Guías de Práctica Clínica: Actualización continua
Laura Martínez García
Centro Cochrane IberoamericanoInstituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIB Sant Pau)
Elaboración de GPC…
• Desde la primera definición formal de GPC en 1990*, el número de GPC y de instituciones que las elaboran ha aumentado considerablemente
• El número de publicaciones relacionadas con GPC es un indicador del número de GPC elaboradas**
Jornada Científica 2016
Introducción
*Field MJ, Lohr KN. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program: National Academies Press; 1990. **Búsqueda en MEDLINE a través de PubMed utilizando el término practice guideline como Publication Type [consultado el 1 de mayo de 2015].
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2005
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Año
Número de publicaciones relacionadas con GPC indexadas en
MEDLINE
Pero… ¿las GPC están actualizadas?
• El 66,7 % (22/33) de las guías del Programa de GPC del SNS se publicaron hace 5 o más años*
Jornada Científica 2016
Introducción
*Guíasalud.es - Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud [Internet]. Catálogo de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud [consultado el 1 de marzo de 2016]. Disponible en: http://portal.guiasalud.es.
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GPC
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Año
Programa de GPC en el SNS
Pero… ¿las GPC están actualizadas?
• El 66,7 % (22/33) de las guías del Programa de GPC del SNS se publicaron hace 5 o más años*
Jornada Científica 2016
Introducción
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2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015N
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GPC
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Año
Programa de GPC en el SNS
*Guíasalud.es - Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud [Internet]. Catálogo de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud [consultado el 1 de marzo de 2016]. Disponible en: http://portal.guiasalud.es.
¿Cómo se actualizan las guías de práctica clínica?
• El proceso de actualización de GPC no está estandarizado
Jornada Científica 2016
Introducción
Tiempo
UnidadMétodo
Marco conceptual en la actualización de GPC
¿Cómo se actualizan las guías de práctica clínica?
• El proceso de actualización de GPC no está estandarizado
Jornada Científica 2016
Introducción
Tiempo
UnidadMétodo
¿Cuándo actualizar?
Marco conceptual en la actualización de GPC
¿Cómo se actualizan las guías de práctica clínica?
• El proceso de actualización de GPC no está estandarizado
Jornada Científica 2016
Introducción
Tiempo
UnidadMétodo
¿Cuándo actualizar?
¿Cómo actualizar?
Marco conceptual en la actualización de GPC
¿Cómo se actualizan las guías de práctica clínica?
• El proceso de actualización de GPC no está estandarizado
Jornada Científica 2016
Introducción
Tiempo
UnidadMétodo
¿Cuándo actualizar?
¿Cómo actualizar?
¿Qué actualizar?
Marco conceptual en la actualización de GPC
¿Cómo se actualizan las guías de práctica clínica?
Proceso de actualización• Proceso iterativo con una metodología sistemática y explícita que
incluye la identificación y la revisión de la nueva evidencia no incluida en la GPC previa
• Objetivo àminimizar el desfase entre la aparición de nuevo conocimiento y su traslación a la práctica clínica
• Etapas fundamentales:1. Identificación de la nueva evidencia 2. Evaluación del impacto de la nueva evidencia 3. Revisión y, en caso necesario, modificación de la GPC
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Introducción
¿Por qué tenemos que actualizar las guías de práctica clínica?
• Las GPC deben mantenerse actualizadas para ser útiles en la toma de decisiones clínicas
Jornada Científica 2016
Introducción
GPC actualizada GPC obsoleta
Riesgos de utilizar GPC obsoletas:• Práctica clínica inadecuada• Perdida de credibilidad de las GPC
Limitaciones en el proceso de actualización:• Experiencia limitada• Proceso no estandarizado
Encuesta internacional sobre el proceso de actualización de las GPC[Alonso-Coello et al. 2011]*
• Objetivo: Describir la práctica habitual en la actualización de las GPC de las principales instituciones que elaboran GPC en el ámbito internacional
• Resultados: Las instituciones que elaboran GPC actualizan sus guías, aunque reconocen que el método que utilizan no está estandarizado y puede ser más riguroso
Jornada Científica 2016
Investigación metodológica
*Alonso-Coello P, Martínez García L, Carrasco JM, et al. The updating of clinical practice guidelines: insights from an international survey. Implement Sci. 2011;6:107.
Revisión sistemática de los métodos de actualización de las GPC[Martínez García et al. 2012]*
• Objetivo: Identificar, describir y evaluar las estrategias propuestas para actualizar las GPC
• Resultados: La investigación metodológica sobre la actualización de las GPC es escasa y se limita, principalmente, a las estrategias para identificar la nueva evidencia
Jornada Científica 2016
Investigación metodológica
*Martínez García L, Arévalo-Rodríguez I, Solà I, et al. Strategies for monitoring and updating clinical practice guidelines: a systematic review. Implement Sci. 2012;7:109.
Revisión sistemática de los manuales metodológicos[Vernooij et al. 2014]*
• Objetivo: Identificar y describir las estrategias propuestas para actualizar las GPC en los manuales metodológicos de las instituciones que elaboran GPC
• Resultados: En los manuales metodológicos se describe el proceso de actualización de GPC de forma incompleta
Jornada Científica 2016
Investigación metodológica
*Vernooij RW, Sanabria AJ, Solà I, et al. Guidance for updating clinical practice guidelines: a systematic review of methodological handbooks. Implement Sci. 2014;9:3.
Evaluación de la vigencia de las GPC [Shekelle et al. 2001]*
Jornada Científica 2016
Investigación metodológica
*Shekelle PG, Ortiz E, Rhodes S, et al. Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality clinical practice guidelines: how quickly do guidelines become outdated? JAMA. 2001;286(12):1461-7. **Martínez García L, Sanabria AJ, García Alvarez E, et al. The validity of recommendations from clinical guidelines: a survival analysis. CMAJ. 2014;186(16):1211-9.
Evaluación de la vigencia de las recomendaciones [Martínez García et al. 2014]**
Evaluación de la vigencia de las GPC[Shekelle et al. 2001]*
• Objetivo: Evaluar la validez de las GPC y estimar su tiempo de vigencia
• Resultados: El 90 % de las GPC son válidas a los 3,6 años (intervalo de confianza [IC] 95 %: 2,6 a 4,6), pero el 50 % han caducado a los 5,8 años (IC 95 %: 5,0 a 6,6)
Jornada Científica 2016
Investigación metodológica
Evaluación de la vigencia de las recomendaciones [Martínez García et al. 2014]**
• Objetivo: Estimar el tiempo medio desde la formulación de las recomendaciones hasta la publicación de nueva evidencia para actualizarlas
• Resultados: La vigencia de las recomendaciones se reduce gradualmente después de uno (92,0 %), dos (85,7 %), tres (81,3 %) y cuatro años (77,8 %) de su elaboración
*Shekelle PG, Ortiz E, Rhodes S, et al. Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality clinical practice guidelines: how quickly do guidelines become outdated? JAMA. 2001;286(12):1461-7. **Martínez García L, Sanabria AJ, García Alvarez E, et al. The validity of recommendations from clinical guidelines: a survival analysis. CMAJ. 2014;186(16):1211-9.
Evaluación de la vigencia de las GPC[Shekelle et al. 2001]*
• Objetivo: Evaluar la validez de las GPC y estimar su tiempo de vigencia
• Resultados: El 90 % de las GPC son válidas a los 3,6 años (intervalo de confianza [IC] 95 %: 2,6 a 4,6), pero el 50 % han caducado a los 5,8 años (IC 95 %: 5,0 a 6,6)
Jornada Científica 2016
Investigación metodológica
*Shekelle PG, Ortiz E, Rhodes S, et al. Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality clinical practice guidelines: how quickly do guidelines become outdated? JAMA. 2001;286(12):1461-7. **Martínez García L, Sanabria AJ, García Alvarez E, et al. The validity of recommendations from clinical guidelines: a survival analysis. CMAJ. 2014;186(16):1211-9.
Evaluación de la vigencia de las recomendaciones [Martínez García et al. 2014]**
• Objetivo: Estimar el tiempo medio desde la formulación de las recomendaciones hasta la publicación de nueva evidencia para actualizarlas
• Resultados: La vigencia de las recomendaciones se reduce gradualmente después de uno (92,0 %), dos (85,7 %), tres (81,3 %) y cuatro años (77,8 %) de su elaboración
Evaluación de las recomendaciones actualizadas en las GPC de NICE[Martínez García et al 2014]*
• Objetivo: Identificar y describir las recomendaciones actualizadas y evaluar los factores asociados a su actualización
• Resultados: Los cambios en las recomendaciones actualizadas se presentan de forma heterogenia y, generalmente, no se justifican
Jornada Científica 2016
Investigación metodológica
*Martínez García L, McFarlane E, Barnes S, et al. Updated recommendations: an assessment of NICE clinical guidelines. Implement Sci. 2014;9:72.
Evaluación de dos estrategias pragmáticas de búsqueda de la literatura[Martínez García et al. 2015]*
• Objetivo: Diseñar y evaluar dos estrategias pragmáticas de búsqueda de la literatura para identificar señales de actualización de las recomendaciones
• Resultados: La estrategia restrictiva recupera menos referencias e identifica la mayoría de referencias clave. La estrategia PLUS recupera menos referencias e identifica pocas referencias clave
Jornada Científica 2016
Investigación metodológica
*Martínez García L, Sanabria A, Araya I, et al. Efficiency of pragmatic search strategies to update clinical guidelines recommendations. BMC Med Res Methodol. 2015;15:57.
Actualización continua de una GPC[Martínez García et al. 2015]*
• Objetivo: Diseñar, aplicar y evaluar una metodología sistemática para actualizar de forma continua las recomendaciones de una GPC
• Resultados: Utilizar una estrategia restrictiva y continua (cada seis meses) de búsqueda de la literatura es, potencialmente, una estrategia factible para monitorizar la nueva evidencia relacionada con una GPC
Jornada Científica 2016
Investigación metodológica
*Martínez García L, et al. Actualización continua de una guía de práctica clínica - Informe final abreviado (Noviembre 2015). Pendiente de publicación.
Actualización continua de una GPC[Martínez García et al. 2015]*
• Objetivo: Diseñar, aplicar y evaluar una metodología sistemática para actualizar de forma continua las recomendaciones de una GPC
• Resultados: Utilizar una estrategia restrictiva y continua (cada seis meses) de búsqueda de la literatura es, potencialmente, una estrategia factible para monitorizar la nueva evidencia relacionada con una GPC
Jornada Científica 2016
Investigación metodológica
*Martínez García L, et al. Actualización continua de una guía de práctica clínica - Informe final abreviado (Noviembre 2015). Pendiente de publicación.
Primer ciclo actualización
Segundo ciclo actualización
Tercer ciclo actualización
1 sección (atención durante el embarazo)69 preguntas clínicas 123 recomendaciones
Periodo búsqueda literatura meses)
01/01/201231/08/2014
(32)
01/09/201428/02/2015
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01/03/201531/08/2015
(6)
Resultados búsqueda literatura[1]
9710 2160 2010
Referencias potencialmente claves[2]
55 No evaluado No evaluado
Recomendaciones actualizadas No evaluado No evaluado No evaluado
[1]Recogida de evidencia de profesionales sanitarios y usuarios, búsqueda restrictiva sobre eficacia, búsqueda por tema sobre costes y uso de recursos, búsqueda por tema sobre valores, recogida de alertas sobre medicamentos[2]Identificadas por un experto en metodología
Actualización continua de una GPC[Martínez García et al. 2015]*
• Objetivo: Diseñar, aplicar y evaluar una metodología sistemática para actualizar de forma continua las recomendaciones de una GPC
• Resultados: Utilizar una estrategia restrictiva y continua (cada seis meses) de búsqueda de la literatura es, potencialmente, una estrategia factible para monitorizar la nueva evidencia relacionada con una GPC
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Investigación metodológica
*Martínez García L, et al. Actualización continua de una guía de práctica clínica - Informe final abreviado (Noviembre 2015). Pendiente de publicación.
Primer ciclo actualización
Segundo ciclo actualización
Tercer ciclo actualización
1 sección (atención durante el embarazo)69 preguntas clínicas 123 recomendaciones
Periodo búsqueda literatura meses)
01/01/201231/08/2014
(32)
01/09/201428/02/2015
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01/03/201531/08/2015
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Resultados búsqueda literatura[1]
9710 2160 2010
Referencias potencialmente claves[2]
55 No evaluado No evaluado
Recomendaciones actualizadas No evaluado No evaluado No evaluado
[1]Recogida de evidencia de profesionales sanitarios y usuarios, búsqueda restrictiva sobre eficacia, búsqueda por tema sobre costes y uso de recursos, búsqueda por tema sobre valores, recogida de alertas sobre medicamentos[2]Identificadas por un experto en metodología
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Manual metodológico
+ Capítulo actualización
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Jornada Científica 2016
Manual metodológico
+ Capítulo actualización
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
Jornada Científica 2016
Manual metodológico
+ Capítulo actualización
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
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Manual metodológico
Actualización - Manual Metodológico [2009]*
Elaboración - Manual Metodológico [2016]**
Manual de actualización Capítulo incluido en el manual de elaboración
En base a una revisión de la bibliografía En base a revisiones sistemáticas e investigación metodológica
Descripción de la evidencia publicada y de las experiencias de otras instituciones
Propuesta de una estrategia de actualización
Documento estático Documento flexible
¿Qué ha cambiado?
* Grupo de trabajo sobre actualización de GPC. Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009.** Martínez García L, Rotaeche R, Etxeandia I, et al. Actualización de la GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-IACS; 2016.
Jornada Científica 2016
Manual metodológico
Priorización GPCpara actualizar
Formación grupo de trabajo para la actualización GPC
Priorización preguntas clínicas para actualizar
Identificación, síntesis y evaluación impacto nueva evidencia
Revisión ± modificación recomendaciones
Algoritmo de actualización*
Edición GPC actualizada
Mapeo preguntas clínicas, recomendaciones y referencias
* Martínez García L, Rotaeche R, Etxeandia I, et al. Actualización de la GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-IACS; 2016.
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Manual metodológico
Priorización GPCpara actualizar
Formación grupo de trabajo para la actualización GPC
Priorización preguntas clínicas para actualizar
Identificación, síntesis y evaluación impacto nueva evidencia
Revisión ± modificación recomendaciones
Algoritmo de actualización*
Edición GPC actualizada
Mapeo preguntas clínicas, recomendaciones y referencias
Factores a considerar• Relevancia para la práctica clínica• Volumen y patrón de publicaciones incluido en la GPC
original y el esperado• Inclusión de recomendaciones débiles• Disponibilidad de recursos
Clasificación de las preguntas clínicas• Nuevas: Nuevas opciones de intervención disponibles • Vigentes: No es esperable la publicación de nueva
evidencia• A revisar: Es esperable publicación de nueva evidencia • Estáticas: Tras varios ciclos de actualización no ha sido
clasificada como “pregunta a revisar”• Retiradas: Ha dejado de ser clínicamente relevante o
aplicable a la práctica actual
* Martínez García L, Rotaeche R, Etxeandia I, et al. Actualización de la GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-IACS; 2016.
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Manual metodológico
Priorización GPCpara actualizar
Formación grupo de trabajo para la actualización GPC
Priorización preguntas clínicas para actualizar
Identificación, síntesis y evaluación impacto nueva evidencia
Revisión ± modificación recomendaciones
Algoritmo de actualización*
Edición GPC actualizada
Mapeo preguntas clínicas, recomendaciones y referencias
Identificación de nueva evidencia• Fuentes de información: búsqueda bibliográfica
restrictiva ± nuevas GPC ± consulta a expertos + alertas de farmacovigilancia
• Periodicidad: continua (6-12 meses)
Evaluación impacto nueva evidencia• Evaluación cualitativa ± cuantitativa• Identificación de referencias clave (potencialmente
modifican las recomendaciones)
* Martínez García L, Rotaeche R, Etxeandia I, et al. Actualización de la GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-IACS; 2016.
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Manual metodológico
¿Proceso de actualización continuo o puntual?*
Proceso de actualización continuo
Proceso de actualización puntual
Ejemplos • Johnston 2003• GPC embarazo**
• Eccles 2002• Parmelli 2011
Periodicidad Cada 6-12 meses Cada 2-3 años
Búsqueda de la literatura
Búsqueda restrictiva de la literatura Búsqueda exhaustiva de la literatura
Volumen de información
Menor volumen de información de forma continua
Mayor volumen de información de forma puntual
Recursos Menos personal contratado de forma continua
Más personal contratado de forma puntual
Riesgos Actualizaciones muy frecuentes:• Consumo de recursos innecesarios
si no hay cambios• Introducción de sesgos
Actualizaciones poco frecuentes:• Práctica clínica inadecuada• Pérdida de credibilidad GPC
*Martínez García L, Arévalo-Rodríguez I, Solà I, et al. Strategies for monitoring and updating clinical practice guidelines: a systematic review. Implement Sci. 2012;7:109.**Martínez García L, et al. Actualización continua de una guía de práctica clínica - Informe final abreviado (Noviembre 2015). Pendiente de publicación.
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Otras iniciativas
Actualización
Elaboración
• Cambio de paradigma àmantener catálogo de GPC actualizado (n 142)*• Vigilancia de la nueva evidencia
‒ Proceso centralizado‒ Proceso continuo: alterna búsquedas más limitadas (a los 2, 6 y 10 años) con
búsquedas más exhaustivas (a los 8 y 10 años)‒ EtD vigilancia (en elaboración)
• GPC dinámicas en temas específicos, p. ej. enfermedades cardiovasculares (en elaboración)
*National Institute for Health and Care Excellence [Internet]. Guidance List [consultado el 1 de marzo de 2016]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/published
Guidelines International Network
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Otras iniciativas
*Guidelines International Network [Internet]. Working Groups / Updating Guidelines [consultado el 1 de marzo de 2016]. Disponible en: http://www.g-i-n.net/working-groups/updating-guidelines
Objetivos G-I-N Updating Guidelines Working Group*• Crear una red para intercambiar conocimientos y experiencias sobre la actualización de GPC• Desarrollar recursos para la comunidad de GPC• Coordinar esfuerzos con la comunidad de revisiones sistemáticas• Dar soporte a grupos que actualizan GPC• Trabajar conjuntamente con otros grupos de trabajo G-I-N relacionados• Organizar e impulsar eventos en las conferencias anuales de G-I-N
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Implicaciones
Implicaciones para las instituciones que elaboran GPC
• Proceso de elaboración àmejorar la metodología de elaboración facilita la actualización de GPC
• Proceso de actualización – Revisar las GPC al menos cada 3 años– Proceso sistemático y explícito– Proceso flexible (incorporación de nueva investigación metodológica y
experiencias empíricas)
• Mantener un equilibrio entre la elaboración de nuevas GPC y la actualización de las ya publicadas
Jornada Científica 2016
Implicaciones
Implicaciones para el Programa de GPC en el SNS
GPC en elaboración: actualización
continua
GPC publicadas:actualización
puntual
Priorización GPC
Grupo de trabajo
Mapeo
Priorización preguntas
clínicas
Nueva evidencia
Revisión ±modificación
Edición
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Implicaciones
Implicaciones para el Programa de GPC en el SNS
GPC publicadas:actualización
puntual
GPC en elaboración: actualización
continua
Priorización GPC
Edición
Revisión ±modificación
Nueva evidencia
Priorización preguntas
clínicas
Mapeo
Grupo de trabajo
Priorización GPC
Grupo de trabajo
Mapeo
Priorización preguntas
clínicas
Nueva evidencia
Revisión ±modificación
Edición
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Implicaciones
Implicaciones para el Programa de GPC en el SNS
GPC publicadas:actualización
puntual
GPC en elaboración: actualización
continua
Priorización GPC
Grupo de trabajo
Mapeo
Priorización preguntas
clínicas
Nueva evidencia
Revisión ±modificación
Edición
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Implicaciones
Implicaciones para el Programa de GPC en el SNS
Priorización GPC
Edición
Revisión ±modificación
Nueva evidencia
Priorización preguntas
clínicas
Mapeo
Grupo de trabajo
GPC en elaboración: actualización
continua
GPC publicadas:actualización
puntual
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Implicaciones
Proyectos de investigación en curso
• Información del proceso de actualización en las GPC actualizadas à UpCheck (reporting Updating Checklist)*
• Elaboración e implementación de una herramienta de priorización para la actualización de preguntas clínicas en las GPC [ISCIII 2016-2018]
• Estrategia de vigilancia y actualización rápida [ISCIII 2016-2018]
• Comunicación de los cambios en las recomendaciones [ISCIII 2016-2018]
• Compendio de experiencias metodológicas de las instituciones de G-I-N [2016]
• Nuevas tecnologías e innovaciones (p. ej. plataformas online como MAGIC**)
*Vernooij R, Brouwers M, Martínez García L, Alonso-Coello P. Development of a reporting checklist for updated guidelines. 12th G-I-N Conference; Amsterdam (The Netherlands). 2015.**MAGIC (making GRADE the irresistible choice) [Internet]. [consultado el 1 de marzo de 2016]. Disponible en: http://magicproject.org.
Jornada Científica 2016
Conclusiones
• Hasta el momento, se desconoce la estrategia más óptima para actualizar las GPC
• En la actualización del Manual Metodológico de elaboración de GPC en el SNS (2016) se propone:
– Priorizar GPC y preguntas clínicas para su actualización– Vigilancia continua de nueva evidencia
• Las instituciones que elaboran GPC deberían mantener un equilibrio entre la elaboración de nuevas GPC y la actualización de las ya publicadas
• Es necesario continuar la investigación metodológica para optimizar y estandarizar el proceso de actualización de GPC
Gracias por su atención
Laura Martínez Garcí[email protected]
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