PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Y DERIVACIÓN DE LA CRISIS ASMÁTICA Palop Cervera M*, Noceda Bermejo JJ** *SECCIÓN DE NEUMOLOGÍA **SERVICIO DE URGENCIAS
HOSPITAL DE SAGUNTO
2013
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1. INTRODUCCIÓN
El asma es una enfermedad respiratoria crónica caracterizada por la inflamación de las vías aéreas en la juegan un papel importante diversas células y mediadores que condicionan hiperrespuesta bronquial. La hiperrespuesta bronquial se manifiesta con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, con síntomas predominantemente nocturnos. Estos episodios se asocian generalmente a un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo, generalmente reversible, de forma espontánea o con tratamiento.
2. DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha clínica de asma es imprescindible realizar una espirometría forzada con prueba broncodilatadora. En la espirometría forzada (mide el volumen de aire de una espiración forzada en función del tiempo, a partir de una inspiración máxima) las variables a considerar son la relación FEV1/FVC, el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC). La prueba broncodilatadora consiste en repetir la espirometría forzada a los 15 minutos de haber administrado salbutamol o terbutalina inhalados. Se considera positiva si el FEV1 aumenta más de un 12% del valor prebroncodilatador y un mínimo de 200 ml en valor absoluto. Si se confirma un patrón obstructivo con PBD positiva y una clínica sugestiva, tenemos el diagnóstico. En caso contrario, se realizaran otras pruebas como la medición de la variabilidad del flujo espiratorio máximo (FEM), pruebas de broncoprovocación con sustancias broncoconstrictoras como metacolina o manitol.
Los alérgenos inhalados son agentes desencadenantes del asma alérgica, por tanto, se recomienda realizar prick test o en su defecto, determinaciones in vitro. La IgE es un componente clave en muchos pacientes asmáticos, ya que cuánto mayor sea la concentración sérica de IgE, mayor es la probabilidad de desarrollar asma. Independientemente del estado alérgico o grupo de edad, la prevalencia del asma se relaciona estrechamente con los niveles séricos de IgE (p<0.0001). La IgE se une a receptores de alta y baja afinidad de células efectoras. La cascada inflamatoria se inicia cuando a esta unión, se añade un alérgeno. Este hecho ocasiona degranulación de las células efectoras, y la liberación de un amplio catálogo de mediadores, vinculados íntimamente con la fisiopatología del asma.
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3. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Para establecer e iniciar el tratamiento adecuado debemos clasificar el asma en función de la gravedad:
Intermitente Persistente leve
Persistente moderada
Persistente grave
Síntomas diurnos ≤2 días semana >2 días semana A diario Varias veces al
día Medicación alivio (β2-‐adrenérgico de acción corta)
≤2 días semana >2 días semana Todos los días Varias veces al día
Síntomas nocturnos ≤2 veces al mes >2 veces al mes >1 vez semana Frecuentes
Limitación de la actividad Ninguna Algo Bastante Mucha
FEV1 (% teórico) >80% >80% 60-‐80% ≤60% Exacerbaciones Ninguna ≤1 al año ≥2 al año ≥2 al año
Para cada nivel de gravedad alcanzado, existe un escalón terapéutico asociado:
GRAVEDAD Intermitente Persistente leve
Persistente moderada
Persistente grave
Necesidades mínimas de tratamiento para mantener el control Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3-‐4 Escalón 5-‐6
46G
EMA
2009
Figura 3.1. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto.
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Como toda enfermedad crónica, el paciente debe ser evaluado periódicamente y ajustar el tratamiento en función del grado de control de la enfermedad. Según el grado de control alcanzado, el tratamiento debe ser revisado al alza o la baja, recomendándose realizar una medida objetiva del control de la misma (por ejemplo, los test de control del asma ACT o ACQ).
4. TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de unos o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una disminución de flujo espiratorio (PEF o FEV1).
En función de la rapidez de instauración de las crisis, existen dos tipos, con etiología, pronóstico y tratamiento diferentes3,4: las de instauración rápida (en <3 horas) y las de instauración lenta (días o semanas). Estas últimas constituyen más del 80% de las que acuden a Urgencias y se deben frecuentemente a infecciones del tracto respiratorio superior o a un mal control de la enfermedad por mala adhesión terapéutica.
La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y se realiza en dos etapas: evaluación inicial (valoración de factores de riesgo, identificación de signos y síntomas de compromiso vital) y evaluación dinámica tras la respuesta al tratamiento (clínica, SaO2).
Crisis leve
Crisis Moderada
Crisis Grave
Parada respiratoria inminente
Disnea Al andar Sentado Al hablar Reposo Habla Párrafos Frases Palabras No Nivel de consciencia Normal Normal Normal Disminuido Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada >24-‐30 Disminuida
Frecuencia cardiaca <100 100-‐120 >120 Bradicardia Musculatura accesoria No Uso Uso, aleteo
nasal Movimiento paradójico
Sibilancias Espiratorias Insp+Esp Insp+Esp Silencio auscultatorio SaO2 >95% 90-‐95% <90% <90% PaO2 (mmHg) Normal 80-‐60 <60 <60 PaCO2 (mmHg) <45 <45 >45 >45
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4.1. TRATAMIENTO TRAS EVALUACIÓN INICIAL
• Crisis leve: Salbutamol 2-‐4 puffs cada 20 minutos (3 veces).
• Crisis moderada (en Sala de Medicación Rápida): o Oxigenoterapia (FiO2 0.40) si SaO2<92%. o Metilprednisolona 40-‐60mg im. o 3 Nebulizaciones de Salbutamol 2.5mg + Ipratropio 0.5mg (cada 20 minutos).
• Crisis grave (en Sala de Observación): o Oxigenoterapia (FiO2 0.40-‐0.60). o Metilprednisolona 60-‐80mg iv. o 3 Nebulizaciones de Salbutamol 5mg + Ipratropio 0.5mg (cada 20 minutos). o Nebulización de Budesonida 1mg (1 amp monodosis 0.5mg/ml). o Considerar Sulfato de Magnesio 1.5mg iv. o Considerar Aminofilina iv 6mg/Kg en 30 minutos, seguido de dosis de
mantenimiento 0.2-‐0.7 mg/Kg/h.
• Parada cardiorrespiratoria inminente (en Box de Críticos): o Oxigenoterapia. o Metilprednisolona 80mg iv. o Nebulización de Salbutamol 5mg + Ipratropio 0.5mg + Budesonida 1mg. o Sulfato de Magnesio 1.5mg iv. o Aminofilina iv 6mg/Kg en 30 minutos, seguido de dosis de mantenimiento
0.2-‐0.7 mg/Kg/h. o Considerar Salbutamol 0.25-‐0.5mg sc. o Considerar VMNI/IOT e Interconsulta a UCI.
4.2. TRATAMIENTO TRAS EVALUACIÓN DINÁMICA (1-‐3 horas)
• Buena respuesta: ALTA o Prednisona 40-‐60mg vo durante 10-‐14 días. o Inhalador con combinación de agonistas β2-‐adrenérgicos y Glucocorticoides. o Medicación a demanda: Salbutamol 2 puffs cada 4-‐6 horas. o Entregar Recomendaciones de Uso de Inhaladores. o Citar a Atención Primaria o a Neumología según criterios.
• Mala respuesta: HOSPITALIZACIÓN o Cama 60º. o Oxigenoterapia (FiO2 0.40) si SaO2<92%. o Metilprednisolona 20-‐40mg iv cada 8h. o Nebulizaciones de Salbutamol 2.5mg + Ipratropio 0.5mg cada 4-‐6 horas. o Inhalador con combinación de agonistas β2-‐adrenérgicos y Glucocorticoides. o Considerar Sulfato de Magnesio 1.5mg iv.
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5. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Recientemente se ha creado una consulta dirigida al Asma de Control Difícil (ACD), definida como un grupo de pacientes en quienes no es posible controlar el asma pese a recibir dosis altas de los medicamentos recomendados por las guías clínicas, sin mejoría de los síntomas y la función pulmonar, con la consiguiente afectación de la calidad de vida. Además se valora el asma mal controlada por diversos factores como el mal cumplimiento terapéutico.
5.1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL ASMA DE CONTROL DIFÍCIL (ACD)
Se establece cuando se constatan los 2 criterios mayores ó 1 de éstos junto con 2 menores.
• Criterios mayores: o Empleo de esteroides orales continuos o durante > 6 meses en el último año. o Empleo continuo de esteroides inhalados a dosis elevadas, budesonida
>1200μg/día (o equivalente), o fluticasona >880μg/día, junto a otro fármaco antiasmático, habitualmente un β2-‐adrenérgico de acción prolongada.
• Criterios menores: o Necesidad diaria de un β2-‐adrenérgico (de acción corta) de rescate. o FEV1 < 80% del teórico, o variabilidad del FEM > 20%. o Una o más visitas a urgencias en el año previo. o Tres o más ciclos de esteroides orales en el año previo. o Episodio de asma de riesgo vital previo. o Rápido deterioro de la función pulmonar.
5.2. CRITERIOS DE DERIVACIÓN DEL PACIENTE ASMÁTICO
El paciente asmático debe ser valorado por Neumología en las siguientes situaciones:
• Neumología en Centro de Especialidades: o Sospecha clínica de asma. o Mal control de la enfermedad pese a tratamiento correcto o empeoramiento
clínico y/o espirométrico. o Asma persistente moderada.
• Consulta Externa de Asma en Hospital: o Agudizaciones frecuentes (≥ 2 ciclos de corticoides orales al año, > 3 visitas a
Urgencias). o Corticodependencia. o Asma persistente grave.
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6. HOJA DE RECOMENDACIONES DE USO DE INHALADORES
Hospital de Sagunto
Servicio de Urgencias
Terapia con inhaladores Recomendaciones al alta para pacientes
Cuestiones importantes
Este tipo de tratamiento se emplea fundamentalmente en el asma y en enfermedades pulmonares crónicas.
Supone una gran ventaja frente a otras formas de administración de medicamentos, ya que logra un efecto rápido con menor cantidad de dosis, disminuyéndose así
los posibles efectos secundarios.
Consiste en la administración de fármacos por vía respiratoria directa para así conseguir una respuesta más eficaz y rápida.
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Es conveniente que revise periódicamente las técnicas de inhalación con su enfermera del Centro de Salud, para comprobar que se aplica la medicación correctamente o corregir posibles fallos.
Se recomienda un buen enjuague bucal tras cada toma de inhalador para prevenir la aparición de micosis o disfonía.
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Hospital de Sagunto
Servicio de Urgencias
Técnica para los inhaladores de polvo seco: !"#$%&'()**+,'-%.(• !"#$#%&'%($)*+)$,$-+%./),/%(+0(&%./1/%,+*&2%• 3&)'$4/#%'/%*/'/05/%./),/%+6#%70%)+0$(+%85'$59:%&'%($)*+)$,$-+%&),;%*#&*/#/(+%*/#/%)7%7)+2%%• <)*$#/#%*#+=70(/>&0,&%>/0,&0$&0(+%&'%($)*+)$,$-+%/'&?/(+%(&%'/%"+5/2%• @+'+5/#%'/%"+A7$''/%&0%'/%"+5/:%$0)*$#/#%*#+1#&)$-/%&%$0,&0)/>&0,&%/%,#/-B)%(&'%($)*+)$,$-+2%• C/5/#%&'%($)*+)$,$-+%(&%'/%"+5/%D%>/0,&0&#%EF%)&170(+)%'/%$0)*$#/5$G0%=/5$'$,/0(+%/)6%&'%>;H$>+%(&*G)$,+%(&%'/)%
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Cómo utilizar los inhaladores
presurizados:
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