1
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Pareto 2
En el primer caso, 2 causas originan el 71% de los problemas, por lo que son las causas sobre
las que hay que actuar de inmediato, ya que el 16% de las causas, originan el 71% de los
problemas.
En el segundo ejemplo, la frecuencia de la distribución de las causas del evento adverso es más
uniforme, ya que 5 causas originan el 69% de los problemas, es decir, el 42% de las causas
originan el 71% de los problemas.
En ambos casos, el diagrama de Pareto ayuda a identificar cuáles son las causas más
influyentes en la aparición del problema, pero en el primer caso, la decisión es más evidente,
ya que con abordar dos de las causas se eliminarían el 71% de los problemas, mientras que en
el caso 2, el peso específico de cada una de las causas, se distribuye de forma más regular y
para resolver la situación, hay que hacer un enfoque más sistémico y abordar varias de las
causas en paralelo, para que los efectos sobre la resolución del problema sean detectables.
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b. Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Frec
uenc
ias
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HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Frec
uenc
ias
El histograma permite ver cómo se distribuyen los datos, cual es su centro, su
dispersión y si tenemos valores atípicos fuera de rango.
En el primer histograma, la distribución de datos se aproxima a la gausiana,
con centro en 17, valor inicial en 12 y final en 21 y sin valores fuera de rango.
En el segundo histograma se observa una distribución bimodal de los datos, los
cuales se distribuyen en dos grupos, cada uno de los cuales, se aproxima a
una distribución gausiana. El primer grupo de datos tiene su valor inicial en 5,
su valor final en 9 y su centro en 7. El segundo grupo de datos tiene su valor
inicial en 11, su valor final en 17 y su centro en 14, lo cual parece indicar que
nuestros datos no son homogéneos, sino que tal vez estamos estudiando 2
poblaciones distintas, que habría que separar en dos grupos para poder
estudiarlas adecuadamente. En ambos casos, no se observan valores fuera de
rango.
Si hubiera que considerar los datos como una única población, habría que
considerar como valores fuera de rango todos los valores menores de 10, pero
dada su frecuencia y distribución, considero que es mejor considerar esta
distribución como bimodal y separar los datos para su estudio.
El tercer histograma representa una distribución de datos que se aproxima a la
gausiana, con valor inicial en 3, valor final en 7, centro en 5 y valores fuera de
rango en 10 y 12. En este caso, habría que analizar las causas que provocan la
aparición de valores fuera de rango y tomar medidas para evitar la aparición de
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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estos valores atípicos que si no se eliminan, incrementan considerablemente la
dispersión de los datos.
c) Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos
de datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).
Diagrama de cajas 1
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
Entre los 4 conjuntos de datos comparados, el segundo tiene una mediana sensiblemente
inferior al resto, e igual dispersión que el tercer grupo.
El primer grupo presenta una dispersión de datos menor que los otros 3, y tiene el mismo
centro que el grupo 3.
Del análisis de estos datos se deduce que el grupo dos presenta mejores resultados que los
otros 3, cuyas medianas son muy parecidas (en el caso de 1 y 3, los centros de la distribución
de los datos coinciden).
En cuanto a la dispersión, la menor es la del grupo 1, seguida del 4 y por último, los grupos 2 y
3 cuyas dispersiones coinciden, aunque su mediana es diferente.
Diagrama de cajas 2
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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En este ejemplo, los tres grupos tienen el mismo centro, pero distinta dispersión. El grupo 1 es
el que tiene menor dispersión, seguida del grupo 3, aunque en estos dos casos, los resultados
son comparables. El grupo 2 presenta una dispersión muy superior en sus datos, por lo que
habría que tratar de analizar las causas.
c. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias
más notables entre los 3
Los gráficos de control representan la evolución de un proceso en el tiempo y sirven para
examinar tendencias, ciclos y puntos fuera de control de un proceso en un espacio de tiempo.
Los tres ejemplos presentados están fuera de control, ya que los puntos que los representan
no tienen una distribución aleatoria dentro de los límites de control. El primer proceso
muestra tendencia o una deriva al alza, el segundo es una mezcla y el tercero es un proceso
inestable que además tiene varios puntos fuera de control.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
El proceso está fuera de control ya que a partir de la segunda mitad del gráfico muestra
tendencia al alza, con todos los puntos por encima del valor esperado, aunque se mantienen
dentro del intervalo comprendido entre el valor esperado y el límite superior de control. El
nivel de riesgo del proceso es alto y debe buscarse la causa de esta deriva, para combatirla y
volver a tener el proceso bajo control.
GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
El proceso está fuera de control por tratarse de una mezcla. Hacia la mitad del gráfico se
observa un salto en el que se pasa de estar todos los puntos por debajo del valor esperado a
estar todos por encima. Ello es debido probablemente a un cambio que se ha producido en el
proceso y que hay que buscar y estudiar para volver a tener el proceso bajo control, ya que en
la actualidad, aunque todos los puntos se mantienen entre los márgenes permitidos, su
distribución no es aleatoria y centrada alrededor del valor esperado.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
Este proceso es inestable y además está fuera de control, ya que el gráfico que lo representa
tiene 11 puntos fuera de los límites establecidos, 5 puntos por debajo del límite inferior de
control, y 6 puntos por encima del límite superior de control. El proceso no es consistente. Se
trata de un proceso inestable, y sus datos son erráticos, presentando múltiples cambios que
hacen que oscile continuamente entre los límites de control, sobrepasando con frecuencia sus
valores por encima y por debajo de los límites de control establecidos. Esta gran variabilidad y
puntos fuera de control en el proceso hacen que se trate de un proceso de alto riesgo, pero los
cambios son debidos a causas asignables que hay que investigar, para tratarlas y conseguir que
el proceso quede bajo control.
.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Riesgos Modo de Fallo Efecto 1 2 1 2 1 2 1 2
1Falta de adhesión al protocolo de
higiene de manosEl personal actua como
transmisor de la IN
Instalar lamparas UV para verificar la ausencia
de colonización de manos del personal y
realizar procedimientos sólo si las manos aparecen "limpias"
Concienciar a enfermos y familiares para que
pregunten al personal si se han lavado las manos
antes de proceder a prestar la atención
sanitaria
Controles periódicos de observación directa
por la enfermera de Medicina Preventiva
para verificar la adhesión del personal al protocolo de higiene
de manos
Estudios de prevalencia de colonización de las manos del personal.
Ligar resultados de los estudios a productividad
variable
Contratar seguro de responsabilidad civil
Impartir talleres de formación de obligada
asistencia y aceptar que el personal se
conciencia y cumple con el protocolo
Nombrar un responsable por sala para reponer la
solución hidroalcoholica y controlar la disponibilidad
del preparado y aceptar que el personal cumple
con el protocolo
2Realización de técnicas
invasivas sin aplicar la correcta asepsia
Aparición de INEvitar en la medida de lo posible en uso de SVP
Evitar el uso de técnicas invasivas si no es
estrictamente necesario
Controles periódicos de observación directa del cumplimiento de los protocolos por la
supervisora de la unidad de
hospitalización y ligar los resultados de esos controles a incentivos
Creación de Chek list sencillos de obligado
cumplimiento
Contratar seguro de responsabilidad civil
Actualización y difusión de los protocolos de
cuidados enfermeros y aceptar que el personal
se concienciará y cumplirá con los
protocolos
Formar correctamente a los pacientes portadores de SVP para la correcta
manipulación de las bolsas
3 Excesiva presión antibiótica Aparición de microrganismos
multiresistentes
Instalar un sistema de prescripción electrónica
con control de la duración de los tratamientos
No informar en los antibiogramas los
antibióticos de reserva si existe sensibilidad a
otros ATB para evitar su uso si no es
estrictamente necesario
Actualización de la Política Antibiótica, con
establecimiento de antibióticos de reserva
Estudio periódico del perfil de resistencias de
los microrganismos aislados en el centro con
difusión de los resultados y actualización
de los protocolos de tto empírico
Contratar seguro de responsabilidad civil
Derivar las decisiones de tratamientos
complejos al equipo PROA* (Programa de
optimización del uso de antibióticos)
Actualización y difusión de los protocolos de
tratamiento empírico de la IN y aceptar que el
personal se conciencia y cumple con los
protocolos
Revisión esporádica de historias clínicas para
comprobar la adhesión a los protocolos de
tratamiento empírico y difundir los resultados
obtenidos
4Errores de prescripción de
medicamentosEventos adversos relacionados
con la medicación
Instalar un sistema de prescripción electrónica con ayudas informáticas
sobre interacciones farmacológicas
Implementar un sistema que asegure la
identificación inequívoca de las hojas de
tratamiento (Sistema informático, código de
barras…)
Revisión desde Farmacia de las hojas
de tratamiento
Notificación de los errores de prescripción
detectados desde farmacia
Contratar seguro de responsabilidad civil
Actualizar la Guía Farmacoterapéutica y tenerla accesible para
evitar la prescripción de fármacos no disponibles
en el centro
Modificar en el momento del ingreso los
tratamientos del paciente, incluyendo en las hojas de tratamiento fármacos
disponibles en el hospital
5Errores de dispensación de
medicamentos (desde Farmacia)
Eventos adversos relacionados con la medicación
Instalar un sistema de prescripción electrónica para evitar errores en la interpretación de la letra
de los facultativos prescriptores
Identificar siempre los tratamientos con los
datos del paciente y no con el nº de cama
Aplicar doble revisión de los carros de unidosis por el
personal de farmacia antes de la
dispensación
Evitar las sustituciones en el Servicio de
Farmacia por personal no formado
Contratar seguro de responsabilidad civil
Información actualizada de los cambios de ubicación de los
pacientes
Realizar controles de calidad para evitar errores
en el reenvasado
6Errores de distribución de
medicamentos (Sala)Eventos adversos relacionados
con la medicación
Instalar un sistema de prescripción electrónica para evitar errores en la interpretación de la letra
de losfacultativos prescriptores
Instalar un sistema de identificación inequívoca de medicación/paciente
(Códigos de barras)
Protocolizar el proceso de revisión/distribución
de la medicación, de modo que se eviten las interrupciones
innecesarias durante el proceso
En caso de que haya que preparar diluciones de
fármacos por las enfermeras de las
unidades de hospitalización, que
siempre otra enfermera o médico revise los
cálculos y la forma de preparación
Contratar seguro de responsabilidad civil
Tabular desde el servicio de farmacia la
preparación de diluciones de
medicamentos para evitar la realización de
cálculos por el personal de enfermería
Aplicar doble revisión de la medicación,
verificandola con las hojas de tratamiento de
cada paciente
Distribuir el trabajo por pacientes, en lugar de por
tareas
7Respuesta inadecuada del
paciente al tratamientoEventos adversos relacionados
con la medicación
Instalar un sistema de prescripción electrónica con ayudas informáticas
sobre interacciones farmacológicas
Supervisar la toma de la medicación (personal de
enfermería) en los pacietes con poca
adhesión al tratamiento
Seguimiento de la evolución del paciente
por el equipo multidisciplinar (PAI o
Plan de Acción Individualizado)
Disponer de tratamientos adecuados para
pacientes con disfagia
Contratar seguro de responsabilidad civil
Simplificar los tratamientos en la
medida de lo posible
Hacer tratamiento sintomático de los EA
producidos por las posibles interacciones
medicamentosas
8
Falta de aplicación de los recursos materiales y técnicos
adecuados para la correcta movilización del paciente
Caída del paciente y riesgo de fracturas
Renovación de las sillas de ruedas y camas viejas
o deterioradas
Dotar las instalaciones con los medios necesarios para asegurar que las
transferencias se realizan correctamente
Pasar escala de valoración del riesgo
de caídas del paciente al ingreso
Distribuir al personal de acuerdo con las cargas de trabajo y mejorar el funcionamiento de los
equipos multidisciplinares,
especialmente en los aspectos relacionados
con la comunicación
Contratar seguro de responsabilidad civil
Solicitar valoración y tratamiento por la
unidad de rehabilitación, si
procede
Impartir Cursos y charlas de Formación ,
especialmente en el ámbito del Plan de
Acogida y aceptar que el personal se conciencia y
aplica los procedimientos de
movilización adecuados
Elaborar protocolos de movilización del paciente
y de indicación de material ortoprotésico y aceptar que el personal
se conciencia y aplica los procedimientos de
movilización adecuados
Educación a familiares y pacientes para que sean
Eliminar las barreras Protocolizar el
En los casos de agresividad y/o
deterioro cognitivo, derivar al paciente para
su valoración por el
Protocolizar el uso de arneses pélvicos de
sujeción en los pacientes con riesgo de
Protocolizar la colocación correcta de las
barandillas y aceptar que
Respuestas
Evitar el riesgo Controlar o mitigar el riesgo Transferir el riesgo Aceptar el riesgo
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Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados
en el AMFE.
Riesgos Modo de Fallo Efecto Plan de contingencias
1 Falta de adhesión al protocolo de higiene de manos
El personal actua como transmisor de la IN
*Formación *Distribución del personal en función de las cargas de trabajo *Nombrar un responsable por sala para reponer la solución hidroalcoholica y evitar la rotura de stocks
2 Realización de técnicas
invasivas sin aplicar la correcta asepsia
Aparición de IN
*Controles periódicos de observación directa por la supervisora de la unidad de hospitalización para asegurar que se siguen los protocolos *Auditorías cruzadas por las supervisoras de distintas unidades de hospitalización para comprobar el seguimiento de los protocolos y actuaciones correctoras en función de los resultados obtenidos *Distribuir al personal en función de las cargas de trabajo, con refuerzos en los picos de trabajo, para evitar que dejen de seguirse los protocolos por excesiva presión asistencial
3 Excesiva presión antibiótica Aparición de microrganismos multiresistentes
*Crear un grupo de trabajo en la Comisión de Infección Hospitalaria y Política antibiótica para establecer un PROA* (Programa de optimización del uso de antibióticos), con establecimiento de las medidas oportunas para disminuir la presión antibiótica y mejorar los resultados clínicos *Control desde farmacia de la duración de los tratamientos antibióticos (Si es posible, a través del programa de prescripción electrónica) *Actualización de la política antibiótica y aplicación de control estricto para los antibióticos de reserva *Estudio periódico del perfil de resistencias de los microrganismos aislados en el centro y actualización de los protocolos de tratamiento empírico de la IN en función de los resultados obtenidos
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4 Errores de prescripción de medicamentos
Eventos adversos relacionados con la medicación
*Revisión desde farmacia de los tratamientos prescritos *Colocación de alarmas en el sistema de prescripción electrónica (si se dispone de él), en caso de alergias, interacciones farmacológicas, incompatibilidades, incoherencias con el diagnóstico...), que eviten el riesgo de errores. *Asegurar el correcto funcionamiento/mantenimiento del sistema informático de prescripción electrónca
5 Errores de dispensación de medicamentos (desde Farmacia)
Eventos adversos relacionados con la medicación
*Evitar las sustituciones en el Servicio de Farmacia por personal no formado *Información actualizada de los cambios de ubicación de los pacientes *Doble revisión de los carros de medicación
6 Errores de distribución de medicamentos (Sala)
Eventos adversos relacionados con la medicación
*Mantener un ratio adecuado de personal en todos los turnos, asegurando los refuerzos de personal en caso de picos de trabajo *Información actualizada de los cambios de ubicación de los pacientes *Doble revisión de la medicación y validación a pie de cama
7 Respuesta inadecuada del paciente al tratamiento
Eventos adversos relacionados con la medicación
*Distribuir al personal por pacientes, en lugar de por tareas, para asegurar la detección precoz de la respuesta inadecuada al tratamiento *Asegurar la correcta comunicación entre los miembros del equipo multidisciplinar
8
Falta de aplicación de los recursos materiales y técnicos
adecuados para la correcta movilización del paciente
Caída del paciente y riesgo de fracturas
*Renovación de las sillas de ruedas y camas viejas o deterioradas * Impartir Cursos y charlas de Formación *Distribuir al personal de acuerdo con las cargas de trabajo
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9 Pacientes no conscientes de sus limitaciones funcionales
Caída del paciente y riesgo de fracturas
*Educación a familiares y pacientes para que se impliquen en los cuidados *Mejorar la comunicación con los familiares de pacientes de riesgo *Colocar timbres en los aseos
10 Movilización insuficiente del paciente Aparición de UPP
* Distribuir al personal de acuerdo con las cargas de trabajo y poner refuerzos, en los casos que sea necesario *Distribuir el trabajo por pacientes, en lugar de por tareas *Impartir talleres de formación / sensibilización
11 Textura inadecuada de los alimentos o las bebidas Aspiraciones por disfagia
*Implicar y formar a familiares y pacientes con disfagia *Verificar las dietas recibidas desde cocina con las dietas pautadas para cada paciente antes de repartirlas *Establecer controles de calidad en cocina para las dietas trituradas
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
1.1.-Construir una Cultura de Seguridad
Es importante concienciarse de que las cosas pueden ir mal y hablar de los errores de forma
abierta e imparcial, para aprender de ellos. Así, aumenta la confianza, mejora el clima laboral,
se promueve el trabajo en equipo y se reduce la recurrencia y gravedad de los eventos
adversos, mediante el aprendizaje, la prevención y la comunicación. Esta cultura debe
enfocarse al sistema, ya que casi siempre, si un error se produce, es porque el sistema lo
permite y si se analizan los fallos y se rediseñan los procesos, la seguridad mejora.
1.2.-Liderazgo del equipo de personas
Debe contarse con un líder responsable de la Seguridad del paciente, involucrado y con
compromiso visible basado en el ejemplo, capaz de motivar al equipo humano de la
organización en el proceso de mejora continua. El líder debe dar formación a todo el personal,
desarrollar indicadores y objetivos para integrar la gestión de riesgos con la gestión global de la
organización y tener autoridad para decidir y obtener recursos. Por otra parte, debe delegar
funciones y nombrar líderes en SP en cada unidad, para implicar a todo el equipo humano y
mantener contactos directos para favorecer la comunicación.
1.3.-Integrar las tareas de gestión de riesgos
La Sanidad conlleva riesgos que deben identificarse, valorarse y priorizarse para poder
gestionarlos. Si este proceso se integra en la planificación estratégica de la Organización, se
consolida la toma de decisiones, se mejora la calidad del servicio y aumenta la confianza de los
pacientes. Durante el análisis y valoración de los riesgos, se promueve el trabajo en equipo, se
favorece la gestión por procesos y se promueve una cultura abierta y justa.
1.4.-Promover que se informe
Debe promoverse la notificación voluntaria de eventos adversos para analizarlos, aprender de
ellos y poder actuar proactivamente para prevenir y mejorar, rompiendo barreras, como el
miedo a ser culpabilizado o a que la información pueda ser utilizada fuera de contexto, y
potenciando la confianza y la apertura, agradeciendo la colaboración y mostrando cómo con la
ayuda de todos, los recursos se podrán usar de forma más eficaz para incrementar la seguridad
del paciente.
1.5.-Involucrar y comunicarse con pacientes y público.
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Es importante implicar a pacientes y familiares en su propia seguridad, para que ayuden a
identificar de forma precoz riesgos y problemas y porque el paciente puede aportar ideas y
soluciones viables y realistas. Por otra parte, ante los eventos adversos acaecidos, debe
promoverse un diálogo abierto, para darles apoyo físico y psicológico y porque el
reconocimiento del daño causado, puede prevenir quejas y litigios, al respetar el derecho del
paciente a ser informado.
1.6.-Aprender y compartir lecciones de seguridad
Ante los eventos adversos reportados, deben realizarse análisis causa raíz para analizar sus
causas, aprender de ellas y poner barreras para prevenir que vuelvan a suceder. En primer
lugar, hay que establecer qué eventos deben ser investigados y cuáles no. El análisis debe
hacerse de forma sistemática y con participación de todo el equipo, incluyendo la percepción
del paciente. Durante el proceso de elaboración, se favorece el trabajo en equipo y se potencia
la cultura de seguridad del paciente.
1.7.-Implementar soluciones para prevenir daños
Una vez realizado todo el proceso de análisis, es importante implementar cambios e
incorporarlos a nuestros procesos y forma de trabajar. Las claves del éxito son definir objetivos
realistas y alcanzables y crear un entorno de aprendizaje y mejora continua, para que las
lecciones aprendidas, calen en la cultura de la organización y a partir de pequeños cambios y
del diseño de planes de acción, se pueda demostrar que existe una diferencia y se implique así
a todo el personal en la gestión de la Seguridad del Paciente. Lo importante es no quedarse
sólo con el marco teórico y PASAR A LA ACCIÓN.
b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan, presenta
una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen viable el
enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
2.1.-Claves para que la Seguridad del Paciente sea una prioridad de la Organización
El punto fundamental es conseguir implicar a todo el equipo humano de la organización en el
proyecto, y para ello, debe contarse con un líder adecuado, comprometido y capaz de
contagiar su entusiasmo con el ejemplo. No basta con formar a las personas en temas
relacionados con la seguridad del paciente, sino que hay que “transformarlas”, haciendo que la
seguridad del paciente sea una de sus prioridades en el trabajo diario. Los temas relacionados
con la seguridad del paciente no deben percibirse como tareas adicionales, sino que deben
integrarse en la labor asistencial. Debe eliminarse el enfoque punitivo, romperse las barreras e
implicar a los profesionales, delegando responsabilidades y contando con ellos para identificar
los puntos débiles y las posibles barreras a implantar para prevenir y/o mitigar errores.
2.2.-Papel de la Colaboración y la Comunicación para prevenir errores
El conseguir un funcionamiento adecuado de los equipos de trabajo es primordial para mejorar
la seguridad del paciente y para ello, la comunicación y la colaboración entre TODOS los
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miembros del equipo son fundamentales. Si la comunicación es fluida y el clima laboral es
adecuado, todos los individuos se sienten parte integrante del equipo, comparten los mismos
objetivos y se comprometen para conseguirlos, lo cual, facilita la planificación, la toma de
decisiones y la resolución de problemas, siendo éste un elemento clave en la cultura de la
seguridad que aumenta la eficacia de las acciones llevadas a cabo.
3.3.-Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están vinculadas
La Seguridad es una dimensión transversal de la Calidad, por lo que ambas culturas están muy
relacionadas y actúan de forma sinérgica. La cultura de la Seguridad se enfoca en la prevención
de errores, mientras que la cultura de la Calidad busca la mejora continua y se centra en
satisfacer las necesidades del cliente. Ambos planteamientos están muy relacionados, ya que
la prevención de los errores, es una faceta importante de la calidad. En ambos campos se
utilizan herramientas muy similares y es fundamental el liderazgo y la implicación de las
personas, por lo que en las organizaciones en las que se ha desarrollado la cultura de la
calidad, suelen recibirse con agrado las iniciativas de seguridad, ya que ambas disciplinas son
complementarias y persiguen los mismos objetivos.
3.4.-Tópicos a desechar
*La cultura de seguridad no debe percibirse como algo que añadirá trabajo y burocracia, sino
que debe incorporarse a la cultura de la organización y a la forma de hacer, percibiéndola
además como una oportunidad para potenciar el trabajo en equipo y para mejorar el clima
laboral, al conseguir un entorno más participativo en el que gracias a la escucha activa, se
puede motivar y potenciar al personal.
*No debe pensarse que su implantación tendrá elevados costes económicos, sino al contrario,
al evitar los errores, se rentabiliza la inversión realizada en mejorar la seguridad del paciente,
ya que la “no seguridad” al igual que “la no calidad” tiene elevados costes económicos,
además de generar quejas y tareas adicionales, para resolver los problemas generados a
consecuencia de los errores cometidos. Por eso, las inversiones realizadas en prevención,
suelen ser las más rentables.
*Otro aspecto a desechar es la creencia de que aparecerán resistencias al cambio, pues
aunque esto en ocasiones es cierto, si los cambios se introducen de forma adecuada y
motivando previamente al personal, éste puede ser bien recibido, especialmente, si se
consigue que el personal se sienta protagonista de dicho cambio. No nos gusta que se nos
cambie por imposición, pero si sentimos que dicho cambio es necesario y se cuenta con
nuestra opinión para implantarlo, y además, tenemos conciencia de que el cambio es para
mejorar y robustecer nuestra forma de trabajar, la predisposición cambiará, y puede que se
reciba incluso con entusiasmo. Lo importante es contar con un buen líder, capaz de eliminar
las barreras, de delegar y de implicar a las personas.
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