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Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario (ITU) en la Población Pediátrica
Guía Rápida
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD
GPC SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 1
Índice
1. Recomendaciones 3
Factores de riesgo o protección de la ITU 3
Diagnóstico clínico de la ITU 4
Diagnóstico biológico de la ITU 4
Diagnóstico de la ITU por imagen 7
Predicción del riesgo de daño renal crónico 9
Criterios de ingreso y derivación 9
Tratamiento de la fase aguda de la ITU 11
Profilaxis de la ITU 13
Prevención de la ITU y medidas higiénico-dietéticas 14
Pronóstico de la ITU 15
Seguimiento de la ITU 15
ITU y sondaje en población pediátrica 17
2. Estrategias diagnósticas y terapéuticas 20
Algoritmo de diagnóstico de confirmación de la ITU 20
Algoritmo de diagnóstico por imagen de anomalías del tracto urinario y seguimiento tras ITU 24
Algoritmo de profilaxis antibiótica en caso de alteraciones de la vía urinaria tras ITU 28
Algoritmo de tratamiento empírico de la ITU 30
Algoritmo de seguimiento en caso de nefropatía cicatricial 32
2 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
3. Tablas 34
Síntomas y signos presentes en lactantes, niños y niñas con ITU 34
Dosis efectivas de radiación de estudios de imagen para el diagnóstico de patología nefrourológica 35
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación 36
Anexo 2. Abreviaturas 39
GPC SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 3
1. RecomendacionesEl significado de los distintos grados de recomendación puede consultarse en el Anexo 1.
Factores de riesgo o protección de la ITULa falta de higiene como factor de riesgo de la ITU: uso del pañal y presencia de oxiurasis
Se recomienda cambio de pañal frecuente.
D Se recomienda descartar infección por oxiuros en niñas con ITU recurrente.
La lactancia materna y su papel protector frente a la ITU
CSe recomienda informar a las madres de los beneficios y del efecto protec-tor de la lactancia materna para la planificación de la alimentación del futuro lactante.
C Se recomienda que la lactancia materna se prolongue más de 6 meses.
La fimosis como factor de riesgo de ITU
B En todo niño con ITU, asociada o no a alteraciones estructurales del tracto urinario, se recomienda la exploración y evaluación del estado del prepucio.
La circuncisión no se debe realizar de manera rutinaria aunque exista asocia-ción entre circuncisión y menor riesgo de ITU.
C
En aquellos lactantes varones o niños con infecciones urinarias febriles de repetición, con o sin malformaciones o disfunciones del tracto urinario asocia-das a fimosis, se recomienda realizar un tratamiento médico para conseguir la retracción del prepucio.
B
En aquellos lactantes varones o niños con infecciones urinarias febriles de re-petición, con o sin malformaciones o disfunciones del tracto urinario asociadas a fimosis, se recomienda circuncidar cuando persista la fimosis tras tratamiento médico.
4 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Diagnóstico clínico de la ITU
ALa sospecha clínica de ITU en población pediátrica a partir de las manifes-taciones clínicas requiere confirmación analítica, por poseer baja capacidad discriminativa.
A En población pediátrica de menos de 24 meses de edad con fiebre sin foco, se recomienda realizar un análisis de orina para descartar ITU.
AEn población pediátrica de más de 24 meses de edad, con clínica de dolor abdominal o lumbar febril, disuria, polaquiuria o ambos, o aparición de incon-tinencia, se recomienda confirmación de ITU mediante análisis de orina.
Diagnóstico biológico de la ITUMétodo de recogida de orina
B En población pediátrica que controla la micción, se recomienda recoger orina limpia de la mitad del chorro miccional.
C
En población pediátrica que no controla la micción y que requiera un diagnós-tico y/o tratamiento inmediato, se recomienda emplear una técnica de recogida que minimice el riesgo de contaminación (PSP o cateterismo vesical). La elec-ción de la técnica deberá supeditarse al nivel de adiestramiento y los medios del entorno asistencial.
CEn población pediátrica que no controla la micción y que no requiere un diagnós-tico y/o tratamiento inmediato se pueden emplear técnicas de recogida de orina no invasivas bien realizadas (bolsa perineal o recogida de orina al acecho).
D
Si el análisis de orina recogida mediante técnica no estéril (bolsa perineal) resulta alterado, se recomienda su confirmación en una nueva muestra de ori-na obtenida mediante técnicas que minimicen el riesgo de contaminación. La elección de la técnica de confirmación dependerá de la situación clínica del paciente, del nivel de adiestramiento y los medios del entorno asistencial.
ACuando se opte por la realización de una punción suprapúbica y se disponga de ecografía, se recomienda su utilización para mejorar la efectividad de la técnica.
Se recomienda la disponibilidad de un ecógrafo en los puntos de atención de pacientes que puedan requerir la realización de punción suprapúbica.
GPC SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 5
Conservación y transporte de la muestra de orina
C Se recomienda no demorar más de 4 horas el procesamiento de la orina para no afectar al crecimiento bacteriano.
CCuando no sea posible cultivar la orina dentro de las 4 horas siguientes, se recomienda que la orina que vaya a ser usada para detectar bacteriuria sea refrigerada inmediatamente tras su recogida.
CCuando no sea posible la refrigeración y la orina vaya a ser procesada entre las 4 y 24 horas de su recogida, pueden emplearse conservantes, ya que demoras mayores pueden afectar al crecimiento bacteriano.
En orinas con conservantes químicos se recomienda no considerar los resul-tados de algunos parámetros del perfil urinario (nitritos y glucosa) porque su validez podría estar comprometida.
Si se van a usar conservantes químicos, debe garantizarse que exista el volumen mínimo de orina recomendado por el fabricante.
Pruebas diagnósticas en orina
BEn lactantes menores de 3 meses con sospecha de ITU, se recomienda la rea-lización de un examen microscópico de orina con tinción de Gram urgente y urocultivo.
B
En pacientes menores de 2 años o que no controlan la micción, con sospecha de ITU, se recomienda la realización de examen microscópico de orina, o en su defecto tira reactiva y urocultivo. Si existe una alta sospecha clínica de ITU o el paciente tiene riesgo de enfermedad grave, estas pruebas se realizarán de forma urgente.
B
En pacientes menores de 2 años o que no controlan la micción, con sospecha de ITU, se recomienda el inicio de tratamiento antibiótico tras la recogida de urocultivo si presentan bacteriuria o nitritos positivos en una muestra de orina fiable (recogida por PSP o sonda vesical).
B
En pacientes menores de 2 años o que no controlan la micción, con riesgo de enfermedad grave (lactantes con fiebre sin foco), se recomienda el inicio de tratamiento antibiótico tras la recogida de urocultivo, ante la presencia de bacteriuria o nitritos o leucocituria en una muestra de orina fiable (recogida por PSP o sonda vesical).
6 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
B
En pacientes mayores de 2 años y que controlan la micción, con sospecha de ITU, se recomienda la realización de tira reactiva en la orina; solo en los casos dudosos y en función de su disponibilidad se recurrirá al examen microscópico de orina.
B
En pacientes mayores de 2 años, si existe una alta sospecha clínica de ITU (síntomas específicos con presencia de nitritos, o de bacteriuria, con o sin leu-cocitos), se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico tras la recogi-da de urocultivo.
B
En pacientes mayores de 2 años, ante la presencia solamente de leucocitos en orina, se recomienda la realización de urocultivo, valorando el inicio de trata-miento antibiótico en función de la verosimilitud de los síntomas y la situación clínica del paciente.
B En pacientes mayores de 2 años, si la orina no presenta leucocitos ni nitritos y la clínica es inespecífica, no se recomienda urocultivo ni tratamiento.
Se recomienda confirmar la ITU mediante urocultivo siempre que haya dispo-nibilidad de hacerlo. Es especialmente necesario en los siguientes casos:
• Menoresde2añosopacientesquenocontrolanlamicción.
• CuandosesospecheITUdevíasaltas.
• Encualquierpacienteconriesgodeenfermedadgrave.
• Encualquierpaciente,cuandolosparámetrosdelatirareactivaseandudo-sos o discordantes con la clínica.
Localización de la ITU
Se debe sospechar (PNA) ante la presencia de fiebre elevada ≥ 38,5 ºC y/o afectación sistémica.
C Se debe sospechar (PNA) ante la elevación de los reac-tantes de fase aguda PCR y/o PCT, especialmente esta última.
C Se debe sospechar (PNA) ante la presencia de IL-6 en orina > 15 pg/mL.
Se debe sospechar (PNA) ante la presencia de un de-fecto en la capacidad de concentración renal, es decir, osmolalidad urinaria máxima reducida comprobada mediante prueba diagnóstica apropiada.
Pielonefritis aguda
Pielonefritis aguda
Pielonefritis aguda
Pielonefritis aguda
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B
Ante la ausencia de síntomas y/o signos clínicos (fiebre, dolor abdominal o afectación del estado general), junto a elevación leve o normalidad de los reac-tantes de fase aguda (PCR < 20 mg/L, PCT < 0,5 ng/mL, VSG < 10 mm/h y/o IL-6 en suero < 4 pg/mL) u osmolalidad espontánea normal, no se debe de sospechar de afectación parenquimatosa renal.
√Aunque los estudios analíticos nos ayudan al diagnóstico de localización de la ITU, su realización de forma rutinaria no es imprescindible para el manejo y tratamiento de la misma.
Diagnóstico de la ITU por imagen
Se recomienda la realización de una ECO de vías urinarias tras una primera ITU si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:
– ITU febril.
– Paciente que no controla la micción y que no tiene una ECO prenatal o posnatal normal.
– Signos de disfunción del tracto urinario.
– Masaabdominalovesical.
– Niveles de creatinina elevados.
– ITU por un microorganismo distinto a E. coli.
C Se recomienda la realización de una ecografía de vías urinarias a todo paciente en edad pediátrica que presente ITU recurrente.
C Se recomienda el empleo, en función de su disponibilidad, de técnicas de po-tenciación del estudio ecográfico de las vías urinarias.
D NoserecomiendalarealizaciónrutinariadeDMSAenfaseagudaenpacien-tes con ITU.
PuedeconsiderarseunusoselectivodelaDMSAenfaseaguda,enfuncióndesu disponibilidad, si su resultado condiciona el manejo diagnóstico posterior del paciente (indicación de tratamientos o pruebas complementarias).
8 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
D
SerecomiendalarealizacióndegammagrafíaDMSAdiferida(apartirdelos6 meses) tras una primera ITU febril si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:
– Evolución atípica (persistencia de la fiebre > 48 horas).
– Signos de disfunción del tracto urinario inferior.
– Masaabdominalovesical.
– Niveles de creatinina elevados.
– Septicemia.
– ITU por un microorganismo distinto a E. coli.
– Hallazgos patológicos en estudios de imagen previos (Eco, cistografía, DMSA).
SepuedeconsiderarlarealizacióndeDMSAdiferida,apartirdelos6mesestras una primera ITU febril, si se dispone de datos clínicos, analíticos o radioló-gicos que indiquen una alta de probabilidad de que exista afectación renal.
C En los pacientes pediátricos que presentan ITU recurrentes febriles, se reco-miendalarealizacióndegammagrafíaDMSA.
D
No se recomienda la realización rutinaria de cistografía (CUMS, cistografíaisotópica o ecocistografía) en niños o niñas tras una primera ITU. Se reco-mienda una indicación selectiva de la cistografía si se cumple cualquiera de los siguientes criterios:
– Niño o niña con ITU recurrente.
– Alteracionesenpruebasdeimagenprevias(ecografíaoDMSA).
– Signos de disfunción del tracto urinario inferior.
– Antecedentes familiares de RVU.
C
Cuando se indique un estudio cistográfico, se recomienda, en función de su disponibilidad,lasustitucióndelaCUMSporunacistografíaisotópicaoeco-cistografía, excepto en pacientes pediátricos con sospecha de anomalías del tracto urinario inferior.
GPC SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 9
Predicción del riesgo de daño renal crónico
B Se recomienda explorar la existencia de daño renal en población pediátrica con RVU, ya que presenta mayor riesgo de lesiones permanentes.
B Se recomienda explorar la presencia de daño renal permanente en población pediátrica con ITU febril de repetición.
BLa elevación de reactantes de fase aguda o la ecografía renal durante la ITU febril no deberían utilizarse, de forma aislada, como predictores de daño renal permanente.
D
No se recomienda la exploración de daño renal permanente mediante gamma-grafía renal, en población pediátrica con una primera ITU febril, en base a la forma de presentación clínica, retraso en el establecimiento del tratamiento, la edad o sexo del paciente.
Criterios de ingreso y derivaciónCriterios de hospitalización ante sospecha de ITU
Se recomienda el ingreso hospitalario de un niño o una niña con infección urinaria febril que cumpla con alguno de los siguientes criterios:
– Edad menor de 3 meses.
– Afectación del estado general, aspecto tóxico.
– Vómitos o intolerancia a la vía oral.
– Deshidratación, mala perfusión periférica.
– Malformacionesdelsistemaurinario:RVU,uropatíaobstructiva,displasiarenal, riñón único.
– Cuidados deficientes o dificultad para el seguimiento.
– Inmunodeficiencia primaria o secundaria.
– Alteraciones electrolíticas o de la función renal.
10 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Puede considerarse el ingreso hospitalario, aunque pueden tratarse de forma ambulatoria bajo vigilancia, los niños y las niñas con infección urinaria febril si presentan alguno de los siguientes factores:– Fiebre elevada (≥ 38,5 ºC) en niños o niñas de 3 a 6 meses de edad.– Persistencia de la fiebre tras 48 horas de tratamiento. – Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia reciente, hospita-
lización reciente, cateterismo).– Historia familiar de RVU o ecografía prenatal con hidronefrosis congénita.– Infecciones urinarias febriles de repetición.– Elevación importante de los reactantes de fase aguda.
En todos los demás casos se recomienda el manejo ambulatorio del paciente.
Criterios adaptados de: National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Ins-titute for Health and Clinical Excellence. Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years. London: RCOG; 2007
Derivación al especialista
Se recomienda derivación desde atención primaria a atención especializada si se cumple alguno de los siguientes criterios:– Infección urinaria febril y/o ITU en menores de 2 años o en pacientes que
no controlan la micción y a los que no se puede realizar estudio completo en atención primaria.
– Infecciones urinarias recurrentes.– Infección urinaria atípica: fiebre > 48 horas, germen no habitual.– Anomalías estructurales, riñón único y/o anomalías funcionales nefrouroló-
gicas.– Daño renal permanente confirmado en estudios de imagen o mediante
marcadores en sangre (urea, creatinina, cistatina C) o en orina (proteinuria, osmolalidad máxima urinaria).
– Hipertensión arterial.– Retraso del crecimiento.– Antecedentes familiares de enfermedad nefrourológica y/o ERC.– Ansiedad familiar y/o confirmación diagnóstica.
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Tratamiento de la fase aguda de la ITUInicio del tratamiento empírico
Ante sospecha fundada de ITU febril, se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico de forma precoz, ya que no pueden hacerse recomendaciones justi-ficadas respecto a la seguridad de retrasar el inicio del tratamiento antibiótico en la ITU febril.
Vía de administración del tratamiento empírico
ASe recomienda la administración oral como vía de elección para el tratamiento antibiótico de niños y niñas con ITU febril sin patología urológica obstructiva conocida y en ausencia de síntomas de una infección grave.
Se recomienda la administración intravenosa de antibiótico en los niños y ni-ñas con sospecha de uropatía obstructiva o RVU de alto grado (IV-V), signos de septicemia, vómitos incoercibles o deshidratación.
ASi se ha iniciado un tratamiento antibiótico por vía intravenosa, se recomienda continuar con su administración por vía oral cuando el estado clínico del pa-ciente lo permita.
Se recomienda que una vez iniciado el tratamiento antibiótico por cualquier vía de administración, el paciente sea evaluado clínicamente en un plazo aproximado de 48 horas.
Elección del tratamiento empírico
La elección del tratamiento antibiótico empírico en la ITU deberá apoyarse en el conocimiento de las resistencias locales.
En el momento actual y en nuestro medio, para el tratamiento antibiótico em-pírico de la ITU afebril, parece adecuado utilizar amoxi-clavulánico, cefalos-porinasdeprimeraosegundageneración,fosfomicina,nitrofurantoínaoTM-SMXencasodequelassensibilidadesdenuestrolaboratoriolocallopermita.
En el momento actual y en nuestro medio, para el tratamiento antibiótico empírico de la ITU febril por VO, parece adecuado utilizar cefalosporinas de tercera generación y, como alternativa, amoxi-clavulánico o cefalosporinas de segunda generación (si su sensibilidad es mayor del 80-90% para E. coli).
12 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
En el momento actual y en nuestro medio, para el tratamiento empírico de la ITU febril por vía IV, parece adecuado utilizar cefalosporinas de tercera ge-neración IV (cefotaxima, ceftriaxona) y alternativamente un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina), amoxi-clavulánico IV o cefalosporinas de segunda generación IV. Otras cefalosporinas de tercera generación, como la ceftazidi-ma, y otros antibióticos, como amikacina, carbapenémicos y quinolonas deben reservarse para circunstancias especiales.
En pacientes menores de 3 meses, en el momento actual y en nuestro medio, y ante la posibilidad de infección por enterococo, se recomienda asociar ampici-lina al tratamiento base.
Aminoglucósidos y administración en dosis única diaria
ASe recomienda la administración de aminoglucósidos en dosis única diaria cuando se requiera su utilización para el tratamiento de la ITU febril en po-blación pediátrica.
Duración del tratamiento antibiótico
A En el tratamiento de la ITU afebril/cistitis, se recomienda una duración del tratamiento antibiótico de entre 3 y 4 días.
En el tratamiento de la ITU febril/PNA, se recomienda la duración estándar del tratamiento antibiótico de 7 a 10 días.
Tratamiento antibiótico en la nefronía lobar y absceso renal
En la NLA y el absceso renal, se recomienda como tratamiento de elección la utilización de 2 antibióticos, elegidos según las sensibilidades locales, adminis-trados inicialmente por vía IV, y seguidos por VO tras la mejoría clínica.
D En la NLA y el absceso renal se recomienda una duración del tratamiento antibiótico de entre 2 y 3 semanas.
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Profilaxis de la ITUProfilaxis antibiótica en población pediátrica sin alteraciones estructurales y/o funcionales del tracto urinario comprobadas
A No se recomienda la administración de profilaxis antibiótica de forma rutinaria a niños y niñas que han tenido una única ITU.
A No se recomienda profilaxis antibiótica a niños y niñas con BA.
En niños y niñas con ITU recurrente se recomienda valorar el uso de profilaxis antibiótica individualmente, tras estudio pertinente que descarte anomalías es-tructurales o funcionales del tracto urinario, y teniendo en cuenta la existencia de cepas resistentes.
Elección del antibiótico y dosis para tratamiento quimioprofiláctico
Se recomienda tener en cuenta los patrones de resistencias locales a la hora de proponer tratamiento profiláctico, e intentar seleccionar los antibióticos de menor espectro de acción para evitar la aparición de resistencias en los gérme-nes de la vía respiratoria alta.
Dada la evidencia disponible, no se puede jerarquizar el uso de antibiótico o antisépticoprofiláctico,yserecomiendaelusodetrimetoprimaoTM-SMXenpacientes mayores de 2 meses de edad, o nitrofurantoína en pacientes mayores de 2-3 años de edad, teniendo en cuenta la recomendación anterior.
En los menores de 2 meses de edad, o en cualquier situación en la que no se pueda usar nitrofurantoína o trimetoprima oTM-SMX, se recomienda usarcomo antibiótico profiláctico amoxicilina o cefalosporinas de primera o segun-da generación.
Se recomienda dosis profilácticas de nitrofurantoína de 1 a 2 mg/kg/día.
SerecomiendadosisprofilácticasdeTM-SMXde2a3mg/kg/díadetrimeto-prima.
Se recomienda dosis profilácticas de trimetoprima de 2 a 3 mg/kg/día.
O alternativamente un tercio o un cuarto de la dosis recomendada habitual para cualquier otro antibiótico.
14 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Profilaxis antibiótica en población pediátrica con anomalías estructurales y/o funcionales
BSe recomienda el uso de profilaxis antibiótica en las niñas con RVU grados III-V durante un año o hasta que se evalúe nuevamente el grado de RVU mediante control cistográfico.
Se recomienda el uso de profilaxis antibiótica en niños varones con RVU gra-dos IV-V durante un año o hasta que se evalúe nuevamente el grado de RVU mediante control cistográfico.
A No se recomienda el uso de profilaxis antibiótica en los niños varones con RVU grados I-III, ni en niñas con RVU grados I-II.
CSe recomienda el uso de profilaxis antibiótica en los pacientes pediátricos con dilatación de la vía urinaria con sospecha de obstrucción hasta que se confirme el diagnóstico y se realice tratamiento adecuado de la obstrucción.
No se recomienda el uso de profilaxis antibiótica en las dilataciones de la vía urinaria no obstructivas.
Otras medidas preventivas: vacunas con cepas uropatógenas, ácido ascórbico, zumo de arándanos y probióticos
No existe evidencia científica suficiente para apoyar una recomendación a favor del uso de ninguna de las siguientes medidas preventivas: vacunas con cepas uropatógenas, ácido ascórbico, zumo de arándanos o probióticos.
Prevención de la ITU y medidas higiénico-dietéticas
C
Las medidas preventivas orientadas a reducir las recurrencias de ITU deben ser individualizadas, en función del patrón de disfunción del tracto urinario o de malos hábitos miccionales que presenten los pacientes, y deben estar enca-minadas a conseguir un aporte de líquidos adecuado.
DEn niños y niñas con ITU y/o signos de disfunción del tracto urinario inferior se recomienda investigar y tratar la presencia de estreñimiento, con objeto de prevenir la recurrencia de ITU.
GPC SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 15
Pronóstico de la ITURiesgo de recurrencia de ITU en población pediátrica
C
Los pacientes con tracto urinario normal, tras presentar una primera ITU, so-bre todo en el caso de varones menores de 12 meses de edad con prepucio no retraíble, deben ser controlados durante el primer año de evolución, ya que presentan frecuentes recurrencias.
D En la población pediátrica con ITU se debe investigar los hábitos miccionales e intestinales por su posible relación con recurrencia de ITU.
Seguimiento de la ITUUrocultivo y/o análisis sistemáticos de orina
DNo se recomienda la realización de urocultivos y/o análisis sistemáticos de ori-na durante el tratamiento antibiótico, en niños y niñas con ITU, si la evolución clínica es favorable.
D No se recomienda la realización de urocultivos periódicos y/o análisis sistemá-ticos de orina en niños y niñas asintomáticos tras una ITU.
DNo se recomienda la realización de urocultivos periódicos y/o análisis siste-máticos de orina en niños y niñas asintomáticos con anomalías estructurales y/o funcionales.
Información necesaria dirigida a familiares o cuidadores para ayudar al diagnóstico de ITU
QEn caso de diagnóstico o sospecha de ITU, se recomienda informar a la familia, cuidadores o al propio paciente (en función de su edad) acerca de la necesidad del tratamiento antibiótico precoz y la importancia de completarlo.
Q
Se recomienda advertir de la posibilidad de recurrencias, aconsejando medidas higiénicas preventivas adecuadas, y se recomienda informar sobre síntomas orientativos para reconocimiento de la ITU (fiebre sin foco y síntomas miccio-nales), en cuyo caso advertir sobre la necesidad de acudir al médico.
D Se recomienda dar instrucciones sobre la recogida de la muestra de orina y su conservación hasta el momento de realizar el test oportuno.
16 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
QSe recomienda informar sobre el pronóstico, fundamentalmente sobre el ries-go de daño renal y sobre los motivos que justifiquen realizar un seguimiento clínico y/o tratamiento a largo plazo cuando estos sean precisos.
Q Se recomienda informar sobre las exploraciones que se van a realizar y los motivos para hacerlas, así como explicar en qué consisten.
Seguimiento en población pediátrica con daño renal permanente tras ITU
Se recomienda la determinación de la PA, creatinina plasmática, filtrado glo-merular, proteinuria, microalbuminuria, alfa-1-microglobulina y osmolalidad máxima en orina como marcadores de daño renal y/o indicadores de su pro-gresión.
En niños y niñas con daño renal permanente bilateral y grave (tipo 3-4 de Goldraich) se recomienda realización de tira reactiva y determinación de la PA cada 6 meses. En los casos de afectación unilateral o leve (tipo 1-2 de Goldraich) se recomienda realización de tira reactiva y determinación de la PA anualmente.
En caso de afectación de la función renal se recomienda seguimiento del pa-ciente según protocolo del centro.
NoserecomiendaelusosistemáticodelaMAPAenniñosyniñascondañorenal permanente y sin alteración de la función renal, ya que su valor pronós-tico no está claramente demostrado.
No se recomienda el uso sistemático de los niveles de renina plasmática como marcador pronóstico de HTA en niños y niñas con daño renal permanente.
Los varones con daño renal permanente requieren una mayor vigilancia de la función renal y de la PA en la adolescencia.
En adolescentes embarazadas con nefropatía cicatricial deben realizarse con-troles periódicos para la detección precoz de bacteriuria y complicaciones ma-terno-fetales (anomalías de la PA durante la gestación, deterioro de la función renal, retraso de crecimiento intrauterino, pérdida fetal o parto prematuro).
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ITU y sondaje en población pediátrica Profilaxis antibiótica en población pediátrica sometida a sondaje
Sondaje mantenido
En niños con sonda vesical mantenida temporal tras cirugía uretral de repa-ración de hipospadias, se recomienda el uso de profilaxis antibiótica para pre-venir ITU.
En niños y niñas con sonda vesical mantenida temporal tras cirugía vesicoure-tral, se recomienda el uso de profilaxis antibiótica para prevenir ITU.
En niños y niñas con sonda vesical mantenida temporal no asociada a interven-ciones quirúrgicas, no se recomienda el uso de profilaxis antibiótica.
Sondaje intermitente
En pacientes pediátricos en pauta de sondaje intermitente limpio, no se reco-mienda el uso de profilaxis antibiótica.
Sondaje aislado o procedimientos endoscópicos
No se recomienda, en población pediátrica, el uso sistemático de profilaxis an-tibiótica previa a la realización de procedimientos diagnósticos que requieran sondajevesicalaislado (cistoscopia,CUMS,ECOcisto,urodinamia, recogidade muestras de orina).
Se puede considerar la administración de profilaxis antibiótica en caso de ries-go por enfermedades asociadas (cardiopatías), ITU de repetición, ITU atípica, sospecha de RVU grado IV-V o malformaciones.
Cuidados del sondaje
Sondaje mantenido de corta duración
Se recomienda que el material de la sonda utilizada sea de silicona.
DSe recomienda que en la elección del tipo de la sonda se tenga en cuenta la experiencia clínica del equipo, la evaluación individualizada del paciente y la duración prevista del sondaje.
18 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
DSe recomienda que la elección del calibre de la sonda uretral dependa de una evaluación individual del paciente y en función de sus características (edad, tamaño uretral), y predisposición a que la sonda se obstruya.
D Se recomienda que en el medio hospitalario la inserción de la sonda se realice con equipo estéril mediante técnica aséptica.
D Se recomienda limpieza del meato con solución salina estéril o agua estéril antes de la inserción de la sonda uretral.
D Se recomienda la utilización de un lubricante estéril de un solo uso para redu-cir el dolor, el trauma uretral y el riesgo de infección.
ALa higiene personal diaria rutinaria con jabón y agua es todo lo que se nece-sita para el correcto cuidado y limpieza del meato uretral una vez insertada la sonda.
DSe recomienda que los profesionales sanitarios que realicen la inserción de la sonda tengan formación y experiencia en la inserción y el mantenimiento del sondaje uretral.
Sondaje intermitente
Es recomendable que aquellos pacientes que requieran sondarse intermitente-mente prueben distintos tipos de sonda, se familiaricen con su uso y opten por uno u otro tipo según la comodidad y manejabilidad que perciban.
Se recomienda usar el calibre de sonda más adecuada a la edad del paciente, teniendo en cuenta el propio calibre de la uretra del paciente.
Es preferible que los pacientes ambulatorios que tienen que realizar sondaje intermitente para el vaciado vesical lo hagan con una técnica limpia.
A los pacientes que precisen sondaje intermitente se les debe instruir en el autosondaje a la edad más temprana posible.
Se recomienda una valoración individual de aquellos pacientes hospitalizados o institucionalizados antes de decidir el tipo de técnica a utilizar para su son-daje intermitente.
GPC SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 19
Sondaje aislado
El material de la sonda a utilizar para el sondaje aislado será aquel con el que el profesional sanitario esté más familiarizado; evitando la exposición del pro-fesional y del paciente al látex.
Para el sondaje uretral aislado, la elección del calibre de la sonda debe hacerse en función de la edad del paciente. Se recomienda introducir la sonda hasta comprobar que la orina fluye libremente y evitar introducir demasiada longi-tud de sonda en la vejiga.
Para la realización del sondaje aislado es aconsejable el uso de técnica aséptica con medios estériles.
20 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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GPC SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 21
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22 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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24 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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26 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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28 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
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34 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
3. Tablas
Tabla de síntomas y signos presentes en lactantes, niños y niñas con ITU
Grupo de edad Síntomas y signos Más comunes Menos comunes
Lactantes de menos de 3 me-ses de edad
FiebreVómitoLetargiaIrritabilidad
Rechazo de tomas Fallo de medro
Dolor abdominal o suprapúbicoIctericiaHematuriaOrina maloliente y/o turbia
Lactantes, niños y niñas de 3 meses de edad o mayores
Fase preverbal Fiebre
Dolor abdominal o suprapúbicoDolor lumbarVómitoRechazo de tomas
LetargiaIrritabilidadHematuriaOrina maloliente y/o turbiaFallo de medro
Fase verbal PolaquiuriaDisuria
Cambios en la continencia urinariaDolor abdominal o suprapúbicoDolor lumbar
FiebreMalestarVómitoHematuriaOrina maloliente y/o turbia
Adaptada de:National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. London: RCOG Press; 2007.
GPC SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 35
Tabla de dosis efectivas de radiación de estudios de imagen para el diagnóstico de patología nefrourológica
Dosis efectivas (DE) de radiación recibidas por un niño o niña tipo de 5 años de edad durante la realización de los distintos estudios de imagen utilizados para el estudio diagnóstico de patología nefrourológica, expresadas en equivalencia en radiografías de torax* y en días de radiación natural de fondo**
* 1 radiografía de torax provoca DE de radiación de 0,007 mSv (milisievert)
** En nuestro medio recibimos durante un día 0,003 mSv de radiación ambiental
Estudio diagnósticoEquivalencia en número de radiografías de torax
Equivalencia en días de radiación ambiental
Cistografía retrógrada (CUMS) 32 73
Cistografía isotópica 20 47
Gammagrafía renal con DMSA 16 37
Renograma diurético 16 37
Urografía intravenosa 44 103
TAC abdominal 300 700
Adaptada de: Rodríguez LM, Aparicio A, Santervás B, Villafañe C, Serrano T. Ionizing radiations during the study of habi-tual nephrourologic pediatric pathology [Resumen]. Pediatr Nephrol. 2005;20(6): C15-C16.Rosón M, Iglesias C, Rodríguez LM, Martínez L, Álvarez R, Ledesma I. Imaging studies in pediatric nephrolo-gy: how radioactive? how painful? how expensive? [Resumen]. Pediatr Nephrol. 2008;23(8):1379.
36 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendaciones
Niveles de evidencia y grados de recomendación de SIGN para estudios de intervención
Niveles de evidencia
1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos.
2++Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
Grados de recomendación
AAl menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
BUn volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2++, direc-tamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ o 1+.
CUn volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2+ directa-mente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada de estudios clasificados como 2 ++.
D Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada de estudios clasifica-dos como 2+.
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deberían usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
GPC SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 37
Q Evidencia extraída de estudios cualitativos relevantes y de calidad. Esta catego-ría no está contemplada por SIGN.
Niveles de evidencia y grados de recomendación para preguntas sobre diagnóstico
Niveles de evidencia científica
Tipo de evidencia científica
Ia Revisión sistemática con homogeneidad de estudios de nivel 1.
Ib Estudios de nivel 1.
II Estudios de nivel 2.Revisión sistemática de estudios de nivel 2.
III Estudios de nivel 3.Revisión sistemática de estudios de nivel 3.
IV Consenso, opiniones de expertos sin valoración crítica explícita.
Estudios de nivel 1
Cumplen:• Comparaciónenmascaradaconunapruebadereferencia(“patrónoro”)válida.• Espectroadecuadodepacientes.
Estudios de nivel 2
Presentan solo uno de estos sesgos:• Poblaciónnorepresentativa(lamuestranoreflejalapoblacióndondeseaplicará
la prueba).• Comparaciónconelpatróndereferencia(“patrónoro”) inadecuado(laprueba
que se evaluará forma parte del patrón oro o el resultado de la prueba influye en la realización del patrón oro).
• Comparaciónnoenmascarada.• Estudiosdecasos-control.
Estudios de nivel 3 Presentan dos o más de los criterios descritos en los estudios de nivel 2.
Recomendación Evidencia
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B II
C III
D IV
38 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Buena práctica clínica*
Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redac-tor.
* En ocasiones el grupo elaborador se percata de algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia que lo soporte. En general estos casos tienen que ver con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia, sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
GPC SOBRE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA POBLACIÓN PEDIÁTRICA 39
Anexo 2. Abreviaturas
AB: Antibiótico/aAmoxi-clavulánico: Amoxicilina y ácido clavulánicoBA: Bacteriuria asintomáticaCID: Cistografía isotópica directaCUMS: Cistouretrografía miccional seriadaDMSA: Gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado
con tecnecio Tc99-m (Dimercaptosuccinic acid scintigraphy)ECO: Ecografía renalECOcisto: Ecocistografía con contrasteERC: Enfermedad renal crónicaHTA: Hipertensión arterialIR: Insuficiencia renalITU: Infección tracto urinarioIV: Vía intravenosaMAPA: MonitorizaciónambulatoriadelapresiónarterialMRN: Resonancia magnética nuclearNLA: Nefronía lobar agudaPA: Presión arterialPNA: Pielonefritis agudaPSP: Punción suprapúbica aspirativaRVU: Reflujo vesicoureteralSV: Sondaje vesicalTAC: Tomografía axial computerizadaTM-SMX: Trimetoprima y sulfametoxazolUIV: Urografía intravenosaVO: Vía oral
www.guiasalud.es
Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario (ITU) en la Población Pediátrica
Guía Rápida
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD
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