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HISTORIA CLNICA DEL ADULTO
GUIA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL REGISTRO DE DATOS
INTRODUCCION
El rea de Diagnostico de la Clnica Estomatolgica de la Facultad de
Estomatologa de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega es la encargada de la
evaluacin inicial de los pacientes que acuden a la clnica para tratamiento
estomatolgico.
En esta rea se aplica la Historia Clnica Estomatolgica Integral documento con
valor acad!mico" asistencial # legal$ con la %inalidad de diagnosticar e identi%icar
todas las alteraciones # en%ermedades relacionadas con el aparato estomatolgico.
&a HC contiene una serie de datos clnicos del paciente los cuales son importantes
en la ela'oracin del diagnostico estomatolgico # plan de tratamiento integral
conveniente.
El o'(etivo de esta gua es el registro sistematico de los datos del paciente
mediante la anamnesis # el e)amen clnico para esta'lecer el diagnostico
estomatolgico # plan de tratamiento integral.
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INDICACIONES GENERALES
*. +e registrar con letra clara # legi'le los espacios en 'lanco.,. Evitar los 'orrones # manc-as. En caso de duda consultar con el docente supervisor./. Utili0ar siempre lapicero a0ul o negro" no usar lpi0 ni lapiceros de otros
colores.1. 2or ning3n motivo se de'er de(ar espacios en 'lanco. 4ra0ar una lnea$.5. Cerciorarse que el docente supervisor %irme en los espacios respectivos.6. 4odo procedimiento e(ecutado en el paciente de'e ser %ec-ado" descrito #
%irmado por el docente supervisor de rea.7. &as radiogra%as" interconsultas" e)menes au)iliares # consentimientos
in%ormados %orman parte de la -istoria clnica" el operador de'er ad(untarlo
dentro de la carpeta.8. &as radiogra%as se presentan adecuadamente en porta pelculas.
LISTADO DE MATERIAL E INSTRUMENTAL REQUERIDO PARAELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA INTEGRAL
PROCEDIMIENTO INSTRUMENTAL MATERIALES
TOMA DEFUNCIONES
VITALES
TensimetroEstetoscopio
Termmetro
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MEDICIN DE
PESO Y TALLA
Balanza de pieTallimetro
EXAMENCLNICO
Bandea porta!instr"mentosesteriliza#les
Man$o con Espeo N% &E'plorador #iacti(oSonda periodontalC"reta para dentinaPinza para al$odnAl$odoneroDeposito porta desec)osC*mara di$ital+m,nimo -. me$api'el/0"e$o de espeos para1oto$ra1,as intraorales
Al$odn
Campos descarta#le para
mesa cl,nica2
Campo descarta#le para
paciente
3"antes de e'amen
Mascarilla descarta#le
3orro de tela o descarta#le
4ilo dental
Detector de caries
Alco)ol 5odado
Pastillas re(eladoras deplaca24isopos
PRUEBAS DE
VITALIDADPULPAR
6italometro +p"lpometro/Mec)ero 3"taperc)a #lanca en
#arra
Endo1rost
EXAMEN
RADIOGRFICO
Posicionador de pel,c"lasRinn +DENTSPL7/8L"pa de a"mento3anc)os para pel,c"las radio$r*1icasRe$la milimetradaNe$atoscopio
Pel,c"las radio$r*1icas
Tama9o : 5 ; +
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Es el interrogatorio que se le reali0a al paciente" este puede ser directo" es decir
cuando la in%ormacin la proporciona el mismo paciente o indirecta a trave0 de una
tercera persona.
&a anamnesis consta de las siguientes partes9 %iliacin" en%ermedad actual"
cuestionario de salud general" evaluacin del cuestionario # determinacin del
riesgo para tratamiento estomatolgico.
1.1 FILIACIN
:egistrar en los espacios en 'lanco lo siguiente
a. Apellido ! No"#$e%los nom'res # apellidos completos del paciente.'. Ed&d%+e registrar en a;os.
c. Se'o%+e registrar Femenino F$ o irn" lote" ?@A ur'ani0acin" distrito
# provincia.
-. Tel/0o,o e-"&il% +e registrar los n3meros tele%nicos # el correo
electrnico que utili0a el paciente %recuentemente.
i. G$&do de i,($))i2,%+e registrar sin instruccin" primaria" secundaria"
superior.
(. P$o0ei2, O)p&)i2,% +e registrar la ocupacin principal la
ocupacin pasada en caso de (u'ilacin.
B. E, )&o ,e)e&$io )o",i)&$ &%+e registrar la re%erencia de un %amiliar
o una persona cercana al paciente en sea necesario como urgencia con
nom're # tel!%ono.
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1.3ENFERMEDAD ACTUAL
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actualmente # que medicacin esta reci'iendo :egistrarlo estos datos en el
espacio de ampliacin.
1.7.1.- Le +&, I,di)&do 8e (ed +& (e,ido o (ie,e%
lergias +I ?= Fie're reumtica +I ?= ?euralgia +I ?=
nemia +I ?= Hepatitis +I ?= lg3n tumor +I ?=
Dia'etes +I ?= In%eccin ven!rea +I ?= 4rastornos -ormonales +I ?=
4u'erculosis +I ?=En%ermedadcardiaca
+I ?= En%ermedad renal +I ?=
Epilepsia +I ?=Ulceragastrointestinal
+I ?=
rtritis +I ?= En%ermedad de lapiel
+I ?= =tras en%ermedades Cules
mpliacin9
1.7.3.- H& 0$ido (ed o 0$e de%
Dolor deca'e0a
+I ?=Diarreas%recuentes
+I ?= Fie'res %recuentes +I ?=
4os con
sangre
+I ?= Dolor de -uesos +I ?= Dolor de estomago +I ?=
2!rdida depeso
+I ?= =rina %recuente +I ?= :es%ros continuos +I ?=
Hemorragia +I ?=Cansancio ales%uer0o
+I ?=
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anormalmente a alg3nmedicamentoSolo p&$& "9e$e+u%re Ud. de trastorno en su
periodo menstrual
+I ?= Cules
Est usted em'ara0ada +I ?=
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&a 3ltima visita al dentista %ue -ace un a;o.
+e cepilla los dientes dos veces al dia" antes del desa#uno # depsues delas
comidas.
+us encas sangran espordicamente cuando usa el cepillo dental.
Ha perdido dos Bilos de peso en los tres 3ltimos meses Es al!rgico a la amo)ciilina penicilina$.
&e diagnosticaron gastritis -ace dos a;os.
ctualmente toma aspirina una ve0 al da
:e%iere su%rir de dia'etes pero no acude a sus controles ni reci'e
medicaciKn
RESUMEN = E4ALUACIN DEL CUESTIONARIO
JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
I?4EC=?+U&49JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJFec-a9JJJJJJJJJJJJJ:egistrar la interconsulta solicitada de acuerdo a la necesidad derecomendaciones #Lo sugerencias para el posterior tratamiento.
RIESGO E, e(e ep&)io e de#e$; de(e$"i,&$ el $ieo p&$& el ($&(&"ie,(o e,
el p&)ie,(e de &)e$do & lo iie,(e% R1% p&)ie,(e i, e,0e$"ed&de ,i i,(o"&(olo5& ope)+o&.
P&)ie,(e )o,ide$&do &p&$e,(e"e,(e &,o. R3% P&)ie,(e )o, e,0e$"ed&d di&,o(i)&d& ! )o,($ol&d&. R7% P&)ie,(e )o, e,0e$"ed&d di&,o(i)&d& ,o )o,($&l&d&. Re8ie$e
i,(e$)o,l(& R:% P&)ie,(e )o, i,o ! i,(o"& ope)+oo de (e,e$ ,&
e,0e$"ed&d ,o di&,o(i)&d&. Re8ie$e i,(e$)o,l(&
II.- E>AMEN CLNICO
3.1GENERAL
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*.E)(o)op5&% MEG"2+"2E$9JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ,. F,)io,e 4i(&le% 4emperatura9 JJJJJJJ 2ulsoJJJJJJJJ 2. JJJJJJJJJJJJJJJF.:esp.9 JJJJJJJJJ
.Tipo )o,(i()io,&l%
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3.3.1 E>OBUCAL%
*. Ce?&%+imetrica" asimetricaA ?ormomacromicroc!%aloA
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En la unin del paladar duro # 'lando se pueden evidenciar dos depresiones" las
%oveolas # en la lnea media de la 0ona anterior se o'serva la papila piri%orme" Un
poco ms posterior # a am'os lados de la lnea media" se o'servan pliegues
transversales" son las rugosidades palatinas
P. Bl&,do%El paladar 'lando se encuentra tapi0ado por una mucosa relativamente
ms vasculari0ada que la del paladar duro" pero ms plida que la de la pared
posterior 'ucal. En la lnea media del paladar 'lando" se o'serva la 3vula.
O$o 0&$i,e% @li&"e,(o p(e$io"&'il&$JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
Le,&%4opogr%icamente se divide en9 a$ Dorso '$ Vientre c$ Mordes derec-o e
i0quierdoA cada regin se su'divide en tres tercios" anterior o punta" medio #
posterior" el dorso lingual est marcado por un surco en la lnea media" presenta
las papilas calici%ormes que estn dispuestas en %orma de OVO invertida" son
redondas" eritematosas" en n3mero de 8 a *, # miden entre / # 1 mm de dimetro.
&os tercios medio # anterior se encuentran las papilas %ungi%ormes" de * mm dedimetro # de las papilas %ili%ormes que son pro#ecciones delgadas # 'lanquecinas.
los lados estn u'icadas las papilas %oliceas" en la cara ventral se o'servan las
Venas :aninas. &a mucosa del vientre lingual" es de color rosado intenso.
Pio de Bo)&% 4opogr%icamente se clasi%ica en derec-o e i0quierdo" tercio
posterior medio # anterior. Es%cil o'servar el %renillo lingual que se inserta en la
porcin ventral media o anterior de la lengua # el piso de la 'ocaA en am'os lados
del %renillo se u'ican dos ori%icios" los =stium Um'ilicale" correspondientes a la
salida del Conducto de P-arton de la glndula su'ma)ilar" ms peri%!ricamente se
pueden o'servar unos pliegues transversales" que corresponden a los Conductos
de :ivinus de las glndulas su'ma)ilares.
&a mucosa que tapi0a el piso de la 'oca es relativamente ms vasculari0ado" por
lo que su color es de un rosado intenso.
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E,)i&% Esta mucosa es d! color rosado plido. &a enca que 'ordea los dientes se
pro#ecta en %orma de papilas # a su ve0 se divide en9 enca li're # enca ad-erida.
&a enca li're" recu're el diente # la enca ad-erida es la que tapi0a directamente
el -ueso ma)ilar. &a enca ad-erida sana" de'e tener un aspecto parecido al de la
cscara de una naran(a ligeramente rugosa # con un puntillado$ no de'e -a'er
sangrado" ni un color rosado intenso.
3.- Die,(e% ='servar # anotar en los siguientes recuadrosN"e$o%
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ESPECIFICACIONES%
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C$e&(i,i,& +I" ?= $ :esultado9JJJJJJJJJJ Tie"po de )o&l&)i2, +I" ?= $
:esultado9JJJJJJJJJJJ
3. A,;lii de o$i,&+I" ?=$ 4ipo9 JJJJJJJJ :esultado JJJJJJJJ JJJJJJJJ
7.-E'&"e, Hi(op&(ol2i)o+I" ?=$ 4ipo9 JJJJJJJJJJ:esultado9JJJJJJJJJJJ:.- Fo(o$&05& Cl5,i)&%Frente" 2er%il" Moca cerrada" Moca a'ierta"
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Secuencia sistemtica:
Evaluacin por regiones:
I) A.T.M.:
Cndilo mandibular, cavidad glenoidea.
II) Naso-maxilar:
Tuberosidad, senos maxilares, tabique, cornetes,luz nasal, morfologa y trabeculado seo.
III) Mandiular:
Apsis coronoides, escotadura sigmoidea, ramaascendente, ngulo mandibular, cuerpomandibular, conducto dentario inferior, snsis!parasnsis, morfologa y trabeculado seo.
I!) "el proceso dentoalveolar:
"# $ueso alveolar %&eabsorcin sea alveolar'patrn (orizontal o vertical, distribucinlocalizada o generalizada, gravedad leve,moderada o severa#.
)# *iezas dentarias %+e ". a ). y de -. a .#Corona' caries y restauraciones, &aces' /ongitudradicular, n0mero y morfologa, Aspecto deconductos' pulpolitos, rellenos de conductos,
reabsorcin interna y1o externa y fracturasradiculares.
-# 2rea periapical' 3spacio periodontal, lminadura, 4&/ e 4&5 asociada a, trab6culas adyacentes.
I4 DIAGNSTICO
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:.1 DIAGNSTICO DEL ESTADO DE SALUD GENERALJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
En este espacio se de'e registrar las en%ermedades de carcter sist!mico enorden decreciente.E(m92+ paciente aparentemente sano$2E paciente aparentemente en%ermo$ 9Identi%icacin de la en%ermedad+ituacin de riesgo
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En este recuadro se registrar el plan de tratamiento I?4EG:l sugerido.Colocar primero los tratamientos por especialidad # que requieren ms prontaatencin.Especi%icar los diversos tipos de tratamiento.