GUÍAS PARA LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
AÑO 2008
Sociedad ARGENTINA
DE INFECTOLOGÍA
Asociación Argentina de
Enfermeros en Control de
Infecciones
1
ADECI
Sociedades participantes. Sociedad Argentina de Infectología (SADI), Sociedad
Argentina de Terapia Intensiva ( SATI), Asociación de Enfermeros en Control de
Infecciones ( ADECI)
La Coordinación General estuvo a cargo de los representantes de las comisiones
de trabajo de cada una de las instituciones a saber:
Lic ECI Elena Andión (ADECI)
Dra Mariela Paz (SATI) Dr
Javier E. Desse (SADI)
Integrantes. SADI: Corazza Rosana, Daciuk Lucia, Del Castillo Marcelo, Desse Javier, Durlach
Ricardo, Veverdi Verónica SATI: Paz Mariela, Reina Rosa, Videla Juan ADECI: Andión Elena,
Margalejo Silvia
TEMA RESPONSABLES: SATI: AISLAMIENTO: ROSA
REINA, MONSERRAT LLORIA
ADECI: AISLAMIENTO: LIC ELENA
ANDION
SADI: AISLAMIENTO: DRA PAULA
BERNACHEA
REVISORES: DR MARCELO
DEL CASTILLO
2
INDICE:
INTRODUCCIÓN:------------------------------------------------------------------------------PAG 4
BASES EPIDEMIOLÓGICAS
FUNDAMENTOS DE LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO----------------PAG 11
PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO----------------------------------------------------PAG 14
RECOMENDACIONES ----------------------------------------------------------------------PAG 16
CONTROLES ADMINISTRATIVOS PRECAUCIONES ESTÁNDARES
PRECAUCIONES RESPIRATORIAS AÉREAS PRECAUCIONES DE GOTAS
PRECAUCIONES DE CONTACTO
APENDICE---------------------------------------------------------------------------------------PAG 20
SINOPSIS COLOCACION DE EQUIPO DE PROTECCION RETIRO DE EQUIPO DE
PROTECCION
TIPO Y DURACION DE PRECAUCIONES NECESARIAS PARA INFECCIONES Y
CONDICIONES SELECTAS----------------------------------------PAG 26
APENDICE MANEJO DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES (MDROs) EN
MEDIOS DE CUIDADO DE LA SALUD ---------------------------------------------PAG 35
BIBLIOGRAFÍA-----------------------------------------------------------------------------------PAG 39
3
GUÍAS PARA LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
INTRODUCCION
:
Las presentes guías comprenden 2 partes principales. 1) En la primera y más importante están
aquellas precauciones diseñadas para el cuidado de todos los pacientes internados
independientemente de su diagnóstico y presunto estado de infección. La implementación de estas
"Precauciones Estándares" es la estrategia primaria para un control de infecciones nosocomiales
exitoso. 2) En la segunda parte se encuentran las precauciones diseñadas para el cuidado de
pacientes específicos. Estas “Precauciones de uso extendido " (antiguamente llamadas”
precauciones Basadas en la Transmisión”) se usan para pacientes conocidos o sospechados de
estar infectados o colonizados por patógenos epidemiológicamente importantes que pueden ser
transmitidos por la vía aérea o gotas orales (en adelante gotas), o por contacto con piel seca y
superficies contaminadas.
Las Precauciones Estándares sintetizan la mayoría de las características de las "Precauciones
Universales" diseñadas para disminuir el riesgo de transmisión de patógenos provenientes de sangre
y/o fluidos orgánicos y el "Aislamiento de Sustancias Corporales" (diseñadas para reducir el riesgo
de transmisión de patógenos de las sustancias corporales húmedas). Las "Precauciones
Estándares” se aplican a (1) sangre, (2) todos los fluidos corporales, excepto sudor, contenga o no
sangre visible, (3) piel no intacta, y (4) membranas mucosas. Las "Precauciones Estándares" están
diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes de infecciones
nosocomiales reconocidas o no.
“Precauciones de uso
extendido”
Existen 3
tipos:
• Precauciones respiratorias aéreas, (antiguamente llamadas precauciones aéreas)
• Precauciones por Gotas
• Precauciones de Contacto. Pueden ser combinadas en enfermedades que tienen
múltiples vías de transmisión. Cuando se aplican solas o combinadas deben ser usadas en conjunto
con las "Precauciones Estándares " (como puede observarse estas últimas deben aplicarse al 100%
de los pacientes que se internan en la Institución). Las guías también presentan una lista de
síndromes o condiciones clínicas aplicables a niños y adultos en los cuales es altamente sospechosa
la presencia de una infección, e identifica las” precauciones de uso extendido" para ser usadas en
forma empírica y temporal hasta que se haga un diagnóstico definitivo. Estas precauciones empíricas
también deben aplicarse en conjunto con las "Precauciones Estándares”. (Tabla 2)
4
BASES
EPIDEMIOLOGICAS:
Uso racional de las precauciones de aislamiento en las áreas de la salud La transmisión de
infecciones dentro de un hospital requiere 3 elementos: una fuente de microorganismos infectantes,
un huésped susceptible, y un modo de transmisión del microorganismo.
Fuente Los agentes infecciosos pueden ser transmitidos primariamente de fuentes humanas y/o de
objetos inanimados. Las fuentes humanas de microorganismos infectantes dentro de un hospital
pueden ser los pacientes, el personal y, en ocasiones, las visitas. Estas personas pueden tener
enfermedad aguda, encontrarse en período de incubación o asintomáticos, portadores crónicas de
un agente infeccioso o que estén colonizados transitoria o crónicamente con microorganismos
infecciosos, (particularmente en las vías respiratorias o en el tracto gastrointestinal pero que no
tienen enfermedad aparente) (2). Otras fuentes de microorganismos infectantes se pueden encontrar
en objetos inanimados que pueden contaminarse, incluyendo equipos (termómetro, estetoscopio,
tensiómetro etc.), unidad cercana al paciente (cama, mesa etc.) y medicaciones.
Huésped La resistencia a los microorganismos patógenos entre las personas varía enormemente.
Algunas pueden ser inmunes a la infección y ser capaces de resistir la colonización por un agente
infeccioso; otras, expuestos al mismo agente, pueden establecer una relación de comensalismo con
el microorganismo infectante y convertirse en "portadores asintomático"; otras en cambio, pueden
desarrollar una enfermedad clínica. Factores del huésped tales como edad; enfermedades
subyacentes; ciertos tratamientos con antimicrobianos, corticoides u otras drogas inmunosupresoras
pueden volver a los pacientes más susceptibles a la infección; así también la irradiación y ruptura de
los mecanismos de defensa de primera línea causados por factores tales como cirugía, anestesia, y
catéteres intravasculares o urinarios.
Transmisión Los microorganismos son transmitidos en los hospitales por una
o varias rutas.
Existen 5 rutas principales de transmisión: contacto, gotas, vía aérea, vehículos comunes y
vectores. Para el propósito de estas guías los vehículos comunes y los vectores se discutirán
brevemente ya que ninguno tiene un rol significativo en las infecciones nosocomiales típicas.
1) Transmisión de contacto: el más importante y frecuente modo de transmisión de
infecciones nosocomiales, se divide en 2 subgrupos: transmisión de contacto directa y transmisión
de contacto indirecta. La transmisión de contacto directo involucra el contacto de una superficie
corporal con otra superficie corporal permitiendo la transferencia física de microorganismos entre un
huésped susceptible y una persona colonizada o infectada, tal como ocurre cuando una persona
rota, baña o realiza otras tareas de atención a un paciente. Este tipo de transmisión también puede
ocurrir entre 2
5
pacientes, uno de los cuales actúa como fuente del microorganismo y el otro como huésped
susceptible. Ejemplos:
• Transmisión de patógenos por sangre a través de pinchazos o cortes del personal de salud
• Escabiosis transmitida de los pacientes al personal
• Aparición de panadizo herpético en personal que realiza cuidado bucal a pacientes con
herpes simple, sin la utilización de guantes. (3)
La transmisión de contacto directo es más eficiente pero menos frecuente que la de contacto indirecto.
En general este tipo de transmisión se da mas entre pacientes y personal de salud que entre pacientes.
La transmisión de contacto indirecto involucra el contacto de un huésped susceptible con un objeto
intermediario contaminado, habitualmente inanimado, tales como instrumental contaminado, agujas,
gasas y otros elementos de tela, o las manos contaminadas que no se han lavado (4) así como los
guantes que no se han cambiado entre los pacientes. Las manos del personal son el principal modo
de transmisión de contacto indirecto.
Ejemplos
:
• Las manos del personal que tocan un paciente colonizado o infectado, o un objeto
inanimado que estuvo en contacto con este, y luego toca otro paciente sin lavarse las manos.
• Elementos de cuidado de pacientes como termómetros (5), glucómetros, contaminados
con sangre o secreciones (6 -7), que luego son utilizados con otro paciente sin ser lavados y
desinfectados.
• Juguetes que se comparten entre pacientes pediátricos son vehículos de transmisión de
virus respiratorios (VSR) (8) y de Pseudomonas aeruginosa (9).
• Instrumentos que son inadecuadamente lavados antes de ser desinfectados o
esterilizados (endoscopios, instrumental quirúrgico) (10-14)
• Instrumentos que tienen defectos en la manufactura (15,16), lo que impide su adecuado
reprocesamiento, pueden transmitir virus o bacterias.
2. Transmisión por gotas: Se define como la transmisión causada por gotas > a 5 μm Técnicamente,
es una forma de transmisión de contacto. Sin embargo, el mecanismo de transferencia de los
patógenos al huésped es bastante distinto de la transmisión de contacto directa o indirecta. Las gotas
son generadas desde una persona fuente, primariamente durante la tos, el estornudo, el habla, y
durante la realización de determinados procedimientos tales como aspiración, broncoscopía y tos
inducida por kinesioterapia. La transmisión ocurre cuando las gotas generadas por la persona
infectada que contienen microorganismos son propagadas a una corta distancia (menos de 1 m) y son
depositadas en las conjuntivas, mucosa nasal, o boca del huésped. (17, 18,19, 20)
6
Esta en discusión el área definida de riesgo, históricamente se definió como menor o igual a 1m
alrededor del paciente. La utilización de barbijo dentro de esta área es efectiva para prevenir la
infección por patógenos transmitidos por gotas. Sin embargo en estudios realizados con el virus de la
Viruela (21) probablemente las gotas no alcancen a las personas más allá de 1,8 m. La distancia
hasta donde se transmiten las gotas depende de varios factores como la velocidad, humedad,
temperatura y la presencia de secreciones (22). Recomiendan como prudente la utilización de barbijo
2 -3 m o al entrar en la habitación, si el paciente se encuentra aislado. Debido a que las gotas no
quedan suspendidas en el aire, no se requiere un manejo especial del aire y los sistemas de
ventilación para prevenir la transmisión por gotas; por lo tanto, la transmisión por gotas no debe
confundirse con la transmisión por la vía aérea. Los gérmenes transmitidos por esta vía son
Bordetella Pertussis (23), Influenza (22), Adenovirus (19), Rhinovirus (24), Micoplasma (25), SARS
(20,26,27), Estreptococo grupo A (28), Meningococo. (17, 29,30)
3. Precauciones respiratorias aéreas: Ocurre tanto por diseminación de núcleos de gotas
generadas en la vía aérea (residuos particulados < 5 μm], gotas evaporadas (ej. Nebulizaciones) que
contienen microorganismos y que permanecen suspendidas en el aire por largos períodos de tiempo
ó partículas de polvo que contienen microorganismos infectantes. Los microorganismos
transportados de esta manera pueden dispersarse ampliamente por corrientes de aire y pueden ser
inhalados por un huésped susceptible dentro de la misma habitación o a través de distancias
mayores desde un paciente fuente dependiendo de factores ambientales; por lo tanto se requieren
medidas especiales de manejo del aire y la ventilación para prevenir la transmisión por la vía aérea.
Los microorganismos transmitidos de esta manera incluyen Mycobacterium tuberculosis (31, 32,35) y
los virus sarampión (34) y varicela (33). Se necesita la utilización de barbijos especiales (tipo N-95
certificados NIOSH, Estados Unidos, los certificados por la comunidad económica europea ( P2/P3:
partículas clase 2 o 3) o los certificados por el Mercosur) y tratamiento especial del aire para prevenir
la transmisión aérea. Algunos agentes infecciosos aéreos no necesariamente involucran transmisión
persona a persona, sino que pueden ser del ambiente, como por ejemplo las esporas de Ántrax. Otro
ejemplo es el Aspergillus, que es ubicuo y puede ser aerosolizado durante una construcción, y luego
inhalado por un paciente inmunosuprimido, produciendo una infección respiratoria (36, 37, 38).
4. Transmisión por vehículos comunes: se aplica a microorganismos que se transmiten por
vehículos contaminados tales como comida, agua, medicamentos (fluidos endovenosos)
5. Transmisión por vectores: ocurre cuando vectores (mosquitos, moscas, ratas y otros) transmiten
microorganismos; esta ruta de transmisión es de menor importancia en los hospitales en la medida
que se desinfecte y desratice la institución semestralmente. Las precauciones de transmisión están
diseñadas para prevenir en los hospitales la adquisición de infecciones a través de estas rutas.
Debido a que los agentes y los factores del huésped son más difíciles de controlar, la interrupción de
la transferencia de microorganismos está dirigida primariamente a la transmisión.
7
6. Emergencia de nuevos patógenos, con especial importancia en el cuidado de la salud
6 a Microorganismos Multirresistentes (MMRs) Todo el ambiente relacionado al cuidado de la
salud constituye un importante reservorio para la emergencia de gérmenes multirresistentes. MMRs
se definen como microorganismos con resistencia a uno o mas clases de antibióticos. (39) Se define
como gérmenes MMRs : Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) S aureus con
sensibilidad intermedia a vancomicina (VISA) o resistente a la misma (VRSA) ( 40,41,42),
Enterococo Vancomicino Resistente (VRE), Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina que
también es R a Macrolidos y Quinolonas. Bacilos Gram Negativos multirresistentes (MDR-GNB),
productores de b lactamasas de espectro extendido (ESBL) como el Acinetobacter baumannii o la
Pseudomonas aeruginosa. También es el caso del Mycobacterium tuberculosis resistente a
isoniacida y rifampicina. (31). Ver apéndice La transmisión de estos microorganismos es en general
a través de las manos del personal.
6 b Agentes de bioterrorismo El CDC designo al Antrax, Viruela, Tularemia, Plaga, Fiebres virales
hemorrágicas, y Botulismo como Categoría A (alta prioridad). Estos agentes son rápidamente
diseminados ya sea desde el ambiente y/o de persona a persona. Causan alta mortalidad y son de
alto impacto a nivel de la salud pública; ya que pueden causar pánico y desorganización social, por
lo que requiere del manejo de personal de salud especializado Tabla 3. El control de infecciones
debe estar basado en: prevenir la transmisión entre pacientes, al personal y visitantes, identificar
personas expuestas e infectadas, administrar profilaxis a un gran numero de personas, proteger el
medio ambiente, vacunación del personal, etc.
6 c
Priones
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es una afección neurológica,
rápidamente progresiva y degenerativa. Es transmitida por un agente infeccioso proteinaceo llamado
prion. (Prp) El periodo de incubación es variable y los síntomas no se presentan hasta décadas
después del contacto. La muerte ocurre en general al año del comienzo de los síntomas. (44,45)
Aproximadamente el 90 % de los casos son esporádicos, 10% familiares. Se han registrado casos
asociados a iatrogenia, como por ejemplo, el uso de hormona pituitaria de origen cadavérico o
gonadotrofina, o por implantes de dura madre o transplante de cornea. Menos del 1% esta
relacionado al uso de instrumental neuroquirúrgico contaminado o electrodos de
electroencefalograma estereotáxico. (46) No fue reportada la transmisión de persona a persona por
contacto, ni por gotas, ni por vía aérea. Hay fuerte evidencia de que se pueda transmitir por
trasfusiones sanguíneas la variante CJD. No hay evidencia de que CJD ni la variante CJD se
transmitan a través de superficies contaminadas.107,108 (47,48)
Se recomiendan precauciones estándar para el cuidado de estos pacientes. Solo se recomienda
especial cuidado en la realización de autopsia y embalsamamiento.
6 d SINDROME AGUDO RESPIRATORIO SEVERO (SARS)
8
SARS es una nueva enfermedad respiratoria aguda que surgió en China en el 2002 y se extendió
globalmente. Mainland China, Hong Kong, Hanoi, Singapur y Toronto se vieron afectados
significativamente. (47-48) El SARS es transmitido por un miembro de la familia de Coronavirus el
SARScoV. (49-50) El periodo de incubación es de 2 a 7 días. La enfermedad en su comienzo es
difícil de distinguir de otros cuadros de vías respiratorias. Se presenta con fiebre, escalofríos, a veces
acompañado de cefalea, mialgias y dificultad respiratoria moderada a severa. La radiografía muestra
una imagen de neumonía atípica. Los chicos se ven raramente afectados. La tasa de fatalidad por
caso es del 6%, se da más en pacientes con enfermedad subyacente, y edad avanzada. Para el
diagnostico se debe comunicar con las autoridades de salud para realizar PCR, cultivo y serología en
la fase aguda y convaleciente Dado que en los brotes se produce la transmisión a gran un número
de personas, es importante el diagnostico precoz, ya que una individuo infectado, no identificado es
una importante fuente de transmisión. (27,51) No se conoce el mecanismo exacto de transmisión,
hay amplia evidencia que demuestra que se produciría a través de contacto y por gotas. (20,26) No
se puede descartar la transmisión aerea (48, 53,54) ya que se considera que el SARS-CoV es un
patógeno aéreo oportunista (55,56), que se transmite en forma aérea en ciertas circunstancias.
(inducción de la tos) (26). Se ha descripto la transmisión en personal de laboratorio donde se
realizaban investigaciones del virus. (57) Ante la sospecha de SARS en un paciente, colocarle
inmediatamente barbijo que cubra nariz y boca para evitar la segregación del virus a otras personas.
Precauciones estándar, con lavado de manos, protección ocular, precauciones de contacto, e incluso
precauciones de infecciones respiratorias con barbijo NIOSH N95 han sido usados para controlar el
brote. (www.cdc.gov/ncidod/sars.)
6 E Gripe aviaria
Es una enfermedad transmitida por aves de corral, altamente contagiosa
que produce una enfermedad rápidamente fatal, y produjo severas epidemias en más de 9 países de
Asia. (www.cd..gov/flu/avian/index.htm;www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en) Desde
mediados de 2003, el H5N1 ha provocado brotes epidémicos letales para las aves en distintos
países del mundo, así como se detectaron casos humanos que habían estado en contacto con las
aves infectadas, superficies o materiales contaminados con las excretas de las mismas. Hasta el 27
de abril de 2006, se han confirmado 205 casos de infección humana por el virus H5N1 y 113 muertes
en 9 países de Asia y África: Camboya, Indonesia, Tailandia, Vietnam, Egipto, Irak, China,
Azerbaiján y Turquía. (www.who.int/emc/diseases/flu/whoguidelines.html)
La mayoría de los infectados han sido niños y adultos jóvenes, previamente sanos. La
transmisión persona a persona es ineficiente y rara. Hasta la fecha la transmisión interhumana no a
sido documentada. (52,58) El virus Influenza A aviaria sububtipo H5N1 tiene alta virulencia y
habilidad para infectar directamente humanos. Este virus en el hombre puede presentar mutaciones
o recombinación genética con el virus Influenza A humano, y adquirir la capacidad de transmitirse de
persona a persona, con riesgo de producir una rápida diseminación y una alta morbi-mortalidad.
9
Test preliminares demostraron resistencia a la amantadina, rimantadina con sensibilidad al
oseltamivir. (83) Pronta detección y control del virus H5N1 es crítica. Se debe realizar controles de
las aves poniendo énfasis en: 1 selección entre las bandadas de pájaros, 2 utilizando vacunas
aviarias, 3 vigilancia, 4 medidas de bioseguridad como cuarentenas o aislamiento de las granjas. Las
medidas de control recomendadas para el contacto con un caso probable de gripe H5N1 en humano
son: vacunación al personal de salud con vacuna de la gripe humana estacional, precauciones de
contacto, precauciones estándar, protección ocular. (www.cdc.gov/flu/han020302.htm).
A pesar que el virus de la gripe se transmite fundamentalmente por gotas, se recomienda
expandir las precauciones hasta que la epidemiología de la infección del virus Influenza A aviario sea
definida.
7 Riesgo a la transmisión en sitios específicos de internación
7 1: Unidad de terapia intensiva (UTI): Los pacientes internados en UTI se consideran
inmunocomprometidos, por su enfermedad de base, (politrauma, posquirúrgicos, insuficiencia renal,
cardiaca, etc.). Los mismos se encuentran expuestos a múltiples procedimientos invasivos (ARM,
sonda vesical, catéteres etc.) y prolongados esquemas antibióticos (59,60) aumentando el riesgo de
colonización e infección por gérmenes multirresistentes, determinando una alta morbimortalidad. Es
de suma importancia el lavado de manos, precauciones estándares y aislamiento de contacto. (Ver
apéndice B)
7 2: Unidades de quemados: la exposición de los pacientes quemados es una condición
optima para la colonización, infección y transmisión de gérmenes, siendo la infección adquirida de alta
morbimortalidad.
Los pacientes con ≥ 30% de superficie corporal comprometida tienen mayor riesgo de
infección secundaria a su quemadura.(61,62). En cambio los pacientes con < 30% de superficie
corporal se asocian con infecciones secundarias a procedimientos (catéteres) Los gérmenes más
frecuentemente hallados son Staphylococcus aureus y Enterococo incluyendo SAMR (63,64) y EVR
(65) y los bacilos gram negativos, asociándose con un 50% de mortalidad en estos últimos.
El tratamiento con Hidroterapia: se asocio con infecciones de los tejidos o colonización por
bacilos negativos multiresistente como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii (66,67).
Mejorías en los cuidados de quemados, especialmente en el debridamiento (realizado en quirófano),
el injerto de los tejidos quemados en forma temprana, el uso de antibióticos tópicos y la nutrición
enteral temprana, llevarían a una disminución de las complicaciones infecciosas. No hay un
consenso en le uso de habitaciones individuales con flujo laminar o filtros HEPA en prevenir la
transmisión de infecciones en quemados graves. (68) Hay controversias en lo que respecta a la
necesidad de que tipo de precauciones de barrera se necesitan. Un estudio retrospectivo (69)
demostró la eficacia y costo efectividad con un simple aislamiento de barrera. Este enfatizaba el
lavado de manos, uso de guantes, gorra, antiparras y delantal impermeables (preferentemente mas
que camisolín solo) para el contacto directo con el paciente. Sin embargo ninguno de estos estudios
demostró la medida de combinación más costo efectiva. Se requieren más estudios prospectivos.
10
8 Riesgo de transmisión asociado a poblaciones
especiales.
8 a Pacientes
Inmunocomprometidos
Tanto los pacientes con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas tienen un mayor riesgo de
infección. Dependiendo del tipo de inmunodeficiencia, el tipo de infección que van a adquirir, por
ejemplo el déficit de células T, predispone a infecciones virales, en cambio en los pacientes
neutropénicos son mas frecuentes las infecciones bacterianas. Se deben agregar dos aspectos en
las guías de transmisión:
1 – Determinar cuando se debe evitar colocar a otros pacientes en la misma habitación que un
inmunosuprimido. Debe tratar de evitarse el contacto con otros pacientes con infecciones altamente
transmisibles como influenza, otros virus respiratorios(70), bacterias o con pacientes colonizados o
infectados por gérmenes multirresistentes.
2 - Cuando se le debe colocar protección del medio ambiente para minimizar el riesgo de adquirir
infecciones por hongos ambientales (Aspergillus) (71, 72,38) Protección del medio ambiente se
requiere en los pacientes con transplante (HSCT alogenico) (38,73), en enfermedades que cursan
con neutropenias severas y prolongadas ( < a 100 neutrófilos y > a 5 días)
8 b Fibrosis
quistica
Los pacientes con fibrosis quística (FQ) requieren especial protección
para prevenir la transmisión a través de terapias respiratorias, (74,75) así como de la transmisión de
persona a persona de patógenos que tiene especial repercusión clínica y pronostico en estos
pacientes. Como son la Burkholdelia cepacea, y la Pseudomonas aeruginosa. (76) La primera esta
asociada a alta morbimortalidad (77,78). Ambos patógenos son transmitidos por contacto directo con
pacientes infectados y sus secreciones, a través de elementos contaminados o a través de gotas. El
agua y el suelo es una fuente poco probable de transmisión de B.cepacea Las medidas de control
necesarias incluyen: 1- contención de las secreciones respiratorias a través de la Asistencia del
paciente con sospecha de infección respiratoria , 2- Separación de los pacientes con FQ de otros
pacientes (habitaciones separadas, duchas separadas). 3- Decontaminación de superficies y equipo
contaminado con secreciones respiratorias, eliminar las sesiones de fisioterapia (79, 80, 81,82)
FUNDAMENTOS DE LAS PRECAUCIONES DE
AISLAMIENTO
Lavado de Manos y Uso de Guantes El lavado de manos es la medida más importante y simple
para reducir la transmisión de microorganismos entre una persona y otra y entre 2 sitios distintos en
un mismo paciente. (4)
La racionalidad científica, métodos y productos para el lavado de manos se presentan en las
"Guías Para el Lavado y Antisepsia de las Manos".
11
El lavado de las manos se debe realizar tan pronta y meticulosamente como sea posible
entre contactos con los pacientes y después del contacto con sangre, fluidos orgánicos, secreciones,
excreciones y equipos o artículos contaminados por ellos es un componente importante de las
precauciones de control de infecciones y aislamiento. Además el uso de guantes juega un rol
importante en la reducción del riesgo de transmisión de microorganismos. Los guantes se usan en
los hospitales por 3 importantes razones.
1) Para proveer una protección de barrera y prevenir la contaminación macroscópica de las
manos cuando se toca sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones, membranas mucosas y
piel no intacta. (4)
2) Para reducir la posibilidad que microorganismos presentes en las manos del personal sean
transmitidos a los pacientes durante procedimientos invasivos y otros procedimientos del cuidado que
involucran tocar mucosas o piel no intacta.
3) Se usan para disminuir la posibilidad que las manos del personal contaminadas con
microorganismos del paciente o fomites puedan transmitir estos microorganismos a otros pacientes;
en esta situación los guantes deben ser cambiados entre contactos y las manos lavadas luego de
quitárselos. (4, 84,85)
4) En los accidentes punzantes el uso de guantes disminuye un 46 a 86% el volumen de
sangre de la superficie externa de la aguja (86)
El uso de guantes no reemplaza la necesidad de lavarse las manos porque (1) los guantes pueden
tener defectos pequeños e inaparentes o ser rotos durante su utilización, y (2) las manos pueden
contaminarse durante la remoción de los guantes.
El no cambiarse los guantes entre pacientes es un riesgo en el control de infecciones.
Ubicación de los Pacientes La ubicación apropiada de los pacientes es un importante componente
de las precauciones de aislamiento. Una habitación privada es importante para prevenir la
transmisión de contacto directa e indirecta cuando el paciente fuente tiene hábitos higiénicos pobres,
contamina el medio ambiente o no puede esperarse que ayude para mantener precauciones para el
control de infecciones (lactantes, niños, pacientes con alteraciones mentales). Los pacientes con
infecciones por agentes altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes es ideal que
estén en habitaciones individuales con baño privado Si hay habitaciones con más de un paciente, los
pacientes infectados deben alojarse con un compañero adecuado (cohorte). Los pacientes
infectados con el mismo microorganismo pueden alojarse juntos si (1) no están infectados por otros
microorganismos, y (2) la posibilidad de reinfección con el mismo microorganismo es mínima. La
habitación individual con manejo adecuado de la ventilación es importante para el aislamiento de
pacientes con enfermedades transmisibles por la vía aérea.
Transporte de los Pacientes Infectados Limitar el movimiento de pacientes infectados por
microorganismos altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes y asegurarse que esos
pacientes dejan su habitación sólo por propósitos esenciales reduce las oportunidades de
transmisión de microorganismos en los hospitales. Cuando es necesario el transporte de los
pacientes, es importante que (1) el paciente use
12
barreras apropiadas (barbijos, coberturas impermeables [de acuerdo a cómo esté indicado]) para
disminuir el riesgo de transmisión a otros pacientes, personal y visitas y contaminación del medio
ambiente, (2) el personal del área a donde se dirige el paciente esté informado que su llegada es
inminente y tome las medidas indicadas para reducir el riesgo de transmisión, y (3) los pacientes sean
informados de las maneras en que pueden ayudar a disminuir el riesgo de transmisión de sus
microorganismos a otros.
Barbijos, Protección Respiratoria, Ocular y Facial Barbijos y antiparras se usan solos o
combinados para proveer protección de barrera. Un barbijo que cubre la boca y la nariz y antiparras
deben usarse para procedimientos que es probable que causen salpicaduras o sprays de sangre,
fluidos orgánicos, secreciones y excreciones para disminuir el riesgo de transmisión por contacto. El
barbijo quirúrgico es útil para proteger frente a gotas grandes que contienen patógenos que se
transmiten por contacto estrecho y que generalmente viajan cortas distancias (hasta 1 m) desde
pacientes que tosen o estornudan... Respecto de la prevención por la vía aérea existe mayor
controversia. Si bien no es clara su eficacia, tradicionalmente se han utilizado barbijos. En las
normas publicadas en octubre de 1994 por el CDC para el control de la tuberculosis se recomiendan
"respiradores particulados" (3M). La N95 (categoría N a un 95% de eficiencia) reúne los criterios de
performance del CDC para un respirador para tuberculosis. Respecto de la prevención por la vía
aérea existe mayor controversia si bien no es clara su eficacia,
Camisolines e Indumentaria de Protección Los camisolines deben utilizarse para prevenir la
contaminación de la ropa o proteger la piel del personal de exposiciones a sangre y fluidos orgánicos
(8, 87, 88, 89,90). Los camisolines impermeables, cobertura de piernas y botas proveen mayor
protección a la piel cuando se anticipan grandes salpicaduras (cirugía cardiovascular, grandes
quemados en quirófano).Los camisolines también se pueden utilizar durante la atención de pacientes
infectados por microorganismos epidemiológicamente importantes para reducir las oportunidades de
transmisión a otros pacientes y ambientes. En este caso hay que sacarse el camisolín antes de
abandonar la habitación del paciente y lavarse las manos. Con este propósito se recomienda el uso
de camisolines para el personal que viste ambo. El personal que viste guardapolvo debe sacárselo
antes de entrar a la habitación del paciente, entrar a la misma con "ropa de calle" y al finalizar la
atención lavarse las manos antes de recolocarse el guardapolvo.
Equipo y Artículos para el Cuidado de los Pacientes Los materiales punzantes deben colocarse
en contenedores resistentes a la perforación (recordar que siempre hay que transportarlos al lugar
donde se encuentra el paciente para descartarlos inmediatamente después de usados evitando
circular por las salas con los mismos [reencapsular las agujas es la forma más frecuente de
pincharse]); otros artículos deben descartarse en bolsas gruesas evitando la contaminación de su
superficie externa o bien colocándola dentro de otra bolsa (método de doble bolsa). Los equipos o
dispositivos reutilizables contaminados críticos (equipo que normalmente ingresa a tejidos estériles o
en los cuales fluye sangre) y semicríticos (equipo que entra en contacto con las membranas
mucosas) son esterilizados o desinfectados (reprocesamiento con desinfección de alto nivel)
después de su uso para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos a otros pacientes; el
tipo de reprocesamiento está determinado por el artículo y el uso para el que está diseñado y las
recomendaciones del fabricante. El equipo no crítico (que toma contacto con la piel intacta)
contaminado con sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones
13
se limpia y desinfecta luego de su utilización. (91,92) Los descartables contaminados son manipulados
y transportados de una manera que reduzca el riesgo de transmisión de microorganismos y
contaminación ambiental.
Ropa y Lavadero: Si bien la ropa puede contaminarse con microorganismos patógenos, el riesgo de
transmisión de enfermedades es despreciable si es manipulado, transportado y lavado de manera tal
que se evite la transferencia de microorganismos a pacientes, personal y medio ambiente. Más que
normas rígidas se recomienda almacenarlos con sentido común separando el material limpio del sucio.
(71, 93,94)
Vajillas, vasos, tasas y utensilios: No requieren de una normativa en especial. La combinación de
agua caliente y detergente es suficiente
Limpieza Rutinaria y Terminal: La habitación o cubículo donde se alojan pacientes bajo
"Precauciones Expandidas " se limpian de la misma manera que se hace con los pacientes bajo
"Precauciones Estándares “, excepto que el microorganismo infectante y el grado de contaminación
del medio ambiente indiquen que se necesita un tipo de limpieza especial. Además de una limpieza
meticulosa, se requiere desinfección del equipo que rodea al enfermo (barandas de camas, mesas de
comer, muebles, picaportes y grifos) en casos de patógenos especiales, particularmente Enterococcus
spp., que pueden sobrevivir en el ambiente inanimado por períodos de tiempo prolongado. Los
pacientes que se internan en la misma habitación que otros que han sufrido infecciones por estos
patógenos tienen un riesgo incrementado de infección si no se limpia y desinfecta adecuadamente el
medio ambiente y equipo que rodea la cama.
PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO (PA):
Existen 2 grupos de PA. En la primera y más importante, se encuentran las PA diseñadas para el
cuidado de todos los pacientes internados en la Institución independientemente de su diagnóstico y
presunto estado de infección. La implementación de estas "Precauciones Estándares" (PS) es la
estrategia primaria para el exitoso control de infecciones nosocomiales. El segundo grupo de
precauciones está diseñado para el cuidado de algunos pacientes específicos. Estas " Precauciones
de uso extendido ” (PE) son para pacientes infectados o sospechados de estarlo con patógenos
epidemiológicamente importantes que se transmiten por la vía aérea, "gotas" o contacto con la piel
seca o superficies contaminadas.
Precauciones Estándares (PS) o Habituales: Las PS sintetizan las características más
destacables de las "Precauciones Universales" (diseñadas para reducir el riesgo de infección por
patógenos transmisibles por la sangre) y el "Aislamiento de Sustancias Corporales" (diseñadas para
reducir el riesgo de transmisión de patógenos desde las sustancias orgánicas húmedas) y se aplican
a todos los pacientes internados independiente de su diagnóstico y presunto estado de infección.
Las PS aplican a (1) sangre, (2) todos los fluidos orgánicos, secreciones y excreciones excepto el
sudor, contengan o no sangre visible, (3) piel no intacta, y (4) membranas mucosas. Las PS están
diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes reconocidas o no y
de infecciones nosocomiales. (95,96,8,87,88,89,90,97)
14
Nuevas precauciones estándares para los
pacientes
Asistencia del paciente con sospecha de infección respiratoria: a partir del brote de
SARS en el 2003 se implementaron controles para prevención de transmisión de infecciones
respiratorias, al primer contacto con el paciente y el personal de salud: 1) recepción y triage en áreas
de emergencia 2) En consultorios externos. Las medidas a tomar son: 1) Educación al personal de
salud, pacientes y visitantes 2) colocar carteles, afiches con un lenguaje entendible con instrucciones
precisas para el manejo del paciente y su familia en el sitio de atención. 3) Medidas de control de la
fuente ( taparse la nariz y la boca durante la tos o estornudo con un pañuelo y luego descartarlo ó
usar barbijo quirúrgico) 4) Lavado de manos ante el contacto con las secreciones respiratorias 5)
Organización de la circulación de la gente en el consultorio externo, salas de espera etc. De ser
posible separación espacial, idealmente 1 metro, entre las personas con infecciones respiratorias.
(98,99)
Precauciones de uso extendido Las PE se aplican a pacientes que tienen diagnóstico o sospecha
de infección por patógenos altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes y para los
cuales se necesitan medidas adicionales a las PS. Existen 3 tipos que pueden aplicarse en forma
aislada o combinada y siempre en conjunto con las PS.
Las Precauciones respiratorias aéreas (PRA) reducen el riesgo de transmisión por la vía
aérea. La transmisión por la vía aérea ocurre por diseminación de núcleos de gotas de la vía aérea
(partículas residuales pequeñas [5μm] de gotas evaporadas que pueden permanecer suspendidas en
el aire por largos períodos de tiempo) o por partículas de polvo que contienen el microorganismo
infectante. Los microorganismos transportados de esta manera pueden dispersarse ampliamente a
través de corrientes de aire y pueden ser inhaladas o depositadas en un huésped susceptible dentro
de la misma habitación o a distancias mayores desde el paciente fuente dependiendo de factores
ambientales; por lo tanto se requiere un manejo especial del aire y la ventilación. Las PRA se aplican
a pacientes con diagnóstico o sospecha de infección por patógenos epidemiológicamente importantes
transmitidos por esta vía.
Las Precauciones de Gotas (PG) están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión a
través de gotas emanadas de la cavidad nasal, bucal y vías respiratorias. Involucra el contacto de las
conjuntivas o mucosa nasal u oral de un huésped susceptible con gotas grandes (>5μm) que
contienen microorganismos generados por personas enfermas o portadoras. Las gotas se generan
por la persona fuente a través de la tos, el estornudo, el habla o procedimientos como la aspiración y
la broncoscopia. Esta transmisión requiere de contacto estrecho entre fuente y huésped susceptible
debido a que las gotas no quedan suspendidas en el aire y recorren distancias cortas (< 1 m) a
través del aire. No requiere de manejo especial del aire y la ventilación y se aplican a pacientes
infectados o sospechados de serlo con patógenos que se transmiten por esta vía.
Las Precauciones de Contacto (PC) están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión
de patógenos epidemiológicamente importantes por contacto directo e indirecto. El contacto directo
implica el contacto piel-a-piel y la transferencia física de microorganismos hacia un huésped
15
susceptible desde una persona infectada o colonizada, tal como ocurre cuando un paciente es rotado
en su cama por el personal, se baña a un paciente o se realiza cualquier otra actividad de cuidado
que requiere contacto físico. El contacto directo también puede ocurrir entre dos pacientes (ej.
contacto de las manos). El contacto indirecto implica el contacto de un huésped susceptible con un
objeto intermediario contaminado, habitualmente inanimado, que se encuentra en el ambiente del
paciente. Las PC se aplican a pacientes específicos, infectados/colonizados o sospechados de
estarlo con microorganismos epidemiológicamente importantes que pueden transmitirse por contacto
directo o indirecto. Una sinopsis de los tipos de precauciones y de los pacientes a los que debe
aplicárseles se presenta en la tabla 1.
USO EMPÍRICO DE LAS PRECAUCIONES DE VÍA AÉREA, GOTAS Y
CONTACTO
En muchas circunstancias el riesgo de transmisión de una infección nosocomial puede ser alto antes
de que se establezca un diagnóstico definitivo y puedan implementarse las precauciones basadas en
ese diagnóstico. El uso rutinario de PS para todos los pacientes reduce en gran medida el riesgo de
transmisión de condiciones distintas a las que requieren PRA, PG y PC. Aunque no es posible
identificar prospectivamente a todos los pacientes que requieren de estas precauciones
incrementadas, ciertos síndromes y condiciones clínicas tienen un riesgo suficientemente alto como
para implementar estas precauciones aumentadas hasta contar con un diagnóstico definitivo. Una
lista de tales condiciones y las precauciones recomendadas adicionalmente a las PS se presenta en
la tabla 2. Los microorganismos listados bajo la columna "Patógenos Potenciales" no intentan
representar los diagnósticos más completos y probables, sino agentes etiológicos que requieren
precauciones adicionales más allá de las PS hasta que puedan ser descartados. Para asegurarse
que las precauciones empíricas son implementadas siempre y en forma apropiada, la Institución
debe implementar sistemas para evaluar rutinariamente a los pacientes de acuerdo a estos criterios
como parte de su cuidado de preadmisión y admisión. Pacientes Inmunocomprometidos Los
pacientes inmunocomprometidos varían en riesgo de adquirir infecciones nosocomiales dependiendo
de la severidad y duración de la inmunosupresión. En general deben aplicarse las "Precauciones
Estándares" y las "Precauciones de uso extendido" tal como se define en la tabla 2. La prevención
de las Aspergilosis en el huésped inmunocomprometido es analizada en las Guías de Prevención de
la Neumonía Nosocomial. RECOMENDACIONES
(EN SU MAYORIA SON CATEGORIA IB)
I. Controles
Administrativos
La clave de los controles administrativos incluyen el monitoreo de la adherencia,
evaluación y corrección en el fallo del sistema que contribuye a la transmisión. Y la devolución de los
resultados al personal y a la dirección del Hospital. A. Educación: La educación y el entrenamiento
del personal es básico para asegurarse el cumplimiento de la norma. La periódica evaluación del
conocimiento y adherencia a la misma, con la devolución de los resultados es un componente
esencial en los programas de educación. Hay que
16
desarrollar un sistema que asegure que los pacientes, personal y familiares del hospital sean
educados acerca del uso de las precauciones y su responsabilidad en la adherencia de las
mismas. Ej. Entregar material informativo al realizar la admisión a la institución.
(100,101,102,103,104,105) B. Adherencia y efectividad a las precauciones:
Hay componentes independientes que van a influir en la efectividad de la prevención y en el
cumplimiento de la norma: 1) Clima institucional, refiriéndose al ambiente de trabajo 2) Nivel de
educación o profesionalización de enfermería 3) Adherencia del personal en general a las
recomendaciones (106,107) 4) Soporte del laboratorio microbiológico: Entendiéndose como la
detección y reporte rápido de organismos resistentes y la identificación de los patrones de
resistencia. Evaluar periódicamente la estructura, adherencia a las recomendaciones, niveles de
exposición y adquisición de infecciones, y usar los hallazgos para alcanzar mejoras concretas.
(108,109,110)
II. Precauciones
Estándares A. Lavado de
manos:
Lavarse las manos luego de tocar sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y
elementos contaminados, independientemente de si se usan guantes. (Categoría IA)
Lavarse las manos inmediatamente después de sacarse los guantes, entre contactos con
diferentes pacientes y siempre que esté indicado para evitar la transferencia de microorganismos a
otros pacientes o el medio ambiente. Puede ser necesario lavarse las manos entre tareas y
procedimientos en el mismo paciente para evitar la contaminación cruzada entre distintos sitios
orgánicos. Se desaconseja el uso de uñas esculpidas en personal que atienden pacientes de alto
riesgo (ej. Unidad coronaria, neonatología y terapia intensiva), ya que se asociaron a brotes por
bacilos gram negativos y Candida. (4, 111, 112, 113, 114,115) Cuando las manos no están
visiblemente sucias se puede utilizar para el lavado antiséptico solución alcohólica (4, 1, 117,118) B.
Elementos de Barrera
B.1. Guantes: Usar guantes (ver Apéndice para determinar cuando deben estar estériles y cuando
solo limpios) cuando se toca sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y elementos
contaminados; colocarse guantes limpios inmediatamente antes de tocar membranas mucosas y piel
no intacta. Cambiar los guantes entre tareas y procedimientos en el mismo paciente después del
contacto con material que pueda contener alta concentración de microorganismos. Sacarse los
guantes inmediatamente después de su uso, antes de tocar elementos no contaminados y
superficies ambientales, y antes de atender a otro paciente, lavarse las manos inmediatamente para
evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o al medio ambiente. Cuando se usan
en combinación con otras protecciones se colocan a lo último y se retiran primero. (Figuras) Con
respecto al reuso de guantes solo se puede realizar si van a utilizarse en actividades que no
intervenga el paciente ej. Lavado de superficies de equipos contaminados. (119, 92, 85, 120, 121,
122, 96, 123, 124,125)
B.2. Barbijos, protección ocular y facial: Usar barbijos o protección ocular y facial para proteger las
membranas mucosas de los ojos, nariz y boca durante procedimientos y actividades de cuidado del
paciente que es probable que generen salpicaduras o sprays de sangre, fluidos orgánicos,
secreciones y excreciones.
17
Barbijos para proteger mucosas contra grandes gotas (quirúrgico), no se deben confundir con
barbijos particulados (3M) recomendado para pequeñas partículas. (20, 92, 31, 26,29)
B.3 Camisolines: Usar camisolines (limpio no estéril) para proteger la piel y evitar el manchado de la
ropa durante procedimientos y actividades del cuidado de los pacientes que son capaces de generar
salpicaduras o sprays de sangre fluidos orgánicos, secreciones o excreciones, o causar manchas en
la ropa. Seleccionar un camisolín que sea adecuado para las características de la actividad y la
cantidad de fluido que es probable que se encuentre. Sacarse el camisolín manchado tan pronto como
sea posible y lavarse las manos para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes y el
medio ambiente. (8, 92, 90, 126,97)
C. Equipo para el cuidado del paciente: Manipular el equipo manchado con sangre, fluidos orgánicos,
secreciones y excreciones de una manera tal que prevenga exposiciones de la piel y las membranas
mucosas, contaminación de la ropa y transferencia de microorganismos a otros pacientes y al medio
ambiente. Asegurar que el equipo reutilizable no es usado para el cuidado de otro paciente hasta
que no haya sido apropiadamente limpiado y reprocesado y los artículos descartables sean
apropiadamente descartados. (119, 92,128) D. Control ambiental: Asegurar que la Institución tenga
procedimientos para el cuidado rutinario, limpieza y desinfección de superficies ambientales, camas,
barandas de camas y otras superficies que se toquen con frecuencia, y que estos sean cumplidos(
Norma de limpieza) (129,71,89,131,132) E. Ropa: Manipular, transportar y procesar la ropa usada
manchada con sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones de una manera que evite la
exposición de la piel y mucosas, contaminación de la ropa y evite la transferencia de
microorganismos a otros pacientes y al medio ambiente (92, 133, 134,135) F. Salud ocupacional y
patógenos transmisibles por la sangre: Tomar precauciones para prevenir injurias cuando se usan
agujas, bisturíes, y otros instrumentos o dispositivos punzantes; cuando se manipulan instrumentos
punzantes después de procedimientos; cuando se limpian los instrumentos utilizados; cuando se
descartan las agujas usadas. Nunca reencapsular las agujas usadas, ni manipularlas usando ambas
manos o cualquier otra técnica que implique dirigir la punta de la aguja hacia cualquier parte del
cuerpo. No remover las agujas usadas de las jeringas con las manos, ni doblarlas o romperlas ni
ninguna otra cosa con las manos. Colocar agujas, jeringas, bisturíes u otros objetos punzantes en
contenedores resistentes a la punción, los cuales deben estar lo más cerca posible del lugar donde
se utiliza el instrumento corto-punzante (llevar el descartador hacia donde está el paciente donde se
usó la aguja y no la aguja usada hacia el descartador). (92)
III. Precauciones respiratorias aéreas Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya
comprobado infección por patógenos que se transmiten en el núcleo de las gotas (residuos de
partículas pequeñas [5μm] de gotas evaporadas que contienen microorganismos que permanecen
suspendidos en el aire y que pueden ser altamente dispersados por corrientes de aire dentro de una
habitación o distancias mayores) junto con las PS. Gérmenes: Tuberculosis, Sarampión, Varicela,
Viruela, fiebres hemorrágicas virales, SARS A. Ubicación del paciente: Idealmente el paciente se
debe colocar en una habitación individual
(71, 137,31) que tenga (1) presión de aire negativa en relación con las áreas que la rodean
monitorizada, (136) (2) seis a 12 cambios de aire por hora, (3) descarga directa de aire al exterior o
18
filtrado de alta eficiencia de la habitación monitorizado antes de que el aire circule a otras áreas del
hospital. Mantener la puerta de la habitación cerrada y el paciente dentro de la habitación y (4)
desconexión del Aire Acondicionado Central en las habitaciones que lo tuvieran. B. Protección
respiratoria: Usar protección respiratoria cuando se ingrese a la habitación de un paciente con
sospecha o confirmación de tuberculosis. Las personas susceptibles no debieran entrar a la
habitación de pacientes con sarampión o varicela conocida o sospechada si se dispone de otros
agentes de salud inmunes. Si las personas susceptibles deben de todos modos entrar a la habitación
de tales pacientes deben usar protección respiratoria (barbijo 3M). Las personas inmunes no
necesitan usar protección respiratoria. C. Transporte de los pacientes: Limitar el transporte y la
movilización de los pacientes de su habitación sólo por motivos esenciales. Si es necesario
transportarlos o movilizarlos, minimizar la dispersión de los núcleos de gotas colocándoles barbijos
3M. D. Restricción de Visitas: Efectuar restricciones de horario, para visitantes sin exposición previa,
niños y embarazadas, e implementar las mismas medidas de protección que con personal.
IV. Precauciones de Gotas: Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya comprobado
infección por patógenos que se transmiten por gotas (gotas grandes [>5μm] que pueden ser
generadas por el paciente durante la tos, el estornudo el habla o la realización de procedimientos)
junto con las PS. (72,17,18,19,22,23,25,29,116,127,138) A. Ubicación del paciente: Ubicar al
paciente en una habitación individual. No se requiere manejo especial del aire y la ventilación. La
habitación puede permanecer con la puerta abierta. En áreas cerradas (Terapia Intensiva, Unidad
Coronaria, Neonatología) separar a los pacientes y sus visitas por lo menos a 1 metro. B. Barbijos:
Junto con las PS usar barbijos quirúrgicos cuando se trabaje a menos de 1 metro. C. Transporte de
pacientes: Limitar el movimiento y transporte de los pacientes desde su habitación a propósitos
esenciales. Si hay que transportarlo, colocarle barbijo quirúrgico.
V. Precauciones de Contacto Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya comprobado
infección por patógenos que se transmiten por contacto directo con el paciente (mano o piel-a-piel
que ocurre cuando se realizan actividades que requieren tocar la piel seca del paciente) o contacto
indirecto (tocar) con superficies ambientales o elementos para el cuidado de pacientes en el medio
ambiente del mismo. (8,139,140,141,142,126, 43,142,130) A. Ubicación del paciente: Colocar al
paciente en una habitación privada. Considerar la cohorte según consulta con Infectología/Control de
Infecciones. Es conveniente disponer de una antesala o cámara previa al ingreso a la habitación
para efectuar el lavado de manos y la colocación de la indumentaria de barrera B. Guantes y lavado
de manos: Además de usar guantes como se delineó en PS, usarlos cuando se ingresa a la
habitación. Durante el curso de la atención, cambiar los guantes después de tomar contacto con
material que puede contener alto inoculo de microorganismos (materia fecal y supuración de
heridas). Sacarse los guantes antes de abandonar el ambiente del paciente y lavarse las manos
inmediatamente con jabón
19
antiséptico. Después de la remoción de los guantes y el lavado de manos, asegurarse que las manos
no tocan superficies ambientales potencialmente contaminadas o elementos en la habitación del
paciente para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o ambientes. C.
Camisolines: Además de usar camisolines como se explica en PS, usarlo cuando se ingresa en la
habitación si se anticipa que la ropa tendrá un contacto sustancial con el paciente, superficies
ambientales o elementos de la habitación del paciente, o si el paciente es incontinente, tiene diarrea,
ileostomía, colostomía o una supuración de herida que no se puede contener con la curación.
Sacarse el camisolín antes de salir del ambiente del paciente. Después de sacárselo, asegurarse
que la ropa no tocan superficies potencialmente contaminadas para evitar la transferencia de
microorganismos a otros pacientes o ambientes. De ser posible tiene que ser descartable o de un
solo uso. D. Transporte del paciente: Limitar el movimiento y traslado a propósitos esenciales. Si es
trasladado asegurarse que se continúan las precauciones durante el transporte y en el destino. E.
Equipo de cuidado del paciente: Cuando sea posible, dedicar el uso de equipo no crítico a un único
paciente (o cohorte) para evitar compartirlo entre pacientes. Si el uso común es inevitable limpiarlo y
desinfectarlo con alcohol meticulosamente antes de usarlos con otro paciente.
APENDICE Uso de Guantes estériles: 1.- Realización de procedimientos invasivos con técnica
aséptica: (cateterismos venoso, arterial y vesical, punciones, biopsias, endoscopias, intubación
orotraqueal y nasogastrica, drenaje de colecciones) 2.- Manipulación de heridas quirúrgicas frescas,
tubos de drenajes, quemaduras graves 3.- Aspiración de secreciones en paciente intubado o
traqueostomizado (según habilidad: opcional) 4.- Preparación de Alimentación enteral y parenteral
20
Tabla 1: Sinopsis de los tipos de precauciones y los pacientes que las requieren
Precauciones Standard Usar PS en todos los pacientes internados Precauciones respiratorias
aéreas Además de las PS usar PAVA para pacientes conocidos o sospechados de tener
enfermedades serias transmisibles por núcleos de gotas aéreas: (1) Sarampión (2) Varicela
(incluyendo Zoster diseminado) (3) Tuberculosis Precauciones de Gotas En adición a las PS, usar
PG para pacientes conocidos o sospechados de tener enfermedades serias transmisibles por gotas
orales, nasales o respiratorias grandes: (1) Enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b (meningitis,
neumonía, epiglotitis y sepsis) (2) Enfermedad invasiva por N. meningitidis (meningitis, neumonía y
sepsis) (3) Otras infecciones bacterianas serias:
(a) Difteria (faríngea). (b) (b) Neumonía por Mycoplasma (c) Tos convulsa (d) Peste neumónica (e)
Faringitis o neumonía estreptocócica o escarlatina en lactantes y niños pequeños. (4) Infecciones
virales serias transmitidas por gotas (a) Adenovirus4 (b) Influenza (c) Fiebre Urliana ("paperas") (d)
Parvovirus B19 (e) Rubéola Precauciones de Contacto Además de las PS, utilizar PC para
pacientes conocidos o sospechados de tener una enfermedad seria transmisible por contacto
directo de pacientes o por contacto con elementos del ambiente del paciente: (1) Infección o
colonización gastrointestinal, respiratoria, cutánea o de heridas con bacterias multirresistentes que
sean de especial significación clínica o epidemiológica (2) Infecciones entéricas que requieran un
bajo inoculo o tengan una prolongada supervivencia ambiental: (a) Clostridium difficile (b)
Infecciones en pacientes con pañales o incontinentes por E. coli 0157:H7, Shigella, hepatitis A, o
rotavirus (3) Infecciones en lactantes y niños pequeños por Virus Sincicial Respiratorio,
parainfluenza o enterovirus. (4) Infecciones cutáneas de alta contagiosidad y que pueden ocurrir en
la piel seca: (a) Difteria cutánea (b) Herpes simplex (neonatal o mucocutáneo) (c) Impétigo (d)
Celulitis y abscesos grandes y úlceras por decúbito (e) Pediculosis (f) Escabiosis (g) Forunculosis
estafilocócica en lactantes y niños pequeños (h) Herpes Zoster (diseminado o en el
inmunocomprometido) 4 (5) Conjuntivitis viral/hemorrágica (6) Infecciones virales hemorrágicas
(Ebola, Lassa, Marburg)3
21
FIGURA: COLOCACION DEL EQUIPO DE PROTECCION
El tipo de protección usada será según los niveles de precauciones requeridas
CAMISOLIN
:
• Que cubra por completo la espalda. Del cuello a las
rodillas, los brazos cubiertos hasta las muñecas
• Atarlo en el cuello y la cintura
BARBIJO
:
• La banda elástica o las tiras sujetarlas en la mitad de la cabeza y
la otra tira en el cuello
• Cubrir la nariz con el barbijo
• Apretar la banda flexible a la nariz
ANTIPARRAS Y MASCARA
FACIAL:
• Colocarla sobre la cara y ojos y ajustar
GUANTES
:
• Extenderlos hasta la muñeca y cubrir la manga del camisolín
22
FIGURA: RETIRO DE EQUIPO DE PROTECCION
Retirar las protecciones en la puerta de la habitación previo a salir de la misma. Excepto el
barbijo que se lo extrae después de salir de la habitación
GUANTES
:
• Recordar que por fuera están contaminados
• Retirar el guante con la mano opuesta
• Retener el guante retirado en la mano que aún no se extrajo el guante
• Colocar los dedos por debajo de los guantes a la altura de la muñeca y retirarlo
CAMISOLIN
:
• Recordar que por fuera esta contaminado
• Desajustar las tiras del cuello y luego la cintura
• Retirarlo sujetándolo de las tiras, utilizando las manos de acuerdo a cada lado
• Una vez retirado sujetarlo de la parte interna y desecharlo
23
ANTIPARRAS Y MASCARA FACIAL:
• Recordar que por fuera están contaminados
• Para retirarlos sujetarlos de las tiras de la cabeza y de las patillas que se encuentran más
limpios
• Colocarlos en un lugar para el lavado
BARBIJO
:
• Recordar que por fuera esta contaminado – NO SE DEBE TOCAR!
• Desatar de las tiras y luego retirarlo
• Descartar en bolsa roja
LAVARSE LAS MANOS POSTERIOR A RETIRAR TODO EL
EQUIPO DE PROTECCION
24
Síndrome clínico o condición Patógenos potenciales Precauciones empíricas Diarrea Diarrea aguda con causa infecciosa aparente Patógeno entéricos PS + Contacto o con uso de pañales En
adultos con reciente uso de antibióticos Clostridium difficile Contacto Meningitis Neisseria meningitidis Gotas.
Primeras 24 hs de iniciados los ATB
barbijo para la intubación y aspiración Enterovirus Contacto Rash o exantema generalizado de causas
desconocidas Petequial / equimótico con fiebre Neisseria meningitidis Gotas. Primeras 24hs de iniciado los ATB
Vesicular Varicela Precauciones de vía aérea+ Contacto Maculopapular con tos, coriza y fiebre Rubéola
Precauciones de vía aérea Infecciones respiratorias Tos, fiebre, infiltrado en vértices > 15 días en VIH - M.
tuberculosis, Precauciones de vía aérea + Contacto + o con bajo riesgo de VIH SARS- CoV protección ocular
c/epidemiología para SARS >Tos, fiebre, infiltrado pulmonar en VIH o con M. tuberculosis Precauciones de vía
aérea. alto riesgo Infecciones respiratorias, particularmente
bronquiolitis
VSR, parainfluenza Contacto + Gotas, discontinuar cuando
o neumonía, en infantes o jóvenes adenovirus, virus influenza se descarta adenovirus e influenza Tos severa
persistente o paroxística Bordetella pertussis Gotas Gérmenes multirresistentes Historia de colonización o
infección por gérmenes SAMR, EVR, BG neg MR Contacto multirresistentes Infecciones de piel y heridas
Abscesos o heridas supuradas que n pueden ser
S.aureus, Streptococcus Contacto
cubiertas grupo A
Tabla 2: Síndromes o condiciones clínicas que justifican precauciones empíricas adicionales para
prevenir la transmisión de patógenos epidemiológicamente importantes hasta que se establezca un
diagnóstico definitivo.
25
Apéndice A: Tipo y duración de las precauciones necesarias para infecciones y condiciones
selectas
Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución:
Duración Abscesos -Supuración mayor PC DE -Supuración menor o limitada PS SIDA PS
Actinomicosis PS Infección por Adenovirus en lactantes y niños pequeños
PG y PC DE
Amebiasis PS Ántrax -Cutáneo PS -Pulmonar PS Diarrea asociada a antibióticos Ver
Clostridium
difficile Encefalitis viral transmitida por artrópodos PS Fiebres virales transmitidas por
artrópodos (dengue, fiebre amarilla)
PS
Ascaridiasis PS Aspergilosis PS Babesiosis PS Botulismo PS Bronquiolitis (ver infecciones
respiratorias en lactantes y niños pequeños Brucelosis PS Gastroenteritis por
Campylobacter (ver Campylobacter) Candidiasis (todas las formas) PS Fiebre por arañazo de
gato PS Celulitis (supuración no controlada) PC DE Chancroide (chancro blando) PS Varicela
(Ver F para exposición a varicela) PAVA, PC F Chlamydia trachomatis -Conjuntivitis PS -
Genital PS -Respiratoria PS Cólera (ver gastroenteritis) Infección de cavidad cerrada -
Supuración limitada o menor PS
26
-Sin supuración PS Clostridium spp. Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución:
Duración -C. botulinum PS -C. difficile PS DE -C. perfringens . Intoxicación alimentaria PS
.Gangrena gaseosa PS Rubéola congénita PC F Conjuntivitis -Bacteriana aguda PS -
Chlamydia PS -Gonocócica PS -Viral aguda (hemorrágica aguda) PC DE Virus Coxsackie (ver
infecciones enterovirales) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob PS Croup (ver infecciones
respiratorias en lactantes y niños pequeños) Criptococosis PS Criptosporidiosis (ver
gastroenteritis) Infección por citomegalovirus, neonatal o inmunocomprometidos
PS
Ulceras de decúbito infectadas -Mayores PC DE -Menor o limitada PS Dengue PS Diarrea
aguda sospechosa de
etiología infecciosa (ver gastroenteritis) Difteria -Cutánea PC CN -faríngea PG CN16 Fiebre
Hemorrágica de Ebola PC DE Hidatidosis PS Encefalitis (ver infección enteroviral)
Endometritis PS Oxiuriasis PS Enterococcus spp. (ver microorganismos multirresistentes o
vancomicino-resistencia) Enterocolitis, C. difficile PC DE Infecciones enterovirales -Adultos
PS -Lactantes y niños pequeños PC DE
27
Epiglotitis H. influenzae PG U24 hs. Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución:
Duración Infección por Ebstein-Barr, incluyendo Mononucleosis Infecciosa
PS
Eritema Infeccioso (ver también Parvovirus B19)
PS
Gastroenteritis por E. coli (ver gastroenteritis) Intoxicación alimentaria -Botulismo PS -
Clostridium perfringens PS -Estafilocócica PS Forunculosis estafilocócica -Lactantes y niños
pequeños PC DE Gangrena (gangrena gaseosa) PS
Gastroenteritis -Campylobacter PS -Cólera PS18 -C. difficile PC DE -Cryptosporidium spp.
PS18 -E. coli .Enterohemorrágica O157:H7 PS18 *Con pañales/incontinentes PC DE .Otras
especies PS18 -Giardia lamblia PS18 -Rotavirus PS18 *Con pañales/incontinentes PC DE -
Salmonella spp. PS18 -Shigella spp. PS18 *Con pañales/incontinentes PC DE -Vibrio
parahemolyticus PS18 -Viral PS18 -Yersinia enterocolitica PS18 Rubéola PG F Giardiasis (ver
gastroenteritis) Oftalmia neonatorum (gonocócica) PS Gonorrea PS Granuloma inguinal
(Donovaniosis) PS Síndrome de Guillain-Barré PS Enfermedad Mano-Pie-Boca (ver
enfermedad enteroviral)
28
Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución:
Duración Síndrome pulmonar por Hantavirus PS Helicobacter pylori PS Fiebres hemorrágicas
(Lassa, Ebola) PC DE Hepatitis viral -tipo A PS .Incontinentes/pañales PC F -Tipo B - HBsAg
positivo PS -Tipo C o No A No B no especificada PS -Tipo E PS Herpangina (ver infección
enteroviral) Herpes simplex (Herpesvirus hominis) -Encefalitis PS -Neonatal PC DE -
Mucocutanea, diseminada o primaria, severa PC DE -Mucocutanea recurrente (piel, oral,
genital) PS Herpes Zoster (varicela-zoster) -Localizada en inmunocomprometido o
diseminada
PAVA, PC DE
-Localizada en paciente normoinmune PS23 Histoplasmosis PS HIV (ver virus de la
inmunodeficiencia humana)
PS
Uncinariasis PS Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)
PS
Impétigo PC U24 hs. Mononucleosis infecciosa PS Influenza PG DE Síndrome de Kawasaki
PS Fiebre de Lassa PC DE Enfermedad de los Legionarios PS Lepra PS Leptospirosis PS
Pediculosis PC U24 hs. Listeriosis PS Enfermedad de Lyme PS Coriomeningitis Linfocitaria
PS Linfogranuloma venéreo PS Malaria (paludismo) PS Infección/Condición Precaución: Tipo
Precaución:
29
Duración Enfermedad por virus de Marburg PC25 DE Sarampión PVA DE Meliodiosis PS
Meningitis -Aséptica (no bacteriana o viral) (ver también infecciones enterovirales)
PS
-Bacteriana, Enterobacterias, neonatos PS -Fúngica PS -H. influenzae (conocida o
sospechada) PG U24 hs. -Listeria monocytogenes PS -N. meningitidis (meningocócica)
conocida o sospechada
PG U24 hs.
-Neumocócica PS -Tuberculosis PS -Otras bacterianas PS Neumonía meningocócica PG U24
hs. Meningococcemia PG U24 hs. Molluscum contagiosum PS Mucormicosis PS
Microorganismos multirresistentes, infección o colonización -Gastrointestinal PC CN -
Respiratoria PC CN . Streptococcus pneumoniae PS -Piel, herida o quemadura PC CN Fiebre
Urliana (paperas) PG F Mycobacterium (no tuberculosa [atípica]) -Pulmonar PS -Herida PS
Neumonía por Mycoplasma PG DE Enterocolitis necrotizante PS Nocardiosis (cualquier
forma) PS Agentes Norwalk de gastroenteritis (ver gastroenteritis viral) Orf PS Infección por
virus parainfluenza, respiratoria en lactantes y niños pequeños
PC DE
Parvovirus B19 PG F Pertussis (tos convulsa) PG F
30
Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución:
Duración Parasitosis intestinal PS Peste -Bubónica PS -Neumónica PG U72 hs. Pleurodinia
(ver infección enteroviral) Neumonía -Adenovirus PG, PC DE -Bacteriana (no mencionada en
otra parte, incluyendo Gram negativos)
PS
-Burkholderia cepacia en pacientes con CF incluyendo colonización del tracto respiratorio
PS
-Chlamydia PS -Fúngica PS -H. influenzae . Adultos PS . Niños PG U24 hs. -Legionella PS -
Meningocócica PG U24 hs. -Bacterias multirresistentes (ver microorganismos
multirresistentes) -Mycoplasma PG DE -Streptococcus pneumoniae . Multirresistente (ver
microorganismos multirresistentes) -Pneumocystis jiroveci PS -Staphylococcus aureus PS -
Streptococcus grupo A . Adultos PS . Lactantes y niños PG U24 hs. -Viral . Adultos PS .
Lactantes y niños pequeños (ver enfermedades infecciosas respiratorias, agudas)
Poliomielitis PS Psitacosis PS Fiebre Q PS Rabia PS Fiebre por mordedura de rata PS
Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución:
Duración
31
Fiebre recurrente PS Infecciones respiratorias, agudas Adultos PS Lactantes y niños
pequeños PC DE Infección por Virus Sincicial Respiratorio, en lactantes, niños pequeños y
adultos inmunocomprometidos
PC DE
Síndrome de Reye PS Fiebre Reumática PS Rickettsiosis PS Dermatomicosis PS Síndrome
estafilocócico de piel escaldada PS Roseola infantum (exantema súbito) PS Rotavirus (ver
gastroenteritis) Rubéola (ver rubéola congénita) PG F Salmonelosis (ver gastroenteritis)
Sarna (escabiosis) PC U24 hs. Schistosomiasis PS Shigelosis (ver gastroenteritis)
Sporotricosis PS Spirillum minus (fiebre por mordedura de rata) PS Staphylococcus -Piel,
herida o quemadura . Mayor PC DE . Menor o limitada PS -Enterocolitis PS -Multirresistente
(ver microorganismos multirresistentes) -Neumonía PS -Síndrome de piel escaldada PS -
Síndrome de Shock Tóxico PS Streptobacillus moniliformis (enfermedad por mordedura de
rata)
PS
Streptococcus grupo A -Piel, herida o quemadura . Mayor35 PC U24 hs. . Menor o limitada PS
-Endometritis (sepsis puerperal) PS -Faringitis en lactantes y niños pequeños PG U24 hs.
Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución:
Duración -Neumonía en infantes y niños pequeños PG U24 hs.
32
-Escarlatina en lactantes y niños pequeños PG U24 hs. Streptococcus grupo B,
neonatal PS Streptococcus no A, no B PS -Multirresistente (ver
microorganismos multirresistentes)
Strongyloidiasis PS Sífilis PS Tenias PS
Tétanos PS
Tinea PS
Toxoplasmosis PS
Síndrome de shock tóxico PS
Tracoma, aguda PS
Angina de Vincent PS
Triquinosis PS
Tricomoniasis PS
Trichuriasis PS
Tuberculosi
s
-Extrapulmonar, drenaje (incluyendo escrófula) PS
-Extrapulmonar, meningitis PS
-Pulmonar o laríngea, sospechada o confirmada PAVA F
-PPD(+) sin evidencia de enfermedad
pulmonar actual
P
S
Tularemia
PS
Fiebre tifoidea (ver
gastroenteritis)
Tifus PS
Infección urinaria, con o sin sonda PS
Varicela PAVA, PC ver herpes zoster
33
Infección/Condición Precaución: Tipo Precaución: Duración
Vibrio parahemolyticus (ver gastroenteritis)
Enfermedades virales
. Adultos PS
. Lactantes y niños pequeños (ver infecciones respiratorias, agudas) Tos convulsa PG Hasta 5 días de haber
comenzado tratamiento efectivo
Infecciones de Herida
-Mayor PC DE
-Menor o limitada PS
Gastroenteritis por Yersinia enterocolitica (ver gastroenteritis) Zygomicosis
(phycomicosis, mucormicosis) PS
Zoster (varicela-zoster)
-Localizada en inmunocomprometidos,
diseminada
PAVA, PC DE
-Localizada en paciente normal PS39
PS: precauciones Estándares PC: precauciones de contacto PG: precauciones de gota PAVA: precauciones de aislamiento
de la vía aérea DE: Hasta que el ambiente este completamente descontaminado CN: Hasta finalizar el tratamiento
antimicrobiano, con cultivo negativo DI: Durante la evolución de la enfermedad (En infecciones de herida hasta que deje de
drenar) U: Hasta determinadas horas de iniciada la terapia definitiva
34
Apéndice B: Manejo de Microorganismos multirresistentes (MDROs) en medios de cuidado de la salud
I. Epidemiología. Los microorganismos multirresistentes conocidos en el ambiente de cuidado de la salud son el S.aureus
meticilino resistente (SAMR) , el Enterococo VancoR (EVR) y bacilos negativos productores de Betalactamasas de espectro
extendido , y otros resistentes a todas las clases de antimicrobianos , excepto una clase , como al Acinetobacter baumannii
solo sensible a imipenem o al colistin . Otros que presentan resistencia intrínseca a antibióticos de amplio espectro como la
Stenotrophomona maltophilia o la Burkholderia cepacea Variaciones en MDRO prevalencia. Los microorganismos
multirresistentes varían temporalmente, geográficamente, y también de acuerdo al tipo de centro de cuidado. En general las
áreas urbanas reportan mayor frecuencia de microorganismos multirresistentes que las áreas rurales. Esto seguramente
refleja la influencia de los centros terciarios de salud y la frecuente admisión de pacientes colonizados o infectados, con
múltiples procedimientos invasivos que hay en las ciudades. El tipo y el nivel de cuidado también tienen influencia sobre la
prevalencia de MDROs. Las unidades de cuidado intensivo (UCI), los centros terciarios de las áreas urbanas tienen las
mayores tasas de prevalencia de MDROs que los hospitales comunitarios pequeños o los centros de rehabilitación. En las
últimas décadas la prevalencia de los MDROs en los hospitales presento un incremento constante. El SAMR aumento del
20-25% en el 1990 a >50% en el 1999 en el 2002 el reporte del NNIS es de 57,1% El EVR presento un aumento de <1% en
1990 y el 28% en el 2002 Los BGN productores de BLEE, resistentes a fluorquinolonas, carbapenems, y aminoglucosidos
también aumentaron en frecuencia. Por ejemplo en 1997 en EEUU el 6,6% de las Klebsiellas pneumonie aisladas en
sangre eran resistentes al ceftazidime y otras cefalosporinas de 3a generación .De manera similar en 1999 el 23% de los
aislamientos de Pseudomonas aeruginosa eran resistentes a fluorquinolonas. En 1999 un estudio realizado en Brooklyn
demostró una resistencia del 53% del Acinetobacter baumannii a los carbapenems y una resistencia del 24% de la
Pseudomonas aeruginosa. resistente a imipenem. La sensibilidad de los BGN a la mayoría de los antimicrobianos
disminuyo un 6% de 1994 al 2000. Un análisis realizado en 23 hospitales de EEUU entre el 1996-1997 y 1998-1999 revelo
un incremento en la prevalencia de SAMR, Pseudomonas aeruginosa R ciprofloxacina y E coli R ciprofloxacina en
pacientes internados fuera de las unidades de cuidados críticos. Esto se debe a la presión de selección por la exposición a
antimicrobianos fuera de la UCI y/ o en la comunidad, y a la pobre adherencia a las practicas de control de infecciones. En
la Argentina en el 2004 se realizo un estudio multicentrico realizado en 147 unidades de cuidados críticos, incluyendo
unidades de adultos, pediátricas y neonatales (proyecto VALIDAR). En el mismo se reporto una tasa de resistencia del
SAMR de 70,5% y de EVR de 17,1%. La tasa de Resistencia de Pseudomonas aeruginosa. a ciprofloxacina fue del 45,7%,
a ceftazidima de 31,1%, a imipenem de 31,8%.
35
También se demostró una tasa de Enterobacter R a cefalosporinas de 3a de 68,6%, de Klebsiella R c.f. 3a de 66,9%. El
Acinetobacter mostró una tasa de R a imipenem de 40,9% y a ceftazidime de 92%.
Mortalidad y morbilidad asociada a los MDROs. En la mayoría de los casos las infecciones causadas por MDROs tienen
manifestaciones clínicas y virulencia similares a las infecciones producidas por microorganismos sensibles. Varios estudios
reportaron una asociación entre las infecciones por MDROs y un incremento en la morbimortalidad, aumento de la estadía y
los costos en salud. Esto es verdadero particularmente en las infecciones por SAMR. Algunos hospitales tuvieron un
aumento en la incidencia de infecciones por Estafilococo desde la introducción de SAMR. Asimismo demostraron mayor
tasa de mortalidad en bacteriemias por SAMR, mediastinitis post- esternotomía, e infecciones del sitio quirúrgico. La
mortalidad se vio mas incrementada cuando los Staphylococcus aureus tenían sensibilidad disminuida a la vancomicina
(VISA) (MIC>4 ug/ml). SAMR se asocio a un aumento en los días de estadía y en los costos. Dos estudios publicados
documentaron un aumento en la mortalidad, días de estadía y costos asociados a infecciones por BGN multirresistentes,
como en los brotes de Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE en unidades neonatales o el Enterobacter spp.
Resistente a cefalosporinas en UCI de adultos. Las infecciones por EVR también se vieron asociadas a un aumento en la
estadía, la mortalidad, los costos, a un incremento en la internación en UCI y procedimientos quirúrgicos. Reservorios de
MDROs. Los microorganismos multirresistentes se introducen a través de 2 vías 1) por los pacientes colonizados o
infectados y 2) como resultado de la presión de selección antibiótica, la cual le confiere a los microorganismos la capacidad
de adquirir mecanismos de resistencia a través de mutaciones o transferencia de genes. Un rápido incremento en la
prevalencia de SAMR o del EVR a partir de la transmisión de los mismos pacientes colonizados o infectados a otro
susceptibles , que en algunos casos, se hallan bajo el efecto supresivo de la antibioticoterapia sobre la flora normal
La resistencia de lo BGN es mas probable que se deba a la emergencia de resistencia por cambios genéticos inducidos
por la presión de selección de los antibióticos., pero transmisión de paciente a paciente de estos microorganismos a sido bien
documentada.
Una vez ingresado el MDROs en los centros de salud, la disponibilidad de huéspedes susceptibles, la presión
de selección de los ATB, la presión de colonización y la presencia de un programa de control determinan la transmisión y
persistencia de los MDROs. Los pacientes vulnerables a colonización e infección son aquellos con enfermedades severas,
inmunocomprometidos, con cirugías recientes, con procedimientos invasivos. Los factores de riesgo son mayores en
pacientes hospitalizados, sobretodos en UCI (Unidad de cuidados intensivos). La mayoría de los MDROs son transmitidos
de persona a persona a través de las manos del personal de salud quienes se contaminan durante la atención de los
pacientes o por contacto con las superficies cercanas al paciente. Sin el adecuado lavado de manos y utilización de
guantes los MDROs se transmiten a los pacientes susceptibles. La transmisión de MDROs es un marcador de fallas en los
sistemas de control de infecciones. Ocasionalmente los agentes de salud pueden estar persistentemente colonizados con
MDROs
36
aunque estos tienen un mínimo rol en la transmisión de los mismos salvo que tengan factores que faciliten la transmisión
como: sinusitis crónica, infecciones del tracto respiratorio superior o uñas artificiales.
Implicancia de SAMR de la comunidad. El análisis genético de los SAMR hospitalarios demostraron que hay un
pequeño numero de clones de SAMR con características que facilitan la transmisión de los mismos de paciente a paciente
dentro del medio hospitalario y en determinadas áreas geográficas. Estos clones tienen un cassete cromosómico de
Estafilococo (SCC) mec tipo I, II y III, que le confiere la resistencia a todos lo beta-lactámicos y otras clases de antibióticos.
Un mecanismo de resistencia diferente presentan los SAMRs de la comunidad. Las infecciones por estos gérmenes afectan
a ciertas poblaciones como chicos, prisioneros y nativos de Alaska. Las infecciones por estos microorganismos se diferencian
del SAMR hospitalario por: 1) carecen de los factores de riesgo asociados con el cuidado de la salud; 2) carecen de
multirresistencia; y 3) son proclives a dar infecciones de piel. Adicionalmente tienen una única citotoxina llamada Panton-
Valetine leukocidin (PLV) que causa necrosis tisular mas frecuentemente que el SAMR hospitalario. Presentan un único
cassete mec tipo VI que no acarrea ningún tipo de resistencia acompañante, lo que sugiere que el SAMR comunitario emerge
de novo fuera del ambiente de salud, posiblemente en respuesta a la exposición a antibióticos.
II. Prevención y control de MDROs. Numerosos estudios demostraron una reducción en la prevalencia de MDROs a
través de programas de control.
• Se demostró una reducción en las tasas de SAMR en Holanda, Bélgica, Escandinava, Dinamarca, después de la
implementación de medidas de control agresivos y sostenidos en el tiempo (cultivos de vigilancia, aislamiento de contacto
hasta tener el resultado de los cultivos, y en algunas oportunidades cierre de unidades al ingreso de nuevos pacientes) para
combatir el SAMR en algunos de los hospitales.
• Reducción de la tasa de transmisión de EVR en hospitales de Iowa, Nebraska y Dakota después de la creación y
desarrollo de un plan de control de infecciones a nivel comunitario.
• Erradicación de SAMR en dos unidades de cuidados intensivos neonatales, una a través de cultivos de vigilancia,
precauciones de contacto, uso de triple tintura en el cordón umbilical y cambios en los sistemas de vigilancia y control en la
adherencia a las recomendaciones para disminuir la transmisión entre pacientes. En la segunda con el uso de cultivos de
vigilancia y asilamiento de contacto asociado a precauciones con gotas.
• Erradicación del EVR de una unidad de quemados después de la implementación de múltiples medidas de control.
• Erradicación del Acinetobacter baumannii en una unidad de quemados luego de la implementación de múltiples
medidas de control en un periodo de 16 meses.
Reducción en las tasas de casos o erradicación de los patógenos fueron reportados en la mayoría de los estudios de EVR
(79%), SAMR (100%) y BGN-MR (93%) III Resumen de las medidas de control .Varios tipos de medidas pueden ser
utilizadas para el control o la erradicación de MDROs
37
Soporte administrativo y medidas de intervención. La utilización de cultivos de vigilancia es una intervención que
requiere un soporte administrativo, con recurso humano. Se necesita de 1) comunicaciones rápidas y efectivas (alertas a
través de los sistemas computarizados, identificando pacientes previamente colonizados/infectados con MDROs), 2)
Provisión de un numero adecuado de piletas de lavado de manos, o dispensers con alcohol gel; 3) mantenimiento de un
nivel adecuado de staff de enfermería para los requerimientos de la unidad de cuidados intensivos; y 4) Esfuerzo en el
cumplimiento y adherencia a las medidas de aislamiento implementadas para la prevención de la transmisión de MDROs.
Observación directa y feedback en los cambios en las tasas de transmisión resultan en un impacto positivo en los esfuerzos
en la prevención. Educación. Campañas de educación de rápida difusión o tarjetas educacionales fueron exitosas en
varios estudios. Campañas de lavado de manos demostraron una reducción temporal de la prevalencia de MDROs Uso
racional de agentes antimicrobianos. Una asociación temporal entre el cambio en la formulación de ATB y la reducción
de ocurrencia de MDRO s fue observada en varios estudios, especialmente en relación a BGN- MR No queda claro la
eficacia de la restricción de la utilización de ATB en relación al SAMR y EVR
La falla en el control de la resistencia a través de la restricción del uso de ATB se debe a la combinación de varios
factores 1) el rol que tiene el ATB en la selección de resistencia inicialmente, mas que en perpetuar la misma una vez que
ya emergió.; 2) alcance inadecuado de las restricciones; 3) tiempo insuficiente de observación del impacto de la
intervención. Los programas deberían ser realizados para pacientes hospitalizados adultos, pediátricos, quirúrgicos, en
centros de diálisis, o residentes de centros de rehabilitación. Los esfuerzos se deben focalizar en tratamientos antibióticos
efectivos, de espectro reducido, tratando infecciones y no contaminaciones, limitando la duración de la terapia cuando es
posible, y restringiendo los antimicrobianos de amplio espectro y nuevos, para el tratamiento infecciones serias por
gérmenes multirresistentes. El cumplimiento de estos objetivos podría influenciar en disminuir la presión de selección que
favorece la proliferación de MDROs. Estrategias para influenciar la prescripción de ATB incluyen: educación, formularios de
restricción, programas de aprobación previa, incluyendo indicaciones preaprobadas, autostop, detalles académicos, ciclado
de antibióticos, manejo de programas automatizados, y esfuerzos en al reducción del uso de combinaciones redundantes
de ATB.
Vigilancia.
1) Calcular y analizar las tasas de prevalencia e incidencia de infecciones/colonizaciones con MDROs en poblaciones
de alto riesgo.
2) Desarrollar e implementar protocolos para obtener cultivos de vigilancia en pacientes de alto riesgo (UTI, quemados,
dializados etc.)
a) Obtener los cultivos según germen: SAMR de narinas anteriores, faringe y perirectal o perianal. EVR y BGN- MR
de materia fecal o perirectal.
b) Realizar los cultivos de vigilancia en el momento de la admisión o en un área de alto riesgo, especialmente si tiene
cultivos previos positivos o proviene de lugares con alta prevalencia de MDRO
Precauciones Estándar y Precauciones de Contacto
38
1) Colocar al paciente en habitación individual cuando es posible, sino realizar una cohorte 2) Cuando continúa la
transmisión a pesar de realizar la cohorte, designar enfermería para el cuidado exclusivo de los pacientes.
3) Uso de camisolín y guantes previo al ingreso a la habitación. 4) Cuando se realiza cultivos de vigilancia activos como
parte del programa de control de infecciones, implementar las precauciones de contacto hasta tener los cultivos.
5) No se usa de rutina el uso de barbijo al ingreso a la habitación. Excepto, cuando el paciente esté colonizado las
narinas con SAMR y se vaya a realizar procedimiento de aerozolización (irrigación de heridas, intubación, nebulizaciones
etc.)
6) No se recomienda el uso universal de guantes y/o camisolines en unidades de alto riesgo.
Controles del medioambiente. 1) Uso individual del equipo no critico ej. Tensiometros, estetoscopios, termómetros
etc. 2) La limpieza y desinfección del área debe realizarla personal entrenado 3) Limpieza y desinfección de superficies
cercanas al paciente (cómodas, camas etc.)en forma enérgica y con cepillado.
Descolonización. 1) No se utiliza la descolonización de rutina para SAMR con mupirocina local, para evitar el riesgo de
resistencia a la misma
2) No se recomienda la descolonización para EVR y BGN-MR 3) La descolonización al personal de SAMR solo si utiliza si
esta epidemiologicamente implicado en la transmisión a los pacientes.
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