Gobernanza Hospitalaria «y de las organizaciones sanitarias actuales»;
Modelos innovadores en Europa
Dr Antonio DuranTécnicas de Salud, Sevilla
Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS) Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears (ACMCB)
19 de febrer de 2014
Gobernanza de instituciones sanitarias; algunos temas
- Concepto -¿qué hay detrás del nombre?- Un marco para analizar la gobernanza hospitalaria- El panorama europeo
www.healthobservatory.eu
¿Por qué si no inventar una palabra nueva pudiendo usar alguna de otras disciplinas?
Gobernanza NO es “el proceso de tomar decisiones y ponerlas en práctica”
Gobernanza: dimensiones conceptuales
- Entender los nuevos desarrollos en las relaciones Estado-Sociedad
- Percibir los procesos de fomento, coordinación y establecimiento de metas por los que se rige la sociedad actual
- Descubrir los sistemas mixtos (mercados, jerarquías, redes, comunidades) en la prestación de servicios (públicos) hoy.
Richards D and Smith MJ (2002) Governance and Public Policy in the UK, Oxford: Oxford University Press, p.2
Hospitales: una oferta desfasada
• Silos basados en disciplinas clínicas … Pero los pacientes cada vez tienen mayor número de problemas simultáneos
• Diseñados para tratamientos episódicos… Pero muchos pacientes sufren patologías crónicas
• Diseñados para operación con lotes y colas… En tanto la medicina compleja requiere flujos y los pacientes no quieren que se gaste su tiempo gratuitamente
• Muchas veces sólo 5 días de trabajo a tiempo completo (es decir <40 horas a la semana)…Cuando harían falta 18/7 si es que no 24/7
Edwards, N, 2008, Hospital Reconfiguration, Venice Summer School, European Observatory on Health Systems
Mercado Interno (Enthoven), Casi-Mercado (LeGrand/ Bartlett), “Competición Pública” (Saltman/von Otter)
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- Los hospitales públicos compiten por atraer al comprador público/ los pacientes;
- La financiación sigue al contrato/ la elección del paciente;
- Competición en base a la calidad, la capacidad de responder y los costes;
- La eficiencia financiera es esencial para ofrecer nuevos servicios (hasta ahora, no hay privatización a escala masiva);
- Los hospitales tienen semi-autonomía en los niveles meso y micro de gobernanza.
Hospitales; 4 segmentos distintos:
• “Suelo caliente”; todas las funciones únicas del hospital e intensivas en capital (quirófanos, diagnóstico por imagen y cuidados intensivos): 24% de la superficie.
• Departamento de hostelería, para función residencial con poca asistencia de enfermería: 27% de la superficie.
• Oficinas, administración, departamentos de personal y consulta externa; oficinas normales: 36% de superficie.
• Instalaciones fabriles, para funciones no-primarias de producción en línea– por ejemplo, laboratorios y cocinas: un 13% de la superficie.
Netherlands Board for Health Care Institutions 2006, Optimization of operating room capacity, English summary. Report No. 580, http://www.bouwcollege.nl/Pdf/CBZ%20Website/English/Summaries/hospitals/english_580. pdf, Utrecht, accessed 13 April 2010
Especialización y fusiones merging
Innovación y evaluación
Economías de escala y alcance
HOSPITAL
Nucciarelli A and Ivanovic A, 2013, Eurohealth. Incentivising Integrated Care. Vol-19. Nº-2, pp-41
Factores clave en la evolución de los hospitales holandeses
Hospitales generales en Holanda, 1950-2008
Maarse, Hans, 2012, Hospital governance in an ever more complex environment: the case of the Netherlands, LSE Conference, London, June 8,
AtenciónPrimaria
AtenciónPrimaria
Hospital Hospital
AtenciónPrimaria
Hospital
Medios Diagnósticos
Modelo en red
Redes Clínicas
European Observatory on Health Systems and Policies, 2003, not published
Nuevos modelos organizativos
- Invertir capital;- Comprar equipamiento “high tech”; - Contratar, despedir, fijar remuneraciones; - Generar/usar ingresos de los servicios;- Externalizar servicios de apoyo; - Organizar operaciones de las unidades, etc.
¡No es “moda”! ¡Las herramientas y formas de manejar el sector público de la gestión tradicional y del ordeno y mando ya no funcionan en este contexto, simplemente!
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¡Cambiar muchas reglas de juego!
Tecnologías
Demandas del paciente
Presiones de los costes
Presion
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Legitimidad/ Status
Financiación
Rendición de cuentas
Capacidad de decisión
Autonomía
Políticos
Industria
Ciudadanos y usuarios
Personal
Proveedores que compiten
Autoridades locales
Medios
Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategies andthe movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory onHealth Systems and Policies
Legitimidad/ Estatus
Financiación
Rendición de cuentas
Capacidad de decidir
Autonomía
Gobernanza hospitalaria: definición
“Procesos y herramientas relacionados con la toma de decisiones en dirigir la actividad institucional; influencia la mayoría de la conducta organizativa y reconoce las complejas inter-relaciones entre los múltiples actores.
Ámbito: valores normativos (equidad, ética), resultados (acceso, calidad, respuesta al y seguridad del paciente) + temas políticos, financieros, gestores y de la operación diaria.”
Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p.38
Gobernanza de las instituciones sanitarias: algunas dimensiones
(i) Autoridad gestora efectiva delegada/asignada al hospital/institución sanitaria
(ii)Capacidad gestora, sistemas y procesos
(iii) Rendición de cuentas externa, orientada a resultados + sistemas de control sustituyendo al administrativo tradicional centralizado,
(iv) Incentivos para el desempeño de la institución asistencial y su equipo gestor
Autonomía, defensa contra interferencia política
País Modelo de autogobierno
República Checa
Sociedades AnónimasSociedades ParticipadasSociedades Limitadas
Estonia Sociedades AnónimasFundaciones
Israel Privado sin lucroGubernamentalDe AseguradoraPrivado, Seguro accionista principal
Holanda Fundaciones Privadas sin lucro
Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies
País Modelo de autogobierno
Noruega Empresas Sanitarias Regionales
Portugal Entes Públicos Empresariales EPECompañias Sanitarias Públicas
España Empresa Pública SanitariaFundación Pública SanitariaFundaciónConsorcioConcesión Administrativa
Inglaterra Trust dei NHSTrust Fundación
Gobernanza Hospitalaria, Europa, continuum de estrategias
Ordeno y Mando
Semi-AutonomíaRestringida
ConsiderableSemi-
Autonomía
MáximaSemi-
Autonomía
Privada Totalmente
Independiente
Noruega
Holanda
Portugal
Israel
Estonia
República Checa
Inglaterra
España
Saltman R, Durán A and Dubois HFW (eds.) Governing Public Hospitals. Reformstrategies and the movement towards institutional autonomy, Copenhagen: WHO onbehalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p 77
Patrones/Propietarios: abrir, cerrar, fusionar o romper el hospital +nombrar Junta Supervisora;
Junta Supervisora: elegir J. Gestora + aprobar planes, presupuestos, inversiones estructuras + supervisar actividades+ vender terrenos/edificios
Junta Gestora: sugerir a Supervisora+ nombrar gerentes de unidad+establecer normas cotidianas + decidir uso de edificios + dirigir proyectos.
Gerentes de Unidad: dirigir actividades diarias + hacer propuestas de inversion y desarrollo + seguir normas sobre uso de recursos + informar
Defenderse de interferencias políticas
Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p.38
Governanza
Operaciones
Administración
GestiónPolítica
Entender la gobernanza de proveedores en asistencia sanitaria
Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategiesand the movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p.38
Algunas conclusiones provisionales:
1. La evaluación de los resultados estáclaramente influenciada por la ideología;
2. Suele haber conceptos no demasiado claros;
3. La crisis económica parece estar enfriando el espíritu de experimentación (¡pero no las convicciones políticas!)
1977/81 Creación del Ministerio de Sanidad y Consumo
1986 Ley General de Salidad
1991 “Comisión Abril” para el Análisis y la Evaluación del SNS
1992 Ley sobre Consorcios
1993 Creación de Empresa Pública “Hospital Costa del Sol” , Marbella
1994 Ley de “Fundaciones e Incentivos Fiscales para la Participación Privada en Actividades de Interés General”
1996 Real Decreto sobre “Nuevas Modalidades de Gestión, INSALUD”
1997 Ley sobre “Nuevas Modalidades de Gestión del SNS. Fracasa un “Acuerdo Parlamentario para Reformar y Modernizar el SNS”
1998 Creación de las Fundaciones Públicas Sanitarias. Medidas fiscales, administrativas y sociales Anexo Ley Presupuestaria.
1999 Valencia usa Ley 15/1997 y crea Concesiones Administrativas
2000 Real Decreto Nuevas Modalidades: “Modelos de auto-gobierno, Fundaciones de Salud Pública, Consorcios y Fundaciones”
2002 Abolición del INSALUD. Actualización de Ley sobre Fundaciones
2007 Ley de Contratos Sector Público reduce autonomía de modelos
¿Caja de herramientas vacía? (algunas) áreas de la Gobernanza en que es urgente investigar más:
Mecanismos fundamentales de rendición de cuentasInformación a medida y efectivaDirección y coordinaciónGestión de redesRediseño de procesos clínicosGestión (radical) del cambio que afecte a médicosMedición de output individual/grupo (GRDs y costes) Temas de plantillas (categorías, coordinación, pagos)Juntas de comisionados y patrones; roles y funcionesPropiedad y gobernanza (público /privado)Etc.
Moltes gràcies